Модели здравоохранения в мире кратко

Обновлено: 02.07.2024

Несмотря на большое разнообразие национальных и исторических особенностей, имеющих место в различных странах мира, выделяют пять устойчиво функционирующих моделей здравоохранения:
1) модель здравоохранения без государственного регулирования;
2) модель здравоохранения с государственным регулированием программ обязательного медицинского страхования для отдельных категорий граждан:
3) модель здравоохранения с государственным регулированием программ обязательного медицинского страхования для большинства граждан;
4) монопольная государственная модель здравоохранения;
5) модель здравоохранения на основе всеобщего государственного медицинского страхования.

Эти модели принципиально отличаются друг от друга: во-первых, степенью участия государства в финансировании здравоохранения; во-вторых, формами собственности производителей медицинских услуг; в-третьих, степенью охвата населения программами государственной поддержки; в-четвертых, источниками финансирования здравоохранения.

Условно первые две модели можно отнести к негосударственным (частным), а последние три — к государственным моделям здравоохранения. В странах с неустойчивыми политическими системами и переходной экономикой могут встречаться промежуточные формы (переходные модели), включающие элементы разных моделей.

Модель здравоохранения без государственного регулирования

Эта модель основана на простых законах потребительского рынка. Виды и объем медицинской помощи формируются путем саморегулирования спроса и предложения на медицинские услуги. Неимущие слои населения не имеют доступа к квалифицированной медицинской помощи. Для такой модели характерно отсутствие существенной государственной поддержки малоимущих категорий граждан.

Производители медицинских услуг представлены врачами частной практики. Участие государства сводится к обеспечению необходимых противоэпидемических мероприятий и минимальных санитарных условий в общественных местах. Государство также берет на себя обязанность по изоляции и лечению больных, представляющих опасность для общества (инфекционных, психиатрических и т.д. )

В этой системе здравоохранения оплата медицинской помощи осуществляется непосредственно потребителями медицинских yслуг - пациентами.

Для нее характерны следующие признаки:
• основной источник финансирования медицинской помощи -личные средства граждан;
• свободные (нерегулируемые) цены на медицинские услуги/
• свободный выбор врача;
• высокие доходы врачей;
• ограниченная доступность медицинской помощи большинству граждан.

Такая модель здравоохранения существует в ряде стран Азии и Африки.

Модель здравоохранения с государственным регулированием программ обязательного медицинского страхования для отдельных категорий граждан

Эта модель здравоохранения возникла в эпоху раннего капитализма. Ее появление было связано с развитием сложных медицинских технологий (полостная хирургия, наркоз, рентген и т.п.), потребовавших больших дополнительных материальных и финансовых затрат Это, в свою очередь, поставило перед населением проблему оплаты дорогостоящего лечения.

Одним из решений проблемы стали создание больничных касс развитие частного медицинского страхования. Страховые компании использовали принцип общественной солидарности, при котором богатый платит за бедного, молодой - за старого, здоровый - за больного. Это оказалось удобно для большинства пациентов. Механизм страхового дела оттачивался в течение десятилетий. Формировалась юридическая база для правового регулирования отношений между страхователями, пациентами, страховыми компаниями, частными производителями медицинских услуг, адвокатскими конторами которые регулировали спорные вопросы, и т.д.

В этот период стала постепенно усиливаться роль государства в формировании правовой базы, начали вводиться отдельные элементы обязательного медицинского страхования для отдельных категорий граждан (программы для неимущих и инвалидов в США) Таким образом, появилась государственная поддержка отдельных категорий граждан в получении медицинской помощи. Однако эта поддержка государства не носила всеобщего характера.

Модель здравоохранения с государственным регулированием программ обязательного медицинского страхования для большинства граждан

Более прогрессивная и совершенная модель обязательного медицинского страхования зародилась в конце XIX в. в Германии и получила развитие в период после Первой мировой войны в большинстве европейских стран. Основная характеристика такой модели состоит в том, что государство с целью обеспечения гарантированной медицинской помощью большинства населения (за исключением самых богатых) обязывает всех работодателей и самих граждан отчислять часть дохода на медицинскую страховку в рамках государственных нормативов по программе обязательного медицинского страхования (ОМС). Работодатели перечисляют деньги в страховые компании, те в свою очередь,— в лечебные учреждения, которые оказывают медицинскую помощь населению.

Основная роль государственных органов управления здравоохранением при этом сводится к выполнению функции экспертно-аналитичсских, арбитражных служб и контроля над санитарно-эпидемиологическим благополучием в стране.

Для этой модели здравоохранения с государственным регулированием программ всеобщего ОМС характерны следующие положительные стороны:
• наличие нескольких основных источников финансирования (средства бюджетов, обязательные платежи по страхованию, осуществляемые как работодателями, так и самими работниками);
• высокая доля национального дохода, выделяемого на здравоохранение;
• наличие централизованной системы финансирования, основанной на независимых специализированных организациях (фондах, страховых компаниях);
• большое внимание со стороны финансирующих организаций к контролю качества медицинской помощи и объемам расходов при оказании медицинских услуг;
• регулируемое ценообразование на медицинские услуги, многообразие форм и способов оплаты медицинской помощи;
• обеспечение высокого, гарантированного государством уровня качества оказания медицинской помощи.

Основной недостаток — неполный охват населения программами обязательного медицинского страхования.

В настоящее время данная модель наиболее развита в Германии и Франции и называется регулируемой системой страхования здоровья.

Монопольная государственная модель здравоохранения

После Октябрьской революции (1917) в СССР была создана монопольная государственная модель здравоохранения. Она была ориентирована на высокий уровень централизации управления отраслью. Организация материально-технического и лекарственного обеспечения производится на основе государственного заказа и фондового снабжения по фиксированным ценам. Формирование и развитие медицинских учреждений осуществляется в соответствии с государственными нормативами по штатам, ресурсам, заработной плате и т.п.

Монопольная государственная модель здравоохранения имеет ряд неоспоримых преимуществ:
• высокую степень социальной защищенности граждан путем установления всеобщих гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи;
• строгий государственный контроль за условиями оказания медицинской помощи;
• воздействие на заболеваемость управляемыми инфекциями путем иммунизации населения;
• высокую степень мобилизационной готовности при чрезвычайных ситуациях.

В то же время к существенным недостаткам этой модели следует отнести:
• низкоэффективную бюрократическую систему управления;
• недостаток дополнительных платных и сервисных услуг и отсутствие конкурентной среды;
• низкую заработную плату медицинских работников;
• отсутствие экономических стимулов в работе медицинского персонала;
• отсутствие системы независимого контроля над качеством медицинской помощи;
• диспропорции развития стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи;
• низкую эффективность использования ресурсов в здравоохранении.

Эта модель, несомненно, сыграла положительную роль в эпоху политических кризисов и войн в обществах с устойчивыми и традиционными представлениями о медицине как о социальном благе, в равной степени доступном и бесплатном для всех граждан. Однако развитие рыночных отношений, а также эволюция потребностей граждан в пользу получения все более разнообразных и качественных медицинских услуг приводят к тому, что государство оказывается не в состоянии эффективно финансировать и управлять национальной системой здравоохранения.

Основным отрицательным фактором монопольной государственной модели здравоохранения служит то, что финансирование медицинской деятельности осуществляется исключительно из госбюджета по остаточному принципу.

В этой модели не предусмотрено использование принципов ни обязательного, ни добровольного медицинского страхования.

Модель здравоохранения на основе всеобщего государственного медицинского страхования

После Второй мировой войны ряд ведущих стран мира (Италия, Испания, Япония, Канада) заимствовали у Советского Союза положительные стороны монопольной государственной модели здравоохранения и построили новые страховые модели, которые существенно отличаются от предыдущих частных моделей обязательного медицинского страхования и которые можно охарактеризовать как модели государственного медицинского страхования.

Для этой модели здравоохранения, основанной на всеобщем государственном медицинском страховании, характерно то, что государство непосредственно координирует работу всех медицинских учреждений и само обеспечивает производство медицинских услуг всему населению страны. Система государственного страхования это наиболее экономичная и рациональная модель организации медицинского обслуживания населения. Фактически это модель XXI в. для стран, которые стремятся ограничить расходы, не потеряв эффективность и качество медицинской помощи.

Такие модели не допускают отделения государства от управления, управления от финансирования, финансирования от ответственности за производство услуг и качество обслуживания населения. В функции государственных органов управления входит также ответственность за сбор средств, управление финансами, формирование госзаказа и установление цен на медицинские услуги.

Действующая в настоящее время в Российской Федерации система здравоохранения, которая в основном базируется на принципах государственного и всеобщего обязательного медицинского страхования, наиболее приближена к этой модели.

Сегодня системы здравоохранения развитых стран строго не укладываются ни в одну из этих моделей. Реформы эволюционируют, заимствуя друг у друга идеи и отдельные элементы. Современные системы здравоохранения стали, по сути, настолько гибридными, что, порой, трудно сказать, какая модель взята за основу.

КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СУЩЕСТВУЮЩИХ МОДЕЛЕЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

НЕМЕЦКАЯ МОДЕЛЬ

АНГЛИЙСКАЯ МОДЕЛЬ

Теперь единичный случай тяжёлого заболевания не мог разорить группу фондодержателей, так как их общий бюджет снижал риск банкротства. Такой принцип фондодержательства позволяет Англии расходовать в 1,5 — 2 раза меньше средств при сопоставимом качестве медицинского обслуживания по сравнению с другими развитыми странами. Тони Блэр, убедившись в эффективности фондодержательства, ввел обязательным объединение врачей в крупные группы фондодержателей.

СОВЕТСКАЯ МОДЕЛЬ

Декларированное в Конституции право на бесплатную медицинскую помощь носило не только социальный, но и политический пропагандистский характер, поскольку символизировало прогрессивность социалистической системы. Однако тотальная политизация сдерживала развитие медицинской науки, которая развивалась изолированно от мировой, и нередко в ложном направлении, как это, например, случилось с генетикой и кибернетикой. Эти и ряд других стратегических ошибок привели к кризису советской модели.

Экстенсивное строительство больниц и гиперпродукция врачей привели к нерациональному расходованию средств, что не могло не сказаться на качестве медицинского обслуживания. Ряд больниц, особенно районных и сельских, не только не имели необходимого оборудования и медикаментов, но четверть из них — даже элементарного централизованного водоснабжения. Медицина перестала быть престижной профессией — 70% врачебного персонала составляли женщины, зарплата медиков не превышала 70% от среднестатистической. Всё чаще врачи принимали плату от пациентов, часто за обычное лечение, а не за улучшение его. В этом плане врачи и слесари в одинаковой степени получали материализованные подношения с той лишь разницей, что первым несли элитные коньяки и конфеты, вторым — водочный стандарт по 3,62 руб. Концепция бесплатной медицинской помощи ещё в советские времена была далека от реальности.

СОВРЕМЕННЫЕ МОДИФИКАЦИИ

В соответствии с доминирующим методом финансирования систем здравоохранения их классифицируют следующим образом:

системы здравоохранения, финансирование которых преимущественно основано на общем налогообложении. Оно используется в скандинавских странах, Ирландии, Великобритании и странах Южной Европы 7 , где признаётся роль государственного сектора как основного источника финансирования, что позволяет обеспечить всеобщий доступ населения к службам здравоохранения. Сторону потребителей медицинских услуг представляют органы охраны общественного здоровья;

системы здравоохранения, основным источником финансирования которых является социальное страхование. В этих системах 8 государство регулирует и строго контролирует системы здравоохранения либо с целью сдерживания расходов 9 , либо обеспечения большей степени равенства и солидарности. Роль потребителей медицинских услуг выполняют страховые компании;

системы здравоохранения, основанные на социальном страховании, основным источником финансирования которых является налог, взимаемый с заработной платы 10 .

ОБЩЕСТВЕННАЯ ИДЕОЛОГИЯ И ВЫБОР МОДЕЛИ

Три вышеуказанные модели здравоохранения строились либо на солидарной идеологии, либо на либертарной. Суть солидарной идеологии заключается в обеспечении равного доступа к минимальному набору наиболее важных медицинских услуг, особенно в случае угрозы жизни пациента. Это означает, что затраты на лечение идут не из кармана граждан, а завуалированно через налоговую систему и общий бюджет. Социально необеспеченные люди освобождаются от платежей, но имеют доступ к получению минимальной медицинской помощи. Таким образом, выполняется принцип общественной солидарности, когда богатый платит за бедного, здоровый — за больного.

ЦЕНТРАЛИЗАЦИЯ И ДЕЦЕНТРАЛИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

В странах, где роль государства в здравоохранении была ведущей, наблюдается децентрализация некоторых государственных функций и делегирование их региональным и муниципальным органам власти, в то же время отдельные функции передаются частному сектору. В странах со слабой ролью государства в здравоохранении, наоборот, происходит усиление централизованно регулируемых мер. Становится понятной важность государственного регулирования, равно как и то, что оно должно быть необычайно тонким и профессиональным. Децентрализация считается эффективным способом улучшения обслуживания, вовлечения населения в определение приоритетов и уменьшения различий в состоянии здоровья населения.

Излишняя децентрализация приводит к дроблению служб, ослаблению центральных органов управления здравоохранения, нерациональному и менее профессиональному оснащению оборудованием и медикаментами, неравенству в потреблении медицинской помощи, политическим манипуляциям в пользу заинтересованных в регионах групп.

СОВРЕМЕННЫЕ МОДЕЛИ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Современные системы медицинского страхования в Европе носят преимущественно децентрализованный характер и наполняются из трёх источников финансирования:

КАНАДА

В медицинском страховании Канады доминирует система сберегательных счетов медицинского страхования, что позволяет снизить расходы как работодателя, так и работника в среднем на 20%. Сберегательные счета формируются из отчислений работодателей и принадлежат работнику, неизрасходованные на лечение средства накапливаются на его счёте. Работники инвестируют эти средства, а проценты используют для оплаты более дорогих услуг. Это даёт, с одной стороны, возможность капитализации средств рынка медицинских услуг; с другой, эта система сразу привлекает внимание потребителей медицинских услуг, даёт им уверенность в том, что эти отчисления — их собственность. Однако в этой системе есть изъян: если пациенту понадобится очень дорогостоящее лечение, для его оплаты накопительного счёта просто не хватит. В то же время государство осуществляет дополнительные страховые платежи — от полного до частичного покрытия в зависимости от возраста и состояния здоровья пациента. Эта модель страхования считается экономной, так как заинтересованное участие пациента устраняет излишние затраты.

Канада расходует на здравоохранение 9,5% от ВВП, что в среднем составляет $2500 на человека. Как показал опрос, большинство канадцев рассматривают идею системы сберегательных систем как рациональную (72%) и как возможность выбирать услуги, соответствующие потребностям (67%), и как средство повышения ответственности медицинских работников (55%).

ЯПОНИЯ

Япония в последние годы добилась бесспорных успехов в улучшении здоровья населения. Страховая медицина начала развиваться с 1972 года, и страхование приобрело общенациональный характер. Оно построено по территориальному принципу и охватывает мелких собственников, членов их семей, инвалидов и безработных. Услуги, предоставляемые этому контингенту пациентов, на 70-90% оплачивает государство. Медикаменты, услуги частной медсестры (сиделки), пребывание в отдельной палате оплачивает пациент. Стоимость лечения строго контролируют врачи-консультанты, органы соцобеспечения и Минздрав. Предприятия, государство и сами застрахованные формируют три потока страховых средств. Пособие по временной нетрудоспособности выплачивается с 4-го дня заболевания в сумме 60% от заработка. В среднем на здравоохранение Япония тратит 6,6% от ВВП, делая акцент на профилактику заболеваний.

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ ОПТИМИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

С проблемами ограничения расходов на здравоохранение и повышения эффективности использования выделяемых на эти цели средств сталкиваются все страны, но особенно это актуально для стран Восточной Европы и СНГ с их затянувшимися экономическими кризисами переходного периода.

В развитых странах успешно используют принцип переориентации служб здравоохранения от лечения к ранней диагностике и профилактике заболеваний. Эти меры позволяют снизить общую заболеваемость, тяжесть болезни, уровень инвалидизации и, следовательно, расходы на лечение. Доказано, что лечение болезней на ранней стадии обходятся в несколько раз дешевле, чем лечение недугов средней тяжести и в десятки раз дешевле, нежели лечение тяжёлых и хронических заболеваний.

Переход от финансирования за оказанные услуги к финансированию на основе подушевых нормативов — перспективный механизм сдерживания расходов при сохранении качества медицинской помощи. Этот механизм побуждает учреждения здравоохранения делать всё, чтобы здоровье застрахованных было в порядке, а когда помощь им необходима — оказать её своевременно, в нужном объёме.

О КОНКУРЕНЦИИ

Разумная конкуренция всегда способствует качеству услуг. ВОЗ рекомендует использовать её принципы, поскольку баланс государственной монополии и зарегулированности находится в разной пропорции с частными страховыми компаниями в разных странах. Оптимальная конкуренция приводит к тому, что страховщики прилагают максимальные усилия для предоставления лучшей медицинской помощи по минимальной цене. Излишняя конкуренция, наоборот, приводит к большим затратам, поскольку необходимы расходы на рекламу, порой в ущерб качеству.

При региональной монополии у страховщика появляется возможность оказывать медицинскую помощь по минимальным ценам, поскольку он заключает контракты только с одним плательщиком, а единственный плательщик обеспечивает преемственность и скоординированность медицинской помощи на местном уровне, однако при условии, что будет работать стимул — быть бережным покупателем медицинских услуг. Для этого необходимо законодательно предусмотреть, с одной стороны, такие стимулы, с другой, — обеспечить такую систему контроля, чтобы покупатель медицинских услуг действовал в интересах общества.

ТРОЙСТВЕННЫЙ СОЮЗ

Для медицинских услуг, в отличие от парикмахерских или по уходу за машинами, характерны абсолютная безальтернативность и необходимость быстрого принятия решений. Операцию на сердце нельзя заменить аппендэктомией 15 . Сам пациент нередко лишён возможности выбора медицинского учреждения, врача и цен, особенно в экстренных случаях, угрожающих жизни и здоровью. В такой ситуации помогает страховой фонд или компания как регулятор отношений врача и пациента. Страховой фонд заинтересован в предоставлении:

медицинской помощи по минимальным ценам, поскольку страховая премия уже получена и её должно хватить и на лечение, и на прибыль страховщика;

своевременных профилактических мероприятий, как менее затратных по сравнению с лечением хронических форм заболевания.

Этими принципами обеспечивается более высокое качество лечения при умеренных финансовых затратах. Есть ещё одна сторона, крайне важная в слаженной работе вышеупомянутого триумвирата. Это — работодатели. Дело не только в том, что им нужны здоровые, эффективно работающие сотрудники. В последнее время наиболее продвинутые работодатели в России следуют западным стандартам, надеясь с помощью пакета социальных услуг удерживать сотрудников в компании сильнее и надежнее, чем за счёт увеличения зарплаты. Тем более, что страховые отчисления являются налогонеоблагаемыми расходами предприятия. Так или иначе, страховой фонд — это посредник, который экономит 20-30% средств за счёт рационального использования их, оставляя на своё развитие при надлежащем контроле 1-5%.

В Прусском королевстве Бисмарк заслужил среди консерваторов славу представителя интересов юнкеров, служил дипломатом (1851—1862 гг.) во времена реакции. В 1862 был назначен министром-председателем правительства Пруссии. Во время конституционного кризиса выступал против либералов в защиту монархии. Будучи министром иностранных дел, превратил Пруссию в доминирующую силу в Германии после Датской войны 1864 г. В Франко-прусской войне 1870—1871 гг. выступал движущей силой решения германского вопроса по малогерманскому пути и участвовал в создании Второго Рейха.

Находясь на посту рейхсканцлера и прусского министра-председателя, он имел значительное влияние на политику созданного Рейха вплоть до своей отставки в 1890 г. Во внешней политике Бисмарк придерживался принципа баланса сил (или европейского равновесия).

Во внутренней политике время его правления с 1866 г. можно разбить на две фазы. Сначала он заключил союз с умеренными либералами. В этот период состоялись многочисленные внутренние реформы, например, внедрение гражданского брака, который был использован Бисмарком для ослабления влияния католической церкви. Начиная с конца 1870-х годов Бисмарк отделяется от либералов. В течение этой фазы он прибегает к политике протекционизма и государственного вмешательства в экономику. В 1880-е годы был внедрен антисоциалистический закон. Разногласия с тогдашним кайзером Вильгельмом II привели к отставке Бисмарка.

В последующие годы Бисмарк играл заметную политическую роль, критикуя своих преемников. Благодаря популярности своих мемуаров Бисмарку удавалось длительное время влиять на формирование собственного образа в общественном сознании.

К середине XX века в немецкой исторической литературе доминировала безусловно положительная оценка роли Бисмарка как политика, ответственного за объединение немецких княжеств в единое национальное государство, что частично удовлетворяло национальным интересам. После смерти в его честь возводились многочисленные памятники как символу сильной личной власти. Им была создана новая нация и воплощены прогрессивные системы социального обеспечения. Бисмарк, будучи верным кайзеру, укрепил государство сильной, хорошо подготовленной бюрократией. После Второй мировой войны стали громче звучать критические голоса, обвинявшие Бисмарка, в частности, в сворачивании демократии в Германии. Больше внимания уделялось недостаткам его политики, а деятельность рассматривалась в текущем контексте.

2 Дэвид Ллойд Джордж, 1-й граф Дуйвор, виконт Гвинед (англ. David Lloyd George) (17 января 1863 — 26 марта 1945) — британский политический деятель, последний премьер-министр Великобритании от Либеральной партии (1916—1922). Близкий друг Уинстона Черчилля.

Выходец из валлийской семьи (единственный британский премьер валлийского происхождения), изучал право и работал адвокатом в Лондоне. Вступив в Либеральную партию, был избран депутатом парламента в 1890 г. С 1905 г. — член правительства, с 1916 г. — премьер-министр.

Возглавлял британскую делегацию на переговорах с Германией, подписал Версальский мир. В 1921 г. участвовал в переговорах, приведших к созданию независимого ирландского государства. В 1922 г. ушёл в отставку.

Во время Второй мировой войны после капитуляции Франции, был одним из сторонников заключения мира между Англией и Германией, так как полагал, что Англия неспособна в одиночку вести войну.

5 Койко-день — день, проведённый больным в стационаре. Используется в качестве условной единицы измерения мощности больницы, использования коечного фонда больницы. Объем работы стационаров обычно определяется суммарным числом койко-дней, проведенных всеми больными в стационаре.

10 Большинство стран Центральной и Восточной Европы, а также страны образовавшиеся в результате распада СССР, включая Россию, Украину, Беларусь и пр.

11 Она же либертарно-юридическая теория права и государства (равнозначно: либертарная теория права и государства; либертарная теория права) — концепция понимания права и государства, разработанная академиком РАН Владиком Сумбатовичем Нерсесянцем в 1970-1990-х гг., представляющая собой самостоятельное направление в российской философии права, конкурирующее с иными типами понимания права в России (позитивистской теорией права во всех её вариантах, естественно-правовым направлением и другими). Стала явлением постсоветской науки о праве и государстве, однако до настоящего времени не получила широкой поддержки и применения в научных кругах. В настоящее время либертарную теорию права развивают последователи В. С. Нерсесянца — В. А. Четвернин, В. В. Лапаева, Н. В. Варламова, а также старший брат основателя теории — Вазген Сумбатович Нерсесян.

Либертарная теория права в советское время противопоставила марксистско-ленинскому учению о государстве и праве (имевшему в советское время статус единственно верного и научного) новый подход к пониманию права, основанный на концепции (метатеории) различения права и закона.

Нередко либертарную теорию называют идеологией, а также метафизическим, философским пониманием права и отказывают ей в научном статусе. Как правило, такие обвинения выдвигаются сторонниками господствующего позитивистского понимания права и государства.

Читайте также: