Сбор информации о пациенте алгоритм в педиатрии кратко
Обновлено: 05.07.2024
1-й — сбор информации (субъективной и объективной) о пациенте;
2-й — формулировка сестринских диагнозов и распределение их по приоритетам;
3-й — планирование (цели и план сестринского вмешательства);
4-й — реализация плана сестринских вмешательств;
5-й — оценка эффективности вмешательств.
Ясно, что вся сестринская деятельность базируется на квалифицированном сборе информации о пациенте (в нашем случае — о ребенке).
только потом приступить к квалифицированному объективному обследованию.
1. Паспортная часть (сведения о ребенке и родителях).
2. Информация о прививках.
3. Врачебный диагноз.
4. Реакция ребенка на госпитализацию.
5. Субъективное обследование:
— жалобы (со слов ребенка и родителей) а также активно выявленные;
— анамнез заболевания (с описанием динамики состояния, полученного лечения и его эффективности);
— гинекологический анамнез (у девочек-подростков);
6. Объективное исследование:
— сознание и положение в постели;
— кожа и слизистые оболочки;
— железы внутренней секреции;
— нервная система (для детей — указание на степень нервно-психического развития; на 1-м году — подробное описание умений и навыков);
— вскармливание (питание) — общие сведения и индивидуальные особенности. (См. приложения 1 и 2).
Завершается сбор информации выводом в виде перечисления выявленных нарушенных потребностей и в соответствии с ними сестринских диагнозов по приоритету. Для того чтобы собрать информацию о ребенке, необходимо наладить с ним доверительный контакт, а это непросто, поскольку ребенок сразу чувствует, искренен ли интерес к нему или наигран. Кроме того, для работы с семьей очень важны взаимоотношения с родителями, их доверие к медицинскому работнику, взаимное уважение. Поэтому медика (будь то фельдшер, медсестра или акушерка) жизненно необходимы знания медицинской психологии и навыки профессионального общения.
ТЕМА 2. АНТЕНАТАЛЬНЫЙ И НЕОНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОДЫ
АНТЕНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД
Антенатальный, или внутриутробный период длится 280 дней от зачатия до наступления родов. В акушерстве и педиатрии принято исчислять срок беременности в неделях (так как в неделе всегда 7 дней, а в месяце количество дней колеблется от 28 до 31). Следовательно, длительность антенатального периода составляет 38—42 недели. Роды ранее 38 недель называют преждевременными, а новорожденного — недоношенным. Роды после 42 недель. Называют запоздавшими, а новорожденного — переношенным.
Условно беременность делится на три триместра:
1—3 мес. — 1-й триместр;
4—6 мес. — 2-й триместр;
7—9 мес. — 3-й триместр.
Для максимальной защиты плода от негативных воздействий проводятся так называемые мероприятия по антенатальной охране плода, которые осуществляются совместно акушерской и педиатрической службами.
Прежде чем составить план таких мероприятий, необходимо выяснить, каким неблагоприятным влияниям будет подвергаться плод в каждом конкретном случае, каковы особенности семьи, ожидающей ребенка, и т. д. С
целью получения подобной информации и выработки дальнейшей тактики ведения беременной, участковая педиатрическая сестра проводит дородовые патронажи. В плановом порядке проводится два таких патронажа, по назначению врача их может быть три, четыре и более.
1-й дородовый патронаж проводится после постановки беременной на учет в женской консультации (которая и передает информацию в детскую поликлинику), оптимально в сроке 8—12 недель (схема 2).
Цель: обеспечение максимально комфортных и безопасных условий для развития плода.
При 1-м дородовом патронаже выявляются все неблагоприятные факторы, которые могут негативно повлиять на плод, и составляется план мероприятий по охране плода. Беременная, у которой выявлены факторы риска,
ставится на учет для контроля, наблюдения и оказания ей помощи.
Условно выделяют следующие группы риска беременных женщин:
1. Женщины до 18 лет и первородящие старше 30лет.
2. Женщины, имеющие массу тела менее 45кг или более 91 кг.
3. Женщины, имевшие свыше 5 беременностей.
4. Женщины с угрозой преждевременных и запаздывающих родов (в том числе имеющие недоношенные и переношенные беременности в анамнезе).
5. Женщины с многоплодной беременностью.
6. Женщины с отягощенным акушерским анамнезом
(аборты, выкидыши, мертворождения, узкий таз, пороки развития матки, рубцы матки и т. д.).
7. Женщины с экстрагенитальной патологией (сахарный диабет, бронхиальная астма, хронический пиелонефрит, пороки сердца и т. д.).
8. Женщины с социальными факторами риска (многодетные, одинокие, малообеспеченные и т. д.).
9. Женщины с профессиональными вредностями (медики, учителя, работницы лакокрасочных, гальваники цехов, фабрик по производству моющих средств, почтальоны и т. д.).
10, Женщины с вредными привычками (наркомания, токсикомания, табакокурение, алкогольная зависимой).
Ясно, что групп риска может быть и одна, и несколько.
2-й .дородовый патронаж — проводится в сроке 30—32 недели, т. е. при выходе женщины в декретный отпуск (схема 3).
Цель: подготовка беременной и ее семьи к появлением новорожденного. Медсестра должна дать семье информацию по следующим вопросам:
— подготовка комнаты (уголка) для новорожденного;
— приданное для новорожденного;
— предметы ухода за новорожденным;
— аптечка для новорожденного;
— подготовка молочных желез к кормлению;
— питание и режим матери на период вскармливания;
— признаки родовой деятельности и тактика беременной;
— набор белья для выписки новорожденного из роддома.
В нашей стране проводится ряд обязательных мероприятий по антенатальной охране плода, независимо от групп риска беременной.
Это 3 основные программы:
1. Медико-генетическое консультирование семей, отягощенных наследственными заболеваниями.
Обязательная 3 кратная (по необходимости и более) ультразвуковая диагностика беременных в сроке 6—12 нед., 14—-20 нед., 26—-32 нед.
3. Проведение специальных исследований по показаниям, например: первобеременным35 и более лет — определение сывороточных
белков-маркеров ряда заболеваний, микроскопия ампиотической жидкости и т. д.
Действует скрининг-программа для защиты новорожденных от инвалидизации по 2 заболеваниям — фенилкетонурии и врожденному гипотиреозу.
Она заключается в том, что у 100% детей, родившихся в России, берется кровь на анализ по названным заболеваниям. Анализ проводится в условиях медикогенетической консультации. В случае положительного результата ребенку назначают:
1) при фенилкетонурии — специальную диету (до 5—6 лет);
2) при врожденном гипотиреозе — гормоны щитовидной железы (пожизненно).
В результате развиваются полноценные во всех отношениях дети
(т. е. 100% результат лечения). В противном случае у детей развивается тяжелая и необратимая умственная отсталость. С первыми признаками родовой деятельности начинается интранатальный этап и женщина поступает в родильный дом. С появлением ребенка начинается неонатальный период.
НЕОНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД
Новорожденный, родившийся в сроке 38—42 недели, с массой тела 2501 г и более и длиной тела 46 см и более, считается доношенным. Кроме основных, существуют и другие признаки доношенности. Но сначала определяются признаки живорождения:
1. Самостоятельное дыхание.
3. Пульсация пуповины.
4. Произвольные движения мышц.
При наличии хотя бы одного из перечисленных признаков, ребенку немедленно оказывается реанимационная помощь. Если отсутствуют все 4 признака, ребенка считают мертворожденным.
Рис. 1. Новорожденный
Ребенок
К концу 1-й минуты состояние новорожденного оценивают по шкале Апгар. Шкала была предложена американкой Вирджинией Апгар (табл. 3) в середине XX века.Таким образом, здоровый ребенок может получить 8—10 баллов. В конце 5-й минуты состояние новорожденного повторно оценивается по шкале Адгар..(при необходимости — каждые 5 минуты до 20-й минуты), что в динамике позволяет определить компенеаторные возможности организма ребенка.
Врачебное дарование педиатра состоит в налаживании контакта с первых минут знакомства с ребенком и его родителями. При хорошем контакте с ребенком врачу быстро удается получить ценные анамнестические данные о заболевании, поставить правильный диагноз и вовремя начать лечение.
Как правило, основные анамнестические данные о болезни врач получает от родителей ребенка.
Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет)
1. От какой беременности и какой по счету ребенок; если беременность не первая, чем закончилась предыдущая?
2. Как протекала беременность у матери (были ли токсикоз первой, второй половины беременности – тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия)?
3. Режим и особенности питания беременной.
4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)?
5. Закричал ли ребенок сразу? Какой был крик (громкий или слабый)?
6. Масса тела и рост при рождении.
7. Когда приложили к груди, как взял грудь ребенок, число и часы кормления?
8. Когда отпал пуповинный остаток и зажила пупочная ранка?
9. Была ли физиологическая потеря массы тела новорожденного, и когда она восстановилась?
10. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи – групповая и резус-несовместимость матери и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания и др.).
11. На какой день и с какой массой тела ребенок выписан?
12. Физическое развитие ребенка: увеличение массы тела и роста на первом году жизни (по месяцам) и после года.
13. Развитие статики и моторики: когда стал держать головку, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать?
14. Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы; запас слов к году и 2 годам.
15. Поведение ребенка дома и в коллективе.
16. Сон, его особенности и продолжительность.
17. На каком вскармливании находится ребенок – естественном, искусственном, смешанном. При естественном вскармливании – время кормления ребенка грудью, активность сосания, кормление из одной или обеих молочных желез, сцеживание после кормления. При смешанном вскармливании – чем докармливают ребенка, с какого возраста, количество и методика введения докорма. Каковы мероприятия по борьбе с гипогалактией у матери?
При искусственном вскармливании – с какого возраста и чем кормили ребенка, в каком количестве и в какой последовательности? Какой промежуток между кормлениями, регулярное или беспорядочное кормление, соблюдался ли ночной перерыв? Получал ли соки (какие), витамин D – с какого возраста, в каком количестве? Когда начал получать прикорм, его количество, последовательность введения, переносимость? Время отнятия от груди.
Особенности вкуса и аппетита. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.
18. Когда прорезались зубы и порядок их прорезывания.
19. Перенесенные заболевания (когда и какие), в том числе инфекционные и хирургические вмешательства. Особенности течения заболевания, осложнения.
20. Профилактические прививки против туберкулеза (БЦЖ),гепатита, полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка и кори и др. Реакции на прививки.
· Жалобы в настоящий момент. Детализируйте жалобы (например, боль – локализация, характер, иррадиация, продолжительность, факторы облегчающие и ухудшающие состояние и т.д.). Уточните: сон, аппетит, диурез, стул, настроение (отношение к болезни и факту пребывания в стационаре)
· Жалобы при поступлении
· Историю заболевания (когда заболел, возможная причина, как протекало заболевание, что принимал, эффект от лечения, есть ли аллергия на медикаменты)
· Историю жизни: перенесенные заболевания (туберкулез, гепатит, сахарный диабет, инфекции, операции, травмы); семейное положение, материально-бытовые условия, финансовое положение, социальный статус, вредные привычки
· Оцените общее состояние
· Определите нарушенные потребности и проблемы пациента: физиологические, психологические, социальные и духовные (настоящие и потенциальные) ; выделите приоритетные проблемы
· Составьте план сестринского вмешательства по каждой проблеме
I этап – сбор данных
Полных лет, для детей до года – месяцев (подчеркнуть)
Постоянное место жительства: город, село(подчеркнуть), вписать адрес, указав для приезжих: область, район, нас. пункт, адрес родственников и номер телефона______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Место работы, профессия, должность. Для учащихся – место учебы, для детей название детского учреждения, школы для инвалидов – род и группа инвалидности, ИОВ – да, нет (подчеркнуть).__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Кем направлен больной:_____________________________________________
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через сколько часов после заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
Источник информации (подчеркнуть) (пациент, семья, медицинские документы, мед.персонал, другие источники___________________________
Возможность пациента общаться: да, нет
Жалобы пациента__________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Сон: нормальный, беспокойный, бессонница
Аппетит (подчеркнуть) сохранен, снижен, повышен, отсутствует.
Стул: оформлен, запор, недержание.
История заболевания: (когда и как началось, как протекало, проводимые исследования и лечение)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Условия, в которых рос и развивался:
Условия труда, проф. вредности:
Перенесенные заболевания (болезни раннего детства, ранения, травмы, переливания крови, операции, аллергии, прививки:
Отношение к алкоголю, наркотикам (подчеркнуть: не употребляет, употребляет умеренно, избыточно)
Образ жизни, духовный статус (уровень культуры: низкий, средний, высокий; особенности верования, развлечение, отдых, моральные ценности), привычки в плане питания, физических упражнений, отдыха, сна:
Семейное положение (холост, супружество, развод). Состав семьи.
Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе). Социальные отношения.
Наследственность - наличие у кровных родственников (подчеркнуть): сахарный диабет, артериальная гипертензия, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, онкозаболевания, заболевания сердца, желудка, печени, почек, органов дыхания, щитовидной железы, психического расстройства.
II этап – объективное обследование
Физикальные данные (нужное подчеркнуть)
2. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.
3. Поведение: адекватное, неадекватное
4. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный(ая), печальный(ая), замкнутый(ая), сердитый(ая), прочее.
5. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.
8. Речь: (подчеркнуть) нормальная, отсутствует, нарушена
9. Зрение (подчеркнуть) нормальное, отсутствует, снижено
10. С лух (подчеркнуть) нормальтный, отувтствует, снижен
11. Температура тела
12. Состояние кожи и слизистых:
Цвет (обычный, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
13. Костно-мышечная система:
14. Дыхательная система
Число дыхательных движений_____________________
Дыхание глубокое, поверхностное (подчеркнуть), ритмичное
Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая
15. Сердечно-сосудистая система:
Пульс (симметричный, ритмичный, аритмичный, частота__________, наполнение_________напряжение__________________________________
АД на двух руках: на левой________________на правой________________
16. Пищеварительная система:
17. Эндокринная система:
Видимое увеличение щитовидной железы: есть, нет
Экзофтальм: есть, нет
18. Нервная система
19. Оценка психоэмоционального статуса больного:
Реакция на общение: адекватная, негативная, гнев, недовольство, благодарность и т.д._________________________________________
Отношение к факту своей болезни: недоуменное, безразличное, тревога, трах, депрессия, негативизм, позитивное отношение и т.д.
Интеллект пациента ( по Вашему мнению): уровень образования, особенности общения, память__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наличие четкой установки на выздоровление: есть, нет
Другие проблемы пациента (социальные, духовные)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III Сестринский анализ результатов лабораторных и инструментальных исследований (сравнить с нормальными показателями)
IV Карта динамического наблюдения
V нарушенные потребности
| Основные потребности | обоснование | Способен к самоуходу | Необходимость помощи (какой) | Необходимость в обучении (каком) |
| Дышать | ||||
| Пить | ||||
| Есть | ||||
| Выделять | ||||
| Быть чистым | ||||
| Поддерживать состояние | ||||
| Одеваться, раздеваться | ||||
| Избегать опасности | ||||
| Поддерживать температуру тела | ||||
| Спать, отдыхать | ||||
| Двигаться | ||||
| Общаться | ||||
| Поклоняться | ||||
| Работать, играть, учиться |
VI проблемы пациента
VII карта сестринского процесса
Цель долгосрочная_________________________________________________________________________________________________________________________План сестринских
Сбор анамнеза у ребенка и родителей. Рекомендации
Краеугольным камнем в клинической практике остаются сбор анамнеза и клиническое обследование. Хорошие врачи остаются востребованными благодаря способности выделять важную информацию в истории заболевания, клиническим навыкам, отношению к пациентам, а также компетентности в вопросах заболеваний, расстройств, нарушений поведения.
Родители в высшей степени заинтересованы в судьбе своих детей и беспокоятся за их здоровье. Они быстро распознают врачей, которые проявляют интерес, внимание, заботу. В случае необходимости они разыскивают специалистов, обладающих соответствующими навыками и подходами к детям.
Для сбора анамнеза и обследования детей очень полезно продемонстрировать некоторые общие клинические сценарии, по которым проходит врачебный осмотр детей.
• Острое заболевание, например инфекция дыхательных путей, менингит, аппендицит.
• Хроническое состояние, например недостаточная прибавка в весе, хронический кашель.
• Новорождённый ребёнок с врождённой мальформацией или аномалией, например врождённая дисплазия бедра (ВДВ), синдром Дауна.
• Предполагаемая задержка развития, например отставание в развитии ходьбы, речи или приобретённых навыков.
• Нарушения поведения, например приступы гнева, гиперактивность, нарушения пищевого поведения.
Цели обследования ребенка:
• Выделить значимые факты в истории заболевания — всегда наиболее плодотворный источник диагностической информации.
• Получить все необходимые данные клинических обследований.
• Сопоставить данные из истории заболевания и обследований.
• Сформулировать рабочий диагноз или дифференциальный диагноз на основе логических умозаключений.
• Составить список проблем и план ведения пациента.
Все сказанное выше можно суммировать в аббревиатуре HELP:
• Н = история заболевания (history);
• Е= обследование (examination);
• L = логическое умозаключение (logical deduction);
• Р = план ведения (plan of management).
Ключевыми моментами при сборе анамнеза и обследовании детей считают:
• в первую очередь, возраст ребёнка, поскольку он определяет:
- природу и клинические проявления заболевания, нарушения развития или поведения;
- путь, определяющий сбор анамнеза и проведение обследования;
- направление организации дальнейшего ведения пациента;
• родителей или экспертов, представляющих интересы детей. Никогда не стоит игнорировать то, что они говорят.
Сбор анамнеза у ребенка и его родителей
• Убедитесь, что вы изучили все сопроводительные документы и записи до того, как приступить к беседе.
• Понаблюдайте за ребёнком во время игры в комнате ожидания, за его внешним видом, поведением и походкой, когда он входит в комнату для обследования. Внимательное наблюдение за ребёнком в течение всего приёма может помочь при постановке диагноза и в начале лечения.
• Когда вы здороваетесь с ребёнком, его братьями, сестрами или родителями, удостоверьтесь, что вы знаете, как зовут ребёнка и какого он пола. Зовите его так, как он сам предпочитает, чтобы к нему обращались. Представьтесь.
• Определите взаимоотношения между взрослыми и детьми.
• Установите контакт и взаимопонимание со всей семьей. Младенцы и дети, которые начинают ходить, чувствуют себя безопаснее всего на руках или на коленях у родителей. Маленьким детям может потребоваться некоторое время для того, чтобы познакомиться с вами.
• Убедитесь, что обстановка во время беседы доброжелательная и максимально безопасная. Соблюдая комфортную дистанцию, не отделяйте себя от семьи столом или кушеткой.
• Имейте при себе игрушки. Понаблюдайте, как ребёнок играет и общается со своими братьями и сестрами.
• Не забывайте задавать вопросы ребёнку, когда необходимо.
• Вы будете сталкиваться с ситуациями, когда родители не желают присутствия своих детей или когда ребёнка необходимо осмотреть наедине. Иногда это необходимо для того, чтобы не смущать старших детей и подростков или чтобы сообщить конфиденциальную информацию. Беседа должна быть тактичной, часто в форме переговоров по очереди с каждым.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Читайте также: