Антенатальная диагностика плода реферат

Обновлено: 02.07.2024

Категории МКБ: Дородовое обследование с целью выявления патологии у плода[антенатальный скрининг] (Z36), Наблюдение за течением беременности у женщины с абортивными выкидышами в анамнезе (Z35.1), Наблюдение за течением беременности у женщины с бесплодием в анамнезе (Z35.0), Наблюдение за течением беременности у женщины с другим отягощенным анамнезом, касающимся деторождения или акушерских проблем (Z35.2), Наблюдение за течением беременности у женщины с недостаточной предродовой помощью в анамнезе (Z35.3), Наблюдение за течением беременности у многорожавшей женщины (Z35.4), Наблюдение за течением нормальной беременности (Z34)

Общая информация

Краткое описание

Оценка плода – антенатальная диагностика патологии плода с последующей коррекцией его состояния [1]

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2017 г).

Сокращения, используемые в протоколе:

БПП	–	биофизический профиль плода
ВДМ	–	высота стояния дна матки
ИАЖ	–	индекс амниотической жидкости
КТГ	–	кардиотокография
НСТ	–	нестрессовый тест
УЗИ	–	ультразвуковое исследование
ЭМП	–	электронный мониторинг плода

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия:
· измерение окружности живота и высоты стояния дна матки – отклонения от нормативных показателей гравидограммы (высота стояния дна матки не соответствует гестационному сроку);
· УЗИ плода – исключить наличие патологии плода или антенатальную гибель плода;
· допплерометрия – изменение скорости кровотока сосудов матки и плаценты плода проводится с 27 недели;
· КТГ/ЭМП проводится с 32-34 недели;
· определение БПП:

Параметры	Балльная оценка
Параметры	2	1	0
Нестрессовый тест	5 и более акцелераций с учащением сердцебиения плода не менее чем на 15 ударов и продолжительностью не менее 15 с, связанные с движениями плода, за 20 мин	От 2 до 4 акцелераций с учащением сердцебиения плода не менее чем на 15 ударов и продолжительностью не менее 15 с, связанные с движениями плода, за 20 мин	1 или отсутствие акцелераций за 20 мин
Двигательная активность плода	Не менее 3 генерализованных движений в течение 30 мин	1 или 2 генерализованных движения плода в течение 30 мин	Отсутствие генерализованных движений плода в течение 30 мин
Дыхательные движения плода	Не менее 1 эпизода дыхательных движений плода продолжительностью не менее 60 с за 30 мин	Не менее 1 эпизода дыхательных движений плода продолжительностью от 30 до 60 с за 30 мин	Отсутствие дыхательных движений плода или продолжительность менее 30 с за 30 мин
Мышечный тонус плода	1 эпизод и более возвращения конечностей плода из разогнутого в согнутое положение	Не менее 1 эпизода возвращения конечностей плода из разогнутого в согнутое положение	Конечности в разогнутом положении
Объём ОВ	Вертикальный карман свободного участка вод 2–8 см	2 и более кармана ОВ величиной 1–2 см	Карман ОВ менее 1 см
Степень зрелости плаценты	Соответствует гестационному сроку	Соответствует гестационному сроку	III степень зрелости в сроке до 37 нед

NB! УЗИ плода не рекомендуется после 24 недель у женщин с неосложненной беременностью [9];
NB! КТГ/ЭМП не рекомендуется у женщин с неосложненной беременностью [9];

Постоянный ЭМП рекомендуется:
· при наличии антенатальных факторов риска к моменту начала родов;
· при наличии интранатальных факторов риска к моменту начала родов или проявление во время родов;
· сердцебиение плода 150 уд./мин во время периодической аускультации;
· замедление сердцебиения плода после схватки.
При патологическом, либо сомнительном КТГ, смотрите алгоритм в приложении

Дополнительные диагностические мероприятия:
· консультация генетика – при диагностике СЗРП симметричной формы и/или маловодия для исключения хромосомной патологии.

Лечение

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Цель проведения процедуры – оценить состояние плода с целью антенатальной диагностики его патологии с возможной последующей коррекцией его состояния, либо выбора срока и метода родоразрешения.

Показания к процедуре:
· изменение характера шевеления плода;
· в анамнезе - экстрагенитальная и/или акушерская патология;
· отклонение от нормативных показателей гравидограммы (высота стояния дна матки не соответствует гестационному сроку).

Противопоказания к процедуре – нет.

УЗИ плода и Допплерометрию – выполняют специалисты функциональной диагностики

КТГ:
• Нестрессовый тест – определение реакции сердечной деятельности плода на шевеление и спонтанные сокращения матки. Оценка НСТ проводится при длительной регистрации сердечной деятельности плода путем КТГ [13].

Таблица – 1. Классификация КТГ по FIGO

Нормальная КТГ	ЧСС 110-150 уд. в мин	Вариабельность 5-25 акцелерации	Ранние децелерации Неосложненные вариабельные децелерации	Дальнейшая оценка, произвольная на основе общей клинической картины
Сомнительная КТГ	100-110 уд. в мин 150-170 уд. в мин Короткие эпизоды брадикардии	25 без акцелераций 40 мин	Неосложненные вариабельные децелерации 60 уд. в мин	Требуется дальнейшая оценка
Патологическая КТГ	150-170 уд. в мин и сниженная вариабельность > 170 уд в мин персистирующая брадикардия	60 мин синусоидальный ритм	Осложненные вариабельные децелерации длительностью >60 сек Повторяющиеся поздние децелерации	Требуется немедленное действие. Общая оценка ситуации, исследование УЗИ на BПP плода. Некоторые ситуации потребуют родоразрешения.
Претерминальная КТГ	Сниженная вариабельность и реактивность КТГ, наличие или отсутствие децелераций или брадикардия плода			Требуется немедленное действие. Общая оценка ситуации, исследование УЗИ на BПP плода. Некоторые ситуации потребуют родоразрешения.

Потенциальные причины несоответствующего результата НСТ для интерпретации:
· со стороны матери – многоводие, маловодие, определение материнского пульса, движение матери;
· со стороны плода – очень активный плод, положение плода (например, задний вид), внутриутробная смерть, сердечная аритмия.
При проведении интранатальной КТГ оценка частоты сердечных сокращений плода проводится в зависимости от маточных сокращений.

Таблица – 2. Показания к проведению непрерывной КТГ в родах

Со стороны матери	Со стороны плода
• тяжелая преэклампсия; • диабет; • преждевременное излитие околоплодных вод (безводный промежуток более 24ч); • рубец на матке после кесарева сечения; • соматические заболевания матери; • родовозбуждение.	• задержка роста плода; • преждевременные роды; • запоздалые роды (срок гестации42 недели и более); • тазовое предлежание плода; • маловодие; • мекониальные околоплодные воды; • многоплодная беременность.

Таблица – 3. Возможные причины атипичных/ненормальных результатов интранатального КТГ и клинические действия

Подозрительные/патологическая КТГ, дополнительные клинические действия
Параметры	Связь или потенциальные причины	Дополнительные клинические действия
Брадикардия	Со стороны матери: • гипотензия; • ответная реакция на ЛС; • положение матери; • болезни соединительной ткани с врожденной блокадой сердца (системная красная волчанка). Со стороны плода: • окклюзия пуповины; • гипоксия/ацидоз плода; • сжатие головки в узкой; части полости малого таза; • возможный порок сердца у плода.	1. Оценить материнский пульс; 2. Различать пульс плода от материнского; 3. Вагинальный осмотр (поднять тазовый конец, если пролапс пуповины); 4. Если причина не очевидна или не поддается корректировке рассмотреть интранатальное проведение УЗИ для оценки аритмии плода
Тахикардия	Со стороны матери: • жар; • инфекция; • дегидратация; • гипертиреоидизм; • эндогенный адреналин или тревога; • ответная реакция на ЛС; • анемия. Со стороны плода: • инфекция; • продолжительная родовая деятельность или стимуляция; • хроническая гипоксемия; • сердечные нарушения; • врожденные нарушения; • анемия.	1. Измерить температуру матери; 2.Снизить температуру матери, если повышена; 3. Оценить ЛС и препараты; 4.Переоценить продолжительность безводного периода, положительную вагинальную культуру особенно группу стрептококка В; 5. Если причина не очевидна или корректируема, рассмотреть интранатальное УЗИ для оценки аритмии 6. Если ЧСС>160 у в мин в течение >80 мин, рассмотреть ускоренные роды
Минимальная/отсутствующая вариабельность	• сон плода; • недоношенность; • медикаменты (анальгезия, седативный препарат); • гипоксическая ацидемия.	Если 80 мин, ≥25 уд в мин в течение>10 мин или синусоидальный: Рассмотреть клиническую ситуацию, подготовиться к родам
Заметная вариабельность	• небольшая гипоксия; • одышка плода; • неизвестно	Рассмотреть клиническую ситуацию, подготовиться к родам
Синусоидальная картина	Тяжелая анемия плода (гемоглобин	Экстренное родоразрешение
Отсутствующие замедления со стимуляцией кожи головы плода или отсутствующие замедления	Гипоксическая ацидемия Возможная аномалия плода	Рассмотреть клиническую ситуацию, подготовиться к родам
Переменные замедления	Связанные с вагусной стимуляцией сжатие пуповины. Сложные переменные замедления могут быть связаны с ацидемией плода	1. Продолжить наблюдение за состоянием плода; возможно развитие сложных переменных. 2. Рассмотреть клиническую ситуацию, подготовиться к родам.
Брадикардия на высоте сокращения матки	Хеморецептор плода/вагусный результат из-за сниженного РО2. Измененный кровоток матери к плаценте (гипотензия матери). Сниженное артериальное кислородное поглощение матери. Изменения плаценты меняющие газообмен матери-плода (плацентарная недостаточность, гипертонус матки или тахикардия). Может быть связано с ацидемией плода	Убедитесь, что женщина лежит на левом боку, проверьте жизненно важные признаки матери, и продолжайте наблюдать. При повторении обязательно рассмотреть клиническую ситуацию, подготовиться к родам
Продолжительные замедления	Связана с ответной реакцией барорецептора и хеморецептора плода чтобы углубить изменения в среде плода из-за гипертонуса матки, сохраняющегося сжатия пуповины, гипотензии матери, судорог матери, быстрого опущения плода	1. Вагинальный осмотр для исключения пролапса пуповины. 2. Подготовиться к родам

Рутинное проведение КТГ в анте-и интранатальном периодах без показаний не рекомендуется, так как не улучшает перинатальные исходы, а увеличивает частоту оперативного родоразрешения [9].

Биофизический профиль плода - неинвазивный тест, позволяющий оценивать состояние внутриутробного плода и прогнозировать его антенатальную (либо перинатальную) гибель [1].
Оценка БПП - это суммарный результат двух способов мониторинга фетоплацентарной системы: ультразвукового и кардиотокографического и состоит из 5 основных компонентов:
· НСТ;
· дыхательные движения плода должны быть не менее одного эпизода дыхательного движения продолжительностью 30 секунд;
· движения плода должны быть не менее 3 движений туловища или конечности;
· тонус плода должен быть не менее одного эпизода перехода плода с согнутого положения в прямое с возвращением в согнутое;
· нормальное количество околоплодных вод ИАЖ более 5 см или вертикальное измерение самого глубокого кармана более 2 см.
Выполняется в течение 30 минут и оценивается поведение плода путем наблюдения за дыхательными движениями плода, телодвижениями, тонусом плода и объемом амниотической жидкости. Каждая из этих индивидуальных переменных, определенных ультразвуком оценивается как 0 (если отсутствует) или 2 (если присутствует) и суммируются до максимальных 8 баллов. Включение НСТ приносит максимально возможный балл до 10, тогда НСТ считается нормальным. Оценка 10 баллов или 8 (включая 2 для амниотической жидкости) считается нормальной, 6 считаются сомнительной, 4 и меньше считается патологической.

Индикаторы эффективности процедуры:
· рождение живого здорового доношенного ребенка.

Информация

Источники и литература

Информация

МКБ-10
Код	Название
Z34.0	Наблюдение за течением нормальной первой беременности
Z34.8	Наблюдение за течением другой нормальной беременности
Z34.9	Наблюдение за течением нормальной беременности неуточненной
Z35.0	Наблюдение за течением беременности у женщины с бесплодием в анамнезе
Z35.1	Наблюдение за течением беременности у женщины с абортивными выкидышами в анамнезе. Наблюдение за беременностью у женщины, в анамнезе которой: гидатиформный занос . пузырный занос Исключены: случаи привычного выкидыша: . требующие помощи во время беременности (O26.2) . при отсутствии текущей беременности N96
Z35.2	Наблюдение за течением беременности у женщины с другим отягощенным анамнезом, касающимся деторождения или акушерских проблем. Наблюдение за беременностью у женщины, имеющей в анамнезе: состояния, классифицированные в рубриках O10-O92 . неонатальную смерть . мертворождение
Z35.3	Наблюдение за течением беременности у женщины с недостаточной предродовой помощью в анамнезе Беременность: маскируемая . скрываемая
Z35.4	Наблюдение за течением беременности у многорожавшей женщины Исключено: это состояние при отсутствии текущей беременности (Z64.1)
Z36.0	Антенатальный скрининг для выявления хромосомных аномалий Амниоцентез Пробы плаценты (взятые вагинально)
Z36.1	Антенатальный скрининг для выявления повышенного уровня альфа-фетопротеина в амниотической жидкости
Z36.2	Другой вид антенатального скрининга, основанный на амниоцентезе
Z36.3	Антенатальный скрининг с помощью ультразвука или других физических методов для выявления аномалий развития
Z36.4	Антенатальный скрининг с помощью ультразвука или других физических методов для выявления задержки роста плода
Z36.5	Антенатальный скрининг для выявления изоиммунизации
Z36.8	Другой вид антенатального скрининга Скрининг с целью выявления гемоглобинопатии
Z36.9	Неуточненный вид антенатального скрининга

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение

Схема – 1. Диагностический алгоритм

Антенатальная диагностика стала доступна для выявления большего числа заболеваний. Скрининговые тесты материнской крови и УЗИ плода перечислены ниже. Основные диагностические методики для антенатальной диагностики включают детальное ультразвуковое сканирование, амниоцентез и биопсию ворсин хориона. Кроме того, предимплантационная генетическая диагностика (ПДГ) позволяет проводить генетический анализ клеток развивающегося эмбриона до переноса в матку, а также забор образцов фетальной ткани.

II. УЗИ:
- Гестационный возраст можно достоверно оценить на раннем сроке беременности.
- Многоплодная беременность может быть диагностирована.
- Структурная мальформация — могут выявляться 30-70% крупных врождённых аномалий. Если предполагают наличие значительной аномалии, показано проведение детального обследования специалистом.
- Развитие плода можно контролировать путём серийного измерения окружности живота, головы и длины бедра.
- Объём амниотической жидкости — олигоамнион — может возникать вследствие снижения продукции фетальной мочи (результат дисплазии или отсутствия почек или обструктивной уропатии), длительного разрыва мембран или может быть связан с тяжёлым ограничением внутриутробного развития. Это может привести к гипоплазии лёгких и деформациям конечностей и лица из-за давления на плод (синдром Поттера).
- Полигидрамнион связан с сахарным диабетом матери и гастроинтестинальной атрезией плода.

Антенатальный скрининг нарушении у матери или плода позволяет:
• приобрести дополнительную уверенность, если не обнаружены нарушения;
• обеспечить оптимальное акушерское наблюдение;
• назначить терапию при определённых заболеваниях для улучшения перинатального исхода;
• заблаговременно планировать терапию в неонатальный период;
• предложить альтернативное прерывание беременности при обнаружении тяжёлой патологии плода, или если здоровье матери подвергается большому риску. Родителям необходимо предоставить точные медицинские рекомендации и советы, чтобы помочь им принять сложное решение. Также возможно наличие множества транзиторных и незначительных структурных нарушений плода, которые могут вызывать значительное беспокойство.

Антенатальная диагностика позволяет выявлять до рождения ребёнка множество врождённых аномалий, которые в прошлом диагностировали только при рождении или в младенчестве.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Развитие современных медицинских технологий. Осмотры беременной женщины и диагностика повышенного риска врожденных и наследованных заболеваний плода. Ультразвуковые приборы в клинической практике, регистрация внутриматочного давления и инвазивные методы.

Рубрика	Медицина
Вид	реферат
Язык	русский
Дата добавления	30.01.2012
Размер файла	401,8 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д. Асфендиярова. КАФЕДРА СРС

Антенатальные методы диагностики плода

Развитие современных медицинских технологий позволяет проводить оценку состояния плода на протяжении всей беременности, с первых дней от оплодотворения яйцеклетки до момента рождения плода.

В зависимости от анамнестических данных, характера течения беременности и ее срока, результатов осмотра беременной женщины, после определения целесообразности планируется использование различных методов исследования состояния плода. Предпочтение отдается неинвазивным методикам.

При отклонениях уровня альфа-фетопротеина от нормальных значений показано дальнейшее обследование беременной в специализированном перинатальном медицинском центре.

Ультразвуковая диагностика с применением ультразвуковых диагностических приборов в клинической практике в значительной мере способствовала успехам современной перинатологии. В настоящее время ультразвуковая диагностика во время беременности является наиболее доступным, наиболее информативным и в то же время безопасным методом исследования состояния плода. Благодаря высокому качеству предоставляемой информации, наибольшее распространение получили ультразвуковые приборы, работающие в реальном масштабе времени, оснащенные серой шкалой. Они позволяют получать двухмерное изображение с высокой разрешающей способностью. Ультразвуковые приборы могут быть оснащены специальными приставками, позволяющими проводить допплерометри-ческое исследование скорости кровотока в сердце и сосудах плода Наиболее совершенные из них дают возможность получения цветного изображения потоков крови на фоне двухмерного изображения.

При выполнении ультразвукового исследования в акушерской практике может использоваться как трансабдоминальное, так и трансвагинальное сканирование. Выбор типа датчика зависит от срока беременности и целей исследования.

При беременности целесообразно проведение трехкратного скринингового ультразвукового исследования

1) при первом обращении женщины по поводу задержки менструации с целью диагностики беременности, локализации плодного яйца, выявления возможных отклонений в его развитии, а также способностей анатомического строения матки. При проведении ультразвукового исследования в ранние сроки беременности следует обращать особое внимание на анатомические особенности развивающегося эмбриона, так как уже в конце первого--начале второго триместров беременности могут быть выявлены маркеры хромосомной патологии у плода (например, расширение воротниковой зоны) и выраженные пороки развития (анэнцефалия, агенезия почек и др.);

2) при сроке беременности 16-- 18 нед. с целью выявления возможных аномалий развития плода для своевременного использования дополнительных методов пренатальной диагностики или постановки вопроса о прерывании беременности;

3) при сроке 32--35 нед. с целью определения состояния, локализации плаценты и темпов развития плода, их соответствия сроку беременности, членорас-положения плода перед родами, его предполагаемой массы.

При ультразвуковом исследовании диагностика маточной беременности возможна уже с 2--3 нед., при этом в толще эндометрия визуализируется плодное яйцо в виде округлого образования пониженной эхогенности с внутренним диаметром 0,3--0,5 см (рис. 34). В I триместре темп еженедельного прироста среднего размера плодного яйца составляет приблизительно 0,7 см, и к 10 нед. оно заполняет всю полость матки. К 7 нед. беременности у большинства беременных при исследовании в полости плодного яйца можно выявить эмбрион как отдельное образование повышенной эхогенности длиной 1 см. В эти сроки у эмбриона уже возможна визуализация сердца -- участка с ритмичным колебанием небольшой амплитуды и слабовыраженной двигательной активностью.

Ультразвуковое исследование во II и III триместрах позволяет получить важную информацию о строении практически всех органов и систем плода, количестве околоплодных вод, развитии и локализации плаценты и диагностировать нарушения их анатомического строения. Наибольшую практическую значимость в проведении скринингового исследования со II триместра, помимо визуальной оценки анатомического строения органов плода, имеет определение основных фетометрических показателей:

1) при поперечном сечении головки плода на участке наилучшей визуализации срединных структур мозга (М-эхо) определяется бипариетальный размер (БПР), лобно-затылочный размер (ЛЗР), на основании которых возможно вычисление окружности головки (ОГ) плода;

2) при поперечном сечении живота, перпендикулярном позвоночнику плода на уровне внутрипеченочного отрезка пупочной вены, на котором сечение живота имеет правильную округлую форму, определяют переднезадний и поперечный диаметр живота, на основании чего могут быть вычислены средний диаметр живота (СрДЖ) и его окружность (ОЖ);

3) при свободном сканировании в области тазового конца плода добиваются отчетливого продольного сечения бедренной кости плода с последующим определением ее длины (ДБ).

На основании полученных фетометрических показателей возможно вычисление предполагаемой массы плода, при этом ошибка при изменении общепринятых формул вычисления обычно не превышает 200--300 г.

В настоящее время разработаны таблицы органометрических параметров плода в зависимости от срока беременности практически для всех органов и костных образований, которые нужно использовать при возникновении малейших подозрений на отклонение в его развитии.

С разработкой и совершенствованием ультразвуковой диагностической аппаратуры появилась возможность неинвазивного измерения скорости кровотока в сосудах плода, пуповины и в маточных артериях.

Кардиотокография (КТГ) -- непрерывная одновременная регистрация частоты сердечных сокращений плода и тонуса матки с графическим изображением физиологических сигналов на калибровочной ленте. В настоящее время КТГ является ведущим методом наблюдения за характером сердечной деятельности, который из-за своей простоты в проведении, информативности и стабильности получаемой информации практически полностью вытеснил из клинической практики фоно- и электрокардиографию плода. КТГ может быть использована для наблюдения за состоянием плода как во время беременности, так и во время родового акта (рис. 35).

Прямая (внутренняя) КТГ используется только при нарушенной целостности плодного пузыря. Частота сердечных сокращений регистрируется при помощи игольчатого спиралевидного электрода, вводимого в предлежащую часть плода, что позволяет регистрировать не только частоту сердечных сокращений плода, но и производить запись его ЭКГ, расшифровка которой может быть произведена при помощи специальных компьютерных программ. Прямая регистрация внутриматочного давления осуществляется при помощи введенного в полость матки специального катетера, соединенного с системой измерения давления, что позволяет определить внутриматочное давление.

Наибольшее распространение получило использование КТГ в III триместре беременности и в родах у женщин группы высокого риска. Запись КТГ следует проводить в течение 30--60 мин с учетом цикла активность--покой плода, принимая во внимание, что средняя продолжительность фазы покоя плода составляет 20--30 мин. Анализ кривых записи КТГ производят только в фазе активности плода.

Анализ КТГ включает оценку следующих показателей:

1) средняя (базальная) частота сердечного ритма (в норме -- 120--160 уд/мин);

Рис. 35. Кардиомонитор и нормальная КТГ плода (б): 1 - КТГ плода; 2 - запись сокращений матки

медленные внутриминутные колебания сердечного ритма -- осцилляции, которые имеют наибольшее клиническое значение. Величина осцилляции оценивается по амплитуде отклонения частоты сердечных сокращений плода от средней ее частоты (в норме - 10-30 уд/мин);

3) миокардиальный рефлекс - увеличение частоты сердцебиения плода более чем на 15 уд/мин (по сравнению со средней частотой) и продолжающееся более 30 с; учащение сердечного ритма связано с движениями плода; наличие на кардиотокограмме акцелераций сердечного ритма - благоприятный прогностический признак. Он является одним из ведущих в оценке кардиотокограммы;

4) уменьшение частоты сердцебиения плода; по отношению к времени сокращения матки различают раннее, позднее и вариабельное урежение (в норме этот признак не наблюдается);

5) медленные осцилляции в виде синусоиды при отсутствии мгновенной вариабельности, продолжающиеся более 4 мин; это редко встречающийся и одиниз наиболее неблагоприятных типов сердечных сокращений плода, выявляемый при КТГ,-- синусоидальный ритм.

Объективная оценка кардиотокограммы возможна только с учетом всех перечисленных компонентов; при этом должна приниматься во внимание неравноценность их клинического значения.

При появлении признаков нарушения состояния плода во время беременности следует провести функциональные пробы: нестрессовый тест, степ-тест, звуковой и др.

Комплексная кардиотокографическая и ультразвуковая диагностика состояния дыхательных движений, двигательной активности и тонуса плода, а также качественной оценки количества околоплодных вод позволяет оценить биофизический профиль плода.

Для своевременного и точного выявления гемодинамических нарушений в системе мать--плацента--плод применяется допплерометрия кровотока в различных сосудах матери и плода.

беременная ультразвуковой инвазивный

Рис. 36. Виды внутриматочных диагностических манипуляций: а -- амниоцентез; б -- кордоцентез, в -- хорионбиопсия

Биопсия хориона (хорионбиопсия) (рис. 36, в) проводится разными методами. В настоящее время применяется аспирационная трансцервикальная или трансабдоминальная пункционная хорионбиопсия в I триместре беременности. Аспирация ворсин хориона проводится под ультразвуковым контролем с помощью введенного в толщу хориона специального катетера или пункционной иглы. Основным показанием для проведения хорионбиопсии является пренатальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний плода.

Биопсия кожи плода -- получение образцов кожи плода аспирационным или щипцовым методом под ультразвуковым или фетоскопическим контролем в целях пренатальной диагностики гиперкератоза, ихтиоза, альбинизма и др.

Биопсия пегени - получение образцов ткани печени плода аспирационным методом с целью диагностики заболеваний, связанных с дефицитом специфических энзимов печени.

Биопсия тканей опухолевидных образований -- проводится аспирационным методом для получения образцов тканей солидного строения или содержимого ки-стозных образований для диагностики и выбора тактики ведения беременности.

Аспирация моги при обструкционных состояних мочевыводящей системы -- пункция полости мочевого пузыря или лоханок почек плода под ультразвуковым контролем с целью получения мочи и ее биохимического исследования для оценки функционального состояния почечной паренхимы и выяснения вопроса о необходимости антенатальной хирургической коррекции.

Подобные документы

Особенности проведения хорионбиопсии, плацентобиопсии, амниоцентеза, фетоскопии, кордоцентеза и биопсии тканей плода. Исключение врожденной и наследственной патологии плода на этапе внутриутробного развития с помощью пренатальной дородовой диагностики.

реферат [27,1 K], добавлен 23.09.2013

Показания к проведению пренатальной диагностики. Прямые, непрямые и инвазивные методы диагностики. Ультрасонография, период проведения. Задачи электрокардиографии плода. Осложнения хорионбиопсии, аминоцентез. Муковисцидоз, адреногенитальный синдром.

презентация [1,4 M], добавлен 26.05.2014

Особенности врожденных пороков развития центральной нервной системы плода. Оценивание позвоночника плода на всем протяжении в продольной и поперечной плоскостях. Характеристика пренатальной диагностики энцефалоцеле во II и III триместрах беременности.

реферат [23,7 K], добавлен 24.06.2010

Определение понятия и способы диагностики врождённых пороков сердца. Распространенные методы оценки состояния плода и перинатального риска. Описание рентгенологического исследования, ЭхоКГ, фонокардиографии, ангиографии и катетеризации полостей сердца.

презентация [766,5 K], добавлен 20.09.2014

Инвазивные методы пренатальной диагностики. Исследование крови плода и биопсия ворсин хориона. Определение В-субъединицы ХГЧ. Причины понижения концентрации В-ХГЧ в крови. Комбинированный скрининг в I и во II триместре, неконъюгированный эстриол.

презентация [3,8 M], добавлен 21.03.2013

Этапы внутриутробного развития ребенка. Мероприятия по антенатальной охране плода для максимальной защиты плода от негативных воздействий. Задачи проведения дородового патронажа. Рекомендации медицинской сестры по питанию и режиму беременной женщины.

курсовая работа [27,3 K], добавлен 15.11.2014

Особенности диагностики состояния плода, врожденных пороков развития и наследственных заболеваний. Обеспечение оптимального ведения беременности и ранней диагностики внутриутробной патологии. Ультразвуковой скрининг, биопсия хориона или амниоцентез.

Антенатальная диагностика состояния плода заключается в оценке его состояния в полости матки до начала родов. Целью антенатальной диагностики является выявление угрожающих состояний (гипоксии, угрозы внутриутробной смерти плода), которые возникают вследствие плацентарной недостаточности (преимущественно недостаточности маточно-плацентарного кровотока) и требуют родоразрешения до возникновения опасного состояния плода.

Плацентарная недостаточность

Плацентарная недостаточность — клинический синдром, обусловленный морфологическими и функциональными изменениями в плаценте (нарушение состояния, роста и развития плода).

Выделяют три формы плацентарной недостаточности:

гемодинамическую, обусловленную нарушением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока;
плацентарно-мембранную, характеризующуюся снижением возможностей плацентарной мембраны к транспорту метаболитов;
клеточно-паренхиматозную, связанную с клеточной активностью трофобласта и плаценты.

Первичная плацентарная недостаточность развивается до 16 нед беременности (до завершения формирования плаценты) вследствие анатомических нарушений строения матки, васкуляризации и развития хориона, заболеваний беременной или действия неблагоприятных факторов внешней среды.

Вторичная плацентарная недостаточность развивается в более поздние сроки беременности и является следствием нарушения маточно-плацентарного кровотока (гипертензивные болезни матери, аутоиммунные заболевания, преэклампсия и др.). Называют острую плацентарной недостаточность (инфаркт, тромбоз, преждевременная отслойка плаценты) и хроническую плацентарную недостаточность (при хронической недостаточности маточно-плацентарного кровотока). Острая плацентарная недостаточность приводит к острой гипоксии и нередко — к смерти плода; хроническая плацентарная недостаточность вызывает хроническую гипоксию и задержку внутриутробного развития (ЗВУР) плода.

Определение состояния плода и степени его гипоксии базируется на данных анализа его сердечного ритма, объема околоплодных вод, активности и поведения плода, а также скорости кровотока в пуповинной артерии. Антенатальная диагностика менее эффективна при таких угрожающих плоду состояниях, как внезапная окклюзия пупочного канатика или внутриутробная инфекция, но также несет полезную информацию.

Антенатальная оценка состояния плода

Показания к антенатальной оценке состояния плода включают состояния, которые могут вызывать гипоксию плода вследствие плацентарной недостаточности и уменьшение маточно-плацентарного кровотока:

осложнения беременности (преэклампсия, ЗВУР плода, маловодие, переношенная беременность);
материнские заболевания (инсулинзависимый сахарный диабет, гипертензия, хронические заболевания почек, аутоиммунные болезни, инфекции, в том числе ТОКСН-комплекса;
предыдущая внутриматочная смерть плода.

Частота проведения тестов антенатальной диагностики зависит от состояния матери (обычно 1-2 раза в неделю). Антенатальная оценка состояния плода может быть полезной для определения степени компрессии пупочного канатика при маловодии, а также диагностики внутриутробной инфекции у пациенток с преждевременным разрывом плодных оболочек.

Наиболее распространенными методами антенатальной диагностики состояния плода являются:

Подсчет количества движений плода матерью в течение фиксированных интервалов времени.
Стрессовой тест (НСТ) — внешний мониторинг сердечной деятельности плода, который позволяет определить частоту сердечных сокращений плода (ЧСС), вариабельность сердечного ритма и реакцию ЧСС плода и ответ на его движения; вариантом НСТ является тест с виброакустической стимуляцией.
Сократительный стрессовый тест (КСТ) — внешний мониторинг ЧСС плода и сокращений матки с определением изменений сердечного ритма плода в ответ на маточные сокращения.
Биофизический профиль плода (БПП) — сочетание НСТ результатам ультразвуковой оценки нескольких биофизических параметров плода позволяет точнее определить и прогнозировать его состояние.
Индекс амниотической жидкости (ИАР) — ультразвуковое определение объема околоплодных вод.
Допплерометрия кровотока плода — ультразвуковое допплеровское исследование скорости кровотока в различных плодовых сосудах.

Подсчет количества движений плода является простым, неинвазивным, легким для выполнения, доступным и дешевым методом антенатальной диагностики и может выполняться матерью. Беременных следует инструктировать для получения максимально точной информации по данным этого теста. Количество движений плода подсчитывают ежедневно. Снижение количества движений плода менее 10-15 за день свидетельствует о смутное состояние плода и требует применения более точных методов антенатальной диагностики. Недостатками этого метода является высокая частота ложноположительных результатов. В 90% и более случаев при уменьшении количества движений плода, ощущаемые беременной, состояние плода удовлетворительное при дальнейшей оценке с помощью других методов антенатальной диагностики.

Показания для антенатальной оценки состояния плода

Преэклампсия ЗВУР плода

Сахарный диабет типа I Гипертензия

Хронические болезни почек Аутоиммунные заболевания

Предыдущая смерть плода Уменьшение количества движений плода

Определение компрессии пупкового канатика при маловодии

Оценка риска внутриутробной инфекции при разрыве плодных оболочек

При уменьшении количества движений плода дальнейшим шагом оценки его состояния будет выполнение стрессового теста.

Нестрессовый тест (НСТ) заключается в проведении внешнего мониторинга ЧСС плода в течение 20-40 мин и оценке трех компонентов сердечного ритма:

1) базальной частоты ЧСС;

2) вариабельности сердечного ритма;

3) изменчивости сердечного ритма (изменений ЧСС в ответ на движения плода).

О реактивный НСТ свидетельствуют следующие показатели:

нормальная базальная ЧСС (120-160 уд / мин);
вариабельность сердечного ритма 6-10 уд / мин;
две или более акцелерации (ускорение) ЧСС в ответ на движения плода в течение не менее 15 с. с амплитудой не менее 15 уд / мин.

Некоторые авторы критериям реактивного НСТ предлагают считать лишь наличие акцелераций. Физиологической основой акцелерации является автономность функции нервной системы плода. Итак, здоровый плод реагирует на физическую активность и этой реакцией является ускорение ЧСС в виде акцелерации.

В сроке до 30-32 недель гестации обычно наблюдается нереактивные НСТ в связи с незрелостью ЦНС плода, поэтому НСТ начинают выполнять после 32 нед беременности. Нереактивный НСТ может иметь место во время сна у плода, а также при приеме матерью некоторых медикаментозных препаратов (седативные, наркотические и т.п.). Нереактивный НСТ не имеет четкого клинического значения и требует повторения или выполнения других тестов. Плод является наиболее активным после приема пищи матерью, что следует учитывать при назначении времени НСО.

Тест виброакустической стимуляцией плода

Он был предложен для уменьшения частоты нереактивные результатов НСТ вследствие сна у плода. Виброакустическая стимуляция вызывает пробуждения плода и потенциально увеличивает его активность. Тест выполняется путем приближения искусственной гортани или электрической зубной щетки непосредственно к передней брюшной стенки плода. При выполнении этого теста обычно уменьшается необходимое время для выполнения НСО. Недостатками НСТ является высокая частота ложноположительных результатов — 50%, тест с виброакустической стимуляцией позволяет уменьшить частоту ложноположительных результатов НСТ. Частота ложноотрицательных результатов НСТ низкая и составляет 1,4 1000 тестов.

При нереактивном НСТ дальнейшее обследование включает выполнение контрактильного стрессового теста или исследование биофизического профиля плода, хотя в некоторых ситуациях оптимальной опцией будет ускорение родоразрешения.

Сократительный стрессовый тест (КСТ) выполняется при положении беременной на левом боку. Сокращение матки могут быть спонтанными или индуцируются путем введения раствора окситоцина. Для достижения адекватного контрактильного стрессового теста необходимо вызывать три маточных сокращение за 10 мин. Сократительной стрессовый тест интерпретируется следующим образом.

Положительный КСТ — наличие поздних децелераций (тех, что опаздывают по отношению к началу схваток и завершаются после их окончания), сердечного ритма (замедлений сердечного ритма на 15 с и более в течение 15 с и более) при более чем 50% маточных сокращений.

Негативный КСТ — отсутствие поздних децелераций.

Смутный КСТ — появление децелераций в ответ на стимуляцию матки или изолированных поздних децелерациях.

Частота ложноположительных результатов положительного КСТ равна 50%, то есть у половины пациенток с поздними децелерациями в ответ на КСТ состояние плода при рождении удовлетворительное.

Практическое применение КСТ ограничено в связи с необходимостью введения окситоцина, опасностью гиперстимуляции матки и острой гипоксии плода, особенно у пациенток с хронической плацентарной недостаточностью, при инсулинзависимом сахарном диабете, гипертензии матери, хронических заболеваниях почек, аутоиммунных заболеваниях, преэклампсии, ЗВУР плода и т.д. ). В клинической практике КСТ частично заменяют модифицированными тестами (например, тестом с маммарной стимуляцией (сокращения матки возникают при раздражении сосков беременной), а также биофизическим профилем плода.

Биофизический профиль плода (БПП)

Уменьшение почечного кровотока (шунт крови от почек к сердцу и мозгу плода, централизация кровотока) вызывает уменьшение количества амниотической жидкости, что свидетельствует о гипоксии плода.

Допплерометрия кровотока

Допплерометрия кровотока используется для определения скорости кровотока в маточно-плацентарных, фетоплацентарных и плодовых сосудах в систолу и диастолу. Рост систоло-диастолического соотношения в пуповинной артерии плода коррелирует с высокой резистентностью плацентарных сосудов.

Ультразвуковую допплерометрию обычно выполняют при высоком риске гипоксии плода (ЗВУР, хроническая гипоксия вследствие тяжелых хронических заболеваний матери, сопровождающихся уменьшением маточно-плацентарного кровотока), аномалиях сердца плода и пупочного канатика.

Несмотря на многочисленные исследования, роль допплерометрии кровотока в оценке состояния плода остается неопределенной. Допплерометрию кровотока многочисленных плодовых сосудов (мозговых, почечных, печеночных, селезеночных) выполняют в случаях ЗВУР плода, изоиммунизации, других тяжелых осложнений для плода.

Единственным доказанным преимуществом допплерометрии является определение разницы между плодами, малыми для гестационного возраста (конституционно малыми), но с нормальным кровотоком и отсутствием гипоксии, и плодами со ЗВУР вследствие плацентарной недостаточности. Критическим для плода считается отсутствующий или обратный диастолический кровоток в артерии пупочного канатика, требующий срочного родоразрешения путем кесарева сечения. Прогностическое значение уменьшения диастолического компонента кровотока остается сомнительным.

Антенатальная оценка состояния плода начинают минимум за 1-2 недель до ожидаемого ухудшение состояния плода. Пациенткам с низким риском гипоксии плода обычно рекомендуют:

- Ежедневный подсчет движений плода;

- Еженедельное выполнение НСО.

Пациенткам с большим риском осложнений для плода назначают такой план антенатальной диагностики:

Ежедневный подсчет движений плода;
Выполнение НСТ дважды в неделю и ИАР раз в неделю.

Пациенткам с высоким риском гипоксии плода рекомендуют полное обследование:

- Ежедневный подсчет движений плода;

- Выполнение НСТ дважды в неделю и ИАР раз в неделю;

- БПП и / или допплерометрия кровотока в пупочной артерии плода 1-2 раза в неделю.

Беременным с гестационным возрастом > 40 нед назначают дважды в неделю НСТ и раз в неделю ИАР до 41-й недели гестации, после 41-й недели выполняют подготовку к родам и родоразрешению. Нереактивные НСТ или наличие вариабельных децелераций при НСТ свидетельствуют о необходимости срочного родоразрешения.

Что такое антенатальная гибель плода? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Кондратенко Юлии Николаевны, гинеколога со стажем в 17 лет.

Над статьей доктора Кондратенко Юлии Николаевны работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Светлана Симанина и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Антенатальная гибель плода — это внутриутробная смерть плода, наступившая до начала родов, но после 21 недели беременности. Является причиной 39-42 % мертворождений. У таких детей отсутствует сердцебиение, дыхание, движения и пульсация сосудов пуповины [12] .

Согласно первым комплексным оценкам, каждый год на свет появляется более 7200 мертворождённых детей. Даже в высокоразвитых странах Европы и Северной Америки показатель мертворождения не опускается ниже 1,3 % [9] . Уровень мертворождения в России в 2018 году был равен 5,51 %. При этом доля антенатальной гибели плода составила 91,8 %. Однако за последние пять лет показатель перинатальной смертности (гибели ребёнка до и после родов) стал снижаться [13] .

Чаще внутриутробная гибель плода наблюдается у девочек-подростков в силу незрелости организма, а также у беременных 35 лет и старше. К этому возрасту у женщины , как правило, возникает ряд хронических заболеваний, снижается овариальный резерв — запас фолликулов в яичниках. Всё это является риском неразвивающейся беременности по причине хромосомной патологии плода.

Также риск антенатальной потери выше у женщин с более чем двумя родами в анамнезе, привычным невынашиванием беременности , искусственными абортами, многоплодными беременностями, наличием послеоперационного рубца на матке и при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) [23] .

Существует множество причин внутриутробной гибели плода. Они могут быть как со стороны самого плода, так и стороны матери [8] .

Непосредственной причиной смерти является дистресс-синдром плода . Он подразумевает под собой все нарушения функционального состояния плода, в первую очередь, его движений и сердцебиения.

Опосредованные причины антенатальной гибели плода :

Врождённые аномалии развития плода — синдром Дауна, синдром Патау, синдром Эдвардса и др. . Чаще всего это происходит при:
инвазивной диагностике и лечении беременной — амниоцентезе (во время удаления излишков околоплодных вод, введения лекарств или пункции амниотической оболочки), пунктировании сосудов пуповины и др.;
нарушении стерильности во время введения препаратов крови внутрь матки через сосуды пуповины (например, при переливании эритроцитарной массы плоду с гемолитической болезнью);
преждевременном разрыве околоплодных оболочек в случае пролонгированной беременности;
общих инфекциях беременной — TORCH-инфекциях, сифилисе , туберкулёзе, урогенитальном хламидиозе и ВИЧ-инфекции[13] .
Экстрагенитальные заболевания матери — сахарный диабет, нарушения работы щитовидной железы, почек и надпочечников, травмы, злоупотребление алкоголем и курение , особенно при наличии воспалений урогенитального тракта.
Особенности течения беременности :
различные формы позднего токсикоза;
угроза прерывания беременности;
истмико-цервикальная и фетоплацентарная недостаточность ;
инфекционные заболевания;
нарушение кровотока в матке и плаценте;
тазовое предлежании плода.
Неустановленные причины .

Инфекция может быть вирусной (цитомегаловирусы, вирусы простого герпеса, краснухи, Коксаки, ВИЧ), бактериальной (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, стрептококки группы В, энтеробактерии, кишечная палочка) и грибковой (кандидоз).

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы антенатальной гибели плода

Процесс внутриутробной гибели плода далеко не всегда может сопровождаться изменениями в самочувствии женщины. Иногда беременная отмечает более частые шевеления плода, но позже происходит их полное прекращение. Это говорит об острой гипоксии плода — снижении содержания кислорода в организме [2] . Однако часто гибель малыша наступает незаметно для матери и врача, что приводит к поздней диагностике антенатальной смерти плода [4] .

В течение первых трёх дней гибели малыша пациентка может обратить внимание на изменения своего состояния:

прекращаются шевеления плода;
уменьшается размер молочных желёз, снижается их напряжение;
живот перестаёт увеличиваться в объёме;
возникает слабость, недомогание, тяжесть внизу живота.

Если с момента гибели плода в утробе матери прошло несколько недель, могут присоединяться признаки воспалительной реакции:

повышение температуры до 38 ℃;
сильные тянущие боли внизу живота;
головная боль и головокружение;
сонливость;
нарушение сознания [16] .

Патогенез антенатальной гибели плода

Несмотря на то, что внутриутробная гибель плода является общемировой проблемой, вопросы её патогенеза остаются нерешёнными [5] [14] [21] [25] . В связи с этим проводится множество исследований, в частности исследования плаценты — предполагается, что её изменения являются основной или одной из главных причин смерти плода. Установить фактическую причину при аутопсии (вскрытии) мертворождённого довольно трудно [3] [6] [15] [22] [24] .

Суть патогенеза заключается в нарушении функции плаценты, развитии хронической плацентарной недостаточности, нарушении кровоснабжения плода, его росте и развитии. Поражаются внутренние органы плода — развивается внутриутробная пневмония, менингит и др. В какой-то момент происходит нарушение нормального функционирования плаценты, развивается острая плацентарная недостаточность и плод погибает.

Профессором И. В. Бариновой в 2015 году были представлены два типа плодовых потерь при внутриутробной гипоксии. Каждому из них характерно своеобразное сочетание патогенетических факторов, связанных с матерью, плацентой и плодом.

Патогенез первого типа отличается комплексом таких признаков, как ранняя тяжёлая преэклампсия и васкулопатия, т. е. патологическое изменение сосудов базальной пластинки плаценты (неполноценная перестройка спиральных артерий, необходимая для улучшения кровоснабжения плода, острый атероз, тромбоз и кровотечения). Всё это нарушает циркуляцию материнской крови в плаценте [1] .

Патогенез второго типа обусловлен нарушением циркуляции в плодовой части плаценты, незрелостью ворсин относительно срока беременности, а также васкулопатией сосудов плода и тромбозом ворсин.

Эти основные звенья патогенеза антенатальной гибели позволяют своевременно профилактировать и назначать патогенетическую терапию фетоплацентарной недостаточности [1] .

Классификация и стадии развития антенатальной гибели плода

Пока не существует общепринятой классификации внутриутробной гибели плода. Однако изучение причин перинатальной смертности привело к появлению двух понятий:

"Необъяснимое" мертворождение — внезапная гибель малыша наступает по неизвестным причинам. Установить их можно только после анатомического вскрытия плода и исследования плаценты. Зачастую выявляются аномалии опорно-двигательной и нервной системы, несовместимые с жизнью, а также поражения сердечно-сосудистой системы, в частности фатальная аритмия — нарушение сердечного ритма.
Мертворождение, связанное с задержкой роста плода — гибель плода обусловлена нарушениями обмена веществ, поступления кислорода и кровоснабжения плода из-за материнских факторов, а также факторов, связанных с плодом и плацентой [8] .

Полноценное гистологическое исследование внутриутробно погибшего плода необходимо для установления причины его смерти. Некоторые матери отказываются от него, но это неправильно. Дело в том, что у многих женщин с гибелью плода в анамнезе повышается риск повторных потерь при следующих беременностях [26] . Поэтому исследование причин мертворождения позволит предотвратить повторение этой трагедии в будущем.

Осложнения антенатальной гибели плода

При своевременном обращении к доктору антенатальная гибель плода не приводит к осложнениям. Если же пациентка обратилась за медицинской помощью спустя больше двух недель после смерти ребёнка, то у неё с большой вероятностью могут развиваться такие осложнения, как:

Кровотечение во время и после родов.
Гнойно-септические осложнения:
хориоамнионит — воспаление стенок плодного пузыря и заражение инфекцией околоплодных вод;
послеродовой метроэндометрит — воспаление мышечной и слизистой оболочки стенки матки;
инфекции послеоперационной раны — может возникнуть, если роды проходили путём кесарева сечения, например, при раннем отделении плаценты;
послеродовой сепсис — заражение крови.

Чтобы избежать их, необходимо тщательно наблюдать за состоянием пациентки и выполнять профилактические мероприятия:

плановое проведение родов при высоком риске кровотечения;
профилактика анемии ;
гемостатическая терапия;
пережатие пуповины ребёнка не раньше первой минуты после рождения;
строгое соблюдение стерильности при выполнении кесарева сечения и вагинальных исследований во время родов;
использование индивидуальных комплектов при родоразрешении;
отказ от катетеризации мочевого пузыря и эпизиотомии (рассечения задней стенки влагалища) без явной необходимости;
профилактический приём антибиотиков после выполнения инвазивной диагностики или при длительном безводном периоде;
ранняя выписка из родильного дома (на третьи сутки после родов) [16] .

Антенатальная гибель плода является серьёзным состоянием при многоплодной беременности . В случае дихориальной беременности (когда малыши развиваются независимо друг от друга: каждый имеет свои жизненно важные структуры — плодный мешок и плаценту) гибель близнеца не влияет на другого ребёнка. При монохориальной беременности (когда у малышей одна плацента на двоих) риски повреждения второго плода существенно выше:

в 12 % случаев происходит гибель второго ребёнка;
в 18 % случаев у него диагностируются неврологические нарушения.

В связи с этим рекомендован контроль показателей эхокардиографии (УЗИ сердца), оценка мозгового кровотока (УЗИ головного мозга) и МРТ выжившего плода [18] .

Помимо прочих осложнений у женщины может возникнуть депрессия , тревожное и посттравматическое расстройство на почве пережитой трагедии или чувства вины. У неё может развиться страх перед будущей беременностью, желание избежать её [26] . В этих случаях пациентке требуется психотерапевтическая помощь.

Диагностика антенатальной гибели плода

После того как женщина обращается к врачу с жалобами на недомогание и отсутствие шевеления плода, врач направляет пациентку на диагностическое обследование. Оно позволяет поставить точный диагноз.

Постановка диагноза внутриутробной гибели плода включает следующие этапы обследования:

Выслушивание сердечных сокращений плода специальным стетоскопом. Обычным медицинским стетоскопом в данном случае услышать сердцебиение невозможно. Для этого существует деревянный акушерский стетоскоп. Он отличается широкой воронкой, которая плотно прикладывается к животу беременной.
Выслушивание сердечных сокращений фетальным аудиодопплером и/или монитором . Фетальный допплер можно использовать даже в домашних условиях, начиная с 12-ой недели беременности. Для этого женщине нужно лечь на спину и для чёткого сигнала нанести гель на те участки живота, которые будут соприкасаться с датчиком. Сам допплер нужно передвигать медленно, без резких движений. Длительность исследования — 3-7 минут.
Ультразвуковое исследование плода (УЗИ). Этот метод является одним из самых достоверных для диагностики внутриутробной гибели плода. С его помощью доктор констатирует отсутствие сердцебиения у малыша [16] .

Анализы для диагностики внутриутробной гибели плода на позднем сроке беременности не так важны. Отсутствия шевелений плода в течение нескольких дней и сердцебиения по данным УЗИ достаточно для правильной постановки диагноза.

Лечение антенатальной гибели плода

При подтверждённом диагнозе антенатальной гибели плода показана экстренная госпитализация и принятие решения о методе и сроке родоразрешения. Чем меньше интервал между установленным диагнозом и родоразрешением, тем меньше риск возникновения осложнений во время и после родов.

Выбор метода определяется индивидуально, на основании клинических данных и особенностей акушерской ситуации. Оптимальным вариантом родоразрешения при антенатальной гибели плода являются роды через родовые пути. Но иногда выполняется кесарево сечение, например при раннем отделении плаценты от стенок матки, обильном или продолжающемся кровотечении из половых путей.

При родоразрешении беременных с антенатальной гибелью плода, осложнившейся септическим состоянием, показано экстренное оперативное вмешательство. Объём операции решается индивидуально, возможна удаление матки с плодом (экстирпация).

После родов важно тщательно наблюдать за состоянием роженицы, провести профилактику послеродового кровотечения и гнойно-септических осложнений. Необходимо обратить внимание на выделения из половых путей (гнойные или кровянистые ), температуру тела, появление озноба, слабости, тянущих болей внизу живота.

Во всех случаях внутриутробной гибели плода показано патологоанатомическое исследование плода и последа (его оболочки). Отказ от исследования по желанию родственников оформляется в соответствии с нормами действующего законодательства [19] .

Самым тяжёлым остаётся вопрос о том, когда же произошла гибель плода. Раньше считалось, что в основе определения времени гибели лежит оценка выраженности процессов мацерации — размягчения и разрыхления тканей плода [20] . Однако наличие признаков мацерации не всегда позволяет достоверно судить о давности наступления гибели, т. к. время её развития зависит от причин гибели малыша.

Прогноз. Профилактика

Потеря беременности является показанием к проведению медицинской, психологической и социальной реабилитации пациенток. Необходим полный комплекс диагностических исследований для выяснения причины гибели плода. Выбор алгоритма обследования базируется на данных анамнеза, особенностях течения беременности и результатах патологоанатомического исследования плода и последа.

Женщины с внутриутробной гибелью плода в анамнезе входят в группу риска данного осложнения при последующих беременностях. Поэтому наступление беременности у таких пациенток требует выполнения комплекса мероприятий по подготовке организма женщины к полноценному зачатию, вынашиванию и рождению здорового ребёнка [10] . Оптимальный интервал между беременностями должен составлять не менее 6 месяцев, чтобы минимизировать потенциальные сложности течения последующей беременности [26] .

При неустановленной причине гибели плода в анамнезе необходимо учитывать данный факт при выработке тактики родоразрешения последующих беременностей.

Профилактика антенатальной гибели плода предполагает:

ведение здорового образа жизни;
диагностику и адекватное лечение соматических и хронических инфекционных заболеваний;
своевременное выявление генетической патологии;
лечение высокого артериального давления;
контроль уровня глюкозы в крови при сахарном диабете [26] ;
предупреждение травм живота;
прекращение контакта с бытовыми токсичными веществами;
ликвидацию профессиональных вредностей (переход на другую работу);
адекватное назначение лекарств в период беременности;
приём фолиевой кислоты до зачатия;
комплексное антенатальное наблюдение за состоянием плода [7] ;
регистрацию шевелений плода на 28 неделе беременности;
ведение гравидограммы с 24 недели беременности (сводной таблицы данных, регистрирующей динамику течения беременности) — повышает качество диагностики задержки развития плода и снижает риск потери малыша в 1,8 раз [11] .

Курение увеличивает риск перинатальной смертности на 27 % [17] . Однако чаще антенатальная гибель плода наблюдается у беременных, употребляющих алкоголь — в 6,25 % случаев [8] . Поэтому отказ от вредных привычек значительно увеличивает шансы родить здорового ребёнка.

Читайте также: