Туалет гнойной раны алгоритм кратко

Обновлено: 05.07.2024

Этапы и техника первичной хирургической обработки раны (ПХО раны)

а) Показания для ПХО раны:
- Плановые: первичное закрытие раны в пределах 6-8 часов.
- Противопоказания: сильно загрязненные раны, укушенные раны, нанесенные человеком или животным, колотые и огнестрельные раны, химические и термические ожоги.
- Альтернатива: заживление вторичным натяжением.

б) Подготовка к первичной хирургической обработке раны. Предоперационное обследование: оценка периферической двигательной функции, чувствительности и кровообращения в зависимости от ситуации.

Рентгенография мягких тканей при подозрении на инородное тело. Проверка иммунизации к столбняку. Бритье области операции, если требуется (но не в области бровей).

в) Специфические риски, информированное согласие пациента. В случае расхождения раны информируйте пациента о необходимости тщательного наблюдения.

г) Обезболивание. Местное обезболивание, у детей возможна общая анестезия.

д) Положение пациента. Зависит от места расположения раны.

е) Доступ. Предопределяется раной; какое-либо возможное расширение раны должно учитывать направление линий напряжения кожи.
Избегайте перпендикулярного пересечения осей движения суставов.

ж) Этапы ПХО раны:
- Очищение раны
- Местное обезболивание
- Иссечение и санация раны
- Первичное закрытие раны

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

- Всегда предпринимайте тщательное обследование раны: инородное тело? Предусмотрите возможность выполнения в ходе операции рентгенологического исследования.
Чтобы исключить повреждения сухожилий, сосудов и нервов, просите пациента двигать конечностью.

- Все нежизнеспособные ткани должны быть тщательно удалены. Следует соблюдать особую осторожность при обработке ран на руках и лице.

- В потенциально или очевидно загрязненные раны введите (мини-) активный дренаж или дренаж Пенроуза, или даже прибегните к открытому ведению раны.

и) Меры при специфических осложнениях. Немедленная и тщательная ревизия раны, и открытое ведение раны при раневой инфекции, развившейся после первичного закрытия раны.

к) Послеоперационные мероприятия:
- Медицинский уход: дренаж удаляется на 2-й день после операции.
- Активизация: обычно возможна ранняя активизация.
- Физиотерапия: требуется в отдельных случаях.
- Период нетрудоспособности: зависит от степени повреждения.

л) Оперативная техника первичной хирургической обработки раны:
- Очищение раны
- Местное обезболивание
- Иссечение и санация раны
- Первичное закрытие раны

1. Очищение раны. Хирургическая обработка ран является наиболее распространенной операцией в хирургической практике. Она может быть весьма сложной. Однако в основе лечения всех видов ран лежат одни и те же принципы - достижение максимальной безопасности и косметического результата при минимальной дополнительной травме.

Общие правила любого вида лечения ран включают предотвращение развития инфекции и распознавание более глубоких и неочевидных повреждений важных структур. По этим причинам лечение ран должно всегда сопровождаться их тщательным очищением и ревизией. Операция всегда начинается с тщательной дезинфекции раны и ее краев.

2. Местное обезболивание. После полной дезинфекции области раны выполняется инфильтрационная анестезия 1% местным анестетиком снаружи от краев раны, с минимально возможным числом вколов. Для ран фаланг пальцев рекомендуется кольцевая блокада.

3. Иссечение и санация раны. Нежизнеспособные ткани краев раны должны быть иссечены. При ранах на лице и пальцах, а также при чистых ранах обширного иссечения краев не требуется.

4. Первичное закрытие раны. После иссечения раны выполняется тщательный гемостаз раневого ложа. Затем рана закрывается глубокими отдельными швами. Если неизбежно образование полости, то рекомендуется введение дренажа на 48 часов. Операция завершается повторной дезинфекцией кожи и наложением повязки.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

При наличии некротического процесса: для улучшения очищения раны применяют повязки с некролитическими мазями на водорастворимой основе (левомиколь, левосин, диоксиколь). Для роста грануляций применяют мази на жировой основе (гентамициновая, тетрациклиновая)

В фазе рубцевания применяют мази (синтомицин, каратолин, солкосерил)

Медсестра во время перевязок пациентов с гнойными ранами надевает клеенчатый фартук, который после каждой перевязки протирают ветошью, смоченной в 0,25% растворе гипохлорита натрия и обрабатывают руки. Для дезинфекции рук применяют 96% этиловый спирт. После перевязки каждого пациента клеенка перевязочного стола протирается ветошью, смоченной дезраствором.

Показание: механическое очищение, дезинфекция раны и ее краев, дубление кожи.

Осложнения: некроз мягких тканей в ране при попадании в нее спиртосодержащих лекарств.

Приготовить: стерильный перевязочный материал и инструментарий: пинцеты, шарики, салфетки, корнцанг, ножницы; стерильные лотки; растворы антисептиков: 70 – 96% раствор спирта, 1% раствор йодоната, 3% раствор перекиси водорода, фурациллин 1:5000; эфир; клеол (лейкопластырь); емкости для отработанного материала, контейнеры с дезинфицирующими растворами.

Подготовка к манипуляции:

Медицинская сестра полностью подготовлена к выполнению манипуляции: одета в костюм (халат), маску, перчатки, колпак, сменную обувь.
Подготовить все необходимое для выполнения манипуляции.
Провести психологическую подготовку, объясните пациенту цель, ход предстоящей манипуляции, получите его информированное согласие.

Выполнение манипуляции:

1. Надеть фартук, маску, нарукавники, помыть руки с мылом, высушить салфеткой, обработать 96% раствором спирта, надеть перчатки, обработать их 96% раствором спирта.

2. По показаниям помыть кожу вокруг раны водой с мылом от краев раны к периферии, избегая попадания воды в рану, просушить, сбрить волосы вокруг раны продезинфицированным лезвием бритвы, остричь ножницами, обработать 70% раствором спирта или 1% раствором йодоната.

3. Сгустки крови, гноя, скопления грязи, волосы удалить орошением антисептика и стерильными шариками в пинцете (сухими или смоченными антисептиком), наклейку – пинцетом или влажным шариком.

4. Просушить рану, кожу вокруг нее.

5. Обработать кожу вокруг раны 70% раствором спирта или эфиром до чистоты.

6. Обработать кожу вокруг раны 1% спиртовым раствором йодоната.

7. Предоставить возможность врачу осмотреть и произвести первичную хирургическую обработку (ПХО) раны.

8. По показаниям повторить действия, указанные в п. 3, 4, 5, 6, наложить асептическую повязку.

9. Повязку снимают пинцетом в продольном направлении раны, при необходимости повязку смачивают эфиром, антисептиком, а натягивающуюся кожу придерживают.

10. Механическое очищение краев раны проводится одним пинцетом, а все последующие этапы туалета раны – вторым.

11. По показаниям перед туалетом раны проводится анестезия.

Окончание манипуляции:

Уточнить у пациента о его самочувствии.
Снять перчатки, поместить их в дезинфицирующий раствор.
Вымыть руки, осушить полотенцем.

Показание: механическое очищение, дезинфекция раны и ее краев, дубление кожи.

Осложнения: некроз мягких тканей в ране при попадании в нее спиртосодержащих лекарств.

Подготовка к манипуляции:

Медицинская сестра полностью подготовлена к выполнению манипуляции: одета в костюм (халат), маску, перчатки, колпак, сменную обувь.
Подготовить все необходимое для выполнения манипуляции.
Провести психологическую подготовку, объясните пациенту цель, ход предстоящей манипуляции, получите его информированное согласие.

Выполнение манипуляции:

4. Просушить рану, кожу вокруг нее.

5. Обработать кожу вокруг раны 70% раствором спирта или эфиром до чистоты.

6. Обработать кожу вокруг раны 1% спиртовым раствором йодоната.

7. Предоставить возможность врачу осмотреть и произвести первичную хирургическую обработку (ПХО) раны.

8. По показаниям повторить действия, указанные в п. 3, 4, 5, 6, наложить асептическую повязку.

Перевязки — комплекс лечебных мероприятий, включающий осмотр и туалет раны, воздействие на нее лечебными средствами, зондирование свищевых ходов, фистулографию, фистулоскопию и другие бескровные манипуляции, наложение на рану повязки.

Перевязки применяют при патологических процессах, связанных с повреждением кожи (при ранах, язвах, ожогах, отморожениях, некрозах, наружных свищах и др.). Первую перевязку свежей раны проводят обычно на месте получения травмы, и практически она является первой помощью пострадавшему, цель которой — остановка кровотечения и защита раны от вторичного инфицирования. Первая перевязка часто заключается лишь в наложении на рану сухой асептической повязки (после обработки окружающей кожи спиртовым раствором йода, раствором йодоната или бриллиантового зеленого).

Повторные перевязки выполняют в перевязочных с использованием хирургических инструментов - пинцетов, зажимов, корнцангов, ножниц, скальпелей , а также перевязочного материала, дренажных трубок и т.д. В качестве перевязочного материала применяют марлевые шарики, тампоны, салфетки, вату, для фиксации повязок — марлевые или эластичные трубчатые бинты, косынки, клеол, пластырь.

С целью профилактики инфицирования раны должны строго соблюдаться правила асептики и антисептики. Простые перевязки может самостоятельно выполнять под контролем врача перевязочная медсестра. Если перевязка неизбежно связана со значительными болевыми ощущениями, то применяют обезболивание. Метод обезболивания выбирают в зависимости от характера перевязки и состояния больного; при этом используют инъекции обезболивающих или кратковременный ингаляционный , неингаляционный наркоз.

Частота перевязок зависит от фазы и характера раневого процесса, количества раневого отделяемого. После чистых операций с наложением швов первую перевязку проводят на 2-й день для ревизии раны, выявления гематомы, серомы, а вторую — на 7—9-й день, когда нужно снимать швы, или раньше, в случае промокания повязки и нагноения раны. При лечении гнойных ран в стадии гидратации, когда выделяется большое количество гноя, перевязки проводят ежедневно; при очищении раны, появлении грануляций — через 3—4 дня; при ранах и свищах с обильным выделением кала, мочи и т.д. — несколько раз в сутки. Влажно-высыхающие повязки меняют ежедневно, мазевые — через несколько дней. Показанием к срочной перевязке служат внезапное обильное промокание повязки кровью, гноем; появление или усиление болей в области раны, нарушение местного кровообращения; ухудшение общего состояния больного, подозрение на развитие анаэробной инфекции.

Манипуляции при перевязке выполняют в определенной последовательности:

снятие предыдущей повязки;
первичный туалет кожи вокруг раны;
первичный осмотр раны;
туалет раны;
повторный осмотр раны;
выполнение диагностических или лечебных процедур;
повторный туалет кожи;
наложение повязки.

При снятии повязки следует стремиться к минимальному травмированию тканей. Присохшие повязки перед снятием смачивают раствором перекиси водорода или изотоническим раствором хлорида натрия, раствором новокаина; иногда конечность помещают в ванну или таз с раствором антисептика. Отмокшую повязку осторожно снимают пинцетом.

Первичный туалет кожи проводят с целью удаления с окружающих рану участков крови, гноя, клеола (при ранах волосистых участков сбривают волосы). Туалет выполняют марлевыми шариками, смоченными эфиром, этиловым спиртом, хлоргексидином, йодопироном и др.; кожу обрабатывают от краев раны к периферии, следя за тем, чтобы жидкость с кожи не попадала в рану.

При осмотре асептических ран с наложенными швами обращают внимание на появление местных признаков воспаления (гиперемии, отека, врезывания или прорезывания швов). При отсутствии воспалительных явлений и хорошо лежащих швах рану по линии швов смазывают 5% спиртовым раствором йода или 1% раствором бриллиантового зеленого и накладывают асептическую повязку из марлевой салфетки, которую фиксируют клеоловой наклейкой, трубчатым или обычным бинтом. При признаках нагноения полностью или частично снимают швы. При осмотре гнойной раны обращают внимание на характер раневого отделяемого. Цвет, запах, консистенция экссудата определяются видом возбудителя инфекции, например ихорозный, зловонный запах, грязно-серый цвет гноя характерны для гнилостной микрофлоры; сине-зеленый — для синегнойной палочки; запах гниющего мяса отмечается при развитии в ране Cl. sporogenes; аммиака, разлагающейся мочи — при развитии в ране аэробной гнилостной флоры.

Существенное значение для оценки раневого процесса имеет вид самой раны. При развитии анаэробной неклостридиальной инфекции поверхность раны отличается сухостью, отсутствием грануляций, наличием некротизированных тканей, серым, тусклым видом мышц. На коже вокруг раны могут быть грязно-зеленые пятна вследствие пропитывания тканей продуктами гемолиза. Крепитация встречается редко. Отмечается регионарный лимфаденит. При развитии клостридиальной инфекции края раны отечны, причем надавливание пальцем не оставляет следа в отечных тканях; наблюдаются следы вдавления повязки, врезывание наложенных швов, крепитация, свидетельствующая о присутствии в тканях газа. Малейшее подозрение на наличие анаэробной инфекции требует проведения неотложных мероприятий.

Если во время перевязки при дотрагивании до раны пинцетом или марлевым шариком в ней, появляются судорожные подергивания мышц, следует исключить возможность столбняка. Подозрение на столбняк должно усилиться, если пострадавший жалуется на стреляющие, дергающие боли, жжение и покалывание в ране, появление парестезий, а при осмотре определяются повышение мышечного тонуса, необычное положение конечности, повышенная местная потливость .

В процессе осмотра раны с ее поверхности берут отпечатки для цитологического и материал для бактериологического исследований.

Туалет раны заключается в удалении из нее раневого отделяемого (крови, гноя, серозной жидкости) или кишечного содержимого, желчи, мочи и др. путем просушивания марлевыми шариками, тампонами, салфетками. Рану промывают раствором антисептика струей из шприца, груши или просто наливают раствор в рану и затем высушивают, промокая ее марлевыми тампонами. Из антисептиков, используемых для этих целей, предпочтителен 3% раствор перекиси водорода, при соединении которой с раневым отделяемым образуется пена, способствующая удалению его из раны. При туалете раны извлекают возможные инородные тела, самостоятельно отделившиеся костные секвестры (при остеомиелите).

Отторгшиеся некротизированные ткани, свободно лежащие в ране, удаляют пинцетом или вымывают.

После туалета раны по показаниям снимают или накладывают швы, проводят бескровную некрэктомию. Зондирование раны допустимо лишь при задержке гноя, сформировавшемся свище; более информативны, чем зондирование, фистулоскопия и фистулография.

Из лечебных методов используют физиотерапию, облучение раны расфокусированным лучом лазера малой мощности; ирригацию или инсуффляцию антибактериальных и других лекарственных средств; введение антибактериальной и гемостатической губки. Проверяют правильность положения и эффективность функционирования дренажей и тампонов, а при необходимости поправляют, удаляют или заменяют их. Поскольку марлевый тампон обеспечивает дренажную функцию всего несколько часов, при большом количестве отделяемого вместе с ним или отдельно вводят резиновые, хлорвиниловые и другие трубки. Дренажную трубку можно соединить с постоянно действующей вакуум-системой — аспирационное дренирование .

Особое значение имеют лечебные мероприятия при перевязке ран со свищами. Постоянное загрязнение кожи кишечным содержимым, панкреатическим соком, желчью, мочой, гноем приводит к ее мацерации, воспалению (пиодермия, фурункулы, рожа и др.) и изъязвлению. Для уменьшения попадания на кожу отделяемого из свищей используют обтураторы, пелоты, обтурирующие мазевые повязки и др.

По окончании лечебно-диагностических процедур производят повторный туалет кожи вокруг раны. При перевязке ран, осложненных свищами, мацерированную кожу смазывают 5—10% растворами танина или 3—5% растворами перманганата калия,

1% спиртовым раствором метиленового синего и наносят на нее пасту Лассара, цинковую мазь или присыпают ее порошком прокаленного гипса или мела, тальком; обработать кожу можно также церигелем, клеем БФ-6, создающими защитную пленку. В тяжелых случаях из-за выраженных изменений кожи и невозможности обеспечить ее защиту прибегают к открытому, бесповязочному методу лечения свищей.

Заключительной манипуляцией при перевязке является наложение повязки . Сухую септическую марлевую повязку накладывают на свежую рану при оказании первой медицинской помощи, после хирургической обработки ран с введенными сухими тампонами или дренажами, при свищах. На гнойные раны в фазе гидратации накладывают, как правило, влажно-высыхающие, в фазе дегидратации — мазевые повязки. При долгосрочных повязках часто поверх слоя гигроскопической ваты накладывают второй слой, чтобы предупредить промокание повязки.

В соответствии с правилами асептики в первую очередь перевязывают послеоперационных больных с гладким течением раневого процесса, затем — больных с подозрением на воспаление в ране: больных с гнойными ранами перевязывают в специальных перевязочных.

Читайте также: