Объективный статус шаблон кратко

Обновлено: 17.05.2024

Обследование пациента состоит из субъективных и объективных методов исследования. К субъективному методу исследования относится расспрос (interrogatio), с помощью которого выясняют:

Анамнез болезни (anamnesis morbi)

Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Дополнительный расспрос о состоянии важнейших функций организма (status functionalis).

Далее следуют объективные (физикальные) методы исследования, к которым относятся:

общий осмотр (inspectio)

пальпация (palpatio) – ощупывание

перкуссия (percussio) – выстукивание

аускультация (auscultatio)– выслушивание

Помимо физикального обследования, к объективным методам исследования относятся лабораторные и инструментальные методы диагностики.

Общий осмотр проводится последовательно и включает в себя описание:

Общего состояния больного.

Кожных покровов, дериватов кожи и видимых слизистых.

Осмотра частей тела.

Затем проводится описание объективных данных, полученных при обследовании по системам:

- Сердечно-сосудистой системы (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).

Дыхательной системы (осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация).

Пищеварительной (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).

Мочевыделительной (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).

(Подробное обследование эндокринной, нервной и кроветворной систем, а также описание психического статуса обычно проводится врачами – специалистами).

Описание объективного статуса при осмотре и общей пальпации

Общий осмотр:

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агональное.

Сознание: ясное, ступор, сопор, кома.

Положение: активное, пассивное, вынужденное.

Телосложение (habitus). В это понятие входят: конституциональный тип (астенический, нормостенический, гиперстенический); рост и масса тела; питание (упитанность) – удовлетворительное, избыточное, недостаточное.

Кожные покровы и видимые слизистые: цвет, влажность, наличие высыпаний, рубцов, депигментации, родимых пятен, сосудистых звездочек; тургор тканей.

Дериваты кожи – волосы и ногти: ломкость, микотическое поражение ногтей, деформации (в виде часовых стекол), исчерченность; педикулез; гирсутизм, гипертрихоз. В норме волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Кожа волосистой части головы чистая. Волосы и ногти не изменены.

Подкожножировой слой: развит умеренно; слабо, кахексия; избыточно, ожирение (степень; андроидное, гиноидное). Распределение: равномерное, неравномерное. Пастозность и отеки (локализация и степень выраженности).

Лимфатические узлы: периферические лимфатические узлы визуально не определяются. При пальпации (если пальпируются, то указать локализацию узлов, их количество, размеры в сантиметрах, консистенцию, смещаемость, наличие болезненности, спаянности узлов между собой и с окружающими тканями, а также изменения кожи, покрывающей узлы).

Осмотр частей тела:

Голова: форма, величина, непроизвольное покачивание (симптом Мюссе при аортальной недостаточности).

Глаза и веки: сужение глазной щели, экзофтальм, энофтальм, нистагм, отечность век, птоз, ксантомы; зрачки сужены, расширены.

Нос: увеличен при акромегалии.

Губы: цвет, наличие высыпаний, трещин, заед.

Слизистая полости рта – цвет, высыпания.

Состояние зубов и десен – кариес, явления воспаления.

Состояние зева - миндалин, небных дужек, задней стенки глотки – воспаление, налеты.

Молочные железы у женщин, грудные – у мужчин: наличие узлов, болезненности при пальпации; характеристика выявленных объемных образований – размер, консистенция. Болезненность, смещаемость (спаенность с окружающей клетчаткой), изменения кожи над образованиями.

Описание данных осмотра частей тела может производиться не обязательно в конце общего осмотра, а в начале его или середине, чтобы получалось более ясное представление о больном. Например, у пациента с тяжелой патологией почек можно начинать с описания facies nephritica.

2. Анамнез болезни
Больной поступил в ГК ЖДБ 14 сентября 2010 года, направлен из Мичуринской ЦРБ. На момент поступления в МЦРБ (2 сентября 2010) предъявлял жалобы на острую, резкую, постоянную боль в области эпигастрия и левого подреберья, вплоть до затруднения дыхания. Боль впервые возникла 30 августа 2010 года, пациент отмечает ее появление после прыжка ребенка ему на живот. Боли усиливались после физической нагрузки и приема пищи. Также наблюдалась тошнота, рвота и повышение температуры с 7 по 12 сентября 38,9 – 37,2 о С.

На момент направления: состояние относительно стабильное. Жалобы на боли в эпигастральной области умеренного характера.
3. Анамнез жизни
Родился 2 августа 1958 года в городе Мичуринск. Возраст родителей на момент рождения больного: матери – 22 года, отцу – 24 года.

Пошел в школу в 7 лет, рос и развивался соответственно возрасту (физически и умственно). В детстве болел простудными заболеваниями и перенес бронхит.

Работал в локомотивном депо, машинистом. Условия режима труда: работа с умеренной физической нагрузкой. Профессиональные вредности отсутствуют.

Женат, имеет 2 детей (1976 и 1982 г.р.).

Живет в четырехкомнатной квартире с женой. Питание регулярное, полноценное (горячая пища), сейчас соблюдает диету. Нет пристрастий к определенной пище.

Был перелом VII правого ребра в 1985 году и левой ключицы в 1999 году. Перенес операции по поводу удаления позвоночных грыж в шейном и пояснично-крестцовом отделе. Гемотрансфузии ранее не проводились. С 2005 года – гипертоническая болезнь. Сейчас ГБ 2 стадии, риск 3. Аллергических реакций не наблюдается. Наследственные и онкологические заболевания у родственников отрицает. Алкоголем не злоупотребляет, остальные вредные привычки отрицает.
4. Общий объективный статус больного
Состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Положение активное, телосложение правильное, нормостеническое, походка медленная. Рост – 182 см, вес – 84 кг. ИМТ=24, что соответствует норме.

Цвет кожи – бледный, влажность умеренная. Температура на ощупь теплая, тургор сохранен. Высыпания, трофические изменения (язвы, пролежни) на коже отсутствуют. Оволосенение по мужскому типу. Волосы седые. Ногти овальной формы, бледно-розового цвета.

Состояние видимых слизистых – чистые, влажные, розового цвета. Подкожно-жировой слой развит умеренно. Места наибольшего отложения жира – живот. Отеки не наблюдаются.

Лимфатические узлы не пальпируются, кожа над ними не изменена. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус сохранен, сила достаточна, пальпация безболезненна.

Костная система без особенностей, деформации в области сращения переломов. Форма костей обычная, поверхность ровная. Конфигурация суставов обычная, симметричны, болезненны при ощупывании и при активных движениях. Кожа над суставами не изменена.

Размер и форма головы обычные. Следов повреждений не выявлено. Зрение, слух, обоняние в норме.

Десны красного цвета, кровоточат. Неполный зубной ряд, имеются кариозные полости. Язык бледно – розовый, влажный, сосочковый слой сохранен, имеется беловатый налет. Миндалины розовые, не увеличены, плотной консистенции.

Форма шеи обычная. Щитовидная железа не пальпируется.
5. Система органов дыхания
Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное небольшой глубины (при смене положения из горизонтального в вертикальное дыхание становится более поверхностным). Частота дыхания 20 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание обычной интенсивности.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Аускультация легких: дыхание везикулярное. При бронхофонии проведение голоса не изменено.

Исследование артерий и вен

При осмотре проекций артерий и вен видимых изменений не определяется. При пальпации периферических артерий выявляется их умеренная плотность.

Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, хорошего наполнения. Частота пульсовых колебаний - 72 в минуту, дефицита пульса нет.

Пульс на височных, сонных, плечевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых, тыльных артериях стоп определяется и соответствует частоте сердечных сокращений. При аускультации сонных и бедренных артерий, яремной вены шумов не определяется - они появляются лишь при незначительном сдавливании сосудов стетоскопом.

Видимой пульсации сосудов надчревной области нет.

Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаково и равно 160/90 мм ртутного столба.

^ Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца:

правая - в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

левая - в V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии

верхняя - верхний край III ребра по левой окологрудинной линии.

Поперечник сердца 13 см.

^ Аускультация сердца .

Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. Частота сердечных сокращений - 66 в минуту. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется.

Живот симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расширения подкожных вен живота нет.

При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в эпигастральной области слева, отмечается болезненность в вышеозначенной области.

Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

^ При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметром около 2,5 см, безболезненного и подвижного.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде подвижного, умеренно напряжённого, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см.

В правой боковой области живота пальпируется восходящая ободочная кишка - подвижный, безболезненный, умеренно плотный тяж диаметром около 2,5 см.

В левой боковой области живота пальпируется нисходящая ободочная кишка в виде плотноватого подвижного и безболезненного тяжа диаметром около 2 см.

Терминальные отделы подвздошной, слепой кишок, поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируются.

^ Перкуссия живота

При перкуссии определяется притупление в отлогих областях живота за счет скопления выпота, появляются признаки пастозности и отека тканей в поясничной области. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук.

^ Пальпация печени

При пальпации печени определяется её острый гладкий край. Пальпация незначительно болезненна.

Селезёнка перкуторно определяется в обычном месте, 5 х 7 см. Пропальпировать её не удаётся.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной области патологических изменений не определяется.

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.

Сознание ясное. Больной хорошо ориентируется в пространстве и времени. Настроение хорошее. Сон хороший, засыпание не нарушено.

При поверхностной пальпации отмечается некоторая болезненность в эпигастрии и левом подреберье, брюшная стенка в этой области слегка напряжена.

Симптом Керте положительный. Печёночная тупость сохранена. Перистальтика отчётлива. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Лабораторные и специальные методы исследования

Лабораторные исследования

1. клинический и биохимический анализ крови

3. химическое исследование кала, реакция Грегерсена на скрытую кровь.

Инструментальные исследования

2. ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Клинический диагноз ставится на основании:

жалоб больного на боли в области эпигастрия и левого подреберья, постоянные, тошноту, сухость во рту;

данных объективного обследования: при поверхностной пальпации отмечается некоторая болезненность в эпигастрии и левом подреберье, брюшная стенка в этой области слегка напряжена. Притупление перкуссии за счет скопления выпота. Симптом Керте положительный. Печёночная тупость сохранена. Перистальтика отчётлива. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют;

данных дополнительных методов исследования: лейкоцитоз до 19,9х10 9 /л, УЗИ-признаки острого панкреатита;

поставлен клинический диагноз: острый панкреатит в фазе отека.

1) Режим - постельный

2) Диета - голод на 2-3 дня, в последующем диета №5

3) Локальная гипотермия

4) Спазмолитики (атропин, папаверин, но-шпа) в/м 2 раза в день

5) Анальгетики (50 % анальгин) в/м 2 мл при болях

6) Инфузионная терапия (0,9 % NaCl, полиглюкин) - в/в капельно 400 мл

7) Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин) 1 т 2 р в день

8) Ингибиторы ферментов - трасилол 100 000 ЕД/сут в/в капельно в 400 мл 0,9 % NaCl

Общий вид

Со слов пациента :

Анамнез заболевания:

Со слов пациента:

Анамнез жизни:

Со слов пациента : гепатиты, ВИЧ, ЯБЖ/ДПК, туберкулез, ИМ, ОНМК, гемотрансфузии, венерические заболевания отрицает.

Эпидемиологический анамнез:

Со слов пациента : за последние 14 дней за пределы РФ не выезжал. Контакт с прибывшими из КНР, Республики Корея, Иран, Италии, Германии, Франции,Испании, Чехии, иных государств членов Европейского союза, Республики Сербия, Албания, Соединенного Королевства Великобритании и Северной Ирландии, Северной Македонии, Черногории, Княжества Андора, Королевства Норвегии, Швейцарской Конфедерации, Исландии, Княжества Монако, Лихтенштейн, Республики Молдова, Беларусь, Украины, Боснии и Герцеговины, Ватикана, Сан-Марино, США в течение последних 14 дней отрицает. В пределах РФ: Москву и Московскую область, Санкт-Петербург за последние 14 дней не посещал, контакт с прибывшими не имел.

Объективный статус:

На момент осмотра: состояние удовлетворительное, сознание ясное, пациент контакту доступен. Кожа и видимые слизистые бледные, чистые. Температура на приеме 37,2оС. Носовое дыхание затруднено. ЧДД 17 в минуту. Пальпаторно грудная клетка эластична, безболезненна. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, симметричное во всех отделах, хрипов нет. SpO 98%. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. АД 126/77мм.рт.ст. Ps 81 в минуту, полного наполнения и напряжения, симметричный. Живот мягкий, безболезненный, симметричный, участвует в акте дыхания. Стул регулярный, без особенностей. ССПО отрицательный с обеих сторон. Диурез спонтанный, достаточный. Дизурии нет.

Локальный статус:

На момент осмотра: слизистая ротоглотки гиперемированна, чистая. Миндалины чистые, налетов нет. Лимфатические узлы подчелюстные болезненные

Обследование:

Диагноз основной (расшифровка):

Рекомендации, назначения:

Немедикаментозная терапия:
ношение одежды по сезону;
обильное и теплое питье (лимон, имбирь, клюква, малина, мед);
покой, постельный режим;
дозированный режим труда и отдыха;
ограничение физических нагрузок;
проветривание помещения 3 раза в день;
Медикаментозная терапия:
Арбидол 200 мг 4 раза в сутки 5 дней
Caps. Ingavirini 90mg N 10 DS: По 90мг, 2 раза в день, 5 дней
Tab. Levofloxacini 500mg N 14 DS: По 500мг 2 раза в день, 7 дней
Tab. Amoxicillini + Clavulanici acidi 875mg/125mg N14 DS: По 1 таблетке, 2 раз в сутки, 7 дней
Caps. Azithromycini 500mg N6 DS: 2 капсулы в 1 день, со 2 по 5 день по 500мг 1 раз в день
Tab. Acetylcysteini 100mg N10 DS: Таблетку растворить в стакане воды, принимать по 1 таблетке, 3 раза в день, 10 дней
Tab. Paracetamoli 500mg N20 DS: По 1 таблетке при повышении температуры выше 38оС
Tab. Citirizini 10mg N10 DS: По 10мг, 1 раз в день, 7 дней;
Tab. Chlorpyramini 25mg N10 DS: По 25мг на ночь, 7 дней;
Промывать нос соленой водой - долфин/аквамарис/аквалор - 4-5 раз в сутки 10 дней
Назальный спрей Полидекса 15мл N1 DS: В нос 3-4 раза в день, 5 дней;
Назальный спрей Изофра 15мл N1 DS: В нос 3-4 раза в день, 5 дней;
Грудной сбор №4 - пить в теплом виде до 3 раз в сутки 10 дней
Сироп Джосет/Аскорил по 1 чайной ложке, 3 раза в день, 10 дней
Полоскание ротоглотки Ромашкой/Ротоканом/Фурациллином/Хлоргексидином 5-6 раз в день;
Таблетки для рассасывания Горпилс/Стрепсилс/Доктор Мом по 1шт, 3 раза в день, после полоскания ротоглотки

Написание истории болезни - один из этапов обучения студентов медицинских университетов и колледжей. Таким образом они учатся описывать конкретную нозологию со всеми симптомами, анамнезом. Узнают, как поставить диагноз, какие методы лечения применяются в конкретном случае.

Многие этапы написания истории болезни являются чисто академическими и не используются во врачебной практике. Но этого нельзя сказать про раздел под названием "Локальный статус". Данный этап является очень важным для постановки правильного диагноза. О нем и пойдет речь в этой статье.

Схема истории болезни

Прежде чем перейти к особенностям описания локального статуса при разных патологиях, разберем общую схему написания истории больного. Она состоит из таких главных частей:

Паспортная часть - указывается полное имя больного, пол, дата рождения, место проживания и работы.
Жалобы - подробно описывается, на что жалуется больной, интенсивность проявления симптомов.
Анамнез заболевания - включает в себя описание развития симптомов в динамике с момента начала болезни до госпитализации.
Анамнез жизни - узнают, какие заболевания, травмы и операции перенес больной, как он рос и развивался. Выясняют семейный и аллергологический анамнез.
Данные объективного обследования - постепенно указывается состояние всех органов и систем больного. Не задетые патологическим процессом системы описываются более кратко.
Локальный статус - раздел, в котором подробно характеризуется место возникновения патологического процесса.
Предварительный диагноз.
План обследования и полученные результаты.
Дифференциальный диагноз - предполагаемый диагноз сравнивается с двумя-тремя другими заболеваниями, имеющими похожую симптоматику.
Клинический диагноз - указывают основное, сопутствующее заболевания и осложнения, если таковые имеют место.
Лечение - указывают препараты, форму выпуска, способ введения и кратность приема в день.
Дневник наблюдений - отмечается состояние больного каждый день его нахождения в больнице.
Эпикриз - краткий пересказ истории болезни.
Дата, подпись.

Описание локального статуса

Раздел истории болезни, в котором описывается место возникновения патологического процесса, должен быть одним из наиболее подробных. Отдельные специфические особенности локального статуса в истории болезни разных состояний будут описаны в соответствующих разделах.

Какова общая схема написания этого раздела? При любой патологии он должен содержать следующие пункты:

положение больного;
состояние кожных покровов: цвет, влажность, эластичность, местная температура, наличие высыпаний или повреждений;
положение конечности или туловища, если речь идет о травме или хирургической патологии;
пальпация места развития патологического процесса;
перкуссия (простукивание) этого отдела;
аускультация (прослушивание), если имеет место повреждение легких, сердца или желудочно-кишечного тракта.

Техника проведения осмотра

При описании локального статуса врач первым делом осматривает место патологии. Чтобы осмотр был наиболее информативным, нужно придерживаться некоторых правил.

В зависимости от тяжести состояния больного, его осматривают в положении лежа, сидя или стоя. При этом обращают внимание не только на место патологии, но и сравнивают его с симметричными неповрежденными участками. Так как то, что патологично для одного человека, является абсолютной нормой для другого.

Осмотр больного проведен полностью только при полном его обнажении.

Описывая положение больного, указывают конкретный его вид:

активное - свидетельствует о том, что повреждение не тяжелое и не отражается на поведении пациента;
пассивное - определяется при тяжелых состояниях;
вынужденное - пациент принимает конкретную позу, чтобы облегчить свое состояние.

Если положение описано как вынужденное, обязательно указывают, как именно расположен пациент. Так как это может натолкнуть на конкретный диагноз.

Важен также осмотр кожных покровов. Существуют специфические для конкретных заболеваний симптомы. Поэтому описанию состояния кожи также нужно уделять внимание.

При наличии покраснения или кровоизлияний указывается их количество, размер, форма, цвет и локализация. Если выявлены высыпания, конкретизируют их тип: петехии, экхимозы, папулы, везикулы и прочее.

Если выявлены отеки, описывают их консистенцию, скорость распространения, обширность, цвет и температуру кожи над ними.

Техника пальпации, перкуссии, аускультации

При пальпации места патологического процесса обращают внимание на такие особенности:

изменение температуры кожи;
наличие уплотнений или, наоборот, размягчений;
болезненность при пальпации, а также куда отдает боль;
наличие напряжения мышц;
присутствие уплотнений в глубине тела.

Если врач нащупал уплотнение, он должен его детализировать. Необходимо указать локализацию, размер, болезненность, количество, консистенцию, однородность, характер его поверхности (бугристая или гладкая).

Перкуссия проводится двумя руками. Палец одной руки кладется на пораженный участок, а средним пальцем другой проводится аккуратное постукивание. Звук при перкуссии может быть укороченным, притупленным, тупым или звонким.

Аускультативно можно определить характер дыхания, тоны сердца, наличие шумов в легких, сердце и кишечнике, крепитацию в костной ткани при переломах.

Описание перелома

Описание локального статуса при переломе должно содержать такие элементы:

характеристика деформации поврежденной конечности;
наличие или отсутствие повреждения кожных покровов;
наличие патологической подвижности конечности и крепитации;
присутствие асимметрии конечностей;
характеристика объема активных и пассивных движений;
возможность движений в близлежащих суставах.

Например, при переломе правой ключицы локальный статус может выглядеть следующим образом: "Правый плечевой пояс опущен, наблюдается деформация в наружной трети ключицы. Здесь же незначительное подкожное кровоизлияние. При пальпации определяется патологические движения, при аускультации слышны звуки крепитации отломков кости. Больной не может отвести руку из-за боли. Наблюдается ротация правой руки внутрь. Движения в области плечевого сустава практически отсутствуют".

Описание ожога

При написании локального статуса по ожогу нужно обратить внимание на такие характеристики:

локализация и обширность поражения;
отслоился ли эпидермис (наружный слой кожи);
есть ли струп, какой характер он имеет (влажный или сухой);
цвет кожи;
края раны;
определяются ли пузыри, каково их содержимое;
предположительная давность ожога.

В качестве примера приведем описание термического ожога на нижней конечности: "На коже в области правого голеностопного сустава виднеется ожог, который занимает 2/3 стопы. Примерно 4 % ожоговой поверхности находится под сухим струпом. Рана имеет неровные края, покрыта грануляциями. Из раны выделяется серозно-гнойная жидкость".

Описание раны

При написании локального статуса при повреждении кожных покровов описывают такие их характеристики:

локализация повреждения;
форма и размер раны;
есть ли кровотечение;
состояние краев раны;
особенности кожных покровов вокруг повреждения: их цвет, отечность, болезненность.

Так, описание локального статуса резаной раны может выглядеть следующим образом: "На тыльной поверхности верхней трети правого плеча расположена рана. Она имеет неправильную форму, напоминающую веретено. Ее длина равна 6 см, ширина - 0,9 см. От правого конца раны отходят еще два надреза, расположенные параллельно. Их размеры составляют 1 и 1,2 см, соответственно. Глубина раны равна 0,5 см".

Описание абсцесса

Выделяют два вида гнойных процессов мягких тканей: абсцесс и флегмона. Последняя представляет собой обширное, разлитое гнойное воспаление. Оно не имеет конкретных границ и склонно к еще большему распространению. Абсцесс, в свою очередь, является ограниченным воспалением. Он отгорожен от окружающих тканей при помощи капсулы.

При описании локального статуса абсцесса указывают особенности осмотра (цвет кожи, наличие отека) и данные пальпации (болезненность, размягчение тканей, жар кожи). Также обязательно указывают размеры и локализацию абсцесса.

Пример описания абсцесса: "При нагноении мягких тканей ягодицы после инъекции отмечается покраснение и припухлость кожи над местом укола. Пальпаторно определяется болезненный инфильтрат с размягчением по центру. Температура кожи над ним повышена. Кожные покровы отечны".

Описание отека Квинке

Отек Квинке - это острая аллергическая реакция, которая возникает при повышенной чувствительности организма к определенным веществам. Это состояние возникает внезапно и может стать летальным, если вовремя не оказать помощь пострадавшему.

Локальный статус при отеке Квинке характеризуется припухлостью кожи, подкожной жировой клетчатки и слизистой оболочки. Наиболее часто он возникает в следующих участках тела:

губы;
лоб;
щеки;
веки;
мошонка;
кисти;
тыльная часть стоп.

Если происходит отек гортани, больного беспокоит осиплость голоса, кашель. Возникает нарушение глотания и трудность вдоха. При отеке желудочно-кишечного тракта пациент жалуется на тошноту, рвоту, колики в кишечнике.

Обычно в студенческих историях болезни описывают отек гортани. Он возникает чаще всего и требует неотложных мер.

Заключение

Каждый студент медицинского колледжа или института должен уметь правильно писать локальный статус. Если при описании объективного статуса органов, не пораженных процессом, что-то можно упустить, то в данном случае все нужно описывать максимально подробно. От того, как хорошо врач охарактеризует место развития патологического процесса, зависит дальнейшая диагностика и лечение. Также это важно для наблюдения за заболеванием в динамике.

Читайте также: