Профилактика осложнений послеоперационного периода кратко

Обновлено: 04.07.2024

Кафедра хирургических болезней и новых технологий с курсом Института дополнительного последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета Минздрава России, Уфа, Россия

Кафедра хирургических болезней и новых технологий с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета, Уфа

Кафедра хирургических болезней и новых технологий Башкирского государственного медицинского университета, Уфа, Россия

Кафедра хирургических болезней и новых технологий ГБОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития России, Уфа

Профилактика послеоперационных осложнений и возможность лабораторного контроля ее эффективности

Проведено исследование с целью изучения характера течения послеоперационного периода у пациентов после лапароскопических операций на основании показателей индикаторов воспаления. Проведено сравнительное исследование в двух группах пациентов. Длительность исследования составила 48 мес (с марта 2009 г. по март 2012 г.). Проведена оценка результатов лечения 262 больных с заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, у 136 больных 1-й (основной) группы и 135 пациентов 2-й (контрольной) группы проведена профилактика нагноения по разработанным методикам. В результате на основании показателей индикаторов воспаления в первые сутки у пациентов 1-й группы послеоперационный период протекал более благоприятно. Применение в послеоперационном периоде разработанных комбинированных перевязочных материалов позволяет уменьшить риск развития гнойных осложнений.

Широкое внедрение лапароскопических операций предопределено их очевидными преимуществами перед лапаротомными вмешательствами, связанными, прежде всего, с минимизацией травмы брюшной стенки и ранней реабилитацией больных [2]. В то же время число осложнений после лапароскопических операций остается значительным. Внедрение в клинику усовершенствованных методов обследования больных в комплексе с широким применением новых эндоскопических технологий позволило в значительной степени улучшить качество оценки состояния различных органов и систем [1].

Цель исследования — поиск путей профилактики и возможности лабораторного контроля развития послеоперационных осложнений в лапароскопической хирургии.

Материал и методы

Проведена оценка результатов лечения 262 больных с заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, оперированных в клинике хирургических болезней и новых технологий за 2009—2012 гг. У 136 больных 1-й (основной) группы и 135 пациентов 2-й (контрольной) группы проведена профилактика нагноения по разработанным методикам.

В 1-й группе было 67 (49,26%) мужчин и 69 (50,74%) женщин, во 2-й группе — 68 (50,3%) и 67 (49,6%) соответственно (табл. 1).

По нозологии больные распределились следующим образом: в 1-й группе у 59 (43,38%) больных был хронический калькулезный холецистит, у 38 (27,94%) — гинекологическая патология, у 32 (23,53%) — паховые грыжи, у 7 (5,15%) — варикоцеле. Во 2-й группе у 57 (42,22%) больных был хронический калькулезный холецистит, у 40 (29,63%) — гинекологическая патология, у 29 (21,48%) — паховые грыжи, у 9 (6,67%) — варикоцеле.

Всем пациентам проведены лапароскопические операции по стандартным методикам в условиях специализированных отделений.

Результаты и обсуждение

В раннем послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения (табл.2): в контрольной группе у 9 больных был выражен болевой синдром, у 7 — отек в области раны, нагноение раны наблюдалось у одного пациента, кровотечение из раны также у одного. В основной группе болевой синдром был умеренно выражен у 4 больных, отек — у 3 пациентов, нагноения раны не было ни у одного больного.

Концентрация БОФВ увеличивается в течение первых 1—2 сут. Классически острая фаза воспаления длится несколько дней, что указывает на защитную, гомеостатическую функцию этого важного ответа. Особенностью большинства БОФВ являются их неспецифичность и высокая чувствительность. Это выгодно отличает БОФВ от других широко используемых индикаторов воспаления, таких как скорость оседания эритроцитов (СОЭ), количество лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы, лейкоцитарный индекс интоксикации [4].

Для контроля эффективности профилактических мероприятий были применены современные лабораторные исследования, которые заключались в определении БОФВ: С-реактивного белка (СРБ), альбумина и фибриногена.

При анализе результатов исследования БОФВ в основной и контрольной группах без развития гнойно-воспалительных осложнений статистически значимых различий не выявлено (табл. 3—5).

Таким образом, изучение концентрации в сыворотке крови БОФВ у пациентов с гладким послеоперационным периодом показывает, что при применение предложенного метода профилактики гнойных осложнений содержание СРБ резко возрастает в первые часы после операции, но существенно снижается после начала адекватной терапии, в то время как у больных с нагноением раны происходит дальнейшее увеличение его концентрации.

Уровень фибриногена также несколько повышается в первые дни после хирургического вмешательства, но остается в пределах нормы, в группе больных с гнойными осложнениями на 3—4-й день происходит увеличение его содержание выше пределов установленной нормы.

Концентрация альбумина в основной и контрольной группах в послеоперационном периоде снижается незначительно, оставаясь в пределах нормы, но при развитии осложнений на 3—4-й день происходит резкое снижение концентрации в сыворотке крови этого белка за счет быстрого его расходования при развитии воспалительного процесса в зоне нагноения.

Для исследованных диагностических признаков и уровня СРБ у больных с гнойными осложнениями получены следующие коэффициенты корреляции: температура тела — 0,57; СОЭ — 0,55; количество лейкоцитов — 0,35; лейкоцитарный индекс интоксикации — 0,43; исход заболевания — 0,67.

Выводы

1. Применение в послеоперационном периоде разработанных комбинированных перевязочных материалов позволяет уменьшить риск развития гнойных осложнений.

2. У больных с гнойными осложнениями отмечаются статистически значимые отклонения в концентрациях БОФВ, что имеет диагностическую, а также прогностическую ценность, позволяет судить об адекватности антибактериального лечения и контролировать ее эффективность.

3. Измерение концентрации БОФВ (СРБ, фибриногена и альбумина) позволяет оценить динамику гнойно-воспалительного заболевания, зафиксировать положительный эффект лечения за 1—2 сут до наступления клинических изменений, нормализации температуры тела, количества лейкоцитов, СОЭ.

Послеоперационные осложнения развиваются как минимум в 10% случаев всех операций. Для этого есть несколько причин.

Во-первых, ситуация, которая сделала необходимым оперативное вмешательство, не исчезает в момент операции. Больному предстоит долгое восстановление нормального функционирования организма.

Во-вторых, само по себе хирургическое вмешательство является нефизиологическим воздействием, нарушающим многие циклические процессы в организме. Здесь и введение наркотического вещества, нагружающего печень и почки, и изменение сердечного и дыхательного ритма, кровопотеря, болевые ощущения. Экстренные и длительные операции являются закономерными факторами возникновения осложнений. В норме на 3-4-е сутки организм справляется с неожиданными обстоятельствами, и самочувствие больного улучшается.

Лечение послеоперационных осложнений требует квалифицированного подхода со стороны врачей и медицинского персонала.

Местные осложнения

В зоне операционной раны могут возникнуть следующие неприятности:

кровотечение из-за нарушения свёртываемости крови, соскальзывания шовного материала с сосуда или недостаточного восстановления гемостаза в ходе операции. Для устранения кровотечения накладывают швы, делают повторное лигирование, помещают холод на рану или вводят гемостатические препараты;
гематома из-за кровоточащего сосуда. Гематому вскрывают, удаляют пункцией. При небольших размерах она рассасывается при УФО или наложении компресса;
инфильтрат - отёк тканей в пределах 10 см от краёв шва вследствие инфицирования раны или образования некроза в подкожно-жировой клетчатке. В зависимости от причины для его рассасывания применяются физиотерапевтические процедуры или хирургическая обработка;
нагноение ― инфильтрат с выраженным воспалением. Чтобы ликвидировать его, снимают швы, раскрывают края раны, промывают и устанавливают дренаж;
эвентрация ― выпадение внутренних органов наружу из-за нагноения, непрочного ушивания краев раны, увеличения внутрибрюшного давления при кашле или метеоризме или сниженной регенерации (заживлении) тканей. Необходимо вправление органов с соблюдением асептики, строгий постельный режим и ношение тугого бандажа.
Лигатурный свищ ― возникает при образовании абсцесса вокруг шовного материала. Требуется его иссечение вместе с шовным материалом.

Общие осложнения

В результате операционного вмешательства в организме возникают системные нарушения, которые рассматриваются как послеоперационные осложнения:

болевые ощущения. Их снимают анальгетиками, спазмолитиками и десенсибилизирующими средствами в разных комбинациях;
расстройства нервной системы. Если больного мучает бессонница, то ему назначают снотворные и успокоительные препараты;
послеоперационные бронхиты и пневмонии чаще появляются у курильщиков. В таких случаях назначаются антибиотики и симптоматическая терапия;
острая сердечная недостаточность считается самым опасным осложнением, требующим проведения мероприятий по спасению больного;
острые эмболии и тромбозы при сердечно-сосудистых патологиях, повышенной свёртываемости крови, варикозной болезни. Для предупреждения таких осложнений необходимо помещать прооперированные конечности выше уровня тела, стягивать стопы и голени эластичными бинтами, назначать терапию антикоагулянтами и дезагренантами;
осложнения ЖКТ в виде стоматитов и сиалоаденитов (воспаления слюнных желёз) или более серьёзные последствия операции ― парез (отсутствие тонуса и перистальтики) желудка и кишечника;
со стороны мочевого пузыря часто наблюдаются затруднение и задержка мочеиспускания. Может помочь катетеризация;
пролежни образуются при длительном нахождении больного в одной позе в лежачем положении. Для их предупреждения нужен хороший уход за больным. При появлении пролежней их обрабатывают антисептическими растворами и ранозаживляющими средствами.

Питание. Перед операцией налаживают оптимальное питание больного. При необходимости прибегают к питанию через зонд или к парентератьному питанию.

При проведении больших операций, например цистэктомии, ослабленным больным устанавливают силастиковый назогастральный зонд или накладывают гастростому. Укрепляют трубку к брюшной стенке кисетным швом и не удаляют ее до формирования стомы. В некоторых случаях для питания можно наложить еюностому. С помощью диетолога подбирают готовые смеси для энтерального питания с учетом особенностей пищеварения и всасывания, потребностей больного в питательных веществах и их переносимости, аллергических реакций и возрастных особенностей. Начинают питание с изотонических растворов . Не следует повышать одновременно концентрацию и объем вводимого питательного раствора. Болюсное введение растворов допустимо только у больных с гастростомой, при кормлении через еюностому питательные растворы вводят медленно и постоянно. При появлении непереносимости возвращаются к прежним концентрации и объему и начинают увеличивать их очень медленно. Вопрос о возможности перехода на пероральное питание у таких больных является довольно сложным.

Написал и проверил - автор статьи Черепенин Михаил Юрьевич

Подготовка кишечника

КАНЮЛИРОВАНИЕ ВЕНЫ

В 90% случаев анестезиолог канюлирует подкожную вену. Катетеризация бедренной вены связана с риском инфекционных осложнений. Чрескожная катетеризация подключичной вены, выполняемая рентгенохирургом, не требует общего обезболивания, но иногда может осложниться развитием пневмоторакса и повреждением артерии.

ПРЕМЕДИКАЦИЯ

Уже при первом обращении больного желательно решить вопрос о необходимости проведения премедикации. Наркотические препараты вводят за 45-60 мин до операции. Атропин можно набирать в один с ними шприц. Важно иметь наготове кислород, отсос, аппараты и лекарства, необходимые для реанимации, и принадлежности для интубации трахеи. Оптимальный метод для мониторинга - пульсовая оксиметрия. Сейчас, когда большинство операций осуществляется без госпитализации больных, стараются не делать уколов, а атропин анестезиолог вводит внутривенно во время вводного наркоза. Вопрос об оптимальном наркотическом средстве остается открытым, Морфин оказывает транквилизирующее действие, но может вызвать тошноту и рвоту. Пентазоцинможет быть хорошей альтернативой морфину.

ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИИ

Выполнение следующих общепринятых правил позволяет снизить частоту инфекционных осложнений. 1. Для предупреждения перекрестного инфицирования больных следует оперировать по возможности амбулаторно. 2. Выявленные до операции очаги инфекции подлежат санации. 3. Больные принимают гигиеническую ванну непосредственно перед вмешательством. Перед операцией на половых органах желателен туалет гексахлорофеном. Если предстоит операция на влагалище, накануне вечером рекомендуется спринцевание раствором одного из йодофоров. 4. Кишечник к операции следует готовить тщательно. 5. Больным, которым предстоит большая операция, проводят антибактериальную профилактику.

Периоперационное применение антибиотиков

"Чистым" больным профилактика антибиотиками, по-видимому, необязательна: вероятность инфекционных осложнений слишком мала. При отсутствии бактериурии и тканевой инфекции антибактериальные препараты можно применять только во время самой операции, когда есть возможность загрязнения раны, и в раннем послеоперационном периоде - для подавления занесенной инфекции. Исключение составляют больные, которым имплантируют протезы. За 1 ч до операции им внутримышечно вводят антибиотик широкого спектра действия, а после операции делают еще 2 инъекции в той же дозе с интервалом 8 ч. При установке постоянного катетера дополнительно внутривенно вводят ампициллин для подавления энтерококковой инфекции. После удаления катетера на несколько дней можно назначить триметоприм (сульфаметоксазол). Антибактериальные препараты у "чистых" больных в случае загрязнения раны необходимы в основном только во время операции и в последующие 3-4 ч. Инфицированным больным антибиотики вводят с лечебной, а не с профилактической целью, подбирая препараты с учетом предполагаемого вида инфекционного агента. При инфицировании брюшной полости эффективен клиндамицин в сочетании с гентамицином.

Особые случаи необходимости антибактериальной профилактики

При установке баллонного катетера или при цистоскопии внутривенно назначают цефалоспорин(цефалексин) в дозе 25 мг/кг. При наличии вентрикулоперитонеального шунта непосредственно перед операцией, не связанной с мочевым трактом, и в течение 2 дней после нее внутривенно вводят ванкомицин. Если операция проводится на мочевых путях, добавляют гентамицин. При операциях с вскрытием кишечника последний подготавливают по описанной выше методике, за 30 мин до вмешательства назначают антибиотик 2-го поколения цефокситин, повторно вводят его во время операции и продолжают введение в течение 3-5 дней. В качестве альтернативы можно однократно ввести цефотетан. Операции у больных с заболеваниями клапанов сердца могут осложниться бактериальным эндокардитом. Им необходима профилактика антибиотиками. Вводят ампициллин (2 г) и гентамицин (1,5 мг/кг) внутримышечно или внутривенно за 30 мин до операции, через б ч назначают внутрь 1,5 г амоксициллина или продолжают парентеральное введениеуказанных выше препаратов. При аллергии к пенициллину его можно заменить ванкомицином, который вводят в дозе 1 г в течение 60 мин.

ПОВТОРЕНИЕ ЭТАПОВ ОПЕРАЦИИ

Повторите мысленно перед сном накануне операции все ее этапы. Это поможет вам выполнить ее быстрее и точнее. Прочтите ее описание в книге или в журнальной статье. Еще важнее утром в день операции представить себе ее ход во всех деталях.

Любое, даже небольшое, хирургическое вмешательство таит в себе определенные опасности, которые необходимо предвидеть и попытаться предотвратить. О возможности развития интра- и послеоперационных осложнений нужно думать еще до начала операции, тогда же начинают принимать необходимые профилактические меры.

Цель предоперационной подготовки – максимально возможное снижение риска хирургической операции, предотвращение послеоперационных осложнений и уменьшение психологического стресса у пациента.

Прогнозирование риска хирургического вмешательства

На определении физического состояния пациента основана классификация Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA) широко используемая в мировой клинической практике.

Классификация физического состояния пациента по ASA:

I класс ∙ нормальный здоровый субъект;

II класс ∙ пациент с легкими системными расстройствами;

III класс ∙ пациент со значительными системными расстройствами,

ограничивающими активность, но не приводящими к

IV класс ∙ пациент с выраженным инвалидизирующим заболеванием,

которое представляет угрозу жизни;

V класс ∙ умирающий больной, который может погибнуть в течение

ближайших суток даже без хирургического вмешательства.

_______________________________________________________________

добавляемым к соответствующему классу.

Риск экстренной операции намного выше, чем плановой. Это связано с тем, что состояние пациента при подготовке к плановой операции можно улучшить с помощью коррекции метаболических и электролитных сдвигов, устранения анемии и гипоксии, адекватного питания. Вместе с тем в острых ситуациях опасность промедления с хирургическим лечением нередко перевешивает преимущества предоперационной подготовки.

А. Малые операции (вскрытие поверхностных гнойников,

аппендэктомия, грыжесечение, перевязка и удаление

Б. Операции средней тяжести на полостных органах (холецистэктомия,

вскрытие абсцесса брюшной полости).

В. Обширные хирургические вмешательства (резекция желудка и

Г. Радикальные операции на пищеводе и расширенные операции с

удалением нескольких органов брюшной полости.

Для уточнения состояния пациента и прогноза операции используют различные интегральные шкалы. На практике наиболее доступна упрощенная система оценки тяжести состояния и прогноза - SAPS (Simplified Acute Physiology Score) (табл. 3. 1-3. 3) . Сумма баллов по 14 основным клинико-лабораторным параметрам, ранжированным от 0 до 4 баллов, отражает общее состояние пациента и позволяет прогнозировать летальность.

Сумма баллов шкалы Глазго составляет 3-15. Конечную оценку получают путем сложения баллов по каждой из трех групп признаков; в каждой группе учитывают лучшую из выявленных реакций.

Профилактика осложнений

Возможности хирургии в лечении огромного числа заболеваний постоянно возрастают. Неизбежным спутником высокой хирургической активности являются различные послеоперационные осложнения. Возникающие осложнения значительно ухудшают результаты хирургического лечения, увеличивают летальность, приводят к существенному увеличению сроков госпитализации пациентов и общих затрат на лечение. В предоперационном периоде хирург и анестезиолог, иногда, несмотря на довольно жесткий цейтнот, обязаны детально ознакомиться с состоянием больного и провести его подготовку, направленную если не на полную нормализацию всех функций, то хотя бы на устранениё наиболее опасных нарушений деятельности жизненно важных органов и систем.

Всесторонняя подготовка пациента к хирургической операции включает физиологическую и психологическую поддержку и предусматривает развитие доверия, которое необходимо для оптимальных взаимоотношений между врачом и пациентом. Психологическая подготовка должна проходить одновременно с физиологической поддержкой, направленной на коррекцию имеющихся у пациента нарушений гомеостаза. Особые трудности возникают при подготовке к экстренной операции. Хотя и в этой ситуации необходимо стремиться к максимально возможной коррекции физиологических параметров и обсудить с пациентом пользу и риск предстоящей операции, возможности альтернативных методов лечения и прогнозируемый риск хирургического вмешательства. Кроме юридической обязанности хирурга предоставить эту информацию, процесс информированного согласия пациента на операцию позволяет уменьшить беспокойство пациента и получить его доверие.

При подготовке больных к операции, хирург и анестезиолог могут столкнуться главным образом с тремя видами расстройств — хроническими сопутствующими заболеваниями, нарушениями, связанными с основной хирургической патологией, и их сочетанием.

Сердечно-сосудистые осложнения

Сердечно-сосудистые заболевания – главная причина периоперационных осложнений и летальности. Риск периоперационного инфаркта миокарда или смерти, вызванной сердечно-сосудистыми осложнениями, у больных, которым предстоит экстракардиальная операция, значительно увеличивается при наличии факторов, приведенных в табл. 3. 4. Особенно высок риск послеоперационных осложнений в первые месяцы после перенесенного инфаркта миокарда. Сочетание любых трех из первых шести перечисленных факторов свидетельствует о 50% вероятности периоперационного инфаркта миокарда, отека легких, желудочковой тахикардии или смерти больного. Наличие одного из трех последних факторов увеличивает риск этих осложнений только на 1%, тогда как любое сочетание двух из трех последних признаков повышает риск до 5-15%.

Степень риска развития послеоперационных осложнений может быть определена по сумме баллов (табл. 3. 5). Риск таких угрожающих жизни осложнений, как периоперационный инфаркт миокарда, отек легких и желудочковая тахикардия, становится высоким у пациентов с третьей степенью риска, а у больных при четвертой степени риска оперативное вмешательство возможно лишь по жизненным показаниям. Особенно высок риск анестезии и операции у больных со свежим инфарктом миокарда. Лишь по прошествии не менее полугода этот риск снижается (табл. 3. 6). Риск развития угрожающих жизни послеоперационных кардиальных осложнений может быть оценен также по виду хирургического вмешательства (табл. 3. 7).

Плановые хирургические вмешательства не следует проводить в первые 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда. Больным с ИБС необходима адекватная премедикация, предотвращающая активацию симпатоадреналовой системы и повышение потребности миокарда в О2 (бензодиазепины, центральные a-адреностимуляторы). ЭКГ – мониторинг у этой категории больных обязателен. Признаки ишемии миокарда – отрицательный зубец Т или высокий остроконечный зубец Т. Прогрессирующая ишемия – косонисходящая и горизонтальная депрессия сегмента ST. Подъём сегмента ST над изолинией – спазм коронарных артерий (стенокардия) или инфаркт миокарда.

Инвазивный мониторинг гемодинамики во время хирургического вмешательства и в течение 48 часов после операции показан при тяжёлой ИБС (фракция выброса 75

Читайте также: