Центральный и периферический парез реферат

Обновлено: 02.07.2024

Хотя человек и может по своему желанию двигать конечностями, управлять мышцами, однако все эти произвольные движения детерминированы, подчинены условиям внешней и внутренней среды; они, несмотря на их произвольность, обусловлены. Для точной мышечной работы необходимы постоянные сигнальные раздражения от периферических рецепторов, без чего движение не может быть хорошо выполнено, не может регулироваться. Достаточно того, чтобы проприоцептивные, а отчасти и экстерорецептивные раздражения перестали поступать в двигательный корковый анализатор, и движение при сохраненной силе мышц станет неуклюжим. И в самом деле, трудно ожидать от человека успешного движения рукой, если в кинестетические клетки коры головного мозга не поступают раздражения, сигнализирующие, в каком положении она находится в данный момент.
Произвольное движение обусловлено сложными анатомическими и физиологическими соотношениями ряда путей и подкорковых областей. Движения характеризуются не только определенной силой, но и дифференцированностью, четкостью, быстротой и ловкостью, слаженностью работы мышечных групп. Весь сложный комплекс реакций от периферического рецептора к мозговой коре и далее через кору и спинной мозг к мышце совершаются, как и все наши рефлексы, очень быстро. Ведь трудно отделить наш приказ к действию от выполнения этого действия, а предуготовленность всех мышц даже предшествует самому действию.
Произвольные целенаправленные движения не даны от рождения в законченном виде уже потому, что мозг человека продолжает развиваться после его рождения. Человек обучается им постепенно с раннего детства, закрепляя их через огромное количество повторений, создавая динамические стереотипы, образы движений, получающие значение аксиом. Чтобы убедиться в сказанном, достаточно понаблюдать за развитием двигательных навыков у ребенка. Сколько повторений необходимо, сколько настойчивости должна проявить маленькая девочка, чтобы научиться стоять на одной ножке, прыгать сначала через неподвижную, а затем через вертящуюся веревку. Что же говорить об игре на рояле или другом музыкальном инструменте!
Совершенно ясно, что связь в двигательном анализаторе устанавливается постепенно.
Если эта связь потом постоянно в течение всей жизни расширяется и совершенствуется, естественно предположить, что и первое время индивидуального существования высших животных и особенно человека, когда последний месяцами обучается управлять своими первыми движениями, идет именно на образование этой связи.
Произвольные движения осуществляются через сегментарно-рефлекторный аппарат спинного мозга и ствола мозга, а также через систему нейронов, которые по отношению к сегментарному аппарату могут быть названы центральными нейронами.

Проводящие пути иннервации произвольных движений

Основной двигательный путь, через который осуществляется связь передней центральной извилины — коркового конца двигательного анализатора — с мышцами, состоит из двух нейронов: центрального пирамидного пути (от коры к спинному мозгу) и периферического двигательного нейрона.

Центральный пирамидный путь
Началом пирамидного пути являются преимущественно крупные пирамидные нервные клетки — клетки Беца, расположенные в 5-м слое коры передней центральной извилины. Осевоцилиндрические отростки клеток, образующих пирамидный путь, направляясь вниз, располагаются под корой в виде лучистого венца, а дальше, постепенно сближаясь друг с другом, занимают место между серыми подкорковыми ядрами, образуя заднее бедро и колено внутренней капсулы. Волокна, идущие через колено, носят название кортико-нуклеарных, или кортико-ядерных, волокон, так как они заканчиваются у ядер двигательных черепных нервов.
Волокна пирамидного пути, пройдя через заднее бедро внутренней капсулы, попадают в ножку мозга, далее в варолиев мост, продолговатый мозг, всюду располагаясь вентрально. В продолговатом мозге эти волокна занимают участок, напоминающий по форме пирамиду, что и послужило основанием назвать их пирамидным путем.

Периферический двигательный нейрон
В нижних отделах продолговатого мозга почти все кортико-спинальные волокна совершают переход на противоположную сторону спинного мозга, размещаясь в боковых его отделах и, постепенно убывая, заканчиваются в передних рогах всех сегментов спинного мозга. Волокна, не совершающие перехода на противоположную сторону, идут в передних столбах спинного мозга, также заканчиваясь в клетках передних рогов. Неперекрещивающиеся волокна служат в основном для проведения импульсов к мускулатуре, расширяющей грудную клетку при акте дыхания.
Эти мышцы, действующие одновременно с обеих сторон, получают импульсы и по перекрещенным, и по неперекрещенным путям. Не только дыхательная мускулатура, но и мышцы верхней части лица, жевательные, мышцы мягкого неба, голосовых связок, промежности — все они, будучи парными, связаны через кортико-нуклеарные или кортико-спинальные волокна с обоими полушариями головного мозга.
Периферический двигательный нейрон связан с мышцами соименной стороны. Таким образом, весь двухнейронный двигательный путь, например для мышц левой руки, идет следующим образом: клетки нижних отделов правой передней центральной извилины, заднее бедро правой внутренней капсулы, правая ножка мозга, правая половина варолиева моста и продолговатого мозга, перекрест на границе продолговатого и спинного мозга, далее — левый боковой столб спинного мозга, клетки передних рогов шейного отдела левой половины спинного мозга. Аксоны этих клеток образуют передние корешки, которые участвуют в левом плечевом сплетении корешков и в образовании периферических нервов, которые подходят к мышцам левой руки.

Характер паралича в зависимости от уровня повреждения

Вне зависимости от того, на каком уровне и где именно повреждена связь между передней центральной извилиной и данной мышцей, мышца перестает сокращаться, наступает ее паралич. Однако характер этого паралича различен в зависимости от того, поврежден ли центральный или периферический двигательный нейрон.
Импульсы, поступающие по волокнам пирамидного пути к клеткам переднего рога, не только дают силу и направление движению, но и одновременно ограничивают свободное поступление постоянных раздражений с заднего корешка к клеткам переднего рога. Таким образом, деятельность сегментарно-рефлекторного аппарата спинного мозга регулируется импульсами, которые постоянно поступают из вышележащих отделов центральной нервной системы. Значит, в сегментах спинного мозга, оказавшихся при перерыве пирамидного пути отделенными от коркового конца двигательного анализатора, вся масса раздражений, поступающих по задним корешкам, не регулируется корой, переходит на клетки переднего рога, а с них на мышцы; вследствие этого парализованные мышцы, как это отмечалось выше, находятся в состоянии повышенного тонуса.

Центральный паралич
Повышение мышечного (контрактильного) тонуса, мышечная гипертония — первая основная характерная черта центрального паралича. Поэтому он получил название спастического паралича. Второй характерной чертой спастического паралича является повышение сухожильных и надкостничных (периостальных) рефлексов парализованных конечностей в силу того же освобождения сегментарно-рефлекторного аппарата спинного мозга от корковых влияний.
Третьей характерной чертой спастического паралича является наличие извращенных, патологических рефлексов, то есть рефлексов, в нормальных условиях не наблюдаемых. Это — стопный симптом Бабинского, симптом Оппенгейма, пальцевый рефлекс Россолимо, надкостничный рефлекс Бехтерева. В норме при проведении булавкой, спичкой, ручкой перкуссионного молоточка по наружному краю подошвы все пальцы сгибаются по направлению к подошве (подошвенный рефлекс); при спастическом параличе такое раздражение вызовет медленное разгибание большого пальца при веерообразном разведении или подошвенном сгибании остальных четырех пальцев. Этот симптом носит название рефлекса Бабинского.
Четвертой особенностью спастического паралича является сохранность мышц, то есть отсутствие в них дегенеративных атрофий.
Итак, центральный паралич характеризуется повышением мышечного тонуса, повышением сухожильных, выпадением кожных и наличием патологических рефлексов, отсутствием дегенеративной атрофии парализованных мышц.

Периферический паралич
Периферический двигательный нейрон лежит в переднем роге спинного мозга, а его отросток (аксон) выходит через передние корешки и, пройдя сплетение, вступает в тот или иной периферический нерв, направляясь к мышце. Поражение в любом месте этого пути ведет к параличу (или парезу), который носит название периферического.
Ввиду того что при этом нервные импульсы в мышцу не поступают и нормальные ее функции, а следовательно и обмен, нарушаются, возникает атрофия мышцы.
Тонус ее снижается, наступает атония; мышца становится дряблой, вялой, и поэтому такой паралич часто называют вялым, или атрофическим. Так как поражение периферического двигательного нейрона обусловливает перерыв спинальной рефлекторной дуги, то появляется третий кардинальный симптом периферического паралича — исчезновение как сухожильных, так и кожных рефлексов — арефлексия.
Вследствие гибели нервного волокна вскоре наступает количественное и качественное изменение электровозбудимости: развивается частичная или полная реакция перерождения, являющаяся одним из самых важных признаков периферического паралича.

Особенности длительно существующих параличей
Следует иметь в виду, однако, что в случаях с большой давностью заболевания, когда часть мышечных волокон успела погибнуть и заменилась соединительной тканью, оставшиеся волокна реагируют на электрическое раздражение нормально, обнаруживается лишь количественное снижение электровозбудимости, но реакции перерождения уже нет.
Нередко в атрофирующихся мышцах наблюдаются быстрые подергивания отдельных мышечных волокон и их пучков — фибриллярные и фасцикулярные подергивания. Эти подергивания являются следствием раздражения патологическим процессом еще не погибших нейронов. Удар молоточком по мышце, в которой атрофия зашла еще не очень далеко, вызывает появление резко выраженного мышечного валика.
При длительном существовании периферических параличей нередко развиваются вторичные контрактуры в антагонистах парализованных мышц. Под влиянием силы тяжести, различных механических воздействий и преобладания тонуса непарализованных мышц конечность принимает неправильное положение, которое в дальнейшем фиксируется. Играют роль и процессы сморщивания в парализованных мышцах.
Итак, периферический паралич характеризуется мышечными атрофиями, атонией, арефлексией и реакцией перерождения. В противоположность центральному параличу при периферическом параличе в парализованной конечности отсутствуют не только произвольные, но и непроизвольные движения. Все эти особенности свойственны периферическому параличу вообще, независимо от места поражения периферического нейрона. Однако чрезвычайно важно бывает точно определить, где локализуется процесс в каждом данном случае, — в передних рогах, корешках, сплетении или периферических нервах.

Отличие параличей и парезов от двигательных расстройств, при которых отсутствует поражение путей нервной системы. Классификация параличей по локализации анатомического поражения. Рефлексы, сопровождающие поражения протоневрона и центральных невронов.

Рубрика	Медицина
Вид	реферат
Язык	русский
Дата добавления	27.05.2010
Размер файла	14,5 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

на тему: Параличи

ПАРАЛИЧИ, ПАРЕЗЫ -- выпадение (паралич) или ослабление (парез) двигательных функций, зависящее от поражения двигательных центров или проводящих путей центральной или периферической нервной системы. Параличи и парезы должны отличаться от двигательных расстройств, при которых поражение двигательных центров и путей нервной системы отсутствует. Так, движения могут резко нарушаться при поражении костно-суставного аппарата, суставов и их сумок, при воспалительных поражениях мышц и сухожилий и при их ретракциях, чисто механически ограничивающих объем движений. Эти нарушения не должны относиться к параличам или парезам. Нередко расстройства движений обусловливаются болями: больной не двигает той или иной конечностью в том или ином направлении вследствие того, что такое движение вызывает боль (так наз. антальгические нарушения движений, антальгические позы). Эти нарушения также необходимо отличать от истинных параличей.

Выпадение иннервационных импульсов, обусловливающее возникновение паралича или пареза, может иметь органический характер, и тогда говорят об органическом параличе или парезе. К этой же группе примыкают и рефлекторные параличи, при которых ослабление движений (обычно в кисти или в стопе) возникает по рефлексу (местное раздражение при травмах), и которые сопровождаются цианозом, гипотермией, часто также трофическими расстройствами. Но расстройство иннервационных импульсов может зависеть и от всякого рода психогенных моментов (внушение, самовнушение, подражание и т. д.). Такие паралитические расстройства встречаются главным образом при истерии. И по своей сущности, и по этиологии, и по симптоматологии, и по течению органические и истерические параличи глубоко отличны друг от друга.

Органические параличи. В пределах органического паралича, в свою очередь, может быть выделен ряд групп. Паралич может быть более или менее тотальным или распространяться только на ту или иную ограниченную территорию. В случаях гемиплегии поражается одна половина тела. В случаях диплегии имеется сочетание правосторонней и левосторонней гемиплегии. При параплегии поражены или обе нижние конечности (так наз. нижняя параплегия), или редко обе верхние конечности (так наз. верхняя параплегия). При сочетании верхней и нижней параплегии говорят о квадриплегии или тетраплегии. При сочетании гемиплегии и параплегии возникает триплегия. При поражении одной конечности говорят о моно-плегии, при поражении верхней конечности -- о верхней моиоплегии, нижней -- о нижней моиоплегии. В случаях не полного паралича, а пареза, применяются соответственно термины геми-, пара-, квадри-, монопарез.

Параличи и парезы могут быть классифицированы и по тем или иным их симитоматологическим свойствам. Так, например, общим распространением пользуется деление параличей на параличи вялые и спастические. В основу классификации параличей принимается иногда и этиологический принцип. Так, говорят о травматических параличах (напр., люксационные параличи при вывихах со сдавленней сплетений или нервных стволов), о параличах интоксикационных, инфекционных, о параличах профессиональных (например, паралич у столяров, у слесарей) и т. д.

Наибольшее значение, имеет, несомненно, деление параличей, принимающее за основу локализацию анатомического поражения. В этом смысле следует прежде всего различать периферические и центральные параличи. При периферических параличах дело идет о поражении протоневрона или периферического мотоневрона, т. е. о поражении двигательных клеток передних рогов спинного мозга или ядер черепномозговых нервов (нуклеарные параличи), передних корешков, периферических нервов. При центральных параличах имеется поражение центральных двигательных невронов. Так как центральный двигательный аппарат сложен и состоит из нескольких систем, то и понятие центрального паралича сложно и включает различные формы двигательных расстройств. Для понимания характера и сущности этих расстройств необходимо иметь в виду, что нарушающиеся при них сложные функции произвольных движений доступны диссоциации, при которой одна их часть выпадает, а другая только претерпевает те или иные изменения. Такая диссоциация объясняется тем, что эти функции локализуютсявцентральной нервной системе многоэтапно, так что более элементарная их часть представлена анатомически в более филогенетически и онтогенетически старых отделах центральной нервной системы, а более сложная -- локализуется в более новых отделах (напр., прямая кортико-спинальная или пирамидная система, достигающая большого развития только у приматов и у человека). Есть, однако, одна область у всех позвоночных, сохранение которой безусловно необходимо для целости моторных функций, как бы сложны или элементарны они ни были. Как бы ни была конструирована двигательная функция, в ее окончательной реализации принимают необходимое участие клетки передних рогов спинного мозга или равноценные им по своему значению клетки двигательных ядер черепно-мозговых нервов. Иными словами, высшие моторные центры могут осуществлять свое воздействие только через посредство периферического неврона. Поэтому анатомическое повреждение периферического неврона (клетки переднего рога и ядер двигательных черепно-мозговых нервов или связывающие эти клетки с соответствующими мышцами периферические нервы) влечет за собой полное выпадение в соответствующей области всех двигательных функций в целом без какой бы то ни было диссоциации.

Периферический паралич является тотальным; при нем выпадают и сложные движения и такие элементарные функции, как рефлекторные. Это -- первая важная особенность периферического паралича в симптоматологическом отношении, находящая свое клиническое выражение в том, что паралич сопровождается угасанием рефлексов и падением тонуса, т. е. является вялым. Вторая характерная особенность периферического паралича заключается в полной его неспособности к компенсации. Данное скопление мотоневронов является абсолютно необходимым для функции, никакие обходные анатомические пути не могут компенсировать ее, если только это ядро погибло. Таким образом, например, паралич двуглавой мышцы плеча никогда не сгладится, если уничтожено ее ядро. Функция частично может восстановиться вследствие компенсаторного усиления функции синергистов, т. е. мышц, действующих приблизительно в том же направлении, но функция самого погибает навсегда. Третьей весьма важной особенностью периферического паралича является глубокое нарушение трофики соответствующих мышц: элементарный периферический центр движения является в то же время и трофическим центром. Мышцы атрофируются, и в них развиваются чрезвычайно характерные изменения электровозбудимостн (так наз. реакции перерождения), обнаружение которых имеет очень большое диагностическое значение при заболеваниях нервной системы. К трем указанным свойствам сводится по существу вся семиотика периферического паралича, хорошо изученная и в общем не представляющая особых затруднений в смысле патофизиологического толкования.

Гораздо сложнее вопрос о центральных параличах. Количество центральных двигательных систем, проявляющих свое действие через одну и ту же периферическую систему, велико. И анатомически и клинически наиболее рано была изучена так называемая пирамидная система (кортико-спинальный путь, представленный только одним центральным невроном, а не целой их цепью, как в иных цереброспинальных двигательных системах), которая у приматов и у человека принижет особенно большое участие в конструкции сложных двигательных функций.

Симптоматология пирамидного паралича представляет много типических особенностей. Прежде всего весьма характерно само распределение паралитических расстройств. Из черепно-мозговых нервов при одностороннем повреждении поражаются сколько-нибудь глубоко только нижняя ветвь лицевого нерва и подъязычный нерв, в то время как глазодвигательный, блоковидный и отводящий нервы, тройничный нерв, верхняя ветвь лицевого нерва, языкоглоточный и блуждающий, нервы остаются сохраненными полностью или (верхняя ветвь лицевого нерва, тройничный нерв) ослабленными только в очень незначительной степени. Для такого сохранения, несомненно, большое значение имеет двусторон-ность центральной иннервации соответствующих ядер, возможность широкой компенсации со стороны другого полушария. В то время как, напр., ядро подъязычного нерва получает иннервационные импульсы со стороны только противоположного полушария, ядро тройничного нерва иннервируется со стороны обоих полушарий, так что уничтожение его связей с одним перекрестным полушарием никоим образом не может повлечь за собой столь глубоких нарушений функции, как при поражении XII пары.

То же самое следует сказать и о мышцах, туловища, где явления пареза если и наблюдаются при пирамидном одностороннем поражении, то бывают все же совершенно ничтожны,-- иногда отмечается легкая асимметрия движений грудной клетки при дыхании. Как будто более часты после инсульта пневмонии на больной стороне вследствие ослабления именно здесь дыхательных экскурсий. Большая неравномерность отмечается в поражении мышц конечностей. Прежде всего следует отметить, что при прочих равных условиях верхняя конечность поражается значительно сильнее, чем нижняя, и восстановление ее функций идет гораздо медленнее и слабее. В осуществлении движений верхней конечности, как движений высоко дифференцированных, пирамидный путь должен принимать особенно большое участие; в движениях нижних конечностей удельный вес этого участия должен быть гораздо меньше. Кроме того, отмечается неравномерность поражения и отдельных мышц одной и той же конечности. На верхней конечности особенно поражаются иодниматели плеча и лопатки, разгибатели предплечья, кисти и пальцев, супинаторы предплечья. На нижней конечности особенно страдают отводящие мышцы и сгибатели бедра, сгибатели голени, разгибатели стопы.

Это можно, впрочем, сказать не о всех рефлексах, т. к. и здесь наблюдается диссоциация. Рефлексы кожные и со слизистых оболочек, дуга которых, по-видимому, проходит через кору большого мозга и в своей эффекторной части совпадает с пирамидным путем, на стороне поражения угасают. То же следует сказать и о суставных рефлексах (симптомы Лери, Мейера).

Напротив, сухожильные и периостальные рефлексы, дуга которых замыкается в спинном мозге, резко повышаются. Вместе с тем появляются и так называемые патологические рефлексы, т. е. такие рефлексы, которых в норме не бывает. К ним относятся рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера (сжатие ахиллова сухожилия). Все эти рефлексы характеризуются разгибанием пальцев стопы и представляют собой составную часть защитных укоротительных рефлексов или рефлексов сшшального автоматизма, возникающих при условии изоляции спинномозговой рефлекторной дуги от влияния импульсов со стороны головного мозга. Наряду с перечисленными разгибательными патологическими рефлексами при пирамидном параличе появляются и сгибательные рефлексы, характеризующиеся сгибанием пальцев стопы, к которым относятся рефлекс Россолимо (удар по подошвенной стороне пальцев), рефлекс Менделя -- Бехтерева (перкуссия в области IV плюсневой кости), рефлекс Бехтерева (удар по пятке), рефлекс Жуковского (удар по середине подошвы).

Изоляцией от тормозящего влияния пирамидного пути на низшие двигательные центры объясняется и появление при пирамидном параличе так наз. содружественных движений, т. е. непроизвольных движений, сопровождающих произвольное движение. К ним относится прежде всего так наз. глобальная синкинезия: при форсированном мышечном сокращении на здоровой стороне на пораженной стороне наблюдается отведение плеча, сгибание и пронация предплечья, сгибание кисти и пальцев, разгибание бедра и голени. Сюда же относится и ряд так называемых координаторных синкинезий, из которых наибольшее значение на верхней конечности имеют пронаторный и радиальный феномены Штрюмпеля, а на нижней конечности -- тибиальный феномен Штрюмпеля, абдукторная и аддукторная синкинезий Раймиста.

Наряду с повышением глубоких рефлексов при пирамидном параличе повышается и мышечный тонус, также являющийся рефлексом. Гипертония имеет при этом специальный характер: сопротивление или сразу возникает с большой силой и затем после его преодоления пассивное движение идет сравнительно свободно, как это наблюдается в разгибателях голени, или же вначале движение идет свободно и сопротивление возникает толчкообразно только в той или иной его фазе, как это бывает в сгибателях предплечья. Во всех этих случаях сопротивление имеет пружинящий характер. Если гипертония выражена сильно, то возникают контрактуры, распределение которых столь же типично, как и распределение параличей: верхняя конечность согнута и пронирована в локте, согнута в кисти и в пальцах, нижняя конечность разогнута в бедре и колене, стопа согнута плантарно. Вследствие удлинительной контрактуры нижней конечности походка больных принимает своеобразный характер -- удлиненная парализованная конечность описывает полукруг при каждом шаге.

Распределение пирамидного паралича, характеризующегося всеми перечисленными признаками, зависит от локализации поражения. При поражении двигательной корковой зоны, если только процесс не захватывает всю переднюю центральную извилину, что бывает сравнительно редко, большей частью наблюдается верхняя или нижняя моноплегия (кортикальные моно-плегии или монопарезы). При поражении внутренней сумки возникает гемиплегия. При поражении мозгового ствола на том или ином уровне к гемиплегии присоединяется периферический паралич того или иного черепно-мозгового нерва на стороне очага.

При поражении одной половины спинного мозга возникает гемиплегия на стороне поражения, не сопровождаемая параличом VII и XII пар, характерным для церебральной гемиплегии. Наконец, при двустороннем поражении спинного мозга возникает спастическая параплегия, при двустороннем поражении головного мозга.

Экстра пирамидный паралич, так же как и пирамидный, характеризуется не полным выпадением двигательных функций, а их диссоциацией. Однако эта диссоциация идет в совершенно ином направлении, а именно: здесь выпадают содружественные и автоматические движения, сопровождающие в норме всякое действие. Вследствие этого возникает бедность движений, больной как бы застывает, передвигается, как автомат, не двигая руками, не производя сопутствующих движений туловищем или головой. И самые движения являются нарушенными, причем особенно страдает их темп. Наибольшие затруднения представляет особенно их начало; больной не может быстро по команде подняться со стула, быстро открыть глаза и т. п. Так же сильно страдает и способность быстро менять направление движения; больной не в состоянии быстро повернуться, он не может также и быстро остановиться, его движение вперед становится в силу инерции все более и более ускоренным (пропульсия), с чем он не в состоянии бороться. То же отмечается и при движении кзади (ретропульсия) и в сторону (лятеропульсия). Центральное место в клинической картине занимает аспонтанность -- отсутствие или снижение двигательной спонтанности, или инициативы (так называемый акинез, или гипокинез, наблюдающийся не только при паллидарных поражениях, но и при повреждениях лобной области). Как и при пирамидном параличе, возникает гипертония, однако она представляется резко отличной от спастической гипертонии. В то время как там сопротивление при пассивном движении носит пружинящий характер, при ригидности, характерной для экстрапирамидного паралича, типичен ее пластический, восковой характер: сопротивление более или менее равномерно во всех фазах движения и более или менее одинаково в агонистах и антагонистах, торможение появляется уже в самом начале движения и держится до его конца приблизительно на одной и той же высоте. Патологические рефлексы типа Бабинского и Россолимо, в противоположность пирамидному параличу, отсутствуют, равна как обычно отсутствует и сколько-нибудь резкое повышение сухожильных и надкостничных рефлексов. Зато появляется повышение так называемых постуралъных рефлексов, т. е. тех рефлексов, в силу которых конечность стремится остаться в приданном ей при пассивном движении положении.

Особенно клинически важен в этой группе парадоксальный феномен Вестфаля: пассивно дорсально разогнутая стопа застывает в этом положении, ее разгибатели представляются напряженными. Такое же значение имеет и феномен голени [Тевенар и Фуа]. Содружественные движения не только не усиливаются при экстрапирамидном параличе, как при пирамидном, но резко ослабевают или же и совсем угасают.

Подобные документы

Периферический характер травматических параличей корешков и сплетений. Частота поражений перонеального нерва у беременных. Лечебная гимнастика при центральных параличах и парезах. Комплекс упражнений для обучения ходьбе. Периферические параличи и парезы.

Слабость мышц – это объективный симптом, выражающийся в снижении силы скелетной мускулатуры, или субъективное ощущение, описываемое как повышенная утомляемость. Причины подобного явления крайне разнообразны и обычно включают структурные повреждения на любом из уровней передачи сигнала по нервным путям, поражение мионевральных синапсов, мышечных волокон. Диагностика осуществляется средствами нейровизуализации, нейрофизиологическими процедурами, лабораторными методами. Лечение предполагает консервативную и хирургическую коррекцию.

Слабость мышц (парез)

Мышечная слабость и быстрая утомляемость мышц – это одни из наиболее распространенных симптомов, с которыми обращаются за неврологической медицинской помощью. Существуют объективные и субъективные критерии, позволяющие определить наличие патологического состояния. Говоря о слабости, обычно имеют в виду снижение мускульной силы, но пациенты часто жалуются на общую утомляемость или затруднение движений в определенных участках тела.

Слабость может присутствовать в отдельных мышцах, затрагивать многие группы или все тело. Она возникает внезапно или нарастает постепенно, отмечается периодически или сохраняется постоянно. В паретических конечностях изменяется мышечный тонус, оживляются или ослабляются рефлексы. В зависимости от происхождения и локализации патологического очага клиническая картина дополняется другими симптомами.

Классификация

Слабость в мышцах обусловлена широким кругом патологий. Она бывает общей (распространенной) или локальной. Первая подразумевает состояние повышенной утомляемости при сохранении мускульной силы. Во втором случае констатируют нарушение путей проведения нервного импульса от ЦНС до определенных мышц. При этом для топической диагностики важно понимать уровень поражения:

Центральный двигательный нейрон: моторная зона коры, кортикоспинальный и кортикобульбарный тракты.
Периферический мотонейрон: передние рога спинного мозга, корешки, нервы.
Нервно-мышечный синапс.
Мышцы.

Если задействуются центральный или периферический мотонейроны, констатируют парезы со снижением мышечной силы. По степени выраженности они бывают легкими, умеренными, глубокими или принимают характер паралича (полного отсутствия движений). Традиционно парезы систематизируют с учетом локализации поражения и клинических особенностей. В неврологии общепринята следующая классификация:

Центральные (спастические). За счет устранения тормозного влияния коры на спинной мозг происходит повышение мышечного тонуса и рефлексов, возникают патологические знаки и синкинезии.
Периферические (вялые). Поражение периферического мотонейрона ведет к разрыву рефлекторной дуги, что сопровождается гипотонией и гипорефлексией, при осмотре заметны мышечные атрофии, фасцикулярные подергивания.
Смешанные. Сочетание спастического пареза ниже уровня поражения из-за прерывания кортикоспинального тракта и периферического, обусловленного патологическим процессом в области передних канатиков спинного мозга.

Отдельно выделяют психогенные парезы, которые возникают без органических причин при полной сохранности проводящих путей головного и спинного мозга. Их развитие связано с нарушением функций высшей нервной деятельности. Существенное значение для диагностики имеет вовлечение в процесс отдельных конечностей, поэтому в клинике нервных болезней различают несколько видов парезов:

Монопарез. Слабость наблюдается в одной конечности.
Бипарез. Подразделяется на гемипарез, при котором страдают рука и нога с одной стороны, и парапарез с вовлечением симметричных конечностей – верхних или нижних.
Трипарез. Мышечная сила снижена в трех конечностях (сочетание геми- и парапареза).
Тетрапарез. Двигательные нарушения охватывают и руки, и ноги.

Почему возникает слабость мышц

Причины слабости в конечностях

Рассматривая происхождение слабости скелетных мышц, стоит разделить понятие пареза, связанного с повреждением нервных путей, и симптомов, обусловленных дефектами синаптической передачи, поражением мускулатуры. Часто речь идет о блокаде или усиленном разрушении ацетилхолина, первичной или вторичной патологии мышц, рефлекторных синдромах. Среди наиболее известных причин слабости выделяют следующие:

Миастения.
Миастенические синдромы:Ламберта-Итона, связанный с медленным закрытием ионных каналов, семейная инфантильная миастения.
Наследственные пароксизмальные миоплегии: гипер-, гипо- и нормокалиемическая, синдром Андерсена-Тавила.
Инфекции:ботулизм, клещевой энцефалит.
Эндокринная патология: гипер- и гипотиреоз, синдром Конна, болезнь Аддисона.
Миопатии: воспалительные (острый миозит, полимиозит, дерматомиозит), метаболические (включая болезни накопления), митохондриальные.
Мышечные дистрофии: прогрессирующие (Дюшенна, Беккера, Эмери-Дрейфуса), непрогрессирующие (миотубулярная миопатия).
Заболевания опорно-двигательного аппарата:артрозы, тендиниты, травмы.
Сосудистая патология: облитерирующий эндартериит, варикоз нижних конечностей, болезнь Такаясу.
Отравления: фосфорорганическими соединениями, окисью углерода, цианидами, ароматическими углеводородами (толуолом, бензолом), растениями (болиголовом), никотином, кокаином.
Прием медикаментов: D-пеницилламина, антибиотиков, противоопухолевых средств, статинов, кортизона, колхицина, хлорохина.

Слабость в мышцах всего тела провоцируется различными системными заболеваниями, интоксикациями. Ее отмечают при острых и хронических инфекциях, аутоиммунной патологии, злокачественных опухолях. Низкая двигательная активность у пожилых людей, при иммобилизации, длительном постельном режиме – частые причины распространенной слабости конечностей.

Причины слабости лицевых мышц

Мимические мышцы иннервируются лицевым нервом (VII пара). Любая патология, нарушающая проведение импульса по двигательным волокнам – от кортикоядерного пути до периферического отдела – способна вызвать слабость мускулатуры. Также стоит учитывать непосредственное поражение самих мышц. В списке вероятных патологий присутствуют следующие состояния:

Неврит лицевого нерва (паралич Белла).
Лицелопаточно-плечевая миодистрофия Ландузи-Дежерина.
Дегенеративные заболевания:прогрессирующий бульбарный паралич, сирингобульбия.
Опухоли: основания черепа (синдром Гарсена), мостомозжечкового угла, височной кости и среднего уха.
Кровоизлияния и инфаркты области варолиева моста.
Врожденные аномалии:мальформация Киари, синдром Клиппеля-Фейля.
Инфекции: герпетический ганглионит коленчатого узла (синдром Рамсея-Ханта), полиоэнцефалит, болезнь Лайма, сифилис.
Менингиты: бактериальный, туберкулезный, грибковый.
Системная патология: саркоидоз, узелковый периартериит, болезнь Бехчета.
Последствие травм, операций на лице, установки кохлеарного импланта.
Действие химиопрепаратов.

Лицевой нерв часто повреждается при воспалительных процессах в области уха и околоушной слюнной железы. Компрессия или разрыв его волокон наблюдаются при ЧМТ с переломом основания черепа. Риск пареза лицевого нерва возрастает у пожилых людей, при длительном стаже курения, наличии сопутствующей патологии (сахарного диабета, артериальной гипертензии).

Причины парезов

Верхний или первый нейрон двигательного пути начинается в моторной коре прецентральной извилины, идет в составе пирамидного тракта через внутреннюю капсулу и ствол, оканчиваясь в передних рогах спинного мозга. Там импульс передается на второй мотонейрон, аксоны которого составляют корешки и периферические нервы. Повреждение указанных структур на любом протяжении сопровождается парезом, что характерно для различных патологий нервной системы:

Инсульты: геморрагический, ишемический, субарахноидальное кровоизлияние.
Опухоли и черепно-мозговые травмы.
Демиелинизирующие заболевания: лейкодистрофии, рассеянный склероз, оптикомиелит Девика.
Болезни мотонейрона:боковой амиотрофический склероз, спиноцеребеллярная и бульбоспинальная атрофия.
Детский церебральный паралич.
Нейродегенеративные процессы:болезнь Вильсона-Коновалова, Штрюмпеля, Рефсума.
Миелопатии: сдавление, ишемия спинного мозга, поперечный миелит.
Поражение периферических нервов:полиневропатии (метаболические, токсические, наследственные), туннельные синдромы, плексопатии.
Острые полирадикулоневриты: дифтерийный, синдром Гийена-Барре, восходящий паралич Ландри.
Инфекции:полиомиелит, менингококковый менингоэнцефалит, бешенство.
Вертеброгенная патология: межпозвонковые грыжи, остеохондроз, сколиоз.
Интоксикации: нервнопаралитическими ядами, солями тяжелых металлов (таллий, свинец, мышьяк).

Нарушение спинномозговой проводимости часто обусловлено позвоночно-спинномозговыми травмами, которые влекут за собой компрессию, ишемическое повреждение, отек нервной ткани. Встречаются и прямые ранения – огнестрельные, костными осколками при переломах. Обычно таким повреждениям подвержен шейный отдел, грудной и поясничный затрагиваются гораздо реже. При сотрясении мозговой ткани изменения носят транзиторный характер, в остальных случаях они более стойкие.

Частой причиной сдавления спинного мозга становятся метастатические опухоли (при раке легкого, молочной железы или простаты), реже констатируют лимфому, миеломную болезнь, эпидуральные гематомы. При появлении слабости в руках или ногах исключают туберкулезный спондилит, ревматоидный артрит с подвывихом атлантоаксиального сустава, спинальные сосудистые мальформации.

Диагностика

При проведении клинического обследования отличают истинную слабость в мышцах при снижении силы от повышенной утомляемости как субъективного признака. В анамнезе выясняют сведения о интенсивности и темпах развития симптома, наличии дополнительных признаков. В ходе неврологического осмотра врач определяет мышечную силу (в баллах), объем активных и пассивных движений, рефлексы. Для выяснения причины слабости мышц назначаются дополнительные исследования:

Анализ крови. При подозрении на инфекции гемограмма дает представление о лейкоцитарной формуле, СОЭ. Биохимический анализ позволяет выявить электролитные и гормональные нарушения, наличие антител к возбудителю. Токсикологическая экспертиза показывает содержание в крови отравляющих веществ.
Люмбальную пункцию. Спинномозговую жидкость берут на исследование для исключения субарахноидальных кровоизлияний, инфекционно-воспалительных заболеваний мозга и оболочек. Давление ликвора оценивают при объемных процессах (опухолях, абсцессах, гематомах).
Рентгенографию.Рентгенография позвоночника – первое исследование, назначаемое при спинальных травмах. На стандартных снимках не видны переломы зубовидного отростка или нижнего шейного сегмента, что требует назначения специальных рентгенограмм и использования других визуализирующих методик.
Томографию. При поражении ЦНС основным методом нейровизуализации считают МРТ. Метод обладает высокой информативностью при патологии задней черепной ямки, воспалении мозговых оболочек, миелопатии. КТ головного мозга больше подходит пациентам с переломами основания черепа, в остром периоде инсульта.
Миелографию. Представляет собой рентгеноконтрастное исследование центрального канала спинного мозга. Процедуру проводят при грыжах межпозвонковых дисков, спинальных повреждениях, опухолях. Методика показывает любые препятствия для нормальной ликвородинамики.
Электронейромиографию. Поражение нервных стволов и волокон требует функционального исследования с анализом проводимости импульса к мускулатуре, позволяет оценить скорость прохождения сигнала, локализацию повреждения, способность мышц к сокращению.

Если слабость мышц сопровождается системными нарушениями, в план обследования включают УЗИ почек и надпочечников, щитовидной и паращитовидных желез. При сосудистых нарушениях делают УЗДС, ангиографию. Поиск злокачественной опухоли может потребовать проведения радиоизотопной сцинтиграфии. Учитывая многообразие причин, врачу-неврологу приходится осуществлять тщательную дифференциальную диагностику с привлечением смежных специалистов.

Лечение парезов

Помощь до постановки диагноза

Резко возникшая выраженная локальная или общая слабость мышц является поводом для обращения за врачебной помощью. При острых состояниях, связанных с прямой угрозой для жизни, необходимы ургентные мероприятия. Подозрение на черепно-мозговые и спинальные травмы требует иммобилизации шейного отдела головодержателем или воротником, пациенты с вероятным повреждением позвоночника транспортируются на жестких носилках.

При серьезных повреждениях с парезом дыхательных мышц, геморрагическом инсульте необходимы реанимационные мероприятия – ИВЛ с интубацией, непрямой массаж сердца. На догоспитальном этапе стабилизируют АД, осуществляют борьбу с отеком мозга, купируют рвоту и судороги. Недифференцированное лечение инсульта предполагает использование нейропротекторов.

Консервативная терапия

Снижение силы в мышцах требует комплексного решения, направленного на устранение причины моторной дисфункции, восстановление утраченных способностей. Основу консервативной стратегии составляет медикаментозная терапия, подбираемая в соответствии с клинической целесообразностью. Учитывая причины и механизмы развития слабости, могут назначаться следующие препараты:

Нейропротекторы. Используются при инсультах (ишемическом, геморрагическом), последствиях ЧМТ, миелопатиях. Основные направления нейропротекции представлены антиоксидантной защитой, торможением местного воспаления (антагонисты цитокинов), улучшением трофики (ноотропы, препараты холина, карнитина), кровообращения (нимодипин, винпоцетин).
Иммуносупрессоры. Лечение миастении проводится иммунодепрессантами (азатиоприном, циклоспорином), иммуноглобулинами. Для подавления аутоиммунных реакций у пациентов с рассеянным склерозом применяют интерфероны, моноклональные антитела, глюкокортикоиды. Последние используются и в качестве заместительной терапии болезни Аддисона, при отеке мозга, корешковом синдроме.
Противомикробные. Терапия нейроинфекций бактериального происхождения требует назначения антибиотиков. При клещевом энцефалите показаны специфические иммуноглобулины, ботулизм лечат введением антитоксической сыворотки. В дополнение к этиотропной терапии при острых инфекциях назначают дезинтоксикационные средства.

Коррекция обменно-метаболических нарушений требуется при эндокринной патологии, некоторых миопатиях, полинейропатиях. Активно используют витамины группы B, НПВС, ингибиторы холинэстеразы. Схема лечения сосудистой патологии включает вазоактивные средства (пентоксифиллин), венотоники, антиагреганты. Отравления лечат активной детоксикацией, в том числе с использованием экстракорпоральных методов.

На этапе реабилитации особую роль играет немедикаментозная коррекция. Восстановлению силы мышц и объема движений способствуют массаж, ЛФК. Лечебно-активизирующие режимы зависят от состояния пациента и сроков, прошедших после церебрального повреждения. В комплексном лечении парезов применяют кинезиотерапию, физиопроцедуры, ортопедическую коррекцию.

Хирургическое лечение

Для устранения структурных дефектов, ставших причиной пареза, часто требуется оперативное вмешательство. При ишемическом инсульте рекомендованы техники реперфузии: селективный тромболизис, шунтирование, эндартерэктомия. Геморрагии удаляют пункционно-аспирационным, стереотаксическим, микрохирургическим методами. При сдавлении спинномозговых корешков, некоторых нейропатиях, туннельных синдромах необходимы декомпрессионные операции.

При неэффективности консервативной терапии миастении рекомендуют провести удаление вилочковой железы (тимэктомию), что позволяет уменьшить аутоиммунную агрессию. При посттравматических и послеоперационных парезах лицевого нерва выполняют реконструктивные вмешательства (сшивание, аутопластику) и пластические операции (подтяжку, перемещение мышц), улучшающие эстетический результат.

Экспериментальное лечение

Терапия многих заболеваний, проявляющихся слабостью мышц, продолжает совершенствоваться. В клинических испытаниях показана эффективность генной терапии инсультов, спинальной мышечной атрофии. Есть данные о результативности лечения миастении ритуксимабом, при рассеянном склерозе предлагают использовать низкие дозы налтрексона. В процессе восстановления моторной функции многообещающе выглядит трансплантация мезенхимальных стволовых клеток.

Парез – это снижение мышечной силы, обусловленное повреждением нервных путей, соединяющих головной мозг с мышцей или группой мышц. Этот симптом возникает в результате тех же причин, что и паралич.

У пареза нет одной четкой причины. Он может возникать при любых видах повреждения головного и спинного мозга, периферических нервов. В зависимости от уровня повреждения, различают центральные (на уровне головного и спинного мозга) и периферические (на уровне периферических нервов) парезы.

Центральный парез

Центральный парез возникает при повреждении головного или спинного мозга. Нарушения развиваются ниже места повреждения и захватывают, как правило, правую или левую половину тела (такое состояние называется гемипарезом). Чаще всего такую картину можно наблюдать у больного, перенесшего инсульт.

Иногда центральный парез вызывает нарушения в обеих руках или обеих ногах (парапарез), а в наиболее тяжелых случаях – во всех 4 конечностей (тетрапарез).

Основные причины центральных парезов:

инсульт;
черепно-мозговые травмы, травмы спинного мозга;
энцефалит;
опухоли головного и спинного мозга;
остеохондроз, межпозвоночные грыжи;
недостаточность кровообращения головного мозга вследствие атеросклероза, артериальной гипертонии или других причин;
боковой амиотрофический склероз;
детский церебральный паралич (ДЦП).

При центральном парезе снижение мышечной силы бывает выражено в разной степени. В одних случаях оно проявляется в виде быстрой утомляемости и неловкости, а в других происходит практически полная утрата движений.

Из-за повышения тонуса мышц и нарушения движений центральные парезы могут приводить к контрактурам (ограничению движений в суставах).

Периферический парез

Периферический парез возникает при непосредственном повреждении нерва. При этом нарушения развиваются в одной группе мышц, которые иннервирует данный нерв. Например, мышечная слабость может отмечаться только в одной руке или ноге (монопарез). Чем более крупный нерв поврежден, тем большую часть тела охватывает парез.

Основные причины периферических парезов:

Периферические парезы еще называют вялыми. Возникает мышечная слабость, снижение тонуса, ослабление рефлексов. Отмечаются непроизвольные подергивания мышц. Со временем мышцы уменьшаются в объеме (развивается атрофия), возникают контрактуры.

Диагностика пареза

Парезы и параличи выявляет невролог во время осмотра. Врач просит пациента совершить разные движения, затем пытается согнуть или разогнуть пораженную конечность и просит больного сопротивляться. Проводится проба, во время которой пациент должен удерживать обе ноги или руки на весу. Если в одной из конечностей снижена мышечная сила, то через 20 секунд она заметно опустится вниз.

После осмотра врач назначает обследование, которое помогает выявить причину пареза.

Лечение и реабилитация при парезах

Лечение зависит от причины пареза. Большое значение для восстановления движений и профилактики контрактур имеет реабилитационное лечение. К сожалению, сегодня во многих российских клиниках этому вопросу уделяется мало внимания ввиду отсутствия специального оснащения, обученных специалистов.

Реабилитационное лечение при парезах включает:

лечебную гимнастику;
массаж;
механотерапию на специальных тренажерах;
использование ортезов;
нервно-мышечную стимуляцию;
физиотерапию.

В Юсуповской больнице реабилитации больных неврологического профиля уделяется повышенное внимание. Ведь от этого зависит восстановление функции, работоспособности, качество жизни пациента в будущем.

Преимущества Юсуповской больницы

Средний стаж наших неврологов – 14 лет. Многие имеют ученую степень, являются врачами высшей категории;
Хорошо развитое направление реабилитационного лечения - современное оборудование для механотерапии, опытные инструкторы;
Мы придерживаемся исключительно принципов доказательной медицины и используем лучшие наработки зарубежных коллег;
Мы сделали все, чтобы пациент чувствовал себя в клинике комфортно, чтобы создавался позитивный настрой на выздоровление.

Всё это служит одной цели – достичь максимального терапевтического эффекта у каждого пациента, наиболее быстрого и полноценного восстановления нарушенных функций, повышения качества жизни.

Парезом называют снижение силы мышц разной степени выраженности, а также возможности выполнять произвольные движения в одной или нескольких конечностях или других участках тела, которые приводились в движение мышцей. Крайним проявлением этого неврологического синдрома является паралич, при котором произвольные движения в принципе невозможны. Нарушение возникает вследствие повреждения двигательных центров в головном или спинном мозге либо из-за поражения периферических нервов.

Наиболее часто парезы возникают из-за инфекционных, дегенеративных, опухолевых заболеваний нервной системы, инсультов, а также после травм и отравлений тяжелыми металлами. Нередко этот неврологический синдром возникает во второй половине беременности в случаях, когда есть сильно выраженный токсикоз. Кроме того, если при тяжелых родах были повреждены ветви крестцового сплетения, может развиваться парез нижних конечностей и органов малого таза.

Если снижение силы мышц наблюдается только в одной конечности, говорят о монопарезе, если затронуты обе верхние или нижние конечности – о верхнем или нижнем парапарезе. Если поражены верхняя и нижняя конечность с одной стороны, то такое состояние называется гемипарез, при выключении функций всех четырех конечностей говорят о тетрапарезе.

В зависимости от уровня, на котором произошло нарушение функции, различают следующие виды парезов:

центральные – нарушения расположены в головном или спинном мозге;
периферические – проблема локализуется ниже спинного мозга и относится к нервным окончаниям, выходящим из него;
смешанные – сочетанное повреждение центральной и периферической нервной системы;
психогенные – синдром сформировался в ответ на сильный стресс или психо-эмоциональную травму.

Степень выраженности пареза может быть легкая, умеренная, глубокая или протекать в виде паралича. По распространенности процесса различают парезы на уровне одной мышцы, на уровне группы мышц, например, только сгибателей или разгибателей, с поражением части конечности.

Для постановки диагноза никаких инструментальных исследований не требуется. Достаточно провести лишь физикальные тесты и пробы, пальпацию мышц и оценить полученные результаты по бальной шкале, в которой 0 баллов говорит о наличии паралича, а 5 баллов свидетельствует о сохраненной функции мышц. Помимо этого, установить локализацию нарушения позволяют следующие критерии:

если выпадение функции произошло в обеих руках и ногах, то вероятнее всего нарушение находится на уровне шейного отдела спинного мозга;
при гемипарезе локализация проблемы ограничивается внутренней капсулой;
при парапарезе – месторасположение проблемы является грудной или поясничный отдел спинного мозга;
при монопарезе – свидетельствует о поражении грудного, поясничного, крестцового сплетения или периферического нерва соответствующей зоны.

Парезы в основном лечатся немедикаментозно, лекарственные средства могут назначаться лишь в дополнение к массажу, кинезотерапии. Очень хорошие результаты достигаются применением методов рефлексотерапии. Одним пациентам показана аурикулотерапия, другим – вакуумная-рефлексотерапия, третьим – лазероакупунктура. Идеально, когда методы акупунктуры комбинируются, в этом случае достигается наилучший результат в довольно короткие сроки. У акупунктуры практически нет противопоказаний и ее можно использовать для лечения пациентов всех возрастов.

Мы практикуем комплексный подход для эффективного лечения пациентов со стоматологическими, неврологическими, двигательными и другими проблемами.

Не откладывайте визит к врачу при появлении жалоб! –
Лечение в нашей клинике проходит максимально комфортно и быстро.

Читайте также: