Бифункциональное суточное мониторирование цель методика реферат

Обновлено: 04.07.2024

В зависимости от цели исследования используется один из трех видов суточного мониторирования: суточное мониторирование ЭКГ (или Холтеровское), суточное мониторирование АД, и третий вид, объединяющий в себе мониторирование АД и ЭКГ - бифункциональное мониторирование ЭКГ и уровня АД.

Перейти к прайсу

Холтеровское мониторирование ЭКГ - метод инструментальной диагностики, с помощью которого осуществляется суточная запись электрокардиограммы пациента в нескольких модифицированных отведениях при помощи носимого регистратора.

Суточное мониторирование артериального давления – это диагностическая процедура, предусматривающая многократное измерение АД на протяжении суток с помощь специального прибора

Бифункциональное мониторирование ЭКГ и уровня АД — это метод, включающий определение АД в течение суток с синхронной регистрацией ЭКГ.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

  • сердечно-сосудистые заболевания
  • сахарный диабет
  • частые головные боли;
  • головокружение;
  • обмороки;
  • хроническая усталость;
  • ухудшение зрения;
  • заложенность ушей, звон и шум в ушах.

КАК ПРОВОДИТСЯ ИССЛЕДОВАНИЕ

Мониторирование может проводится как в условиях стационара, так и амбулаторно.

Суточное мониторирование артериального давления. Пациенту устанавливают аппарат-регистратор артериального давления, на руку надевается манжета. Аппарат помещается в специальную сумку, которую пациент носит через плечо. Мониторирование проводится в течение суток, давление в манжету нагнетается автоматически каждые 15-30 минут. При этом пациент ведет обычный образ жизни, записывая регулярно все свои действия в течение суток в специальный дневник.

Бифункциональное мониторирование ЭКГ и уровня АД и Холтеровское мониторирование ЭКГ. На грудную клетку пациента крепятся одноразовые электроды. В случае бифункционального мониторирования - еще на руку надевается манжета. Все это соединяется с аппратом, регистрирующим артериальное давление и данные ЭКГ, который пациент во время мониторирования должен носить с собой. В течение суток пациент ведет обычный образ жизни, записывая регулярно все свои действия в специальный дневник.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

Абсолютных противопоказаний нет

ПОДГОТОВКА К МОНИТОРИРОВАНИЮ


Подготовка перед исследованием: запись ЭКГ, мужчинам побрить волосы на груди. Взять с собой трикотажную майку с коротким рукавом, женщинам не надевать платье, удобная форма одежды (в ней необходимо будет ходить сутки). При наличии электрокардиостимулятора при себе иметь данные последней программации.

КАК ПРОЙТИ МОНИТОРИРОВАНИЕ В РКМЦ

Для выполнения исследования требуется направление от врача-терапевта или врача-кардиолога

Бифункциональное мониторирование ЭКГ и уровня АД — это метод, включающий определение АД в течение суток с синхронной регистрацией ЭКГ.

Проведение бифункционального мониторирования АД и ЭКГ показано пациентам:
- с ИБС и сопутствующей АГ: для определения влияния повышенного АД на возникновение ишемических изменений на ЭКГ;
- с АГ и нарушениями сердечного ритма, которые не удается выявить при обычном обследовании;
- с АГ и сопутствующей ИБС и/или нарушениями ритма для проведения оценки адекватности терапии (как антигипертензивной, так и антиишемической и антиаритмической);
- для проведения комплексной оценки вариабельности АД и ритма (до и на фоне терапии).

На сегодня для регистрации АД в бифункциональных мониторах используют аускультативный и осциллометрический методы. Преимуществом аускультативного метода является определенная резистентность к движениям рукой во время мониторирования: на измерение давления практически не влияет выполнение физической работы. К недостаткам метода относят: высокую чувствительность к шуму и точности расположения микрофона относительно артерии (необходимо четко фиксировать манжетку на руке без возможности ее сдвига во время длительного ношения). Кроме того, метод требует непосредственного контакта микрофона (поверхности манжетки) с кожей пациента. Аускультативное измерение АД не обеспечивает точного его измерения при аритмиях.

В основе осциллометрического метода лежит анализ пульсации давления в манжетке, возникающей при передаче на нее пульсации артерии на фоне дозированного снижения давления, накачанного в манжетку воздуха. Зависимость амплитуды пульсаций от давления в манжетке имеет характерную форму звука. За уровень САД принимают давление, при котором наблюдается наиболее резкое увеличение амплитуды пульсации, среднего АД — максимальной амплитуды пульсации, ДАД — резкое ослабление амплитуды пульсации. В некоторых приборах для более точного определения анализируется первая производная от кривой пульсации (тахоосциллометрия).

При бифункциональном мониторировании АД и ЭКГ определяют как вышеуказанные показатели холтеровского мониторирования, так и показатели суточного мониторирования АД. К последним относят:

- величину среднесуточного АД. Большинство исследователей и программ, заложенных в аппараты для суточного мониторирования АД, используют среднеарифметические значения АД и вычисляют среднее САД и ДАД на протяжении суток, а также отдельно в дневной (среднедневное АД) и ночной (средненочное АД) периоды мониторирования. В наиболее современных программах, сопровождающих приборы суточного мониторирования АД, заложена коррекция на различный интервал измерения АД днем и ночью, а также на некоторые высокоамплитудные артефакты, что значительно повышает точность получаемых средних величин. В ряде аппаратов приводятся гистограммы распределения величин АД на протяжении периода мониторирования:

- временной индекс — процент измерений, во время которых уровень АД превышает нормальные величины. Этот показатель вычисляют для САД, среднего и ДАД, днем и ночью отдельно;

- суточный индекс, являющийся важным и надежным показателем суточного ритма АД и представляющий собой степень ночного снижения АД, выраженную в процентах от средней дневной величины;

Каковы показания для проведения СМАД? Как оценить результаты СМАД? За последние десять лет метод суточного мониторирования артериального давления (СМАД) получил существенное развитие. В настоящее время этот метод вышел за рамки научных исследований и

Каковы показания для проведения СМАД?
Как оценить результаты СМАД?

За последние десять лет метод суточного мониторирования артериального давления (СМАД) получил существенное развитие. В настоящее время этот метод вышел за рамки научных исследований и все шире применяется в практическом здравоохранении.

Цель настоящего учебного пособия — отразить основные, наиболее важные моменты практической работы с системами СМАД.

Диагностика артериальных гипертензий (АГ)

  • Диагностика артериальных гипотензий
  • Контроль медикаментозного вмешательства

Таблица 1. Сравнительная характеристика двух наиболее распространенных неинвазивных методов измерения АД

В настоящее время известны три способа измерения АД: инвазивный (прямой), аускультативный и осциллометрический.

Инвазивный (прямой) метод измерения АД. Иглу или канюлю, соединенную трубкой с манометром, вводят непосредственно в артерию. Основная область применения — кардиохирургия. В клинико-физиологических экспериментах применяется суточное инвазивное мониторирование АД. Игла, введенная в артерию, промывается гепаринизированным солевым раствором с помощью микроинфузатора, а сигнал датчика давления непрерывно записывается на магнитную ленту.

Из неинвазивных в настоящее время наибольшее распространение получили аускультативный и осциллометрический методы измерения АД.

Осциллометрический метод. Метод основан на том, что при прохождении крови во время систолы через сдавленный участок артерии в манжете возникают микропульсации давления воздуха, анализируя которые можно получить значения систолического, диастолического и среднего давления. Анализ осцилляций проводится с помощью специальных запатентованных алгоритмов. Систолическому давлению обычно соответствует давление в манжете, при котором происходит наиболее резкое увеличение амплитуды осцилляций, среднему — максимальный уровень осцилляций, и диастолическому — резкое ослабление осцилляций.

Таблица 2. Основные характеристики суточных мониторов АД

  • Аппаратура для неинвазивного СМАД

Рынок современных неинвазивных автоматических регистраторов для амбулаторного СМАД довольно обширен, на нем представлены как зарубежные фирмы, так и отечественные производители. Наибольшее распространение в нашей стране получили разработки, представленные в табл. 2. В последние годы появились приборы, которые позволяют осуществлять бифункциональное суточное мониторирование (АД+ЭКГ), например система Cardio Tens фирмы Meditech, Венгрия. Последним достижением в суточном мониторировании является мультисенсорная система ТМ-2425/2025 (A&D Company, Япония), которая регистрирует в течение суток не только АД и ЭКГ, но и температуру окружающей среды, положение тела пациента, акселерацию (ускорение движения пациента), анализирует интервалограмму.

Одним из важнейших параметров при выборе прибора для СМАД является точность измерения АД.

  • Методические аспекты проведения СМАД

Подготовка и установка монитора АД. Перед началом мониторирования необходимо убедиться, что источник питания регистратора (батарейки или аккумуляторы) имеет достаточный заряд для проведения СМАД. Так, например, система АВРМ-02/М (Meditex, Венгрия) позволяет контролировать напряжение аккумуляторов на дисплее регистратора при вкладывании источников питания в прибор или при длительном (10 с) нажатии кнопки оранжевого цвета.

После этого регистратор через специальный кабель подключают к персональному компьютеру, и с помощью компьютерной программы проводится программирование (инициализация) регистратора. Программирование включает информацию о больном, установку периодов и интервалов измерения (например: 1-й период с 10 до 23 ч, интервал между измерениями 15 мин; 2-й период с 23 до 7 ч, интервал между измерениями 30 мин), наличие или отсутствие перед каждым измерением звукового сигнала, а также необходимость появления на дисплее величин систолического, диастолического АД и частоты пульса. На сегодняшний день общепринятыми интервалами между измерениями считаются: для дневного времени — 10-15 мин, для ночного — 30 мин.

Суточное мониторирование артериального давления существенно расширяет возможности врача как при диагностике, так и при лечении артериальных гипертензий. Сегодня назрела необходимость более широкого использования этого метода в практическом здравоохранении. По-видимому, в ближайшем будущем СМАД станет стандартной методикой для обследования и подбора эффективной терапии больных АГ

Таблица 3. Нормативы для средних величин АД по данным СМАД

Таблица 4. Критические значения стандартного отклонения (STD) для больных с мягкой и умеренной АГ (Рогоза А. Н. и соавт.)

Таблица 5. Методика расчета СНСАД

Таблица 6. Классификация больных АГ по степени ночного снижения АД (СНСАД)

Инструктаж пациента. Большое значение для достижения хороших результатов при минимальном количестве ошибочных измерений имеет правильное поведение пациента во время мониторирования. Следует подробно объяснить пациенту цель проводимого исследования и попросить его соблюдать нижеприведенные правила.

  • Во время измерения АД рука с пневмоманжетой должна быть вытянута вдоль туловища и расслаблена.
  • Исключаются интенсивные физические нагрузки и упражнения в день проведения мониторирования АД.
  • Если измерение АД начинается во время ходьбы, нужно остановиться, опустить руку вдоль туловища и подождать окончания измерения.
  • Пациенту не разрешается смотреть на показания прибора, так как это провоцирует у него тревожную реакцию, что может привести к искажению результатов и нивелировать основное преимущество СМАД.
  • Ночью больной должен спать, а не думать о работе регистратора, иначе величины ночного АД будут недостоверными.
  • Во время мониторирования пациент должен вести подробный дневник, в котором отражаются его действия и самочувствие.
  • Обработка и основные принципы оценки результатов СМАД

Все существующие системы для мониторирования АД обычно поставляются в комплекте со специальной компьютерной программой. Эта программа позволяет не только инициализировать регистратор АД, но и считывать, а также обрабатывать в автоматическом режиме результаты мониторирования и, кроме того, выдавать их в распечатанном виде. Ниже мы рассмотрим основные показатели суточного профиля артериального давления (СПАД), которые на сегодняшний день практически являются общепризнанными.

Средние величины. Расчет средних величин (систолического, диастолического, среднего АД и частоты пульса) является наиболее распространенным способом оценки результатов мониторирования АД. Обычно средние величины рассчитываются за сутки (24 ч), день (период бодрствования, например, с 7 до 23 ч) и ночь (период сна, например, с 23 до 7 ч). Полученные средние величины дают главное представление об уровне АД у конкретного больного и обладают высокой прогностической значимостью, что доказано многочисленными исследованиями. При оценке средних величин, полученных при мониторировании АД, применяют иные критерии, чем при оценке традиционных измерений АД. В табл. 3 мы приводим нормативы для средних величин, полученных J. Staеssen и соавт. (1998) на основании анализа национальных проектов и отдельных исследований по СМАД.

Изменение средних величин в процессе лечения является важнейшей характеристикой эффективности применяемых антигипертензивных препаратов.

Показатель ЧПАД тесно связан со средними величинами АД. Однако при высоких уровнях АД этот показатель, приближаясь к 100%, теряет информативность. В таких случаях ЧПАД рассчитывают как площадь под кривой зависимости уровня АД от времени, ограниченную величиной 140 мм рт. ст. для систолического АД и 90 мм рт. ст. для диастолического АД. Показатель ЧПАД дополняет анализ средних величин АД и обладает такой же высокой прогностической значимостью. Он так же успешно может использоваться при оценке эффективности антигипертензивных препаратов.

Вариабельность артериального давления. Определение вариабельности предполагает оценку отклонений АД от кривой суточного ритма. В алгоритмах современных систем для АД мониторирования рассчитывают чаще всего упрощенный показатель — стандартное отклонение от среднего АД (STD) за сутки, дневной и ночной периоды. Критические значения этого показателя для больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией (АГ) приведены в табл. 4.

Если у больного имеется превышение хотя бы одного из четырех значений, то его относят к группе лиц с повышенной вариабельностью. Повышенная вариабельность АД обычно ассоциируется с поражением органов мишеней (гипертрофия миокарда ЛЖ, атеросклероз сонных артерий, изменение сосудов глазного дна и т. д.).

Суточный ритм артериального давления (суточный индекс). Для анализа выраженности суточного ритма обычно рассчитывают показатель степени ночного снижения АД (СНСАД). В табл. 5 приведена методика расчета этого показателя.

Нарушения циркадного ритма АД чаще встречаются у больных с нарушениями толерантности к углеводам, сахарным диабетом I и II типов без гипертонии и с гипертонией, у нормотоников с неблагоприятной наследственностью по гипертонии, у лиц с симптоматической гипертонией (феохромоцитома, почечные гипертензии и т. д.).

По данным литературы, нарушения циркадного ритма с недостаточным снижением АД в ночное время ассоциируются с большей частотой перенесенных инсультов, более частым развитием гипертрофии миокарда левого желудочка, более частой и выраженной микроальбуминурией. У женщин с недостаточным снижением АД в ночное время чаще развивается ИБС и выше смертность от инфаркта миокарда.

Все вышеперечисленные параметры СМАД используются как в диагностике АГ, так и в оценке антигипертензивной терапии. Например, если среднедневное ДАД стабильно превышает 90 мм рт.ст., а ЧПАД при этом составляет более 50%, то с уверенностью можно диагностировать стабильную АГ. При значениях этих показателей 85 мм рт. ст. и 15-20% соответственно можно говорить о нормальном АД. При оценке антигипертензивной терапии надо учитывать специфический характер средних величин САД и ДАД, так как они отражают результаты большого числа измерений и обычно не связаны с тревожной реакцией больного. Поэтому снижение средних величин ДАД хотя бы на 3-5 мм рт. ст. на фоне лечения может указывать на достоверное антигипертензивное действие.

При подборе антигипертензивной терапии необходимо стремиться к нормализации АД как в дневное, так и в ночное время. При этом надо учитывать возможность избыточной гипотензии в ночное время у отдельных больных. Однако на сегодняшний день не существует однозначных критериев оценки этого состояния по данным СМАД.

Назначение антигипертензивных препаратов не должно вызывать существенных сдвигов в соотношении дневных и ночных величин АД у больных с нормальной СНСАД.

Эффективная антигипертензивная терапия обычно приводит к уменьшению вариабельности АД. Если на фоне проводимого лечения наблюдается значительное увеличение вариабельности АД, результат лечения следует признать неудовлетворительным.

При оценке равномерности эффекта антигипертензивных препаратов пролонгированного действия, которые назначают один раз в сутки, можно использовать коэффициент trough/peak — соотношение конечного и пикового эффектов (КЭ/ПЭ). Для вычисления этого коэффициента величина снижения САД или ДАД относительно исходного графика, полученного до лечения, делится на аналогично рассчитываемую величину снижения АД на пике действия препарата. Согласно рекомендациям FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарств, США), это соотношение должно составлять не менее 50%. Меньшая величина соотношения КЭ/ПЭ свидетельствует о недостаточном гипотензивном эффекте от применения препарата в конце междозового интервала или о чрезмерной гипотонии на пике действия препарата. Это требует коррекции дозы или времени назначения лекарственного средства.


Бифункциональное мониторирование артериального давления и показателей ЭКГ – метод, предполагающий снятие данных в течение суток или более с синхронной регистрацией показаний приборов. Метод очень информативный, так как позволяет оценить состояние пациента в динамике и при наличии определенных раздражителей.

Показания для проведения исследования

Бифункциональное исследование с оценкой давления и сердечного ритма в течение продолжительного времени назначается в ряде случаев:

  • Пациентам с ишемической болезнью сердца при наличии артериальной гипертензии. Цель в этом случае – определить, как повышенное артериальное давление влияет на ишемические изменения в кардиограмме.
  • Пациентам с артериальной гипертензией и нарушением сердечного ритма, если патологическое состояние не удается выявить в ходе обычного обследования.
  • Если артериальной гипертензии сопутствует нарушение ритма или ишемическая болезнь, обследование может проводиться с целью оценки эффективности назначенного лечения.
  • Для того чтобы в комплексе оценить вариабельность давления и сердечного ритма у пациента перед началом, в процессе и после терапии.

Подготовка к исследованию

Перед обследованием необходимо принять душ. Это важно, так как в течение суток после установки электродов эта процедура будет под запретом. Мужчинам необходимо удалить волосы с груди, если они имеются, и будут мешать закреплению электродов. Если пациент принимает какие-либо препараты, об этом необходимо сообщит врачу. Прием лекарств, которые можно на время отменить, нужно приостановить. Например, часть сердечных препаратов могут изменить показания во время теста, то есть исказить данные и снизить информативность.

Заранее необходимо подготовить удобную одежду. Пациенту необходимо будет выполнять некоторые простые действия, во время которых одежда не должна сковывать движения. Лучше, чтобы она была хлопковой, шерсти и синтетики лучше избегать.

Чтобы исследование дало максимально объективные результаты, пациента инструктируют касаемо правил поведения во время обследования. Основные правила, которые нужно будет соблюдать:

  1. Во время измерения давления рука должна быть выпрямлена и расслаблена.
  2. Во время проведения мониторирования интенсивных физических нагрузок быть не должно.
  3. Если измерение давления начинается во время ходьбы, нужно остановиться и расслабить руку до тех пор, пока прибор не закончит измерение.
  4. Нельзя смотреть на показатели измерительных приборов, так как это может вызвать тревогу и свести на нет основное преимущество мониторирования.
  5. В ночное время нужно спать, а не размышлять о том, что покажут приборы.
  6. Обязательно необходимо вести дневник, в котором отмечать основные действия, изменения в самочувствии.

Как проводится исследование

В основе бифункционального исследования – наложение электродов, которые в течение положенного времени фиксируют показатели артериального давления и сердечного ритма обследуемого пациента. Для того чтобы контакт датчиков с кожей пациента был максимально прочным, волосяной покров сбривается. После при помощи наждачной резинки кожа обрабатывается дополнительно (проводится скарификация эпидермиса), обезжиривается для плотного прилегания закрепляемых датчиков.

Чтобы электропроводность была максимальной, может использоваться гель. Для фиксации электродов используются клеевые кольца и пластырь. В большинстве случаев используются электроды для одноразового применения.

Датчики соединяются с записывающим оборудованием, которое питается от аккумуляторов. Устройство находится в специальном чехле. Современное оборудование для такого мониторирования часто имеет сигнальную кнопку, которую нужно нажимать в начале различных действий. Также обязательным является ведение дневника, в котором пациент фиксирует свои основные действия – посещение туалета, половой акт, сон, прием пищи и другие. Может быть проведен стресс тест.

  • Доступно: прием врача от 1500 рублей
  • Удобно: работаем ежедневно с 8:00 до 21:00
  • Быстро: проведем всю диагностику на первом приеме
  • Полно: есть все необходимое оборудование

Расшифровка результатов

Бифункциональное мониторирование позволяет оценить как показатели исследования по Холтеру, так и показатели артериального давления. Показания приборов сверяются с показателями в норме, на основе этого формируется вывод о состоянии исследуемых систем. ЭКГв составе бифункционального мониторирования позволяет выявить:

  • Аритмию.
  • Ишемию миокарда.
  • Высокую или низкую эффективность назначенного лечения.

Показатели АД позволяют оценить:

  • Показатели давления днем и ночью.
  • Реакцию организма на раздражители, небольшие физические изменения, обычные бытовые процессы.
  • Скорость возврата давления в норму после резкого скачка.

Оценка показателей, полученных в результате, позволяет сделать выводы о состоянии сердечно-сосудистой системы пациента, заподозрить другие патологии, назначить адекватное лечение или дополнительное обследование.

Читайте также: