Топографическая перкуссия легких кратко

Обновлено: 05.07.2024

Различают два вида перкуссии лёгких: топографическую и сравнительную.

Топографическая перкуссия легких

Топографическая перкуссия легких включает в себя топографию верхушек лёгких, топографию нижнего края лёгких и определение подвижности нижнего лёгочного края, а также топографию долей лёгкого.

Спереди перкуссия проводится от середины ключицы вверх и медиально по направлению к сосцевидному отростку. В норме верхушка легкого находится на 3 – 5 см выше ключицы. При наличии хорошо выраженных надключичных ямок перкутируют по ногтевой фаланге. Сзади определение границы осуществляется от середины ости лопатки по направлению к остистому отростку VII-го шейного позвонка, на уровне которого она и находится в норме.

Диагностическую ценность имеет и определение ширины верхушек лёгких или полей Крёнига. Они определяются с двух сторон, так как важно оценить их симметричность. Перкуссия проводится по верхнему краю трапециевидной мышцы от её середины – медиально и латерально. В норме их величина равна 4 – 8 см. При поражении верхушки лёгкого туберкулёзным процессом с развитием фиброза величина поля Крёнига уменьшается на стороне поражения, а при эмфиземе легких – увеличивается с обеих сторон. Нормативы нижней границы лёгких приведены в таблице 3.

Нормативы нижней границы лёгких

Топографические линии

По передней подмышечной

По средней подмышечной

По задней подмышечной

11 ребро (или остистый отросток ХI грудного позвонка)

У выраженных гиперстеников нижний край может быть на одно ребро выше, а у астеников – на ребро ниже.

Подвижность нижнего лёгочного края определяют методом перкуссии по каждой топографической линии, обязательно на вдохе и на выдохе. В начале определяют нижнюю границу лёгкого при спокойном, дыхании, потом просят больного глубоко вдохнуть и на задержке дыхания перкутируют далее до притупления перкуторнорго звука. Затем просят больного сделать полный выдох и также перкутируют сверху вниз до появления притупления звука. Расстояние между границами полученного притупления на вдохе и выдохе соответствует подвижности легочного края. По подмышечным линиям она составляет 6 – 8 см. При оценке подвижности нижних краев лёгких важно обращать внимание не только на их величину, но и на симметричность. Асимметрия наблюдается при односторонних воспалительных процессах (пневмония, плеврит, при наличии спаек), а двухстороннее снижение характерно для эмфиземы лёгких,

Сравнительная перкуссия лёгких

Сравнительную перкуссию легких проводят последовательно по передней, боковой и задней поверхностям лёгких. При проведении сравнительной перкуссии следует соблюдать следующие условия:

а) перкуссию проводить в строго симметричных участках;

б) соблюдать тождественность условий, имеется ввиду положение пальца-плессиметра, давление на грудную стенку и сила перкуторных ударов. Обычно используется перкуссия средней силы, но при выявлении очага, находящегося в глубине лёгкого, пользуются сильными перкуторными ударами.

Спереди перкуссию начинают с надключичных ямок, при этом палец-плессиметр располагается параллельно ключице. Затем перкутируют саму ключицу и области 1-го и 2-го межреберья по среднеключичным линиям, при этом палец-плессиметр располагается по ходу межреберий.

На боковых поверхностях сравнительную перкуссию проводят по передним, средним и заднеподмышечным линиям, при поднятых руках больного. При перкуссии задней поверхности лёгких больному предлагают скрестить руки на груди, при этом лопатки расходятся и увеличивается межлопаточное пространство. Вначале перкутируют надлопаточное пространство (палец-плессиметр располагают параллельно ости лопатки). Затем последовательно перкутируют межлопаточное пространство (палец-плессиметр располагают параллельно позвоночнику). В подлопаточной области перкутируют сначала паравертебрально, а затем по лопаточным линиям, располагая палец-плессиметр параллельно рёбрам.

В норме при сравнительной перкуссии воспроизводится ясный лёгочный звук, в основном одинаковый на симметричных участках грудной клетки, хотя следует помнить, что справа перкуторный звук определяется более приглушённым, чем слева, так как верхушка правого лёгкого расположена ниже левой и мышцы плечевого пояса у большинства больных справа развиты сильнее, чем слева и частично гасят звук.

Тупой или притуплённый лёгочный звук наблюдается при снижении воздушности лёгкого (инфильтрация лёгочной ткани), скоплении жидкости в плевральной полости, при спадении лёгкого (ателектаз), при наличии в лёгком полости, заполненной жидким содержимым.

Тимпанический перкуторный звук определяется при повышении воздушности лёгочной ткани (острая и хроническая эмфизема), которая наблюдается при различных полостных образованиях: каверна, абсцесс, а также скопление воздуха в полости плевры (пневмоторакс).

Притуплённо-тимпанический звук возникает при условии понижения эластичности лёгочной ткани и повышении её воздушности. Подобные условия возникают при пневмококковой (крупозной) пневмонии (стадия прилива и стадия разрешения), в области полосы Шкоды при экссудативном плеврите, при обтурационном ателектазе.

Топографическая перкуссия. Правила перкуссии

Топографическая перкуссия используется для определения границ, размеров и конфигурации органов, а также патологических образований. Отграничение одного органа от другого основано на разности их плотности, разности перкуторного звука и возможно лишь в случае, если один из них имеет воздушность, другой безвоздушный. Если оба органа воздушны или безвоздушны, найти границу между ними невозможно.

Определяя границы органа с помощью перкуссии, мы проецируем его на поверхность тела. Всегда надо учитывать то, что воздушные и безвоздушные органы расположены в теле так, что заходят один на другой, границы между ними никогда не идут перпендикулярно поверхности тела. Поэтому, перкутируя глубокой перкуссией по поверхности тела от воздушного органа к безвоздушному, мы на каком-то этапе отмечаем появление разности перкуторного звука, он становится короче, глуше, выше, то есть становится притупленным. Возникает относительная тупость. Это место обычно соответствует глубоко расположенной границе между двумя органами. Дальнейшая перкуссия приводит к исчезновению громкого звука и появлению тихого, тупого звука. Это место соответствует краю воздушного органа, возникает абсолютная тупость.

Исходя из знаний анатомии и топографии органа, врач при определении его границ избирает нужный вид перкуссии — глубокую или поверхностную. Например, верхнюю границу печени, границы сердца определяют с помощью глубокой перкуссии, так как эти органы прикрыты легкими; легкие, селезенка расположены поверхностно под грудной стенкой — их границы определяются поверхностной перкуссией.

Границы безвоздушного органа, расположенные в глубине тела и покрытые воздушной тканью, называются границами относительной тупости (относительная сердечная, относительная печеночная тупость). Часть безвоздушного органа, лежащая поверхностно у грудной или брюшной стенки и непокрытая воздухосодержащими органами, имеет абсолютную тупость, ее границы называются границами абсолютной тупости (абсолютная сердечная, абсолютная печеночная тупость).

Топографическая перкуссия должна выполняться с учетом следующих правил:
• перкуссия проводится в направлении от ясного легочного звука или тимпанического звука к тупому;
• палец-плессиметр устанавливается параллельно предполагаемой границе или краю органа;
• сила перкуторного удара выбирается в зависимости от предполагаемой глубины расположения края безвоздушного или воздушного органа или патологического образования; если это не известно, то используется сначала поверхностная, а затем глубокая перкуссия;
• граница органа отмечается по наружному краю пальца-плессиметра со стороны органа, дающего громкий звук.

Общие правила перкусии:
• Перкуссия должна проводиться в теплом помещении, при охлаждении у пациента нередко возникает дрожь, затрудняющая исследование.
• Положение пациента должно быть удобным, мышцы расслаблены, дыхание спокойное, ровное. Перкуссия грудной клетки (исследование легких, сердца, сосудистого пучка) проводится в вертикальном положении пациента — стоя или сидя. Живот перкутируется в вертикальном и горизонтальном положении. Тяжелые больные исследуются в постели лежа.
• Перкуссия проводится по обнаженному телу.

• Положение врача также должно быть удобным, руки теплыми, ногти коротко острижены.
• Палец-плессиметр укладывается на тело плотно, но без глубокого погружения. Сильное прижатие усиливает вибрацию тканей, способствует распространению колебаний в стороны. Слабое прижатие ослабляет звук, снижает информативность перкуссии, иногда вызывает появление дребезжащего звука — звука треснувшего горшка.
• Удар по пальцу-плессиметру наносится строго перпендикулярно, что способствует направлению колебательных движений строго вглубь, а не по касательной, как это бывает при боковом ударе.

• Перкуторный удар должен быть легким, коротким, отрывистым и всегда одинаковой силы. После соприкосновения пальца-молоточка с пальцем-плессиметром он должен отскакивать (не отдергиваться вместе с рукой).
• Перкуссия должна быть достаточно осторожной, особенно у женщин, подростков и ослабленных людей. Грубая перкуссия вызывает неприятные, а порой и болезненные ощущения. Очень громкая перкуссия не имеет преимуществ перед другими видами перкуссии.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

При исследовании системы органов дыхания перкуссию применяют для выявления патологических изменений в легочной ткани и плевральных полостях (сравнительная перкуссия), а также для определения легочных границ (топографическая перкуссия). Ее по возможности проводят при вертикальном положении больного. При перкуссии на передней поверхности грудной клетки больной стоит (сидит) с опущенными руками, на боковых поверхностях грудной клетки — поднимает руки за голову, а на задней поверхности грудной клетки — слегка наклоняется вперед, опустив голову, и скрещивает руки натруди, положив ладони на плечи. Дыхание больного во время исследования должно быть ровным и неглубоким. Врач проводит, перкуссию стоя или сидя, в зависимости от положения и роста больного. При перкуссии на передней и боковых поверхностях грудной клетки врач находится перед больным, на задней поверхности грудной клетки — позади него.

ГСравнительная перкуссия легкихпроводится последовательно на передней, боковых и задней поверхностях грудной клетки. При этом поочередно перкутируют на симметричных участках обеих половин грудной клетки. Определяют характер звука в каждой точке перкуссии и сравнивают его с перкуторным звуком на противоположной стороне, а также со звуком на соседних участках легких. Достоверность результатов сравнительной перкуссии в значительной степени зависит от тождественности условий ее проведения на симметричных участках. К числу таких условий, в частности, относятся положение пальца-плессиметра на грудной стенке, давление, оказываемое им на перкутируемую поверхность, и сила перкуторных ударов. Обычно вначале применяют перкуторные удары средней силы, однако в необходимых случаях могут попеременно наноситься перкуторные удары разной силы. В частности, для обнаружения патологических участков, лежащих в глубине легочной ткани, следует использовать сильные перкуторные удары, тогда как очаги, лежащие поверхностно и имеющие небольшие размеры, выявляются тихой перкуссией. При обнаружении изменения характера перкуторного звука в каком-либо участке, а также в сомнительных случаях целесообразно повторить перкуссию, изменив при этом очередность нанесения перкуторных ударов на симметричных участках.

На боковых поверхностях грудной клетки сравнительную перкуссию последовательно проводят по передним, средним и задним подмышечным линиям. Врач просит больного поднять руки за голову и перкутирует поочередно с обеих сторон вначале в подмышечных ямках, а после этого в четвертом и пятом межреберьях, располагая палец-плессиметр по ходу межреберных промежутков (рис. 5, б). В нижележащих межреберьях по подмышечным линиям сравнительную перкуссию обычно не проводят ввиду того, что слева близко расположена область тимпанического звука пространства Траубе, а справа — область печеночной тупости.

Для проведения сравнительной перкуссии на задней поверхности грудной клетки (рис. 5, в) врач встает позади больного и просит его слегка наклониться вперед, опустив голову, и скрестить руки на груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки расходятся в стороны, расширяя межлопаточное пространство. Вначале перкутирует в надлопаточных областях. С этой Целью палец-плессиметр устанавливает выше ости лопатки и параллельно ей. Затем последовательно перкутирует на симметричных участках верхнего, среднего и нижнего отделов межлопаточного пространства, располагая палец-плессиметр поочередно справа и слева от позвоночника и параллельно ему (по лопаткам перкуссию не проводят). После этого перкутирует с обеих сторон в подлопаточных областях, в частности в седьмом, восьмом и девятом межреберьях, вначале по околопозвоночным и далее по лопаточным линиям. При этом палец-плессиметр устанавливает в поперечном направлении по ходу межреберных промежутков.

Рис. 5. Схема сравнительной перкуссии легких на передней (а), боковых (б) и задней (в) поверхностях грудной клетки

В случае обнаружения участка, над которым при перкуссии вместо ясного легочного звука отмечается изменение перкуторного звука, следует указать координаты этого участка, а также ориентировочно определить, в какой доле легкого он расположен. Как известно, оба легких имеют верхнюю и нижнюю доли, а правое легкое, кроме того, еще среднюю долю. На заднюю поверхность грудной клетки с обеих сторон проецируются верхняя и нижняя доли, граница между которыми проходит по линии, соединяющей точку пересечения IV ребра с задней подмышечной линией и остистый отросток III грудного позвонка. На боковой и передней поверхностях левой половины грудной клетки граница между верхней и нижней долями левого легкого проходит по линии, соединяющей указанную точку с местом прикрепления VI ребра к грудине. Аналогичная линия на боковой и передней поверхностях правой половины грудной клетки соответствует границе между средней и нижней долями правого легкого, тогда как граница между его верхней и средней долями проходит горизонтально по ходу IV ребра от задней подмышечной линии до правого края грудины.

II Топографическая перкуссия легкихвключает последовательное определение их нижней границы, подвижности нижнего легочного края, высоты стояния и ширины верхушек. Определение каждого Указанного параметра проводят вначале с одной стороны, а затем — с другой. Палец-плессиметр во всех случаях располагают параллельно определяемой границе легкого, причем средняя фаланга пальца должна лежать на линии, вдоль которой проводится перкуссия в перпендикулярном ей направлении. Используя тихие перкуторные удары, перкутируют от области ясного легочного звука до места перехода его в тупой (или притуплённый), что соответствует границе легкого. Фиксируют пальцем-плессиметром найденную границу и определяют ее координаты. При этом за границу органа принимают край пальца-плессиметра, обращенный к области ясного легочного звука. В тех случаях, когда необходимо произвести измерения, удобно использовать для этого заранее известные длину или ширину фаланг своих пальцев.

Рис. 6. Исходное положение пальца-плессиметра и направление его перемещения при перкуторном определении нижней границы правого легкого по передней подмышечной (а) и лопаточной (б) линиям

Для обозначения локализации найденных нижних границ легких используют ребра (межреберья), счет которых ведут от ключицы (у мужчин — от соска, лежащего на V ребре), от нижнего угла лопатки (седьмое межреберье) либо от самого нижнего свободно лежащего XII ребра. На практике можно, определив локализацию нижней границы легкого по передней подмышечной линии, отметить ее дермографом и использовать эту отметку в качестве ориентира для определения координат нижней границы данного легкого по другим линиям. Локализацию нижней границы легких по околопозвоночным линиям принято обозначать относительно остистых отростков позвонков, поскольку прощупать ребра здесь мешают мышцы спины. При счете остистых отростков позвонков ориентируются на то, что линия, соединяющая нижние углы лопаток (при опущенных руках), пересекает VII грудной позвонок (таблица).

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Перкуссия - постукивание по участкам поверхности тела, выявляющее физические особенности подлежащих органов, тканей, различных образований: полостных (воздушных), жидкостных (уплотненных), сочетанных. В связи с этим грудная клетка, где расположены органы, разные по физическим свойствам, представляет важный объект для исследования. Как уже отмечалось, широкое распространение перкуссия получила после того, как знаменитый Ж. Корвизар перевел в начале XIX века на французский язык трактат венского врача Л. Ауэнбругера (1722-1809), в котором последний описал метод, аналогичный выстукиванию винных бочек, применявшийся его отцом виноделом для определения в них уровня вина. В обследовании органов дыхания перкуссия занимает особое место.

Виды и правила перкуссии легких

При перкуссии следует помнить о том, что удар должен быть направлен строго перпендикулярно к поверхности плессиметра, быть легким, коротким (быстрым), похожим на упругий удар теннисного мяча, что достигается движением только кисти в лучезапястном суставе при неподвижном положении предплечья.

Перкуссия проводится для того, чтобы выявить изменения физических свойств (соотношение воздуха и плотных элементов) органа или его части (сравнительная перкуссия) или определить границы органа и зоны измененных физических свойств (топографическая перкуссия).

Сравнительная перкуссия

При сравнительной перкуссии грудной клетки, которая проводится по межреберьям и является громкой, в первую очередь определяется характер звука, получаемого над симметричными участками легких, естественно, исключая при таком сравнении передне-нижнюю часть левой половины грудной клетки - место проекции области сердца, лишенное воздуха. Некоторая асимметрия звуковых данных обнаруживается при перкуссии области обеих верхушек легких (над- и подключичные пространства): вследствие более развитых мышц правой половины грудной клетки и большей узости правого верхнедолевого бронха перкуторный звук над правой верхушкой обычно более притуплённый. Следует отметить, что выстукиванию верхушек легких раньше придавали особое значение в силу большой распространенности туберкулеза легких (для инфильтративной формы туберкулеза характерна именно эта локализация). Сравнительная перкуссия позволяет выявить над легкими особый перкуторный звук - ясный легочный. Это результат превращений, которым подвергается тимпанический тон (вследствие колебаний воздуха внутри эластичных альвеол) при прохождении через неоднородную интерстициальную ткань легких, грудную стенку. Но более важным является обнаружение над отдельными участками грудной клетки изменений этого звука: тупого (от притупления до абсолютной тупости) или тимпанического.

Притупление (укорочение) перкуторного звука тем больше, чем больше плотных элементов, чем больше утрачена воздушность (жидкость, инфильтрация, опухолевая ткань) в зоне выстукивания, которое может выявить этот участок на разной глубине с помощью разной силы удара: чем сильнее удар (громкая глубокая перкуссия), тем более глубоко расположенный участок уплотнения обнаруживается. Притупление звука свидетельствует о наличии в плевральных полостях жидкости, при большом количестве которой возникает тупой перкуторный звук (экссудат, гной, транссудат, кровь). При этом обычно должно накопиться не менее 500 мл жидкости, но с помощью негромкой (слабой) перкуссии можно обнаружить жидкость и в плевральных синусах. Особенности верхней границы зоны притупления позволяют различить характер плевральной жидкости. При наличии воспаления (экссудат) верхняя граница притупления имеет вид кривой линии с вершиной по подмышечным линиям, которая характерна для неравномерного подъема уровня жидкости (линия Дамуазо - Соколова), связанного с разной податливостью подлежащей легочной ткани давлению жидкости. Для транссудата характерен уровень зоны притупления ближе к горизонтальному.

Притупление легочного перкуторного звука характерно для начальных стадий инфильтративного процесса в легких (пневмония), других уплотнений легочной ткани (выраженный ателектаз, особенно обтурационный, инфаркт легкого, опухоль легкого, утолщение плевральных листков).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Топографическая перкуссия легких

Топографическая перкуссия легких выявляет границы того или иного органа или обнаруженного патологического образования, при этом используется проводимая по ребрам и межреберьям тихая перкуссия, и палец-плессиметр располагается параллельно перкутируемой границе (например, горизонтально при определении нижней границы легкого). Фиксация положения определяемой границы проводится по опознавательным ориентирам. Для органов грудной клетки таковыми служат ключицы, ребра, межреберья, позвонки и вертикальные линии (передняя срединная, правые и левые стернальные, парастернальные, среднеключичные, передние, средние, задние подмышечные, лопаточные, задняя срединная линия). Счет ребер ведется спереди, начиная со второго ребра (место его прикрепления к грудине находится между рукояткой грудины и ее телом), первое ребро соответствует ключице. Сзади счет ребер ведут, ориентируясь на остистые отростки позвонков (легко определить остистый отросток VII шейного позвонка: он наиболее выступает при наклоне головы вперед) и нижний угол лопатки, который соответствует VII ребру.

Нижний край легкого справа и слева расположен на одинаковом уровне (естественно, слева он определяется, начиная с передней подмышечной линии из-за наличия сердечной вырезки и области селезенки), соответственно по правой парастернальной линии - верхний край VI ребра, правой среднеключичной - шестое межреберье, обеим передним подмышечным - VII ребро, средним подмышечным линиям - VIII ребро, задним подмышечным - IX ребро, лопаточным линиям - X ребро, задней срединной - XI грудной позвонок.

Смещение нижней границы легких вниз выявляется прежде всего при эмфиземе легких, реже - в период приступа бронхиальной астмы. В первом случае такое смещение носит постоянный характер, имеет тенденцию к нарастанию из-за прогрессирования гипервоздушности легких, во втором случае оно наблюдается и без эмфиземы в результате остро наступающего расширения легких в связи с характерным для бронхиальной астмы затруднением выдоха. Наличие жидкости и газа в плевральной полости приводит к смещению нижнего края легких кверху, что наблюдается также при высоком стоянии диафрагмы (выраженное ожирение, беременность, большой асцит, метеоризм), что обычно сопровождается уменьшением объема грудной клетки и наполнения легких воздухом (снижение жизненной емкости легких), а это приводит к дыхательной недостаточности и гемодинамическим нарушениям в малом круге кровообращения.

Указанные смещения нижней границы легких обычно сопровождаются уменьшением подвижности (экскурсии) нижнего легочного края, что определяется по средней подмышечной линии: в норме по отношению к VIII ребру легочный край опускается при глубоком вдохе на 4 см и поднимается при максимальном выдохе также на 4 см, и, таким образом, дыхательная экскурсия нижнего легочного края по этой линии составляет 8 см. Если трудно сделать и задержать вдох, данный показатель определяют, последовательно используя несколько очередных обычных вдохов и отмечая каждый раз перкуторное положение нижнего легочного края.

Определение границы легочного края и степени его смещения при дыхании является важным приемом раннего выявления эмфиземы легких, что, безусловно, особенно ценно при динамическом наблюдении за пациентом.

Для уточнения тех или других изменений в соответствующих долях легких важно знать их топографию. Справа на переднюю поверхность проецируются верхняя и средняя доли (граница между ними начинается на уровне прикрепления IV ребра к грудине, далее она идет косо до VI ребра по среднеключичной линии, где доходит до границы нижней доли), справа сбоку - средняя и нижняя доли, слева переднюю поверхность занимает верхняя доля, слева сбоку - верхняя и нижняя (граница между ними, как и справа, начинается от VI ребра по среднеключичной линии, но затем идет косо вверх назад к лопатке), сзади с обеих сторон вверху проецируется небольшая часть верхних долей, основную поверхность обеих половин грудной клетки составляют нижние доли.

Перед объективным исследованием дыхательной системы полезно вспомнить жалобы, которые могут предъявлять пациенты с заболеваниями органов дыхания.

Объективное исследование дыхательной системы начинается с осмотра.

Осмотр грудной клетки проводится в 2 этапа:

♦ статический осмотр — оценка формы;

♦ динамический осмотр — оценка дыхательных движений (т.е. функции дыхательного аппарата).

Форма грудной клетки считается правильной, если она:

♦ не имеет деформаций,

♦ боковой размер преобладает над передне-задним,

♦ достаточно выражены надключичные ямки;

Форма правильной грудной клетки зависит от типа конституции. Принадлежность к тому или иному типу определяется по углу между реберными дугами: >90° - астеническая, 90° - нормостеническая, >90° - гиперстеническая.

Патологические формы грудной клетки:

Эмфизематозная (син. бочкообразная) — увеличен переднезадний размер, горизонтальное расположение ребер, уменьшение межреберных промежутков, сглаженность и даже выбухание надключичных и подключичных ямок — при заболеваниях с увеличением остаточного объема вследствие бронхообструкции (бронхиальная астма, ХОБЛ и др.) или поражения эластического каркаса легких.

Паралитическая - напоминает астеническую. Общая кахексия. Наблюдается при туберкулезе и других истощающих заболеваниях.

Рахитическая или килевидная (деформация грудины в виде киля). Является следствием перенесенного в детстве рахита.

Воронкообразная - врожденная (деформация грудины в виде воронки). Обусловлена наследственной аномалией скелета.

Ладьевидная - врожденная (деформация грудины в виде ладьи). Обусловлена наследственной аномалией скелета.

Кифосколиотическая - деформированная (комбинация кифоза и сколиоза в грудном отделе). Является следствием перенесенного в детстве туберкулеза или травмы позвоночника.

Патологические формы грудной клетки могут иметь аномалии распространения звука и расположения органов. Это отразится на результатах определения голосового дрожания, перкуссии, аускультации.

После оценки строения дыхательного аппарата, исключают нарушения его функции. Для этого проводят динамический осмотр и определяют:

♦ тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный);

♦ симметричность участия в акте дыхания половин грудной клетки;

♦ частоту дыхательных движений в минуту (в норме 12-20);

♦ верифицирут патологические типы дыхания при их наличии:

• Куссмауля (глубокое, шумное, постоянное);

• Чейна-Стокса (периоды нарастания и уменьшения глубины дыхания с последующей остановкой, после которой начинается новый цикл);

• Грокко-Фругони (напоминает предыдущее, но без периодов апноэ);

• Биота (несколько чередование серии одинаковых вдохов с периодами апноэ).

Почему появляются патологические типы дыхания?*

*Читайте на стр. 121-122 в учебнике Пропедевтика внутренних болезней или стр. 63 в пособии Основы семиотики заболеваний внутренних органов.

После осмотра выполняется пальпация грудной клетки.

NB! Прежде, чем выполнять пальпацию (а затем перкуссию) оцените соответствие своего маникюра поставленным задачам. Ногти должны быть короткими. При наличии длинных ногтей выполнение пальпации и перкуссии невозможно. Вы никогда не пробовали писать ручкой с надетым колпачком?

Кроме того, длинные ногти травмируют пациентов, а также являются надежным карманом для хранения секрета кожных желез, слюны, слизи и других выделений пациентов. Подумайте, обязательно ли вам постоянно иметь при себе перечисленные предметы?

При помощи пальпации уточняют форму (соотношение бокового и передне-заднего размеров), определяют болезненность, резистентность грудной клетки, голосовое дрожание,определяют симптомыШтенберга и Потенджера.

Форму, симметричность, резистентность вы оцените на занятии.

Последовательность определения голосового дрожания:

Под ключицами справа слева

Над ключицами справа слева

По линиям medioclavicularis:

II межреберье справа слева

III межреберье справа слева

IV межреберье справа слева

По линиям axillaris media:

V межреберье справа слева

VII межреберье справа слева

Над лопатками справа слева

Между лопатками справа слева

Под углами лопаток справа слева

Диагностическое значение имеет диффузное ослабление, локальное ослабление, локальное усиление голосового дрожания.

Диффузное (над всеми полями) ослабление голосового дрожания возникаетт при повышении воздушности легких - эмфиземе. При этом уменьшается плотность легочной ткани и звук проводится хуже. Второй причиной диффузного ослабления может быть массивная грудная стенка.

Локальное(на ограниченном участке)ослабление голосового дрожания отмечается:

- при нарушении проведения к этому участку грудной клетки звука от голосовой щели (нарушение проходимости приводящего бронха);

- лри наличии препятствия распространению звука в плевральной полости (накопление жидкости - гидроторакс;, воздуха - пневмоторакс; образовании массивных скоплений соединительной ткани - фиброторакс).

Локальное усиление голосового дрожания наблюдается:

- при уплотнении в этом месте легочной ткани

- при возникновении резонанса вследствие образования полости в легком (абсцесс, каверна).

Уплотнение легочной ткани возникает при заполнении альвеол экссудатом (например, при пневмонии), транссудатом (например, при сердечной недостаточности с застоем в малом круге), при сдавлении легкого извне (компрессионный ателектаз, который может образоваться, например, над массивным гидротораксом).

Определение мышечныхсимптомов Штенберга и Потенджера.

Положительный симптом Штенберга - болезненность при надавливании на верхний край трапециевидной мышцы. Он свидетельствует о текущем патологическом процессе в соответствующем легком или плевре, не раскрывая, однако, его характер.

Положительный симптом Потенджера заключается в уменьшении объема мышцы и ее уплотнении. Он является признаком перенесенного ранее заболевания, во время которого благодаря нарушению трофической иннервации и длительному спастическому сокращению произошла частичная дегенерация мышечных волокон с замещением их соединительной тканью.

Следующим методом исследования являетсяперкуссия легких.Метод основан на оценке отражения и поглощения звука структурами разной плотности.

При нанесении перкуторных ударов по специальной методике* над разными структурами получается звук разной громкости и тембра. Выполнение перкуссии позволяет определять границы органов, их патологические изменения, а также появление патологических образований.

*О методике перкуссии читайте на стр. 50-53 в учебнике Пропедевтика внутренних болезней или стр. 80-84 в пособии Основы семиотики заболеваний внутренних органов.

Различают 4 варианта звука (тона) образующегося при перкуссии:

Ясный легочный (пример можно получить при перкуссии у здорового человека в 3 межреберии по среднеключичной линии справа).

Тупой или притупленный (пример можно получить при перкуссии большого массива мышц, например, бедра, отсюда еще один синоним - бедренный).

Тимпанический звук возникает над полостью (поперкутируйте над полым органом - желудком, например).

Коробочный звук возникает при повышении воздушности легких - эмфиземе. Такой звук точно воспроизводится при перкуссии перовой подушки.

Перкуссия выполняется в определенной последовательности. Это позволяет избежать ошибок при оценке перкуторных тонов.

Вначале выполняется сравнительная перкуссия.

Последовательность проведения сравнительной перкуссии легких

Под ключицами справа слева

Над ключицами справа слева

Непосредственная перкуссия по ключицам справа слева

По линиям medioclavicularis

Во II межреберьях справа слева

В III межреберьях справа слева

В IV межреберьях справа слева

По линиям axillaris media

В V межреберье справа слева

В VII межреберье справа слева

Над лопатками справа слева

У основания справа слева

У угла справа слева

По линиям scapularis

В VII межреберье (угол лопатки) справа слева

Виды перкуторного звука и их диагностическое значение.

Над легкими у здоровых

Пример записи результатов сравнительной перкуссии легких.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клегки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия позволяет оценить размеры легких и их изменение при дыхании.

Правила топографической перкуссии:

- перкуссия проводится от органа, дающего громкий звук, к органу, дающему тупой звук, то есть от ясного к тупому;

- палец-плессиметр располагается параллельно определяемой границе;

- граница органа отмечается по стороне пальца-плессиметра, обращенного в сторону органа, дающего ясный легочный звук.

Последовательность топографической перкуссии:

1. определение верхних границ легких (высоты стояния верхушек
легких спереди и сзади, а также их ширины - полей Кренига);

Читайте также: