Антенатальная гибель плода реферат
Обновлено: 16.05.2024
Научный руководитель: зав. кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета,
д.м.н. Хворостухина Н.Ф.
Резюме
В данной статье приведены результаты анализа причин антенатальной гибели плода, факторов риска развития данного осложнения гестации и исходов родоразрешений приданной патологии.
Ключевые слова
Статья
Младенческая смертность – один из демографических показателей, наиболее наглядно отражающих уровень развития государства и происходящие в нём экономические и социальные изменения. В развитых странах показатель перинатальной смертности варьирует от 5 до 10%. В России данный показатель в 2014 г. составил 8,81‰, при этом удельный вес мертворождений достигал 6,02‰ [1]. Совершенствование перинатальных технологий в последнее десятилетие привело к снижению ранней неонатальной смертности, однако показатели антенатальной и интранатальной смертности остаются относительно высокими, составляя до 50% всех перинатальных потерь [2]. Как известно, антенатальная гибель плода (АГП) отражается не только на динамике показателей перинатальной смертности, но и непосредственно оказывает негативное влияние на здоровье женщины, увеличивая риск фатальных осложнений [3, 4].
В настоящее время имеется большое количество публикаций, посвященных изучению причинного фактора данной патологии. Многочисленными исследованиями доказана немаловажная роль инфекционных факторов, врожденных пороков развития, аномалий плаценты и пуповины, плацентарной недостаточности и критического состояния плода, а также тяжелых акушерских осложнений в генезе АГП [5, 6, 7, 8].
Цель исследования: провести анализ причин антенатальной гибели плода и исходов родоразрешений при данной патологии.
Материалы и методы: Проведен ретроспективный анализ 31 истории родов, гистологических исследований последов пациенток с антенатальной гибелью плода за 2015-2016 гг. по данным Перинатального Центра ГУЗ Саратовской городской клинической больницы №8 (основная группа). Контрольную группу составили 20 пациенток с физиологическим течением беременности и родов, родившие живого ребенка. Обследование беременных проводилось согласно приказа № 572н. Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета прикладных программ Statgraphics.
Результаты исследования и их обсуждение: Средний возраст пациенток основной группы составил 30,6±0,6 лет, контрольной группы - 23,8±0,6 лет (р﹤0,05). Средний возраст менархе обеих групп значимо не отличался и составил 12,6±0,1 лет и 12,3±0,2 лет, соответственно. Повторные роды предстояли у 94,4% женщин основной группы и у 30% контрольной группы.
Анализ акушерского анамнеза позволил выявить высокую частоту осложнений предыдущих беременностей у женщин основной группы (32,3%): из них 6,45% приходилось на долю АГП во II и III триместрах гестации, в 25,85% наблюдений в анамнезе женщин основной группы установлены случаи неразвивающейся беременности. Искусственный аборт был отмечен у 54,8% пациенток основной группы и у 30% – контрольной группы. Отягощенный гинекологический анамнез в 4 раза чаще прослеживался в основной группе. Из гинекологических заболеваний превалировали: хронический воспалительный процесс половых органов (основная группа: n=19; 61,3% и контрольная группа: n=3; 15%), доброкачественные заболевания шейки матки (48,4% и 10%, соответственно), миома матки (основная группа: 12,9%). Полученные данные согласуются с мнением других ученых о связи АГП с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом [6, 8, 9].
В структуре экстрагенитальной патологии доминировали заболевания гепатобилиарной системы (основная группа – 19,2%; контрольная группа – 10%), эндокринные расстройства (16,2% и 5%, соответственно). Хронический пиелонефрит (6,45%), вирусные гепатиты В, С (6,45%) и ВИЧ инфекция (3,2%) отмечены только у беременных основной группы.
Детальный анализ особенностей течения настоящей беременности показал высокий удельный вес осложнений гестации в основной группе. Угроза прерывания беременности в различные сроки констатирована у 32,2% женщин. Кроме того, у пациенток с АГП были диагностированы нарушения маточно-плацентарного кровотока Iа - II ст. (30%), задержка роста плода (12,9%), кольпит (12,9%), отеки и протеинурия, вызванные беременностью (9,7%), гестационная артериальная гипертензия (3,2%), умеренная преэклампсия (3,2%), тяжелая преэклампсия (12,9%), гестационный сахарный диабет (3,2%), многоводие (9,7%), бактериурия беременных (3,2%), обострение хронического пиелонефрита (3,2%), грипп и ОРВИ (6,5%). По данным литературы осложнения гестации и сочетание беременности с экстрагенитальными заболеваниями увеличивают риск неблагополучных исходов и перинатальных потерь [3, 5, 7, 10, 11].
После поступления в стационар 14 беременных (45,2%) были экстренно родоразрешены путем операции кесарева сечения. Показаниями к операции явились: преждевременная отслойка плаценты и кровотечение (29,1%), тяжелая преэклампсия (12,9%), разрыв матки по старому рубцу (3,2%). В одном случае прогрессирующая отслойка нормально расположенной плаценты осложнилась развитием маточно-плацентарной апоплексии (матки Кувелера), что потребовало расширения объема операции до гистерэктомии. У пациентки с разрывом матки по старому рубцу (после консервативной миомэктомии) выполнена органосохраняющая операция.
У 14 пациенток (45,2%), после обследования, проводилась подготовка родовых путей, с последующей индукцией родовой деятельности. Для подготовки шейки матки использовали миропристон, у 12,9% женщин дополнительно применяли ламинарии. Амниотомия с целью родовозбуждения была выполнена 4 пациенткам (12,9%). В остальных случаях отмечено спонтанное развитие родовой деятельности на фоне подготовки антигестагенами.
Патологическое окрашивание околоплодных вод (мекониальные, зеленые, черные, бурые) выявлено в 45,2% наблюдений при АГП. Тугое обвитие пуповины вокруг шеи плода обнаружено в 3 случаях (9,7%). В одном случае находкой после родов и непосредственной причиной АГП явился истинный узел пуповины.
Вес новорожденных находился в пределах от 980 г до 4200 г. Врожденных пороков развития не было выявлено ни в одном случае. По результатам морфологического исследования последов хроническая плацентарная недостаточность установлена в 48,4% наблюдений, острая плацентарная недостаточность – в 42%, воспалительно-инфекционные процессы – в 22,6% (париетальный очаговый гнойный децедуит, субхориальный интервиллизит). Кроме того, при гистологическом исследовании обнаружены признаки преждевременного созревания плаценты (12,9%), патологической незрелость плаценты (3%).
Заключение. Результаты нашего исследования показали, что АГП чаще встречается у женщин старшей возрастной группы (старше 30 лет), с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и сопутствующей экстрагенитальной патологией. Среди осложнений гестации к факторам риска АГП следует отнести: различные формы гестоза, нарушения маточно-плацентарного кровотока, инфекционно-воспалительные заболевания во время беременности. Кроме того, по данным морфологического исследования последов, весомое значение в генезе АГП приобретают хроническая и острая плацентарная недостаточность, а также внутриутробная инфекция.
Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости комплексного обследования женщин на этапе прегравидарной подготовки для выявления факторов риска антенатальной гибели плода и своевременного проведения лечебных мероприятий для профилактики данного осложнения гестации.
Литература
1. Здравоохранение в России. 2015: Стат.сб./Росстат. М.: 2015; 174 с.
2. Широкова В.И. Филиппов О.С., Гусева Е.В., Состояние здоровья женщин и основные направления развития службы родовспоможения в Российской Федерации //Здравоохранение 2009; 11: 25-31.
3. Коротова С.В, Фаткуллина И.Б, Намжилова Л.С., Ли-Ван-Хай А.В. и др. Современный взгляд на проблему антенатальной гибели плода. Сибирский медицинский журнал (Иркутск) 2014; 130 (7): 5-10.
4. Салов И.А., Хворостухина Н.Ф., Михайлова Ю.В., Рогожина И.Е., Суворова Г.С. Новый взгляд на ведение беременных с мертвым плодом. Практическая медицина, 2007; 1 (20): 24-26.
5. Бубнова Н.И., Тютюнник В.Л., Михайлова О.И. Репродуктивные потери при декомпенсированной плацентарной недостаточности, вызванной инфекцией. Акушерство и гинекология, 2010; (4): 55-58.
6. Хворостухина Н.Ф., Камалян С.А., Бебешко О.И., Артеменко К.В. Причины критического состояния плода в родах. Международный журнал экспериментального образования, 2016; 9-1: 77-78.
7. Сидорова И.С., Милованов А.П., Никитина Н.А., Бардачова А.В., Рзаева А.А. Тяжелая преэклампсия и эклампсия - критические состояния для матери и плода. Акушерство и гинекология, 2013; 12: 34-40.
8. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Карданова М. Критическое состояние плода: определение, диагностические критерии, акушерская тактика, перинатальные исходы. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2015; 14(4): 5-14.
9. Баринова И.В. Патогенез и танатогенез плодовых потерь при антенатальной гипоксии: автореф.дис. …докт. мед. наук. Москва, 2015; 48 с.
10. Кузьмин В.Н. Фетоплацентарная недостаточность: проблема современного акушерства. Лечащий врач, 2011; (3): 50-54.
11. Хворостухина Н.Ф., Салов И.А., Столярова У.В. Анализ причин осложнений гестации у беременных с острым панкреатитом. Фундаментальные исследования, 2014; 2: 180-185.
Антенатальная гибель плода – это смерть плода во время беременности. Может провоцироваться соматическими заболеваниями, болезнями и аномалиями репродуктивной системы, инфекциями, интоксикациями, травмами живота, резус-конфликтом, многоплодием, тяжелыми врожденными дефектами плода и другими факторами. Антенатальная гибель плода проявляется прекращением роста матки, отсутствием движений и сердцебиения плода, слабостью, недомоганием, болями и тяжестью в нижней части живота. Диагноз устанавливается по результатам осмотра и данным инструментальных исследований. Лечение в I триместре – выскабливание, во II и III триместре – срочное родоразрешение.
МКБ-10
Общие сведения
Антенатальная гибель плода (внутриутробная гибель плода) – смерть плода в период внутриутробного развития (до начала родов). Является причиной 39% мертворождений. Статистические данные о распространенности данной патологии существенно варьируются, что обусловлено различием классификаций внутриутробных смертей в разных странах. В Великобритании уровень перинатальной смертности (включает в себя антенатальную и интранатальную смертность) составляет 0,58%, в США – 1% без учета выкидышей до 20-22 недели беременности. Антенатальная гибель плода провоцируется различными внешними и внутренними факторами. Может представлять угрозу для жизни и здоровья беременной. В случае многоплодной беременности увеличивает вероятность задержки развития и гибели второго плода. Диагностику и лечение осуществляют специалисты в сфере акушерства и гинекологии.
Причины
Данная патология может возникать под влиянием различных эндогенных и экзогенных факторов. К числу эндогенных факторов, вызывающих антенатальную гибель плода, относят:
- инфекционные болезни (грипп, пневмонию, корь, краснуху, гепатит);
- гиповитаминозы;
- соматические заболевания (врожденные пороки сердца, сердечно-сосудистую недостаточность, тяжелые заболевания печени и почек, анемию различного генеза);
- сахарный диабет и другие болезни эндокринной системы матери;
- гестозы (эклампсию, нефропатию);
- тяжелые аномалии развития плода;
- резус-конфликт, несовместимость группы крови;
- многоводие, маловодие;
- нарушения плацентарного кровообращения (при аномалиях прикрепления плаценты, отслойке плаценты, фетоплацентарной недостаточности и артериовенозных анастомозах сосудов общего хориона у близнецов);
- аномалии пуповины: истинный узел пуповины, обвитие пуповины вокруг шеи плода;
- воспалительные заболевания репродуктивной системы матери.
Экзогенными факторами, провоцирующими антенатальную гибель плода, являются токсические воздействия (курение, алкоголизм, наркомания, токсикомания, прием некоторых лекарственных препаратов, острые и хронические отравления бытовыми и промышленными ядами), ионизирующее излучение и травмы живота.
Согласно исследованиям, ведущие позиции в списке причин возникновения данной патологии занимают тяжелые пороки развития плода, патология плаценты, инфекции, травмы и интоксикации. Иногда причина антенатальной гибели плода остается невыясненной.
Патанатомия
После смерти плод может оставаться в матке несколько дней, месяцев или даже лет. При этом возможна мацерация, мумификация либо петрификация. 90% плодов подвергаются мацерации – влажному некрозу, возникающему в результате контакта с околоплодными водами. Вначале омертвение тканей носит асептический характер. Через некоторое время после антенатальной гибели плода некротизированные ткани могут инфицироваться. Возможны тяжелые инфекционные осложнения, в том числе сепсис.
Мацерированный плод выглядит мягким, дряблым. На ранних стадиях мацерации кожа красноватая, покрытая пузырями, чередующимися с участками отслоившегося эпидермиса. При присоединении инфекции плод становится зеленоватым. Головка и туловище деформированы. Для выяснения причины антенатальной гибели плода проводится аутопсия. На вскрытии выявляется пропитывание тканей жидкостью и ателектаз легких. Хрящи и кости бурые или красноватые, эпифизы отделены от метафизов. При длительном пребывании в матке возможен аутолиз внутренних органов. Иногда при задержке в матке плод пропитывается кровью, образуя кровяной занос, который в последующем трансформируется в мясистый занос.
Симптомы
Внутриутробная гибель плода сопровождается прекращением роста матки. Движения плода исчезают, тонус матки понижается или повышается. Молочные железы становятся вялыми. Возможны нарушение общего самочувствия, необъяснимая слабость, недомогание, боли и тяжесть в нижней части живота. Свидетельством антенатальной гибели плода является отсутствие сердцебиения.
Гибель плода при многоплодной беременности
Внутриутробная гибель плода выявляется в 6% многоплодных беременностей. Вероятность развития зависит от количества плодов и хорионов. Чем больше степень многоплодия, тем выше риск гибели одного из близнецов. При наличии общего хориона вероятность смерти одного из плодов увеличивается в несколько раз по сравнению с дихориальными двойнями. Непосредственными причинами антенатальной гибели плода становятся задержка внутриутробного развития, отслойка плаценты, тяжелые гестозы, хориоамнионит или образование артериовенозного анастомоза при общем хорионе.
Диагностика
Характерными признаками антенатальной гибели плода являются снижение уровня эстриола, прогестерона и плацентарного лактогена. При амниоскопии в течение первых суток обнаруживаются зеленоватые околоплодные воды (изменение цвета вод обусловлено наличием мекония). В последующем цвет вод становится менее интенсивным, иногда выявляется примесь крови. В отдельных случаях в процессе диагностики антенатальной гибели плода используют рентгенографию. На рентгенограммах определяется газ в подкожной жировой клетчатке, сердце и крупных сосудах плода.
Лечение
При гибели плода в I триместре возможен выкидыш. Если выкидыш не происходит, осуществляют медицинский аборт. При смерти во II триместре плод обычно самостоятельно не изгоняется, необходимо срочное родоразрешение. После всестороннего обследования и изучения состояния свертывающей системы крови пациентки осуществляют родовозбуждение. Вначале вводят эстрогены, глюкозу, витамины и препараты кальция, затем назначают окситоцин и простагландины. Для ускорения первого периода родов выполняют амниотомию.
При антенатальной гибели плода в III триместре возможны самостоятельные роды. При отсутствии родовой деятельности назначают стимуляцию. По показаниям проводят плодоразрушающие операции. При гидроцефалии, лобном и тазовом предлежании, угрозе разрыва матки и тяжелом состоянии пациентки осуществляют краниотомию. При запущенном поперечном предлежании выполняют декапитацию или эвисцерацию, при задержке плечиков в родовом канале – клейдотомию.
Тактика при многоплодной беременности
При многоплодии и подозрении на антенатальную гибель плода показана немедленная госпитализация для проведения обследования и решения вопроса о тактике ведения беременности. В процессе обследования определяют срок гестации и количество хорионов, оценивают состояние живого плода, выявляют соматические заболевания и болезни репродуктивной системы матери. При общем хорионе и антенатальной гибели плода, диагностированной в начале второго триместра, родителям рекомендуют рассмотреть вопрос о прерывании беременности в связи с высоким риском развития внутриутробной патологии у второго близнеца.
На сроке 25-34 недели гестации необходимо тщательное обследование выжившего плода (УЗИ, МРТ). При удовлетворительном состоянии плода показано пролонгирование беременности. Необходимость срочного родоразрешения при антенатальной гибели плода определяется с учетом состояния матери и выжившего ребенка, вероятности развития внутриутробных нарушений и риска осложнений, обусловленных недоношенностью.
Показаниями к родоразрешению со стороны беременной становятся соматические заболевания и болезни репродуктивной системы, препятствующие прологнированию беременности. Относительными показаниями со стороны плода являются анемия, терминальный кровоток и угроза гибели плода при артериовенозных анастомозах. В качестве абсолютного показания к родоразрешению рассматривается антенатальная гибель плода после 34 недели многоплодной беременности.
При наличии двух хорионов срочное родоразрешение обычно не требуется. Больную помещают под постоянное наблюдение, включающее в себя ежедневный контроль температуры, АД, отеков и выделений, а также регулярные анализы для оценки состояния свертывающей системы крови. Состояние живого плода оценивают по результатам допплерометрии маточно-плацентарного кровотока, биометрии и эхографии головного мозга. После рождения осуществляют вскрытие погибшего близнеца и изучение плаценты для выявления причины антенатальной смерти плода.
Профилактика
Профилактика антенатальной гибели плода включает в себя своевременное выявление генетических аномалий, диагностику и лечение соматических заболеваний, санацию хронических очагов инфекции, отказ от вредных привычек, прекращение контакта с бытовыми токсичными веществами, устранение профессиональных вредностей, предотвращение травматизма и продуманное назначение лекарственных препаратов в период беременности.
1. Антенатальная гибель плода: возможные причины и анализ/ Сексенова А.Б., Бузумова Ж.О., Базарбаева Ж.У., Исагалиева С.К., Имангалиева М.К.// Вестник Казахского Национального медицинского университета. - 2017.
2. Антенатальная гибель плода причины и факторы риска/ Кожабекова Т.А., Бекмолдакызы М., Ахметбекова А.С.// Вестник Казахского Национального медицинского университета. - 2018.
3. Анализ течения беременности у женщин с антенатальной гибелью плода/ Иозефсон С. А., Белозерцева Е.П.// Мать и дитя в Кузбассе. - 2015.
4. Современный взгляд на проблему антенатальной гибели плода/ Коротова С.В., Фаткуллина И.Б.// Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2014.
Наследственная тромбофилия, гипертоническая болезнь II степени. Ультразвуковое исследование рубца на матке. Антенатальная гибель плода в анамнезе. Возможные осложнения родов при данной патологии. Проведение плановой операции кесарево сечение матки.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 16.10.2014 |
| Размер файла | 38,7 K |
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова
Кафедра акушерства и гинекологии
Клинический диагноз: Антенатальная гибель плода в анамнезе
Коротеева Елена Геннадьевна
Дата курации: 19 декабря 2013 года
1. Паспортная часть
Возраст: 14.07.1983/30 лет
Дата и час поступления: 9 декабря 2013г. час.10 мин.39
Дата и час начала курации: 19 декабря 2013г. час 11 мин. 30
Жалобы в момент курации: не предъявляет.
1. Наследственность: Беременность у матери протекала без осложнений. Многоплодия у родителей и ближайших родственников не было. Сахарным диабетом , сердечно-сосудистыми заболеваниями, пороками развития никто из ближайших родственников не страдает. Наследственная тромбофилия.
2. Анамнез жизни: родилась первым, единственным ребенком в семье служащих. Развивалась в соответствии с паспортным возрастом. В школу пошла с 7 лет. Образование высшее. Профессиональных вредностей нет. Условия быта удовлетворительные: живет в благоустроенной квартире с мужем. Не курит, алкоголь не употребляет.
3. Перенесенные общие заболевания: простудные заболевания, с 2005г. аутоиммунный тириоидит. Гипертоническая болезнь II 2 ст риск 2, наследственная тромбофилия с 2011г.. Туберкулез и венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузии отрицает.
4. Менструальная функция: менструальный цикл с 13 лет, установился в 14 лет, по 5 дней, через 30 дней, регулярный, безболезненный.
6. Перенесенные гинекологические заболевания: ВПГ I, II , ВПЧ, ЦМВ, микоплазма, Уреоплазма, Гарденелла, Candida albicans отрицает. в 2008 г. сальпингит. Эктопия шейки матки - лечила в 2012 г.
7. Детородная функция. В 2010 г беременность протекающая с гестозом тяжелой степени, закончившаяся отслойкой плаценты на 28 недели и антенатальной гибелью плода, в результате чего была произведенна нижняя срединная лапоротомия. Настоящая беременность является второй.
8. Течение настоящей беременности.
· Дата последней менструации: 13.03.2013г - 18.03.2013г.
· Течение первой половины беременности: в 9 нед. угроза прерывания беременности , принимает дюфастон, сульфат магния.
· Дата первого шевеления: 18 недель
· Течение второй половины беременности: с 32 нед повышение артериального давление до 160/100 мм рт ст принимает допигет по 1т 2 раза в день. С 32 нед - в ЦПСиР - угроза преждевременных родов, нарушение маточно-плацентарного кровотока.
· Течение беременности с момента поступления до момента курации: поступила 9 декабря 2013 г. в 10 часов 39 минут с диагнозом беременность 39 нед. рубец на матке (несостоят). Антенатальная гибель плода в анамнезе ГБ I ст 2 ст риск 2. ЖДА.
3. Объективное исследование
1. Общее состояние удовлетворительное, самочувствие удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, конституция нормостеническая. Рост - 169 см.
Кожные покровы телесного цвета, умеренно влажные, тургор в норме.
Форма живота круглая. Полосы беременности отсутствуют. Молочные железы увеличены, мягкие, соски увеличены, пигментированы. Щитовидная железа пальпируется безболезненная, мягкой консистенции, без узлов, симптомов тиреотоксикоза нет.
2. Органы дыхания.
При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания, грудная клетка при пальпации эластична, резистентна, безболезненна. Тип дыхания - преимущественно грудное. Частота дыхания - 18 раз/мин., дыхание ритмичное. При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками легких ясный, одинаковой силы. Ширина полей Кренига - 7 см. Экскурсия легких - 3 см вверх, 3 см вниз. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме. При аускультации над всей поверхностью легких везикулярное дыхание.
3. Органы кровообращения.
При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высоты, силы, резистентности. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота - 72 уд/мин. АД при исследовании до беременности 100/60 мм рт.ст., во время беременности - от 90/60 до 120/60 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При аускультации тоны сардца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 72 уд/мин, сердечных шумов нет.
4. Органы пищеварения.
Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул регулярный, оформленный. Слизистая рта розовая, влажная, чистая. При поверхностной и глубокой пальпации живота патологических изменений нет. Печень не пальпируется, при перкуссии границы печени в норме. Селезенка не пальпируется.
5. Органы мочевыделения.
Мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
6. Органы мочевыделения.
Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный, слуховой, вкусовой анализаторы - без патологии.
Специально акушерское исследование
Distantia spinarum - расстояние между передними верхними остями подвздошных костей, норма-25-26 см. У беременной - 28.
Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей, норма-30-31 см. У беременной - 36 см.
Conjugata externa - прямой размер таза, от середины верхненаружного края лобкового симфиза до надкрестцовой ямки, норма-20-21 см. У беременной - 23 см.
2. Крестцовый ромб - площадка на задней поверхности крестца: верхний угол составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответсвуют задневерхним остям подвздошных костей; нижний-верхушке крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи - выступами ягодичных мышц. Норма-10х10 см или 11х11 см.У беременной - 12х12 см.
3. Индекс Соловьева - окружность лучезапястного сустава, позволяющая судить о толщине костей таза, в норме-14 см и меньше. У беременной - 15 см.
4. Высота дна матки над лоном - 39 см.
5. Окружность живота - 118 см.
6. Предполагаемая масса плода - 3100 гр. (по Жордания)
7. Наружное акушерское исследование.
1-й прием: цель-определение высоты стояния дна матки (40 см) и части плода, располагающейся в дне матки (тазовый конец-крупная, менее плотная и округлая, чем головка, часть плода).
2-й прием: цель-определение спинки и мелких частей плода (спинка-равномерная площадка, мелкие части - небольшие выступы, часто меняющие положение); определение позиции и вида - вторая позиция, передний вид. Матка возбудима, сокращения в ответ на раздражение пальпацией; круглые связки пальпируются в виде длинных, плотных тяжей.
3-й прием: цель-определение предлежащей части плода - головка (плотная, округлой формы, часть плода с отчетливыми контурами, при пальпации подвижна - ощущается ее баллотирование).
4-й прием: подтверждается 3-й прием, определяется уровень стояния предлежащей части плода (над входом в малый таз).
8. Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, 148 уд/мин, выслушивается справа, ниже пупка.
9. Влагалищное исследование.
Наружные полдовые органы при осмотре цианотичны. При внутреннем влагалищном исследовании: влагалище нерожавшей, без патологических изменений; шейка матки расположена в центре малого таза, длиной 2 см, наружный зев закрыт, в цервикальный канал проходит конец пальца. Плодный пузырь цел. Головка плода над входом в малый таз. Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу нет.
B. Лабораторные данные и заключения консультантов
Общий анализ крови (18.12.2013г.):
Гемоглобин: 127 г/л (120- 140 г/л)
Эритроциты: 5,1х 1012/л (3,9- 4,7х1012/л)
Тромбоциты: 214 х109/л( 180- 320х109/л)
Лейкоциты 7,4 х 1012/л (4-9 х 1012/л)
Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците: 38,0пг (30-35пг)
Миелоциты, метамиелоциты: не обнаружено
Палочкоядерные: 3% (1-6%)
Сегментоядерные: 65% (47-72%)
Лимфоциты: 24% (19-37%)
Плазматические клетки: не обнаружено
СОЭ: 25 мм/час (2-15мм/час)
Биохимическое исследование крови(18.12.2013г.)
Общий белок: 64г/л (66-83 г/л)
Мочевина: 2,9 (1,7-8,3 мМ/л) Креатинин:70 мМ/л(55-80 мМ/л)
Билирубин общий: 7,0 (до 20,5 мМ/л)
АЛТ: 11 Е/л (9-37 Е/л)
АСТ: 12 Е/л (10-31 Е/л)
Глюкоза: 4,4 мМ/л (3,9-6,4 мМ/л) Результат: исследуемые показатели в норме.
Речь пойдет о периоде пребывания женщины в роддоме и о тех специфических переживаниях, с которыми она сталкивается. В этой ситуации существуют законодательно закрепленные медицинские процедуры и юридические аспекты. Помня об этом, поговорим о психологических гранях этого события.
На целях, задачах и возможностях психологической помощи в этой ситуации мы подробно останавливаться не будем – это тема отдельного обсуждения. Прежде всего, хотелось бы обсудить ряд наших наблюдений и выводов о психологических закономерностях переживания мамой гибели малыша до рождения. По этическим соображениям сделаем небольшое отступление, адресованное нашим пациенткам.
Обобщая ваши переживания, мы ни в коем случае не понижаем их значимости и уникальности. Каждая из вас – особенна и опыт этого трагического материнства для каждой из вас был и остается наполнен живыми чувствами, личным смыслом. В этой статье мы пытаемся соприкоснуться с вашим опытом, чтобы глубже понять природу переживаний матери, потерявшей малыша, прояснить то, в какой именно поддержке нуждается женщина в этот тяжелый период.
Итак, теперь вновь, коллеги.
Нами был проведен анализ 50 случаев антенатальной гибели малышей. Варианты ситуаций, о которых пойдет речь, следующие: антенатальная гибель плода на сроках с 22 по 40 неделю беременности - одного, одного из двойни, двойни, тройни.
Для 30 пациенток это была актуальная острая ситуация – именно с ней они поступили в родильный дом. У 14 женщин из 30 эта беременность была первой. Остальные 16 имели старших детей и/или прошлый опыт антенатальной потери. С большинством из пациенток психологическая работа начиналась еще до родов. Информация, полученная в результате сопровождения этих пациенток, носила актуальный характер.
Для 20 женщин разбираемая ситуация была в прошлом. На момент нахождения в роддоме они или благополучно вынашивали следующую беременность, или уже родили здорового ребенка. Несмотря на благополучное течение беременности и родов, они обратились за психологической помощью в связи с возникающими страхами или повышенным уровнем тревоги, напрямую связанными с неотреагированным опытом прошлой перинатальной потери (замершая беременность, прерывание беременности по медицинским показаниям). С помощью такой ретроспективной информации мы пытались понять, что имело значение в острый момент и как он выглядит в сознании женщины спустя месяцы и годы, как он интерпретируется и каким смыслом наделяется.
Прежде всего, опишем ряд выявленных факторов, влияющих на процесс переживания утраты малыша. Затем остановимся на основных психологических механизмах, лежащих в основе переживаний женщины в период ее нахождения в роддоме, а также на тех специфических психологических задачах, с которыми она сталкивается в первые дни после гибели малыша.
Влияние различных факторов на переживание утраты малыша
Переживание утраты малыша протекает очень индивидуально: каждый период проживается в своем темпе, со своим содержанием, с разной степенью конструктивности. Есть ли факторы, оказывающие влияние на процесс переживания? С нашей точки зрения, да.
1. Первый и основной фактор - история этой беременности и психологическое наполнение отношений с малышом.
2. Второй фактор можно определить как состояние материнской сферы женщины в целом: старший ребенок, опыт предыдущих перинатальных потерь.
Иными словами, это осознание и реализация себя как матери. Безусловно, если у женщины уже есть ребенок, это значимо поддерживает ее самоощущение, помогает по-прежнему чувствовать себя мамой, реализовываться в жизни как мама. Однако старший ребенок и отношения с ним обладают самостоятельной ценностью - они не могут ни заменить, ни компенсировать утраченные отношения с погибшим малышом.
3. Отношения женщины с мужем однозначно оказывают существенное влияние на процесс переживания утраты ребенка.
Все сказанное подтверждает важность и необходимость психологической работы не только с женщиной, но и с ее супругом, и с семьей в целом.
Теперь обратимся к временной последовательности событий. Их фактическое содержание следующее:
Переживания до родов
Отличительная особенность ситуации антенатальной гибели плода заключается в том, что долго быть в этом состоянии отрицания невозможно – нужно готовиться к родам, ехать в роддом и т.п. А все дальнейшие часы или дни перед родами женщина остается в телесном контакте с малышом: она физически ощущает его случайные толчки в стенку матки, по привычке кладет руку на живот. Постепенное осознание реальности происходит именно через преодоление иллюзии шевеления: с одной стороны, возникает ощущение, что ребенок шевелится, с другой – женщина постоянно возвращается к пониманию, что на самом деле толчков ребенка больше нет. И ей не отключиться от этого постоянного напоминания о смерти.
Психологическая работа в этот острый период носит мягкий поддерживающий характер, направлена на эмоциональное отреагирование ситуации и подготовку к родам. Эмоциональный хаос может быть упорядочен за счет осознанного настроя самой женщины на роды как на естественное и необходимое завершение беременности, как на процесс высвобождения душевной боли, настрой на физическое прощание с ребенком.
Учитывая все особенности психологического состояния женщины, медицинский персонал ведет такие роды максимально бережно, через естественные родовые пути, с обязательным обезболиванием.
Прощание с ребенком сразу после родов
Роды в этой ситуации – окончательное физическое расставание с ребенком и столкновение с реальностью его смерти. Основная задача женщины сразу после родов – попрощаться с ребенком – посмотреть на него. Но в этой ситуации есть выбор: она имеет право и отказаться смотреть. Чтобы сформулировать нашу позицию по этому вопросу, проанализируем психологические механизмы переживания этой ситуации и обсудим разные подходы в психологическом сопровождении женщины после родов.
Конечно, прощание после родов - самый пронзительный момент в такой трагической истории материнства. И здесь, как нам кажется, крайне важно увидеть глубинный психологический и духовный смысл происходящего, чтобы помочь женщине найти свой, приемлемый именно для нее способ прощания.
Но бывает и так, что женщина боится, отказывается смотреть. Чаще всего женщины это объясняют тем, что они боятся испугаться внешнего вида погибшего ребенка, что впоследствии начнутся кошмары, что они не выдержат этого страдания. В нашей практике в большинстве случаев удавалось еще до родов провести с пациенткой достаточную психологическую подготовку, благодаря совместной работе с врачами, наблюдавшими женщину до родов и врачами, ведшими эти роды. Медицинский персонал действует всегда очень бережно и тактично, показывая ребенка так, чтобы это действительно помогло маме проститься с ним и не испугаться. Можем сказать с уверенностью: ни одна из наших пациенток об этом взгляде не пожалела. Также необходимо сказать и о случаях, когда чрезвычайно достойно ведшие себя папы просили посмотреть на ребенка, чтобы попрощаться с ним.
На весь процесс прощания с ребенком серьезно влияют культурные особенности - отношение к смерти, принятое в данной культуре, и индивидуальные особенности самой женщины – ее готовность и внутренние ресурсы для проживания такого опыта. Последний взгляд на ребенка, прикосновение к нему – это действительно подтверждение реальности его существования, это встреча с ним и одновременно – прощание, завершение физического опыта его чувствования. Завершение продолжительного опыта общения с ребенком, телесных переживаний от его движений в утробе.
Прощание с погибшим ребенком
Каким образом происходит прощание с ребенком? Нередко мамы сами интуитивно чувствовали, как это лучше всего сделать – например, после родов клали ребенка около себя на какое-то время; а иногда в процессе нашего общения находился вдруг именно тот способ прощания, который был нужен именно этой женщине – например, взгляд после родов и какие-то важные, личные слова.
По нашим наблюдениям, в прощании родителей с ребенком есть несколько составляющих, которые в любом случае должны быть рано или поздно осознаны и прожиты.
Такой путь размышлений может помочь и отцу ребенка понять, что его внимание, его мечты и ожидания имели значение и для матери, и для малыша. Иногда это также приемлемо и для старших детей, включенных в сферу ожидания появления малыша и в отношения с ним. Например, если старший ребенок периодические говорил со своим братиком или сестричкой, прикасался к маминому животу, представлял себя в роли старшего, мечтал о совместных играх. В этих случаях образ ушедшего малыша и ощущение того, что для него было важно слышать голос старшего брата или сестры, может оказаться для них хорошей поддержкой в переживании своей утраты.
Прощение. Конечно, у женщины возникает естественное желание попросить прощения у погибшего ребенка. Мы уже говорили о тяжелейшем чувстве иррациональной вины за его смерть. Но для полноценной и результативной работы с чувством вины нужно подключение системы личных смыслов, мировоззренческих категорий, связанных с ответственностью за человеческую жизнь и смерть. В острой ситуации такой смысловой уровень переживания невозможен.
А желание попросить прощения может возникнуть у женщины иногда в связи с конкретными обстоятельствами во время беременности: не уделяла достаточного внимания, не разговаривала, много тревожилась по пустякам и т.п. И эти ситуационные моменты могут быть отреагированы уже в начальный период переживания.
Захоронение. Что можно сделать для ребенка, чтобы почувствовать завершение всего произошедшего? Это тот вопрос, который подсознательно присутствует всегда, но чаще требует озвучивания. Он связан с последним решением, которое нужно принять касаемо его похорон: будет ли это делать семья или о теле ребенка позаботится государство. В роддоме перед женщиной этот вопрос возникает в течение первых дней после родов в связи с оформлением необходимых документов. Пока мы можем констатировать, что решение о том, чтобы самим похоронить ребенка принимается родителями реже, чем решение оставить это на долю государства.
С нашей точки зрения, в ситуации антенатальной гибели малыша круг начала и конца жизни должен быть завершен так же, как и со всеми другими людьми. Но жизненные обстоятельства бывают разными и каждая семья, каждая женщина сама выбирает то событие, которым завершается история отношений с ребенком. Этой точкой может быть и взгляд на ребенка после родов, и прикосновение к нему. Это ее, их решение, не наше. Мы с уважением относимся к любому ходу событий.
Однако поскольку мы нередко встречаемся с теми, кто пережил подобные ситуации уже спустя несколько месяцев и лет, можем с уверенностью отметить: как и в ситуации с последним взглядом на малыша, ни одна женщина, чья семья сама позаботилась о ребенке, об этом не пожалела. Смысл захоронения для нее заключался в выполнении последнего долга перед ребенком. Для супруга, взявшего на себя организационную подготовку захоронения, появляется возможность тоже попрощаться с ребенком по-своему и позаботиться о нем. Процесс это тяжелый, нередко возвращаются самые сильные и болезненные чувства, но затем, по словам тех, кто через это прошел, наступает глубинное психологическое облегчение, ощущение желания жить, готовности двигаться дальше.
Расставание, прощание с погибшим малышом только начинается в роддоме. У всех женщин разные обстоятельства и своя история беременности. Не всегда возможно говорить обо всех аспектах прощания. Иногда этот разговор становится возможным лишь спустя недели и месяцы после случившегося.
Выводы
Завершая наше обсуждение, коротко перечислим основные выводы, к которым мы пришли:
Переживание гибели ребенка до рождения имеет свое специфическое психологическое наполнение.
Прощание – чрезвычайно тонкий многогранный процесс со своими физическими, психическими и духовными аспектами.
В период пребывания в родильном доме женщина сталкивается с рядом событий, проживая которые она постепенно прощается со своим погибшим малышом. Два ключевых момента в процессе расставания с ребенком – взгляд и прикосновение после родов и решение о захоронении. Способ прощания с ребенком индивидуально обусловлен. Основной задачей психолога и медицинского персонала является помощь женщине в осознании своей материнской роли по отношению к своему ребенку.
Есть факторы, которые способствуют тому, чтобы процесс переживания антенатальной гибели ребенка двигался в конструктивном русле, и основной из них – история отношений мамы с малышом во время беременности.
Помощь и поддержка психолога в этот период должна основываться прежде всего на знании психологических закономерностей такого процесса переживания утраты и на понимании индивидуальной специфики каждого случая, каждой истории. Наибольшую эффективность психологического сопровождения женщины обеспечивает семейная консультация обоих родителей и совместная работа психолога и медицинского персонала.
Читайте также: