Антибиотики при беременности реферат

Обновлено: 08.07.2024

Одним из самых часто назначаемых беременным препаратов являются антибиотики. Так, например, в США из пяти наиболее часто назначаемых препаратов женщинам во время беременности, три - это антибиотики.

Существуют три основных показателя к антибактериальным препаратам: безопасность, микробиологическая эффективность и удачные параметры фармакокинетики. FDA ежегодно получает 300-400 тыс. отчетов, так называемых "желтых листов", которые заполняют врачи в случае возникновения серьезной нежелательной реакции после приема препарата. На основании этого каждый год несколько препаратов снимаются с рынка, как опасные. FDA была подготовлена система категории риска препаратов.

Категория А - к сожалению, этих препаратов практически нет. Категория В. Это вполне безопасные препараты. Исследования у животных не выявили, что эти препараты могут причинить вред плоду.

Категория С присваивается тем препаратам, у которых, либо нет данных по безопасности, либо эти данные указывают на отрицательное влияние на плод. Но препараты категории С могут назначаться беременным с учетом пользы и риска.

Категория D. Адекватные контролируемые исследования или наблюдения у беременных выявили риск для плода, но, все-таки, при определенных ситуациях эти препараты могут быть назначены беременным.

В категорию Х входят 30 препаратов, которые вызывают необратимые и тяжелые аномалии развития плода. Эти препараты противопоказаны беременным или женщинам, которые могут забеременеть.

Тетрациклин - один из самых токсичных антибиотиков. При использовании у беременных он вызывает нарушение кальцификации зубов у трети новорожденных. Кроме того, имеются рапорты о том, что эти препараты могут вызвать задержку роста, аномалии костей. Этот антибиотик опасен не только ребенку, но и матери: тетрациклин может вызвать у беременной острый гепатит, панкреатит, острую почечную недостаточность. Поэтому при беременности эти препараты категорически противопоказаны, а вот при лактации они могут применяться.

Фосфомицин (Монурал) - этому препарату в 2002 г. была присвоена категория В, то есть, это препарат, который рекомендуется для применения при беременности, и, в том числе, для терапии бессимптомной бактериурии. Следующий аспект, который очень важен - это микробиологическая эффективность. В 40-е годы прошлого века доза пенициллина, рекомендуемая для лечения пневмонии, составляла 10-30 тыс. ЕД, в 50-х годах - 250 тыс. ЕД, к 70-м годам дошли до миллионов, в конце 90-х - уже 5-6 млн ЕД. В нынешнем десятилетии, в целом ряде стран, пенициллины при лечении пневмонии вообще не используются, т.к. к ним выработалась уже почти 100% резистентность. За 50 лет применения этого препарата средняя доза увеличилась в 134 раза. Следовательно, во столько же раз увеличилась резистентность пневмококков к пенициллину. Тоже самое, буквально на наших глазах, происходит с возбудителями острого цистита, и, в первую очередь, с кишечной палочкой. Резко выросла резистентность к фторхинолонам. Когда появились эти препараты, было торжественно заявлено, что это первый в истории антибиотик, к которому резистентности не будет. Была сделана математическая модель, которая показывала, что для того, чтобы стать резистентным к фторхинолону, микробу надо изменить два фермента, отвечающих за раскручивание спирали ДНК. Вероятность того, чтобы сразу два фермента одинаково изменились, была ничтожно мала. Поэтому, и говорили, что резистентности не будет. Но оказывается, E. coli вовсе не собирались менять эти ферменты, они придумали гораздо более простой способ - наладили специальные каналы, при помощи которых молекулы фторхинолонов просто выбрасываются из клетки наружу. Поэтому и произошел такой большой рост резистентности.

Что еще очень печально и сложно в отношении антибиотиков? Это, так называемая, перекрестная резистентность. Если, например, штаммы резистентны на 100% к пенициллину, то, скорее всего в этом случае не помогут ни цефалоспорины II поколения, ни цефалоспорины III поколения. То есть, антибиотикорезистентность никогда не идет сама по себе по отношению к одному препарату. Если штамм научился быть резистентным к одному препарату, он, рано или поздно, научится быть резистентным и к другим препаратам. Здесь выход только один - препарат по химической структуре не должен напоминать ничего, с чем этот микроорганизм раньше уже сталкивался. В этом плане повезло Монуралу - у него нет перекрестной резистентности. Среди 79 хинолонрезистентных штаммов, выделенных у пациентов с инфекцией НМП, и обладающих 20% перекрестной устойчивостью к другим антимикробным препаратам, ни один штамм не был устойчив к фосфомицину. Монурал - единственный в своей фармакологической группе, он не применяется как, допустим, защищенные пенициллины: и у пульмонологов, и у урологов, и при травме. Монурал применяется только в урологической практике, поэтому к нему перекрестной резистентности нет.

Еще одним несомненным достоинством Монурала являются удачные параметры фармакокинетики. Прием пищи не изменяет его биодоступность, беременность и пожилой возраст не влияют достижение эффективных концентраций фосфомицина в моче и в сыворотке (рисунок 1). Концентрация препарата после однократного приема в моче достаточно высокая - 3,5 тыс. нанограмм на миллилитр. И такая пиковая концентрация очень быстро появляется в моче - через 4 часа. Много это или мало? Для того, чтобы ответить на этот вопрос, мы должны сравнить эту величину с величиной минимальной ингибирующей концентрации. То есть, какой концентрации должен быть препарат, чтобы уничтожить большинство бактерий. Для того чтобы убить E. coli Монурал должен находиться в концентрации 8 мг/мл, для Pseudomonas spp. этот показатель значительно больше -128 мг/мл. Монурал же имеет показатель 3,5 тысячи. И даже если мы будет ориентироваться на эту огромную величину 128, то окажется, что после однократного приема Монурал в моче будет находиться в концентрации больше 128, по крайней мере, 80 часов. Такие условия позволяют назначать препарат однократно, и, тем самым, поддержать очень высокую концентрацию, которая из всех антибиотиков, применяемых в урологии, есть только у Монурала. Это залог тому, что резистентность к Монуралу еще некоторое время не будет расти. Это позволяет практически во всех случаях (кроме хронического цистита) назначать Монурал однократно (таблица 1). Итак, Монурал не имеет перекрестной резистентности с другими антибиотиками, соответствует критериям безопасности, имеет удачные параметры фармокинетики, т.е. обладает всеми необходимыми условиями для его назначения беременным женщинам.

Рисунок 1. Концентрация препарата МОНУРАЛ в моче после однократного приема

Рассмотрены особенности применения антибактериальных препаратов в акушерской практике, факторы, определяющие выбор и адекватное применение антибактериальных препаратов, а также подходы к преодолению устойчивости бактерий к антибиотикам и перспективы приме

Characteristics of antibacterial preparations application in obstetrical practice. Problem of antibiotic-resistance

Characteristics of antibacterial preparations application in obstetrical practice were considered, as well as factors determining selection and relevant application of antibacterial preparations, and approaches to overcoming resistance of bacteria to antibiotics and prospects of bacteriophage application in antimicrobial therapy.

Антибактериальные препараты являются важным и часто главным компонентом комплексной терапии инфекционной патологии в акушерской практике, их рациональное и обоснованное применение в большинстве случаев определяет эффективность проводимого лечения, благоприятные акушерские и неонатальные исходы.

В России в настоящее время используется 30 различных групп антибиотиков, а число препаратов (без учета неоригинальных) приближается к 200. В США показано, что одними из самых часто назначаемых беременным препаратов являются антибиотики: 3 из 5 применяемых препаратов во время беременности являются антибактериальными средствами. Несмотря на то, что небольшое количество исследований выявили возможные негативные последствия антибактериальной терапии во время беременности, частота использования противомикробных препаратов при гестации остается в значительной степени неизвестной.

Необходимо сказать, что микробиологической особенностью гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве, гинекологии и неонатологии является полимикробная этиология данных заболеваний. Среди возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта у беременных и родильниц доминируют условно-патогенные энтеробактерии (E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp.), часто в ассоциации с облигатными анаэробами семейства бактероидов — Prevotella spp. и анаэробными кокками. В последние годы увеличилась роль энтерококков в этиологии гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве и неонатологии, что, по-видимому, связано с устойчивостью этих бактерий к цефалоспоринам, широко используемым в акушерской практике. Общие закономерности динамики этиологической структуры гнойно-воспалительных заболеваний позволяют сказать, что в каждом стационаре имеются определенная эпидемиологическая ситуация, биологические особенности возбудителей и их чувствительность к антибиотикам, в связи с чем необходим локальный мониторинг за видовым составом и антибиотикорезистентностью выделяемых микроорганизмов, определяющий выбор препаратов для профилактики и лечения заболевания.

Применение антибактериальных препаратов в акушерской практике имеет ряд особенностей, которые следует учитывать для эффективного лечения инфекционно-воспалительных заболеваний у беременных и родильниц. Антибактериальная терапия гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве и гинекологии может быть эффективной только с учетом их клиники, этиологии, патогенеза и ряда особенностей, возникающих в организме беременных женщин и определяющих правильный выбор и адекватное применение антибактериальных препаратов.

необходимо использовать лекарственные средства только с установленной безопасностью применения при беременности, с известными путями метаболизма (критерии Управления по санитарному контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drug Administration, FDA));
при назначении препаратов следует учитывать срок беременности, необходимо особенно тщательно подходить к назначению антимикробных препаратов в I триместре гестации;
в процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода.

Антибактериальные препараты для использования в акушерской практике не должны обладать ни тератогенными, ни эмбриотоксическими свойствами; по мере возможности при максимальной эффективности быть малотоксичными, с минимальной частотой нежелательных лекарственных реакций. Ряд современных антибиотиков полностью удовлетворяет этим требованиям, в частности ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины и макролиды. Современная антибиотикотерапия отдельных нозологических форм начинается с эмпирического лечения, когда антибиотики вводят сразу после диагностирования заболевания с учетом возможных возбудителей и их чувствительности к препаратам. При выборе препарата для стартовой терапии учитывают известные литературные данные о его спектре действия на микроорганизмы, фармакокинетических особенностях, этиологической структуре данного воспалительного процесса, структуре антибиотикорезистентности. Перед началом терапии следует получить материал от больной для проведения микробиологического исследования.

С первых дней заболевания целесообразно назначать антибиотик или комбинацию антибиотиков, максимально перекрывающих спектр возможных возбудителей заболевания. Для этого необходимо использовать комбинации синергидно действующих антибиотиков с дополняющим друг друга спектром действия или один препарат с широким спектром действия. При положительной динамике заболевания на основании результатов микробиологического исследования можно перейти на препараты более узкого спектра действия. После выделения возбудителя и определения его чувствительности к антимикробным препаратам при отсутствии клинического эффекта от начатой эмпирической терапии целесообразно продолжить лечение тем препаратом, к которому, по данным анализа, чувствителен возбудитель заболевания. Целенаправленная монотерапия часто бывает более эффективна, она выгоднее и в экономическом отношении. Комбинация антибактериальных препаратов показана при лечении заболеваний полимикробной этиологии с целью снижения возможности развития антибиотикорезистентности некоторых видов бактерий, для использования преимущества совместного действия антибиотиков, в т. ч. уменьшения дозы используемых препаратов и их побочного действия. Однако следует учитывать, что комбинированная терапия, как правило, менее выгодна экономически, чем монотерапия.

Антибактериальная терапия гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве и гинекологии должна быть системной, а не локальной. При системном лечении удается создать необходимую концентрацию антибиотиков в крови и очаге поражения, поддерживая ее требуемое время. Местное использование антибактериальных препаратов не позволяет достигнуть указанного эффекта, что в свою очередь может привести к селекции резистентных штаммов бактерий и недостаточной эффективности проводимой локальной антибиотикотерапии.

Антибиотикорезистентность микроорганизмов — одна из наиболее острых проблем современной медицины. Устойчивость микроорганизмов различают двух типов: первичную (видовую), обусловленную отсутствием мишени для лекарственного вещества, непроницаемостью мембраны клетки, ферментативной активностью возбудителя; и вторичную, приобретенную, — при использовании ошибочных доз препарата и др.

Ключевая причина развития резистентности — ненадлежащее использование антимикробных препаратов, такое как:

применение препаратов без необходимости или же против заболевания, которое данный препарат не лечит;
прием препаратов без назначения медицинским специалистом;
несоблюдение предписанного режима приема антибиотиков (недостаточное или чрезмерное применение препаратов);
излишнее назначение антибиотиков врачами;
передача антибиотиков другим лицам или использование остатков предписанных лекарственных средств.

Устойчивость ставит под угрозу достижения современной медицины. Возвращение в доантибиотиковую эру может привести к тому, что многие инфекционные болезни в будущем станут неизлечимыми и неконтролируемыми. Во многих странах уже сейчас действуют государственные программы по борьбе с антибиотикорезистентностью.

Лечебно-профилактические бактериофаги содержат поликлональные вирулентные бактериофаги широкого диапазона действия, активные в т. ч. и в отношении бактерий, устойчивых к антибиотикам. Фаготерапия может успешно сочетаться с назначением антибиотиков.

Таким образом, в условиях формирования антимикробной резистентности, формирования устойчивых бактериальных пленок необходимость в новых альтернативных лечебных технологиях и антимикробных препаратах приобретает все большую значимость. Перспективы применения бактериофагов касаются не только антимикробной терапии, но и высокоточной диагностики, а также онкологии.

Анализ литературных источников, отчетов по выполнению задач глобальной стратегии и резолюций по антибиотикорезистентности показал малое количество сведений об участии России в данном мировом процессе, чему свидетельство недостаток проведенных исследований в этой области. В связи с этим перед отечественным здравоохранением стоят задачи по созданию надежной системы надзора за применением антибиотиков, организации сети наблюдения за антибиотикорезистентностью, систематического сбора данных антибиотикограмм и распространении клинических последствий этого явления. Для преодоления устойчивости бактерий к антибиотикам необходим системный межведомственный подход и активные действия на национальном уровне.

Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда (проект № 15–15–00109).

Литература

Л. В. Адамян, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН
В. Н. Кузьмин 1 , доктор медицинских наук, профессор
К. Н. Арсланян, кандидат медицинских наук
Э. И. Харченко, кандидат медицинских наук
О. Н. Логинова, кандидат медицинских наук

ГБУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

С открытием антибиотиков мир стал другим. Когда почти против каждой опасной бактерии есть своя магическая таблетка, многие серьезные болезни больше не страшны. Мы привыкли к антибиотикам и не представляем жизнь без них. Но с началом 1-го триместра беременности все меняется. В инструкциях большинства знакомых препаратов прописаны ограничения на прием, а некоторые даже прямо запрещены во время вынашивания и кормления малыша. Так можно ли пить антибиотики при беременности? Есть ли среди них безопасные, которые не нанесут вреда ребенку? Обсудим эту важную тему.

Когда рекомендуется лечение антибиотиками при беременности?

Простой ответ звучит так: когда они прописаны вашим врачом. Предназначение антибиотиков — лечение воспалительных процессов в организме, вызванных вредными бактериями. Если заболевание представляет существенную угрозу для здоровья и жизни женщины или может серьезно ослабить ее организм, значит, оно грозит осложнениями и будущему малышу тоже. В таких случаях принимается решение о терапии антибиотиками. Другими словами, лечить сильными препаратами легкое кишечное расстройство не станет ни один врач, а вот при пневмонии организму не обойтись без медикаментозной поддержки.

Вот краткий список заболеваний, при которых рекомендовано применение антибиотиков во время беременности:

Острые заболевания дыхательных путей: пневмония, тяжелые формы бронхита и ангины.

Острые кишечные инфекции.

Тяжелые повреждения кожи: обширные ожоги, травмы, гнойные раны.

Системные воспалительные реакции, сепсис.

Пиелонефрит, холецистит и некоторые другие опасные заболевания мочевыводящей и пищеварительной систем.

Тяжелые инфекции, передающиеся человеку от животных: болезнь Лайма (клещевой боррелиоз), бруцеллез.

Что делать, если во время беременности начался грипп, читайте тут.

Серьезную опасность для будущей мамы представляют не только острые бактериальные заболевания, значительно нарушающие нормальную работу органов или имеющие тяжелые последствия. Опасны и вялотекущие генитальные инфекции — они поражают половые пути (которые вскоре станут родовыми) и способны привести к преждевременным родам 1 , преждевременному разрыву околоплодных оболочек и другим неприятным исходам. Если у женщины диагностировано такое заболевание на ранних сроках беременности, его обычно не лечат в 1-м триместре, а переносят терапию антибиотиками на 2-й или 3-й триместр, когда потенциальный риск воздействия препарата на плод снижается 2 .

Какие антибиотики можно принимать при беременности?

Для начала вам надо запомнить одно простое правило: антибиотики и беременность — нежелательное сочетание. Даже те из них, которые считаются безопасными для плода, рекомендовано принимать с осторожностью. Другими словами, будущая мама может пить только те лекарства, которые назначил ей врач с учетом всей доступной ему информации о препарате, здоровье женщины и течении беременности.

В таблице ниже мы собрали данные о самых распространенных группах антибиотиков и их возможном влиянии на плод.

Как видите, некоторые группы антибиотиков в период беременности полностью запрещены из-за тератогенного действия: доказано, что последствиями их приема могут стать различные пороки развития плода. Другие группы являются недостаточно изученными: по ним проводились тестирования на лабораторных животных, но нет достоверных данных для людей. Разрешенные антибиотики при беременности можно пересчитать по пальцам. Поэтому повторим еще раз: никакой самодеятельности, только по назначению врача!

Что делать, если я принимала антибиотики во время зачатия?

Во время подготовки к беременности желательно прекратить прием любых лекарственных препаратов, кроме тех, которые необходимы вам для терапии хронических заболеваний. Будет неплохо, если то же самое сделает будущий папа. Опасность представляют не только антибиотики, но и другие лекарства, причем иногда они демонстрируют самые неожиданные последствия. Например, широко известный бисептол 14 успешно борется не только с бактериями, но и с фолиевой кислотой — витамином, критически важным на ранних этапах развития плода.

Существует распространенный миф, что будущим мамам нельзя принимать витамины во время беременности. Так ли это на самом деле, читайте в этой статье.

Если новость о том, что вы станете мамой, застала вас врасплох, необходимо немедленно прекратить прием антибиотиков и обратиться к врачу. На ранних сроках беременности, когда яйцеклетка еще путешествует к матке или только прикрепилась к ее стенке, антибиотики обычно не оказывают воздействия на плод. В таких случаях рекомендуется сохранить беременность и вести наблюдение с помощью стандартных методов — анализов и УЗИ. Скорее всего, на плановых скринингах не будет никаких отклонений, и вы родите здорового малыша.

Когда антибиотики при беременности особенно опасны?

Принимать любые лекарственные препараты наиболее рискованно в 1-м триместре 2 , когда плацента еще не сформировалась. Пока у плода нет защитного барьера, он открыт для всех вредных веществ, циркулирующих в организме мамы. Поэтому вам надо постараться ничем не заболеть в 1-м триместре.

Во 2-м и 3-м триместрах антибиотики для плода уже не так опасны. По крайней мере, те из них, которые не проникают через плацентарный барьер или преодолевают его в незначительных количествах. Именно поэтому, если врач обнаружил на ранних сроках беременности инфекцию, не представляющую угрозу здесь и сейчас, он постарается перенести терапию на более позднее время, чтобы свести к минимуму возможные последствия.

Как принимать антибиотики при беременности?

Следуйте рекомендациям врача и не забывайте о следующих важных правилах:

Соблюдайте дозировку и не пропускайте прием антибиотиков.

У некоторых женщин возникает соблазн уменьшить дозировку препарата, ничего не сказав врачу. Им кажется, что так они снижают вред для плода в 1-м и следующих триместрах беременности. Что ж, это примерно то же самое, как лить поменьше воды в огонь, чтобы не испортить вещи: когда пожар разгорится, воды понадобится еще больше. Если концентрация антибиотика в организме недостаточна, он просто не сможет победить инфекцию.

Доведите курс до конца.

Еще одно неверное решение при терапии антибиотиками — прекратить их прием, если наступило улучшение. Эта попытка уменьшить вред от препарата грозит тяжелыми последствиями. Битва с инфекцией не выиграна, пока она не побеждена до конца: отведете свои войска, и враг опять наберет силу.

Ищите отрицательные эффекты.

Прием некоторых антибиотиков во время беременности может привести к аллергическим реакциям. Обычно они возникают очень быстро — прямо в первые сутки. Если такое случилось, немедленно сообщите врачу.

Следите за динамикой.

Лечение антибиотиками должно дать результаты в течение первых 72 часов. Это не означает, что через три дня вы полностью выздоровеете, но положительная динамика должна присутствовать. Если этого не произошло, возможно, препарат подобран неверно, и его надо заменить другим. Расскажите об этом своему врачу.

Нужно пить больше воды, употреблять меньше жирной и острой пищи. Впрочем, мы надеемся, что с началом 1-го триместра вы и так пересмотрели свои гастрономические пристрастия в сторону здорового питания.

Для цитирования: Балушкина А.А., Тютюнник В.Л. Основные принципы антибактериальной терапии в акушерской практике. РМЖ. Мать и дитя. 2014;22(19):1425.

Актуальной проблемой в акушерстве и гинекологии продолжают оставаться гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ), т. к. они вносят существенный вклад в структуру заболеваемости беременных, родильниц и гинекологических больных.

Применение новых диагностических и лечебных технологий позволило существенно снизить количество тяжелых форм ГВЗ и летальность от них. Однако по мере развития медицины возникают новые вопросы диагностики и лечения инфекционных заболеваний в акушерстве, нуждающиеся в дальнейшем изучении. Особенностями современного акушерства и гинекологии являются изменение контингента беременных и родильниц (увеличение числа женщин с тяжелой экстрагенитальной патологией, с индуцированной беременностью, гормональной и хирургической коррекцией невынашивания беременности и др.), высокая частота абдоминального родоразрешения, широкое использование с профилактической и лечебной целью антибактериальных препаратов расширенного спектра действия, приводящее к накоплению в учреждениях антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, использование инвазивных методов обследования и лечения. Следует также учитывать возрастающее применение во время беременности различных лекарственных веществ, в т. ч. кортикостероидов и цитостатических препаратов, обладающих иммунодепрессивным действием [1, 2, 14].
В комплексной терапии ГВЗ ведущая роль принадлежит антибактериальным препаратам. В течение последнего десятилетия наблюдается рост использования антибиотиков во всем мире, однако данная тенденция существенно различается между странами [9, 11, 16].

Необходимо сказать, что микробиологической особенностью ГВЗ в акушерстве, гинекологии и неонатологии является полимикробная этиология данных заболеваний. Среди возбудителей ГВЗ урогенитального тракта у беременных и родильниц доминируют условно-патогенные энтеробактерии (E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp.), часто в ассоциации с облигатными анаэробами семейства бактероидов – Prevotella spp. и анаэробных кокков. В последние годы увеличилась роль энтерококков в этиологии ГВЗ в акушерстве и неонатологии, что, по-видимому, связано с устойчивостью этих бактерий к цефалоспоринам, широко используемым в акушерской практике [1, 4].
При воспалительных заболеваниях женских половых органов преобладает восходящий путь инфицирования. Инвазия микробов, населяющих влагалище, во внутренние половые органы может происходить во время различных оперативных вмешательств, введения внутриматочных контрацептивов, выполнения инвазивных методов диагностики. При развитии ГВЗ после родов в большинстве случаев происходит проникновение влагалищной микрофлоры во внутренние половые органы. Важную роль при этом играет степень колонизации микроорганизмами влагалища и цервикального канала: массивная обсемененность способствует развитию инфекционного процесса. Так, высокая степень колонизации влагалища аэробными и анаэробными бактериями перед абдоминальным родоразрешением повышает риск возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, в частности, эндометрита, перитонита после кесарева сечения. К факторам, способствующим активации микрофлоры влагалища и последующему развитию инфекционного процесса, относят снижение системного и локального иммунитета, изменение гормонального статуса, нерациональное назначение антимикробных препаратов, нарушающих естественные взаимоотношения микроорганизмов во влагалищном микроценозе [1, 4, 15].
Общие закономерности динамики этиологической структуры ГВЗ позволяют сказать, что в каждом стационаре имеются определенная эпидемиологическая ситуация, биологические особенности возбудителей и их чувствительность к антибиотикам, в связи с чем необходим локальный мониторинг за видовым составом и антибиотикорезистентностью выделяемых микроорганизмов, определяющий выбор препаратов для профилактики и лечения заболевания.
Применение антибактериальных препаратов в акушерской практике имеет ряд особенностей, которые следует учитывать для эффективного лечения инфекционно-воспалительных заболеваний у беременных и родильниц. Антибактериальная терапия ГВЗ в акушерстве и гинекологии может быть эффективной только с учетом их клиники, этиологии, патогенеза и ряда особенностей, возникающих в организме беременных женщин и определяющих правильный выбор и адекватное применение антибактериальных препаратов [5, 6].

Прежде всего, следует знать, обладает ли препарат эмбриотоксическим и тератогенным действием. Наличие таких свойств является противопоказанием для применения лекарственных веществ в акушерстве [5]. Большое значение имеет трансплацентарный переход антибиотиков. Уровень препарата, создающийся в тканях плода и в амниотической жидкости при его введении в материнский организм, определяет возможность для его лечебного использования при внутриутробной инфекции и хориоамнионите.

Во время беременности антибактериальная терапия должна быть направлена на ликвидацию инфекции, предупреждение заражения плода и новорожденного, а также развития послеродовых ГВЗ. Рациональное и эффективное применение антибиотиков при беременности предполагает выполнение следующих условий [2]:
• необходимо использовать лекарственные средства только с установленной безопасностью применения при беременности, с известными путями метаболизма (критерии FDA);
• при назначении препаратов следует учитывать срок беременности, необходимо особенно тщательно подходить к назначению антимикробных препаратов в I триместре гестации;
• в процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода.
FDA разделяет все лекарственные средства на следующие категории риска:
• категория А – в результате адекватных строго контролируемых исследований не выявлено риска неблагоприятного действия на плод в I триместре беременности (и нет данных, свидетельствующих о подобном риске в последующих триместрах);
• категория В – изучение репродукции на животных не выявило риска неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено;
• категория С – изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск;
• категория D – имеются доказательства риска неблагоприятного действия препаратов на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, однако потенциальная польза, связанная с применением таких препаратов у беременных, может оправдывать использование, несмотря на возможный риск;
• категория Х – испытания на животных или клинические испытания выявили нарушения развития плода и/или имеются доказательства риска неблагоприятного действия препарата на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, в данную категорию входят препараты, которые вызывают необратимые и тяжелые аномалии развития плода, эти препараты противопоказаны беременным или женщинам, которые могут забеременеть.
По этой классификации все антибиотики группы пенициллинов, цефалоспоринов, эритромицин, азитромицин, метронидазол, меропенем, нитрофураны, а также противогрибковые препараты (нистатин, амфотерицин В) относятся к категории В, тобрамицин, амикацин, канамицин, стрептомицин и тетрациклин – к категории D. Известно, что аминогликозиды могут оказывать ото- и нефротоксическое действие на плод. Хлорамфеникол относится к категории С, так же как триметоприм, ванкомицин и фторхинолоны.
С учетом побочного действия антимикробных препаратов на мать, плод и новорожденного данные лекарственные средства разделены на 3 группы [5].
Группа I включает антибиотики, применение которых во время беременности противопоказано. В нее входят хлорамфеникол, тетрациклин, триметоприм, т. е. вещества, оказывающие эмбриотоксическое действие. В эту же группу включены фторхинолоны, у которых в эксперименте обнаружено действие на хрящевую ткань суставов. Однако действие их на плод человека изучено мало.
К группе II относятся антибиотики, которые во время беременности следует применять с осторожностью: аминогликозиды, сульфаниламиды, нитрофураны, а также ряд антибактериальных препаратов, действие которых на плод изучено недостаточно. Препараты этой группы назначают беременным только по строгим показаниям при тяжелых заболеваниях, возбудители которых устойчивы к другим антибиотикам, или в случаях, когда проводимое лечение неэффективно.

В группу III входят препараты, не оказывающие эмбриотоксического действия – пенициллины, цефалоспорины, макролиды. Эти антибиотики можно считать препаратами выбора при лечении инфекционной патологии у беременных.
Физиологические изменения, происходящие в организме женщин во время беременности, оказывают существенное влияние на фармакокинетику лекарственных препаратов, в т. ч. и антибиотиков. Уменьшение количества альбумина в крови, увеличение почечного клиренса, уменьшение абсорбции из желудочно-кишечного тракта и ряд других факторов, появляющихся во время беременности, приводят к уменьшению периода выведения препаратов. Вышеперечисленное способствует уменьшению концентрации антибактериальных веществ в крови и органах по сравнению с небеременными, более всего это проявляется в III триместре беременности. Индивидуальные особенности организма, а также свойства препарата оказывают значимое воздействие на особенности фармакокинетики антибиотиков во время беременности [1, 8]. Это имеет важное диагностическое значение и определяет необходимость коррекции дозы и режима введения антибиотика.

Часто содержание антибактериальных препаратов в крови при гестации превышает их минимальную бактериостатическую концентрацию для возбудителей заболевания. Однако в некоторых случаях среднетерапевтические концентрации антибиотиков при лечении инфекций у беременных могут оказаться неэффективными, в связи с чем возникает необходимость в увеличении дозы. Без риска выраженных побочных реакций можно применять большие дозы антибиотиков, имеющих широкий диапазон между терапевтическим и токсическим действием, такие как пенициллины, цефалоспорины. Если указанный диапазон невелик, то препараты назначают только в среднетерапевтической дозе. При тяжело протекающем заболевании, неэффективности проводимого лечения, когда возникает необходимость в увеличении дозы антибиотиков, во избежание их эмбриотоксического действия целесообразно определять содержание препаратов в крови беременных женщин [1, 4].

Современная антибиотикотерапия отдельных нозологических форм начинается с эмпирического лечения, когда антибиотики вводят сразу после диагностирования заболевания с учетом возможных возбудителей и их чувствительности к препаратам. При выборе препарата для стартовой терапии учитывают известные из литературы данные о его спектре действия на микроорганизмы, фармакокинетических особенностях, этиологической структуре данного воспалительного процесса, структуре антибиотикорезистентности. Перед началом терапии следует получить материал от больной для проведения микробиологического исследования [1, 4].
С первых дней заболевания целесообразно назначать антибиотик или комбинацию антибиотиков, максимально перекрывающих спектр возможных возбудителей заболевания. Для этого необходимо использовать комбинации синергидно действующих антибиотиков с дополняющим друг друга спектром действия или один препарат с широким спектром действия. При положительной динамике заболевания на основании результатов микробиологического исследования можно перейти на препараты более узкого спектра действия. После выделения возбудителя и определения его чувствительности к антимикробным препаратам при отсутствии клинического эффекта от начатой эмпирической терапии целесообразно продолжить лечение тем препаратом, к которому, по данным анализа, чувствителен возбудитель заболевания [5, 8, 14]. Целенаправленная монотерапия часто бывает более эффективна, она выгоднее и в экономическом отношении. Такая тактика антибиотикотерапии используется при лечении ГВЗ в акушерстве и гинекологии.
Комбинация антибактериальных препаратов показана при лечении заболеваний полимикробной этиологии с целью снижения возможности развития антибиотикорезистенности некоторых видов бактерий, для использования преимущества совместного действия антибиотиков, в т. ч. уменьшения дозы используемых препаратов и их побочного действия. Однако следует учитывать, что комбинированная терапия, как правило, менее выгодна экономически, чем монотерапия.

Антибактериальная терапия ГВЗ в акушерстве и гинекологии должна быть системной, а не локальной. При системном лечении удается создать необходимую концентрацию антибиотиков в крови и очаге поражения, поддерживая ее требуемое время. Местное использование антибактериальных препаратов не позволяет достигнуть указанного эффекта, что в свою очередь может привести к селекции резистентных штаммов бактерий и недостаточной эффективности проводимой локальной антибиотикотерапии [4, 6].

При назначении антибактериальных препаратов для лечения ГВЗ у беременных следует учитывать срок беременности. В I триместре на стадии органогенеза плод наиболее чувствителен к действию лекарственных веществ и поэтому в этот период беременности назначают только безвредные препараты, не оказывающие побочного действия на плод. Во I и II триместрах беременности спектр антибиотиков, применяющихся для лечения, может быть расширен. В послеродовом периоде могут использоваться антибактериальные препараты различных групп при условии временного прекращения грудного вскармливания [1, 2, 6, 8].
Продолжительность применения антибиотиков определяется характером и тяжестью заболевания. Неоправданно длительная антибиотикотерапия увеличивает частоту побочного действия препаратов, в т. ч. развития дисбактериоза, антибиотикассоциированной диареи [3]. В большинстве случаев антибиотики могут быть отменены через 2–3 дня после нормализации температуры. Если в течение 48–72 ч после начала антибиотикотерапии отсутствует положительная динамика заболевания, следует решить вопрос о смене антибактериальных препаратов (даже при отсутствии результатов бактериологического исследования). Однако при этом должна быть уверенность в том, что удаление или хирургическая санация очагов инфекции (по показаниям) произведена полноценно (например, гистерэктомия и дренирование брюшной полости при акушерском перитоните; операция при гнойном мастите; инструментальное опорожнение полости матки при инфицированном аборте и др.). Как известно, причинами неэффективности антибиотикотерапии могут быть резистентность возбудителя к данному препарату, недостаточное проникновение антибиотика в очаг воспаления, нарушение иммунного статуса женщины [3, 6].

Суммируя вышесказанное, необходимо подчеркнуть, что антибактериальные препараты являются важным, зачастую главным компонентом комплексной терапии инфекционной патологии в акушерской практике; их рациональное и обоснованное применение в большинстве случаев определяет эффективность проводимого лечения, благоприятные акушерские и неонатальные исходы.

Литература
1. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. М.: Триада-Х, 2004. 176 c.
2. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. 4-е изд., перераб. и доп. / Под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 1024 с.
3. Козлов Р.С., Голуб А.В. Стратегия использования антимикробных препаратов как попытка ренессанса антибиотиков // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2011. № 13(4). С. 322–334.
4. Кулаков В.И., Гуртовой Б.Л., Анкирская А.С. Актуальные проблемы антимикробной терапии и профилактики инфекций в акушерстве, гинекологии и неонатологии // Акушерство и гинекология. 2004. № 1. С. 3–6.
5. Лекарственные средства в акушерстве и гинекологии. 3-е изд., исп. и доп. / Под ред. Г.Т. Сухих и В.Н. Серова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 320 c.
6. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Изд-во НИИАХ СГМА, 2007. 384 с.
7. Adriaenssens N., Coenen S., Versporten A. et al. European surveillance of antimicrobial consumption (ESAC): outpatient antibiotic use in Europe (1997–2009) // J. Antimicrob. Chemother. 2011. Vol. 66 (6). P. 3–12.
8. Amann U., Egen-Lappe V., Strunz-Lehner C., Hasford J. Antibiotics in pregnancy: analysis of potential risks and determinants in a large German statutory sickness fund population // Pharmacoepidemiol. Drug Saf. 2006. Vol. 15. P. 327–337.
9. Andrade S.E., Gurwitz J.H., Davis R.L. et al. Prescription drug use in pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 191. P. 398–407.
10. Artama M., Gissler M., Malm H., Ritvanen A. Nationwide register-based surveillance system on drugs and pregnancy in Finland 1996–2006 // Pharmacoepidemiol. Drug Saf. 2011. Vol. 20. P. 729–738.
11. Broe A., Pottegаrd A., Lamont R.F. et al. Increasing use of antibiotics in pregnancy during the period 2000–2010: prevalence, timing, category, and demographics // BJOG. 2014. Vol.121(8). P. 988–996.
12. de Jonge L., Bos H.J., van Langen I.M. et al. Antibiotics prescribed before, during and after pregnancy in the Netherlands: a drug utilization study // Pharmacoepidemiol. Drug Saf. 2014. Vol. 23. P. 60–68.
13. Engeland A., Bramness J.G., Daltveit A.K. et al. Prescription drug use among fathers and mothers before and during pregnancy. A population-based cohort study of 106,000 pregnancies in Norway 2004–2006 // Br. J. Clin. Pharmacol. 2008. Vol. 65. P. 653–660.
14. Kiser C., Nawab U., McKenna K., Aghai Z.H.. Role of guidelines on length of therapy in chorioamnionitis and neonatal sepsis // Pediatrics. 2014. Vol. 133(6). P. 992–998.
15. Lapinsky S.E. Obstetric infections // Crit. Care Clin. 2013. Vol. 29(3). P. 509–520.
16. Stephansson O., Granath F., Svensson T. et al. Drug use during pregnancy in Sweden - assessed by the Prescribed Drug Register and the Medical Birth Register // Clin. Epidemiol. 2011. Vol. 3. P. 43–50.

Читайте также: