Осмотр грудной клетки кратко

Обновлено: 02.07.2024

Физикальное исследование при травме груди. Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация

Общий осмотр пациента. Ключ к эффективному лечению травмы — сведение к минимуму промежутка до специализированного лечения опасных для жизни состояний. Поэтому первичное физикальное исследование при травме груди проводится целенаправленно и быстро. После обследования дыхательных путей, пациент полностью обнажается и быстро осматривается, в то время как оцениваются показатели жизненно важных функций. Явная гипотензия или тахикардия, или наличие пепельного или цианотичного цвета кожи означают шок.

При наличии известной или подозреваемой травмы груди предполагается, что шок имеет внутригрудную причину. Если такие пациенты еще не были интубированы эндотрахеально, то они должны подвергнуться быстрой интубации с контролем дыхательных путей4 до последующей диагностической оценки. Часто будет показана установка плевральной дренажной трубки при ограниченных диагностических данных, являющаяся мерой по спасению жизни в данной подгруппе пациентов.

У пациентов с парастернальными проникающими ранами, которые настаивают на том, чтобы сидеть строго вертикально или у которых есть возбуждение, спутанность или дыхание Куссмауля, существует очень высокая вероятность тампонады перикарда. Потоотделение — также общее проявление состояния угнетенного кровообращения, такого как тампонада, признаки такого рода обычно предшествуют развитию гипотензии у молодых травмированных пациентов с тампонадой. Растяжение вен шеи может означать или напряженный пневмоторакс или тампонаду перикарда, но этот признак часто ненадежен и может развиться, когда пациенты хрипят или натуживаются при закрытой голосовой щели из-за боли. Точно так же отсутствие растяжения вен шеи не исключает тампонаду перикарда или напряженный пневмоторакс, особенно у гиповолемических пациентов.

Хотя отклонение трахеи также часто приводится как признак напряженного пневмоторакса, практически это отмечается редко, если вообще бывает, даже у больных с отклонением средостения при рентгенографии грудной клетки.

Иногда можно предположить ход проникающей раны. Однако время, потраченное на то, что, по сути, относится к юридической сфере, может отсрочить внимание к более физиологически важным процессам, и этого нужно избегать. Более того, опытные врачи пришли к пониманию того, что предположения, например, относительно траектории, основанные на осмотре ран, часто оказываются неправильными.

Пальпация при травме груди

Пальпация груди при травме быстра и информативна, но, к сожалению, ее часто пропускают. Мобильные сегменты грудной стенки и грудины можно часто пропальпировать, даже если они не видны при осмотре. При спонтанном дыхании пациента можно поместить руки на обе половины грудной стенки и пальпирно оценить симметричность их движения. При травме груди обычно выявляется крепитация. Обследующий должен различать более тонкую крепитацию подкожной эмфиземы и грубые крепитации, ощущаемые при движении сломанных ребер.

У контактных пациентов наличие и местоположение боли при боковом и переднезаднем сжатии грудной стенки может помочь в локализации травмы. Точечная болезненность редко отмечается при множественной травме, когда у пациентов есть значительные разнонаправленные повреждения или измененный уровень сознания, но это может быть очень полезно при ограниченных меньших повреждениях, таких как изолированные переломы ребра и реберно-хрящевые повреждения.

Аускультация и перкуссия при травме груди

Точная быстрая аускультация груди сохраняет центральную роль в современном лечении повреждений грудной клетки. На практике, однако, выслушивание груди всегда недостаточно при травме. Это особенно справедливо в условиях множественной травмы в загруженной травматологической смотровой. В основном, аускультация груди при травме имеет очень плохую чувствительность, но высокую специфичность. Поэтому на начальном этапе лечения травмы грудной клетки, врач должен просто сосредоточиться на наличии и симметричности поступления воздуха.

Патологический результат обследования (то есть отсутствие или асимметрия дыхательных звуков) будет иметь высокую специфичность в отношении опасного для жизни состояния с высокой вероятностью вмешательства. У нестабильного пациента такие вмешательства часто будут немедленными (например, манипуляция с эндотрахеальной трубкой или установка плевральной дренажной трубки), и эффект вмешательства должен быть подтвержден нормализацией дыхательных звуков при повторном обследовании. Отсутствие или заметное ослабление дыхания не обязательно требует проведения таких диагностических исследований как рентгенография органов грудной клетки (РГК), но часто является показанием к немедленному вмешательству, а РГК часто противопоказана у нестабильных пациентов.

Обнаружение нелеченной отчетливой патологии, такой как большой гемо- или пневмоторакс, на РГК является признаком неудачи физикального исследования. Напротив, при ранних внутригрудных патологических изменениях часто выявляются отрицательные результаты аускультации (т. е. симметричные дыхательные звуки). Таким образом, нормальные дыхательные звуки никогда нельзя считать подтверждением отсутствия значительного внутригрудного повреждения, а небольшие, бессимптомные гемо- или пневмотораксы до выбора вариантов лечения следует оценивать по рентгенологическим данным. Пациенты в крайне тяжелом состоянии с подозрением на повреждение груди иногда потребуют эмпирической установки двустороннего плеврального дренажа на основе только их гемодинамического состояния.

Как и при аускультации, перкуссию грудной стенки часто может быть трудно услышать в переполненных, шумных помещениях, хотя иногда можно ощутить усиленную или притуплённую перкуссию пальцами. И в этом случае четкий положительный результат указывает на выраженные патологические изменения и необходимость быстрого вмешательства, с прекращением диагностического поиска. Сердечные тоны также плохо слышны в условиях травматологической смотровой, и специфические физикальные признаки, такие как триада Бека при тампонаде и синдром Хаммена при наличии воздуха в средостении, определяются редко, если вообще определяется. Таким образом, подробное выслушивание сердечных тонов при травме редко продуктивно.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Рассказываем обо всех видах исследования органов грудной клетки: от КТ до торакотомии. Чем они отличаются? В каком случае какое исследование назначают?

С осмотром грудной клетки знакомы все. Некоторые люди проверяют органы грудной клетки регулярно из-за проблем со здоровьем, а кто-то ограничивается обязательной флюорографией раз в год для справки на работу. Однако, исследование органов грудной клетки бывает разное: это может быть рентген, КТ, эндоскопия и даже операция. Чем они отличаются, и в каком случае какой вариант назначают? Давайте разбираться.

Рентген при осмотре грудной клетки

Самый простой способ исследовать внутренние органы — сделать снимок при помощи специального оборудования. В зависимости от типа и мощности прибора снимки будут разного качества и глубины:

Флюорография (ФЛГ). Цифровой или плёночный снимок лёгких. Снимок делают за счёт рентгеновского излучения очень малой дозы. Это самый распространённый тип исследований, достаточно безопасный даже для детей. Изображение лёгких получается пусть не очень чёткое, но вполне информативное. ФЛГ традиционно используют для профилактики туберкулёза.
Рентген лёгких. Снимок получается более чёткий, чем при ФЛГ, за счёт высокой дозы облучения. Но из-за этого рентген нежелательно делать беременным женщинам и людям с ослабленным здоровьем.
Ультразвуковое исследование. Абсолютно безопасный способ обследования. Технически его можно использовать для осмотра всех органов грудной клетки, но обычно с его помощью пытаются обнаружить жидкость в плевральной полости.

Для ФЛГ и рентгена вас попросят раздеться и встать перед устройством, которое сделает снимок. Нужно снять все украшения с шеи, так как на снимке они будут перекрывать тело.

Для ультразвукового исследования тело покрывают гелем, чтобы датчик лучше скользил, и исследуют им нужный участок груди.

Использование томографии

Томография — один из ключевых неинвазивных методов осмотра грудной клетки. Его несомненные преимущества: высокое качество изображения и практически полная безопасность для пациента. Для исследования органов грудной клетки используют два типа томографии:

Магнитно-резонансная томография. Позволяет детально обследовать всю сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Противопоказана людям с большим лишним весом — стол аппарата рассчитан на 120–130 кг. Кроме того, она может навредить тем, у кого стоят металлические импланты и кардиостимуляторы. Но МРТ безопасна для детей, беременных и кормящих матерей, так как в ней не используется рентгеновское излучение.
Компьютерная томография. С её помощью получают объёмную модель внутренних органов. КТ работает по принципу рентгена, зато не имеет других противопоказаний, кроме возраста и беременности.

В сети наших диагностических центров, перед проведением КТ вас попросят заполнить договор на оказание медицинских услуг, согласие на обработку персональных данных и анкету с информацией о состоянии вашего здоровья — последнее поможет врачу-рентгенологу сделать упор на важные моменты при исследовании.

Дальше вас будет сопровождать рентгенолаборант. Он расскажет вам о ходе исследования, после чего проводит в раздевалку. Обычно для проведения томографии не нужно раздеваться полностью: достаточно снять одежду с металлическими предметами (молниями и пуговицами), обувь, очки и украшения.

Вас проводят в кабинет, где вы ляжете на стол томографа. Лаборант будет наблюдать за ходом исследования. Так что если вам вдруг станет плохо, сможете попросить остановить исследование. Но если противопоказаний нет, пациент всегда чувствует себя комфортно. Всё, что от вас требуется: слушать команды лаборанта и задерживать дыхание в нужный момент. Если при выполнении МРТ нужно лежать неподвижно, то при КТ небольшие движения не будут искажать готовый снимок.

Если нужно провести исследование с контрастом, то после серии снимков лаборант введёт вам контрастное вещество внутривенно — количество зависит от вашего веса. После этого процедуру возобновляют на пару минут.

Всё исследование длится не более пятнадцати минут. После этого лаборант вновь заходит в кабинет, помогает вам подняться и провожает в раздевалку. Заключение с расшифровкой готово сразу после проведения процедуры.

Эндоскопия в исследованиях лёгких

В рамках эндоскопии, через естественные пути в организм вводят инструмент с камерой. Изображение хорошего качества передаётся на монитор, благодаря чему можно рассмотреть нужный участок.

Бронхоскопия — единственный метод безоперационной эндоскопии грудной клетки. Она используется как для диагностики, так и для лечения. С помощью эндоскопа можно удалить слизь, гной и инородные тела, ввести лекарственные препараты, а также взять мокроту и образцы ткани для анализа.

Исследование нельзя проходить при дыхательной недостаточности, обострении астмы, аневризме, инфаркте и нарушениях свёртываемости крови. А перед обследованием вам обязательно назначат анализы:

флюорографию,
ЭКГ,
анализы крови на ВИЧ и гепатиты,
коагулограмму.

Исследование органов грудной клетки с помощью операций

Разумеется, ни один врач не будет проводить полостную операцию просто для осмотра. Но есть два вида эндоскопии, которые выполняются под общим наркозом через разрезы грудной клетки:

Торакоскопия — исследование поверхности лёгких и плевральной полости. Через разрезы вводят эндоскоп и инструменты: можно взять образцы тканей и ввести необходимые лекарственные средства.
Медиастиноскопия — осмотр средостении, который проводится для оценки опухоли лёгких или установки причины увеличения лимфатических узлов.

Нельзя не упомянуть пункции плевральной полости и биопсию плевры. Доктор вводит в тело иглу и берёт на анализ кусочек ткани или плевральную жидкость.

Более серьёзный вид оперативного обследования — торакотомия. Врач самостоятельно осматривает все внутренние органы, вскрыв грудную клетку. Существенный плюс торакотомии — возможность взять образцы любых тканей на обследование и оперативное выполнение лечения.

В каких случаях назначают обследования

Чем проще исследование органов грудной клетки, тем чаще его назначают. Флюорографию рекомендуют проходить раз в год для профилактики. Если по работе вы контактируете с людьми и продуктами питания, результаты ФЛГ потребуются для доступа к работе.

Другие виды обследований без серьёзных показаний вам никто не назначит. ОРЗ или ангина — не повод делать эндоскопию и МРТ. При пневмонии могут назначить томографию и бронхоскопию. А другие виды исследований назначаются при серьёзных и опасных симптомах:

затемнения на рентгеновских снимках,
инородное тело в дыхательных путях,
подозрение на онкологию,
кровохарканье,
абсцессы и кисты в дыхательных путях и лёгких,
воспаления плевры,
увеличение лимфатических узлов,
травмы и нагноения в грудной клетке.

Противопоказаний у исследований совсем немного:

у рентгена и КТ — беременность и период грудного вскармливания;
у МРТ — избыточная масса тела, металлические имплантаты, кардиостимуляторы, клаустрофобия;
у бронхоскопии — обострения астмы;
у всех видов эндоскопии — нарушенная свёртываемость крови, внутренние кровотечения, острая лёгочная недостаточность, инфаркты и перитонит.

Исследования необходимы при серьёзных заболеваниях, так как без них будет тяжело установить причины недугов. Кроме того, почти все виды обследований позволяют сразу же провести лечение, если оно возможно. Поэтому, несмотря на сложность их проведения, они пользуются большой популярностью при всех болезнях дыхательной системы.

Осмотр грудной клетки в состоянии покоя и при акте вдоха/выдоха

Осмотр грудной клетки в состоянии покоя и при акте вдоха/выдоха – это метод исследования и диагностики, который позволяет определить форму грудной клетки, характер участия в акте дыхания, тип и частоту дыхания, наличие, характер и тяжесть нарушений функции системы внешнего дыхания.

Зачем нужен осматривать грудную клетку?

Грудную клетку осматривают со всех сторон при прямом и боковом освещении. О форме судят по соотношению ее переднезаднего и поперечного размеров (определяют визуально или измеряют специальным циркулем), выраженности над- и подключичных ямок, ширине межреберных промежутков, направлению ребер в нижнебоковых отделах.

Для определения каких заболеваний используется?

Для заболеваний дыхательной системы: пневмония, туберкулез, ателектаз, рак, инфаркт, плевральный выпот, пневмоторакс, сухой плеврит, перелом ребер, межреберная невралгия или миозит межреберных мышц, дифтерия (истинный круп), аллергический отек, острая вирусная респираторная инфекция у детей (ложный круп), опухоли, сдавление гортани извне опухолью щитовидной железы, опухоли, инородные тела трахеи и крупных бронхов, бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит.

К сведению:

В норме грудная клетка при сдавлении упругая, податливая, особенно в боковых отделах. При ощупывании ребер целостность их не нарушена, поверхность гладкая. Пальпация грудной клетки безболезненна.

Повышенное сопротивление (ригидность) грудной клетки оказываемому на нее давлению наблюдается при значительном плевральном выпоте, крупных опухолях легких и плевры, эмфиземе легких, а также при окостенении реберных хрящей в старческом возрасте.

● нормостеническая, астеническая, гиперстеническая, патологические формы (паралитическая, эмфизематозная, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная, бочковидная, кифотическая, лордотическая, сколиотическая) – дать описание соответствующей формы (выраженность над- и подключичных областей – выпячены, втянуты, запавшие; ширина межреберных промежутков – умеренные, широкие, узкие; угол Людовика – сглажен, выражен отчетливо, умеренно); положение ключиц и лопаток – не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки; величина эпигастрального угла – прямой, тупой, острый; соотношение передне-заднего и бокового размеров; симметричность обеих половин – симметричны, отмечается увеличение (уменьшение) одной из половин, локальные выпячивания (втяжения);

Участие в акте дыхания:

● одинаково ли обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания (одна половина отстает); принимает ли участие в акте дыхания вспомогательная мускулатура (указать группы мышц); дыхание: ритм (правильный, неправильный – дыхание Куссмауля, Чейн-Стокса, Биота); частота (количество дыханий в 1 минуту); глубина (умеренной глубины, поверхностное, глубокое), тип, одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная).

Пальпация грудной клетки (palpatio)

Резистентность ребер и межреберных промежутков – выражена умеренно, снижена; болезненность – локализация, выраженность, болезненность в точках Валле; голосовое дрожание – выраженность на симметричных участках (одинаково, усилено, ослаблено).

Участие грудной клетки в акте дыхания: равномерное обеих половин грудной клетки, отставание той или иной половины грудной клетки, отставание той или иной зоны грудной клетки.

Частота дыхания: пробы с задержкой дыхания (на высоте вдоха, на выдохе).

Перкуссия легких (percussio)

● характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки (в над-, подключичных, по ключицам, в подмышечных, над-, меж- и подлопаточных областях), характер перкуторного звука над пространством Траубе (сохранен ли тимпанит).

● высота стояния верхушек правого и левого легкого спереди (по отношению к ключицам) и сзади (по отношению к 7-му шейному позвонку); ширина полей Кренига справа и слева (в см): нижние границы обоих легких по топографическим линиям; активная и пассивная подвижность легких.

Аускультация легких (auscultacio)

Характер основных дыхательных шумов на симметричных участках грудной клетки (в над-, подключичных, в подмышечных, над-, меж- и подлопаточных областях); отсутствие дыхательных шумов; наличие добавочных дыхательных шумов (хрипы, крепитация, шум трения плевры) – локализация, выраженность. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки (выражена одинаково, усилена, ослаблена).

Грудная клетка гиперстенической формы (над- и подключичные ямки сглажены, межреберные промежутки сужены, угол Людовика не выражен, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, эпигастральный угол больше прямого, передне – задний размер грудной клетки приближается к боковому). Обе половины грудной клетки симметричны; деформаций, выпячиваний или втяжений не обнаружено. Определяется умеренное отставание левой половины грудной клетки при дыхании. В акте дыхания дополнительная мускулатура участия не принимает.

Дыхание носом свободное. В дыхании принимают участие крылья носа. Ритм дыхания правильный, тип реберный, 20 дыханий в 1 минуту, дыхание умеренной глубины. При пальпации грудной клетки определяется болезненность в точках Валле по ходу IV и V межреберных промежутков слева. В остальных участках по ходу ребер и межреберных промежутков болезненность не определяется. Резистентность ребер и межреберных промежутков выражена удовлетворительно. На симметричных участках грудной клетки (в над- и подключичных, над-, меж – и подлопаточных областях) голосовое дрожание равномерно ослаблено с обеих сторон. При сравнительной перкуссии легких на указанных выше симметричных участках определяется легочный звук с тимпаническим оттенком, больше в обеих надключичных и подключичных областях. В левой подлопаточной области отмечено притупление перкуторного звука. Над пространством Траубе тимпанический звук сохранен. Высота стояния верхушек обоих легких спереди – на 4 см выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Ширина полей Кренига слева и справа составляет 6 см.

Нижние границы легких определены по следующим топографическим линиям

Активная и пассивная подвижность нижних легочных краев определена по следующим линиям:

При аускультации легких на симметричных участках (в над-, подключичных, подмышечных, над-, меж- и подлопаточных областях) выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, более выраженное в левой подлопаточной области. В обеих межлопаточных областях, больше слева, выслушивается значительное количество сухих рассеянных, а в левой подлопаточной области – умеренное количество незвучных влажных мелкопузырчатых хрипов. Бронхофония на симметричных участках клетки равномерно ослаблена.

Читайте также: