Модели когнитивной терапии а бека и а эллиса кратко охарактеризовать

Обновлено: 02.07.2024

Рождение когнитивной психотерапии было подготовлено развитием психологической мысли по разным направлениям.

В экспериментальных работах в области когнитивной психологии, в частности исследованиях Пиаже, были сформулированы ясные научные принципы, которые можно было применить на практике. Даже изучение поведения животных показывало, что надо принимать во внимание их когнитивные возможности для понимания того, как у них происходит научение.

Кроме того, возникло понимание того, что поведенческие терапевты, сами того не подозревая, используют когнитивные возможности своих пациентов. Десенситизация, например, использует готовность и способность пациента к воображению. Также и ренинг социальных умений не является на самом деле обусловливанием, а чем-то более сложным: пациенты обучаются не специфическим реакциям на стимулы, а набору стратегий, необходимых для совладения с ситуациями страха. Стало понятным, что использование воображения, новых способов мышления и применение стратегий включает когнитивные процессы.

Аарон Бек - один из пионеров и общепризнанных лидеров когнитивной терапии. Степень доктора медицинских наук он получил в 1946 г. в Йельском университете, позже стал профессором психиатрии Пенсильванского университета. А. Бек - автор многочисленных публикаций (книг и научных статей), в которых подробно излагаются как основы теории, так и практические рекомендации по оказанию психотерапевтической помощи при суицидальных попытках, широком круге тревожно-фобических расстройств и депрессий. Его фундаментальные руководства (Cognitive Therapy and the emotional disorders, Cognitive therapy of depression) впервые увидели свет в 1967 и 1979 гг. соответственно и с тех пор считаются классическими трудами и неоднократно переиздавались. Один из последних трудов А. Бека (1990) представлял когнитивный поход к терапии личностных расстройств.

Альберт Эллис - автор и создатель рационально-эмотивной терапии - РЭТ, разрабатывает свой подход с 1947 г., в том же году он получил докторскую степень по клинической психологии в Колумбийском университете (Нью-Йорк). Там же в 1959 г. А. Эллис основал Институт рационально-эмотивной терапии, исполнительным директором которого он является и по сей день. А. Эллис - автор более чем 500 статей и 60 книг, которые раскрывают возможности применение рационально-эмотивной терапии не только в индивидуальном формате, но также в сексуальной, супружеской и семейной психотерапии (см., например: The Practice of Rational-Emotive Therapy, 1973; Humanistic Psychotherapy: The Rational-Emotive approach, 1973; What is Rational-Emotive Therapy (RET), 1985 и др.).

А. Бек и А. Эллис начинали свою профессиональную практику с применения психоанализа и психоаналитических форм терапии; оба, испытав разочарование в этом направлении, направили свои усилия на создание терапевтической системы, способной оказать помощь клиентам в более короткие сроки и более сфокусированной на задаче улучшения их личной и социальной адаптации за счет осознавания и коррекции неадаптивных мыслительных схем. В отличие от А. Бека, А. Эллис в большей мере склонен был рассматривать иррациональные убеждения не сами по себе, но в тесной связи с бессознательными иррациональными установками личности, которые он называл убеждениями.

Сторонники когнитивно-бихевиорального направления исходили из того, что человек строит свое поведение на основании своих представлений о происходящем. То, как человек видит себя, людей и жизнь, зависит от его способа мышления, а его мышление - от того, как человека научили мыслить. Когда человек использует негативное, не конструктивное, а то и просто ошибочное, неадекватное мышление, он имеет ошибочные или неэффективные представления и отсюда - ошибочное или неэффективное поведение и вытекающие из этого проблемы. В когнитивно-бихевиоральном направлении человека не лечат, а учат лучшему мышлению, которое дает лучшую жизнь.

Одна из главных идей когнитивной терапии заключается в том, что наши чувства и поведение определяются нашими мыслями, причем практически напрямую. Например, человек, находящийся дома один вечером, услышал шум в соседней комнате. Если он подумает, что это грабители, то, возможно, испугается и позвонит в полицию. Если подумает, что кто-то забыл закрыть окно, то, возможно, рассердится на человека, оставившего окно открытым, и пойдёт закрывать окно. То есть мысль, оценивающая событие, определяет эмоции и поступки. С другой стороны, наши мысли – это всегда та или иная интерпретация того, что мы видим. Любая интерпретация предполагает некоторую свободу, и если клиент сделал, предположим, негативную и проблемную интерпретацию происшедшего, то терапевт может предложить ему, напротив, интерпретацию позитивную и более конструктивную.

Неконструктивные мысли Бек называл когнитивными ошибками. К ним относятся, например, искаженные умозаключения, которые явно не отражают действительность, а также преувеличение или преуменьшение значимости тех или иных событий, персонализация (когда человек приписывает себе значимость событий, к которым, по большому счету, не имеет отношения) и сверхобобщение (на основании одной мелкой неудачи человек делает глобальный вывод на всю жизнь).

Приведем более конкретные примеры подобных когнитивных ошибок.

Все эти примеры иррационального мышления — поле деятельности для когнитивного психотерапевта. С помощью различных методик он прививает клиенту навык воспринимать информацию в ином, позитивном свете.

Итого, общая схема, используемая в когнитивной терапии:

Внешние события (стимулы) → когнитивная система → интерпретация (мысли) → чувства или поведение.

Важно, что А. Бек различал разные виды или уровни мышления. Во-первых, он выделил произвольные мысли: наиболее поверхностные, легко осознаваемые и контролируемые. Во-вторых, автоматические мысли. Как правило, это стереотипы, навязанные нам в процессе взросления и воспитания. Автоматические мысли отличает своего рода рефлекторность, свернутость, сжатость, неподвластность сознательному контролю, быстротечность. Субъективно они переживаются как бесспорная данность, истина, не подлежащая проверке или оспариванию, по замечанию А. Бека, подобно словам родителей, услышанным маленькими и доверчивыми детьми. И, в-третьих, базовые схемы и когнитивные убеждения, то есть глубинный уровень мышления, возникающий в области бессознательного, который труднее всего поддается изменению. Всю поступающую информацию человек воспринимает на одном из этих уровней (или на всех сразу), анализирует, делает выводы и выстраивает на их основе свое поведение.

Когнитивная психотерапия в варианте Бека — это структурированное обучение, эксперимент, тренировки в ментальном и поведенческом планах, призванные помочь пациенту овладеть следующими операциями:

Ступени когнитивной коррекции:

1) обнаружение, опознание автоматических мыслей,

2) определение основной когнитивной темы,

3) опознание генерализованных базовых убеждений,

4) целенаправленное изменение проблемных базовых посылок на более конструктивные и

5) закрепление конструктивных поведенческих навыков, полученных в ходе терапевтических сеансов.

Аарон Бек и его соавторы разработали целый комплекс методик, направленных на коррекцию автоматических дисфункциональных мыслей депрессивных пациентов. Например, при работе с пациентами, склонными к самобичеванию или принятию на себя чрезмерной ответственности, используется техника реатрибуции. Суть техники в том, чтобы путём объективного анализа ситуации высветить все факторы, которые могли повлиять на исход событий. Исследовав фантазии, сновидения и спонтанные высказывания депрессивных пациентов, А. Бек и А.Эллис обнаружили в качестве содержания базовых схем три основные темы:

1) фиксированность на реальной или мнимой утрате - смерти близких, крушении любви, потери самоуважения;

2) негативное отношение к себе, к окружающему миру, негативная пессимистическая оценка будущего;

Важнейшее значение в когнитивной терапии отводится домашним заданиям. Безусловным достоинством когнитивной психотерапии является её экономичность. В среднем курс терапии включает 15 сессий: 1-3 недели — по 2 сессии в неделю, 4-12 недели — одна сессия в неделю.

Когнитивная терапия также характеризуется высокой эффективностью. Её успешное применение приводит к меньшему количеству рецидивов депрессии, чем применение медикаментозной терапии.

Начиная терапию, клиент и терапевт должны прийти к соглашению о том, над какой проблемой им предстоит работать. Важно, что задачей является именно решение проблем, а не изменение личностных характеристик или недостатков пациента.

Некоторые принципы работы терапевта и клиенты были взяты А. Беком из гуманистической психотерапии, а именно: терапевт должен быть эмпатийным, естественным, конгруэнтным, директивности быть не должно, приветствуется принятие клиента и сократический диалог.

Любопытно, что со временем эти гуманистические требования были практически сняты: оказалось, что прямолинейно-директивный подход во многих случаях оказывался эффективнее платоновско-диалогического.

Однако в отличие от гуманистической психологии, где в основном шла работа с чувствами, в когнитивном подходе терапевт работает только со способом мышления клиента. Разбираясь с проблемами клиента, терапевт имеет следующие цели: прояснить или определить проблемы, помочь в идентификации мыслей, образов и ощущений, исследовать смысл событий для пациента, а также оценить последствия сохранения неадаптивных мыслей и видов поведения.

На место спутанным мыслям и чувствам у клиента должна быть ясная картина. По ходу работы терапевт учит клиента думать: чаще обращаться к фактам, оценивать вероятность, собирать информацию и подвергать все это проверке.

Опытная проверка – один из важнейших пунктов, к чему должен быть приучен клиент.

Кроме опытной проверки, терапевт использует и другие способы заменить автоматические мысли взвешенными суждениями. Чаще других здесь используются:

2. Децентрация, или деперсонологизация мышления) применяется при работе с пациентами, чувствующими себя в центре внимания окружающих и страдающими от этого, например при социофобии. Такие пациенты всегда уверены в собственной уязвимости к мнению окружающих о них и всегда настроены на ожидание негативных оценок; они быстро начинают чувствовать себя смешными, отвергнутыми или подозреваемыми. Молодой человек привычно думает, что люди сочтут его глупым, если он не будет выглядеть совершенно уверенным в себе, на этом основании он отказывается от поступления в колледж. Когда подошло время подачи документов в учебное заведение, он провел эксперимент с целью выявить действительную степень неуверенности. В день подачи документов он спросил нескольких таких же, как и он, абитуриентов об их самочувствии накануне предстоящих экзаменов и прогнозе собственных успехов. Он сообщил, что 100% абитуриентов дружелюбно отнеслись к нему, и многие, так же как и он, испытывали неуверенность в себе. Он также почувствовал удовлетворение оттого, что смог быть полезным для других абитуриентов.

3. Сознательное самонаблюдение. Депрессивные, тревожные и прочие пациенты часто думают, что их недомогание контролируется высшими уровнями сознания, постоянно наблюдая за собой, они понимают, что симптомы ни от чего не зависят, а приступы имеют начало и конец. Коррекция степени тревожности помогает пациенту увидеть, что даже во время приступа его страх имеет начало, пик и конец. Это знание позволяет сохранить выдержку, разрушает деструктивное представление о том, что должно случиться самое худшее, и укрепляет пациента в мысли, что он может пережить страх, что страх непродолжителен и что просто следует переждать волну страха.

5. Целенаправленное повторение. Проигрывание желаемого поведения, многократное опробование различных позитивных инструкций на практике, что ведет к усилению самоэффективности.

В отношении депрессивных пациентов когнитивные терапевты работают, исходя из своего основного принципа: чувства и состояния человека определяются его мыслями. Депрессия возникает тогда, когда человек начинает думать, что он ничтожество или что его никто не любит. Если сделать его мысли более реалистичными и обоснованными, то самочувствие человека улучшается, депрессия проходит. А. Бек, наблюдая больных с невротической депрессией, обратил внимание на то, что в их переживаниях постоянно звучали темы поражения, безнадежности и неадекватности. По его наблюдениеям, депрессия развивается у людей, воспринимающих мир в трех негативных категориях:

1. негативный взгляд на настоящее: что бы ни происходило, депрессивный человек сосредоточивается на негативных сторонах, хотя жизнь и предоставляет некоторый опыт, который приносит удовольствие большинству людей;

2. безнадежность в отношении будущего: депрессивный пациент, рисуя будущее, видит в нем только мрачные события;

3. сниженное чувство собственного достоинства: депрессивный пациент видит себя несостоятельным, недостойным и беспомощным.

Для коррекции этих проблем А. Бек составил поведенческую терапевтическую программу, где используются самоконтроль, ролевая игра, моделирование, домашние задания и другие формы работы.

Дж.Янг и А. Бек (1984) указывают на два типа проблем в терапии: трудности во взаимоотношениях терапевт-пациент и неправильное применение методик. Сторонники КТ настаивают, что только недостаточно разбирающийся в когнитивной терапии может рассматривать ее как ориентированный на методики подход и, следовательно, не учитывать всей важности взаимоотношений пациента и терапевта. Хотя КТ - это директивный и довольно хорошо структурированный процесс, терапевт должен оставаться гибким, готовым отойти от стандартов, когда это потребуется, приспосабливая методические процедуры к индивидуальности пациента.

РЕЗЮМЕ: В статье приведена история выделения генерализованного тревожного расстройства (ГТР) как отдельного вида расстройств, рассмотрены феноменологические и количественные критерии ГТР и их динамика в современных классификациях, дана характеристика феномена хронического беспокойства как центрального симптома ГТР и сформулированы критерии его отличия от других интрузивных мыслей. Описаны наиболее известные когнитвно-бихеворальные модели ГТР (Т. Борковика, Э. Велса, М. Дагаса), представлено описание протокола когнитивно-бихевиоральной терапии ГТР с доказанной эффективностью, дана краткая характеристика каждому из шести модулей этого протокола.

Актуальность и краткая история изучения ГТР

Уже в то время он отметил возможность одновременного присутствия разных болезненных состояний или, выражаясь современным языком, коморбидность различных тревожных синдромов между собой и другими неврозами. Но если тревожный невроз, который в современных классификациях получил название панического расстройства, был описан им ярко и в деталях, то симптоматику хронической тревоги он лишь обозначил, дав этому состоянию название общей раздражимости (allgemeine Reizbarkeit) или тревожного ожидания (а ngstliche Erwartung). Тем не менее, будучи блестящим феноменологом, Фрейд достаточно точно отразил в этом названии главную черту генерализованной тревоги - постоянные тревожные предчувствия, носящие генерализованный характер, т. е. касающиеся самых разных жизненных ситуаций.

И в наше время больные тревожными расстройствами часто обращаются в общесоматическую сеть и представляют большую сложность при постановке диагноза для врачей общей практики. При этом степень тяжести этих расстройств и негативных последствий для жизни пациентов не вполне осознавалась специалистами до самого последнего времени. Наибольшие трудности диагностики тревожных расстройств связаны именно с ГТР Между тем получены данные, свидетельствующие о том, что по сравнению с другими тревожными расстройствами больные ГТР являются наиболее активными пользователями услуг специалистов первичной медицинской сети (особенно это касается услуг кардиологов и гастероэнтерологов). По данным разных исследований около 70 % этих пациентов обращались к этим специалистам [31], причем гораздо чаще посещали их, чем больные депрессией [32]. При этом лишь 14 % были проконсультированы специалистами в области психического здоровья [20] и менее 10 % получили адекватную психологическую или психофармакологическую помощь [32].

Немало противоречий связано и с поиском наиболее адекватных критериев выделения, начиная с введения этого расстройства в американскую классификацию DSM-III в 1980 г и вплоть до нашего времени. Менялись феноменологические критерии, отражающие характер беспокойства: от первоначального акцента на постоянстве и нереалистичности опасений к акценту на их чрезмерности и преувеличенности, а также трудности их контроля. В феноменологическом отношении наиболее важным изменением представляется признание того, что содержание беспокойства при ГТР может быть достаточно реалистичным и мало отличаться от такового у здоровых людей, зато имеют место большие трудности контроля и преувеличенность опасений.

Менялись также количественные критерии, отражающие длительность состояния беспокойства: от одного месяца (DSM-III) до шести (DSM-III-R; DSM-IV), а в проекте планируется опять снизить длительность до трех месяцев (DSM-V). Появились данные исследований о том, сколько времени в течение суток больной проводит в состоянии беспокойства. Оказалось, что в среднем шесть часов, т. е. почти целый рабочий день люди с ГТР переживают беспокойство, что в несколько раз дольше по сравнению с подобными состояниями здоровых, но склонных к беспокойству людей.

Таким образом, можно говорить об определенном прогрессе в изучении феноменологии этого расстройства и акцентировании таких критериев, как хронический характер течения, преувеличенность и меньшая контролируемость беспокойства по сравнению с нормой. Несмотря на упомянутый прогресс диагностика ГТР и на сегодняшний день остается наиболее дискуссионной среди диагностик всех тревожных расстройств [11].

Хотя российские исследователи посвятили уже немало работ этому расстройству [1, 2, 4], до сих пор среди отечественных специалистов (впрочем, как и среди западных) достаточно распространено мнение о том, что ГТР является относительно легким расстройством. Однако современные данные опровергают такой взгляд. Пациенты, страдающие этим расстройством, значительно чаще по сравнению со здоровыми людьми остаются одинокими или разводятся, чаще получают пособие по нетрудоспособности и имеют меньший доход в течение года [8]. Важный результат в аспекте высокой значимости ГТР для качества жизни и трудоспособности получен в эпидемиологическом исследовании, выполненном при поддержке фонда Макартуров (так называемый MIDUS survey), включавшем как соматические, так и психические заболевания [21]. Список из пяти расстройств, связанных с наибольшим количеством дней нетрудоспособности в течение последнего месяца, возглавило ГТР - 6 дней (тероидные расстройства - 5,8 дней; туберкулез - 5,4 дня; варикоз - 5,4 дня, паническое расстройство - 5,3 дня). Оба тревожных расстройства, вошедших в эту пятерку, генерализованное и паническое, вошли и в большую шестерку расстройств с наиболее сильным негативным эффектом по нетрудоспособности. Оценка общих экономических потерь в виде утраты активности под непосредственным влиянием всех тревожных расстройств составляет более 4 млрд долл. США в год. На особое место ГТР претендует еще по одной важной причине - по оценкам исследователей оно является самым резистентным к лечению из всех тревожных расстройств.

Феноменология и когнитивно-бихевиоральные модели ГТР

Профессор Пенсильванского университета Том Борковик - один из первых исследователей ГТР, предложивший бихевиоральную модель этого расстройства, получившую широкую известность и признание [9]. Ему принадлежит концептуализация функции беспокойства как формы избегания неприятных образов и чувств, в первую очередь острой тревоги. Борковик рассматривал беспокойство как преимущественно вербальную психическую активность, мало связанную с образами неприятных событий, что, по его мнению, в меньшей степени ведет к соматическим реакциям и острой тревоге и тем самым служит негативным подкреплением беспокойства. То есть согласно модели Т. Борковика беспокойство ситуативно помогает избежать острой тревоги и закрепляется в качестве поведенческой стратегии хронического беспокойства на основе механизма отрицательного подкрепления. Позднее его исследовательский коллектив начал разрабатывать более сложную и комплексную когнитивно-бихевиоральную модель, в которую входят разные компоненты, такие как дезрегуляция эмоций в форме плохого понимания и трудностей высказывания своих чувств и потребностей и связанные с этим трудности в интерперсональных отношениях [10]. Соответственно, предложенная им и его коллегами модель психотерапии предполагает развитие различных поведенческих навыков (регуляции эмоций, коммуникативных навыков, а также навыков релаксации) и перестройку когнитивных схем, содержащих неадаптивные убеждения относительно эмоций, в первую очередь тревоги и беспокойства. Близкими по механизмам являются модели тревожных расстройств как страха по поводу страха - fear of fear [13] и сезитивности к тревоге - anxiety sensitivity [25]. Указанные механизмы заставляют пациентов с тревожными расстройствами вырабатывать защитные стратегии. В случае ГТР такая защитная стратегия выражается в усиленном избегании состояний острой тревоги с помощью стратегии хронического беспокойства. Наконец, согласно модели эмоциональной дезрегуляции [23] в основе страха перед эмоциями в случае ГТР лежит общий дефицит способности к регуляции своих эмоциональных состояний, начиная с понимания и идентификации собственных эмоций и кончая навыками управления ими. Все перечисленные модели не исключают, а скорее дополняют друг друга и получили определенное эмпирическое подтверждение в исследованиях.

Позднее группой канадских исследователей под руководством Михаэля Дагасаыла выдвинута гипотеза, согласно которой в основе генерализованной тревоги может лежать такая психологическая особенность, как очень низкая толерантность к неопределенности (intolerance of uncertainty) 16. Конечно, эта особенность свойственна и другим тревожным расстройствам, однако уже в первом эмпирическом исследовании выяснилось, что больные ГТР отличаются более низкой толерантностью к неопределенности, чем группа пациентов с другими тревожными расстройствами, включавшая обсессивно-компульсивное и паническое расстройства, социальную фобию и посттравматическое стрессовое расстройство [22]. Разумеется, оказалось также, что в группе перечисленных тревожных расстройствах толерантность к неопределенности ниже, чем в выборке психически здоровых. Позднее была поставлена задача сравнения уровня толерантности к неопределенности при ГТР и других тревожных расстройствах в отдельности. Например, было показано, что при паническом расстройстве показатели толерантности к неопределенности выше, чем при ГТР, причем в обеих группах они высоко коррелировали с уровнем беспокойства, но не с выраженностью симптомов паники у больных паническим расстройством [16]. По мнению авторов исследования, это указывает на внутреннюю связь низкой толерантности к неопределенности со склонностью к беспокойству (worry) как специфической форме тревоги, которая может быть в разной степени выражена у больных с разными тревожными расстройствами, но всегда является высокой и определяющей специфику состояния у больных с ГТР

text-align:center;text-indent:0cm;line-height:12.0pt;mso-line-height-rule:
exactly;background:black'> ПСИХОТЕРАПИЯ

Предикторы ГТР по данным разных исследований - страх перед эмоциями (особенно перед тревогой), избегание нового, страх перед неопределенностью. В последних разработках группы М. Дагаса к этим трем предикторам добавлен еще один - наличие позитивных убеждений относительно беспокойства как стратегии обеспечения безопасности. Этот последний критерий стал центральным в метакогнитивной модели ГТР, принадлежащей еще одному известному исследователю ГТР Эдриану Велсу [29]. Согласно его модели именно меткогнитивные процессы (т. е. процессы, которые надстраиваются над когнитивными и ответственны за выработку представлений об их протекании), играют важную роль в том, какие именно когнитивные паттерны закрепляются. Оказалось, что для больных ГТР характерно убеждение в необходимости и пользе беспокойства как когнитивного паттерна. Именно это открытие позволило объяснить тот известный факт, что пациенты с ГТР часто прерывают терапию и являются более резистентными к лечению по сравнению с пациентами, страдающими от других тревожных расстройств. Ведь лечение направлено на снижение беспокойства, что неизбежно вызывает сопротивление у пациентов, так как беспокойство является их стратегией безопасности. Э. Велc в своей метокогнитивной модели подчеркивает, что у больных ГТР имеет место конфликт убеждений: с одной стороны, беспокойство представляется им полезным и необходимым для обеспечения безопасности, с другой - они уверены, что беспокойство подтачивает их физическое и психическое здоровье, не дает жить так, как живут другие люди и т. п. Этот конфликт убеждений делает работу с данной категорией больных особенно затруднительной для специалистов, так как далеко не все из них способны его обнаружить, и тем более помочь преодолеть.

Необходимо отметить, что все упомянутые здесь модели ГТР так или иначе восходят к идеям А. Бека и Д. Кларка относительно природы тревожных расстройств в целом [6]. Эти классики когнитивных исследований психических расстройств предположили, что в результате определенных негативных событий жизни у людей, подверженных тревожным расстройствам, возникают убеждения об опасностях и угрозах, исходящих от жизни, с одной стороны, и своей неспособности справляться с этими опасностями - с другой. В ответ на это люди развивают разные стратегии совладания с такой картиной мира, порождающей сильную тревогу. В случае ГТР это стратегия беспокойства, направленная на предвосхищение возможных неприятностей и опасностей. Психологические модели не отрицают важную роль биологических факторов. Биопсихосоциальная природа тревожных расстройств, включая ГТР, признается большинством представителей когнитивно-бихевиорального подхода. В качестве биологических факторов рассматриваются особенности нервной системы, представляющие собой уязвимость к заболеванию; имеются также концепции, подчеркивающие роль конституции в экзацербации заболевания [5].

Одновременно с ростом интереса к ГТР и признанием его в качестве весьма распространенного, трудного для терапии и тяжелого по своим последствиям расстройства предметом специальных исследований стала специфика беспокойства как одного из видов интрузивных мыслей. Прежде всего отметим, что были проведены исследования, направленные на выявление различий между нормальным и патологическим беспокойством [26], эмпирически доказавшие, что здоровые и больные беспокоятся по поводу сходных вещей, однако количество таких вещей у больных гораздо больше, кроме того, у них сильнее выражено ощущение неконтролируемости этого беспокойства. В связи со всем вышесказанным о важности феномена беспокойства для ГТР представляется необходимым по возможности дифференцировать феномен беспокойства от целого ряда других, близких к нему по ряду параметров, также относящихся к классу интрузивных (вторгающихся) мыслей.

Например, обсуждаются различия между беспокойством и руминациями, особенно характерными для депрессивных пациентов, которые вновь и вновь фокусируются на своих негативных чувствах и симптомах, что, согласно модели депрессии А. Бека, является важным механизмам развития депрессии. Исследователи подчеркивают, что беспокойство и руминации различаются как по критерию временной ориентации, так и по содержанию негативных мыслей: руминации ассоциируются с депрессией и прошлыми потерями и неудачами, а беспокойство направлено на вероятные будущие угрозы и опасности [27]. То, что беспокойство и руминации близкие, но различные конструкты, подтвердили данные факторного анализа [24].

Беспокойство и обсессии также различаются по ряду параметров при всей их близости как проявлений тревоги и способов совладания с ней. Сравнительный анализ показал, что беспокойство связано с повседневными жизненными обстоятельствами и чаще является эгосинтонным, а степень переживания неконтролируемости при беспокойстве несколько ниже, чем при обсессиях [28].

Когнитивно-бихевиоральная терапия генерализованного тревожного расстройства

При работе с больными ГТР успешно применяются многие классические техники КБТ. Например, ниже приводится техника колонок, направленная на улавливание триггеров беспокойства, формулировку характерных для беспокойства интрузивных мыслей в провоцирующих ситуациях и, наконец, на выработку альтернативного взгляда на эти ситуации.

В настоящее время когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ) активно включена в систему оказания помощи больных шизофренией.

Когнитивная терапия воздействует на искаженные процессы восприятия; демонстрирует пациенту связь между мышлением, эмоциями и поведением; формирует навыки самообладания.

Вопросы, наиболее часто используемые в когнитивно-бихевиоральной терапии, для коррекции убеждений:

В процессе когнитивной терапии у пациента формируется последовательность в ходе достижения поставленных целей.

Стимуляция познавательной активности;
Идентификация тех проблем, которые стоят перед пациентом, поиск вариантов их решения;
Ослабление выраженности позитивной симптоматики (галлюцинации и бред);
Активирование пациента, расширение круга его общения с целью борьбы с негативной симптоматикой;
Купирование расстройств депрессивного спектра (постпсихотическая депрессия);
Редукция некоторых проявлений когнитивного дефицита (улучшение концентрации внимания, рабочей памяти, исполнительных функций);
Формирование комплайенса.

Уже первый опыт когнитивной терапии шизофрении оказался успешным. В 1952 г. А. Beck описал технику когнитивной и бихевиоральной терапии пациента с персекуторным бредом, по его мнению, страдающего шизофренией, сохранив при этом психодинамическую интерпретацию результатов лечения. Однако в описании клинического случая отсутствовал точный диагноз психического расстройства, а оценка эффективности психотерапии не была подтверждена достаточно валидными измерениями.

Несмотря на то что А. Beck (1952) неоднократно менял свою точку зрения в отношении эффективности когнитивной терапии при шизофрении, на первых порах ее применения здесь заметно доминировала скептическая оценка. Более поздние исследования, проведенные в начале годов ХХ века, опровергли этот пессимистичный прогноз, даже в глазах самого автора метода когнитивной терапии.

Принципы когнитивной терапии шизофрении:

D. Meichenbaum, R. Cameron (1973) обратили внимание на тот факт, что когнитивная терапия способствует улучшению концентрации внимания больных шизофренией.

Против активного применения когнитивной терапии при шизофрении в свое время возражало большинство психиатров, полагавших, что детальное обсуждение с больным шизофренией симптомов заболевания будет способствовать обострению психического расстройства. Сторонники ортодоксальной биологической позиции скептически отнеслись к когнитивной терапии в связи с убежденностью в биологической природе шизофрении.

К сожалению, и в настоящее время встречаются психиатры, противопоставляющие фармакотерапию и психотерапию, убежденные в том, что психотерапевтическое лечение шизофрении значительно уступает медикаментозному воздействию на ее симптомы. Однако сегодня не вызывает сомнения, что медикаментозная терапия и психотерапия представляют два взаимодополняющих друг друга подхода к единому лечебному процессу.

Со временем среди врачей и психологов накапливался положительный опыт применения когнитивной терапии шизофрении. В конце годов ХХ века когнитивная терапия уже активно применялась для ослабления выраженности резидуальной позитивной симптоматики, модификации дисфункциональных убеждений, реатрибуции и адекватной оценки опыта переживаний, имевших место во время психоза.

В работах D. Meichenbaum (1973) было отмечено, что когнитивная терапия улучшает внимание больных шизофренией.

В 2001 г. P. Garety et al. предложили интегративную когнитивную модель возникновения и усиления позитивных симптомов психозов.

Первый опыт когнитивной терапии бреда был предпринят R. Milton et al. (1978), несколько позже редукцию бреда в результате применения когнитивной терапии отметили R. Hole et al. (1979), затем D. Fowler, S. Morley (1989) и, наконец, детальное описание когнитивных техник, с помощью которых можно ослабить выраженность бреда, было сделано в работе D. Turkington, L. Siddle (1998).

Несмотря на положительный отзыв специалистов в отношении эффективности когнитивной терапии бреда, большинство психотерапевтов предпочитают работать с пациентом тогда, когда обострение психоза заметно ослабевает в своей выраженности под влиянием медикаментозной терапии, поскольку резидуальные бредовые переживания гораздо легче поддаются коррекции, чем бред, который отмечается на высоте психотического состояния.

В наиболее полном виде теоретическая модель когнитивной терапии галлюцинаций была разработана N. Rector и A. Beck (2002).

Когнитивная терапия слуховых галлюцинаций:

Fowler D. et al. (1995) опубликовали руководство по когнитивной терапии, в дальнейшем, были разработаны индивидуальные схемы лечения больного шизофренией. R. Kemp et al. (1996) показали, что краткосрочная когнитивная терапия способствует регулярному приему медикаментов, назначенных больному шизофренией, V. Drury et al. (1996) подчеркнули ее значение, как и рационально-эмотивной терапии, в профилактике рецидива шизофрении. Эти авторы, также отметили эффективность когнитивной терапии при лечении пациентов, находящихся в острой фазе психоза. P. McGorry et al. (1996) предприняли удачную попытку использования когнитивной терапии на продромальном этапе течения шизофрении и во время ее первого психотического эпизода.

В начале ХХI века когнитивная терапия шизофрении была окончательно признана врачами, а в литературе появились первые описания ее опыта даже в сестринской практике (Turkington D., Kington D., 2002), в то время как рационально-эмотивная терапия при лечении шизофрении уже достаточно активно применялась психологами (Durham R. et al., 2002). В работах N. Rector et al. (2003) показано, что рационально-эмотивная терапия позволила ослабить выраженность не только депрессии, но и негативной симптоматики шизофрении.

M. Birchwood, Z. Igbal (1998) рекомендовали когнитивную терапию больным шизофренией с постпсихотической депрессией.

Особенностью КБТ является прагматичное сотрудничество врача и пациента, совместное исследование проблем, ситуаций, мышления, эмоций и поведения больного. Психотерапевт при этом относится к пациенту как к компетентному эксперту своего состояния, уважая его высказывания по тому или иному вопросу.

Среди основных задач КБТ стимуляция познавательной активности на основе четкого структурирования составляющих когнитивной сферы, оценки взаимосвязи мышления, эмоций и поведения, с целью профилактики возникновения как самого психического расстройства, так и его рецидивов.

В настоящее время КБТ рекомендуют использовать для профилактики возникновения многих психических расстройств, включая аффективные расстройства депрессивного спектра и шизофрению. Исследования показали эффективность КБТ в продромальной фазе заболевания.

Авторы рекомендуют контролировать, как бы наблюдать со стороны уровень межличностных отношений, которые формируются в процессе психотерапевтической работы между психотерапевтом и больным шизофренией.

Важно стремиться к тому, чтобы у психотерапевта и его пациента были общие цели терапевтического процесса, такие как: снижение интенсивности слуховых галлюцинаций, обеспечение безопасности пациента, общее улучшение самочувствия, критическое отношение к части проявлений болезни, понимание критериев госпитализации, соблюдение тех рекомендаций, которые получил пациент после выписки из больницы, ограничение приема лекарств, не рекомендованных специалистами, например, транквилизаторов или снотворных. Желательно, сформировать у больного шизофренией как бы новый взгляд на ее симптомы и корректировать сложившиеся в результате болезни искаженные представления о действительности.

Необходимо постоянно укреплять веру пациента в благополучный исход течения болезни. В результате психотерапевтической работы у больного шизофренией должен сформироваться позитивный взгляд на психотерапевта как на человека, от которого можно всегда получить необходимую помощь. Для этого важно фокусировать внимание пациента на относительно нейтральных переживаниях, избегать излишней поспешности в трактовке симптомов болезни, не применять фрустрирующих методик терапии.

КБТ способна ослабить выраженность продуктивной психопатологической симптоматики и аффективных расстройств депрессивного спектра (тревога, страх, чувство безнадежности и др.) и оказывается более эффективной, чем другие методы психотерапии (Lewis S. et al., 2002).

КБТ улучшает гибкость мышления больного, модифируя его дисфункциональную систему убеждений, и повышает уровень его социально-трудовой адаптации.

В настоящее время не вызывает сомнения актуальность исследований, посвященных комбинации фармакотерапии, особенно терапии атипичными антипсихотиками и КБТ.

В процессе когнитивной терапии психотерапевт стремится обучить пациента дистанцироваться от галлюцинаций, контролировать их появление и усиление. Отмечено, что обучение больного шизофренией контролю за галлюцинациями ослабляет выраженность бреда, сформированного в рамках галлюцинаторно-параноидного синдрома.

Психотерапевт обучает больного основам планирования времени, навыкам самоконтроля и самооценки своего состояния; моделирует образцы успешного поведения; приучает пациента сопоставлять альтернативные варианты возможных действий.

КБТ тесно взаимосвязана с проблемно-ориентированной терапией, методами психотерапии, направленными на работу с текущем временем и настоящей реальностью больного шизофренией. В процессе КБТ психотерапевт стремится изменить когнитивную сферу больного шизофренией через верования, атрибуции, логические действия, проблемно-ориентированные решения.

Наш опыт показывает, что использование КБТ при шизофрении не только допускает, но и делает обязательным прослеживание взаимосвязи между настоящим и прошлым пациента. Анализируя значимые воспоминания из прошлого больного шизофренией, можно выявить значимые переживания, взаимосвязи между убеждениями и определенными эмоциональными состоянием пациента, как правило, однотипными как для его прошлого, так и настоящего. В этом отношении можно говорить о необходимости сочетания психоанализа и КБТ в процессе психотерапии больного шизофренией.

В процессе работы с больным шизофренией необходимо его фактическое обучение. При обучении важно определить уровень общей активации пациента, его способность к концентрации внимания, хранению информации в оперативной памяти, восстановлению символической репрезентации информации.

Эмоциональные и когнитивные стрессоры могут спровоцировать рецидив шизофрении, поэтому одной из задач психотерапии является проработка внешних ситуаций, способных обострить течение болезни. Психотравмирующая ситуация может быть продолжительной по времени и разнообразной по своему воздействию на пациента. При этом диапазон его действий жестко ограничен временными рамками сложившейся ситуации. Кроме того, ситуация может быть опасной, если она допускает многозначную трактовку, необычна для больного, требует от него быстрого принятия решений, инициативы, связана с необходимостью взаимодействия с большим количеством людей.

В последнее время в литературе обсуждается эффективность варианта когнитивной терапии-комплайенс-терапии, построенной на основе мотивационного интервьюирования. Подобная терапия проводится в три этапа: на первом — врач и больной совместно обсуждают историю болезни и предшествующий опыт ее лечения; на втором — психотерапевт рассматривает причины, по которым пациент отказывается от поддерживающей терапии медикаментами, акцентируя внимание на преимуществах и недостатках приема рекомендуемых препаратов; на заключительном этапе-врач стремится к снижению уровня стигматизации больного, сравнивая его состояние с пациентом, страдающим хроническим соматическим заболеванием, подчеркивает значимость амбулаторной терапии для поддержания устойчивости состояния и достижения тех жизненных целей, которые ставит перед собой пациент. Большинство зарубежных авторов считают, что комплайенс-терапию должны проводить специально подготовленные психотерапевты, в том числе и из числа среднего медицинского персонала.

В последнее время в системе оказания помощи больным шизофренией важную роль стали играть достижения когнитивной социальной психологии, которая в основу понимания социального поведения человека кладет его когнитивные процессы, включая особенности мышления. В центре внимания когнитивной социальной психологии оказываются такие процессы, как: восприятие людьми друг друга, формирование впечатлений о другом человеке, введение в память информации о людях, исследование самопрезентаций и роли эмоций в процессе социального познания. Эти процессы, как правило, нарушены при шизофрении (Corrigan P., Penn D., 2001).

Для больных шизофренией характерно искажение приписывания причинности и ответственности, нарушения ассоциативной памяти о социальных объектах, включая автобиографическую память.

При проведении КБТ большое значение имеет структурирование домашнего задания, протоколирование дисфункциональных мыслей и иррациональных убеждений.

КБТ положительно влияет на комплайенс с больным шизофренией, способствует пониманию иррациональности расстройств восприятия и других психотических переживаний.

В фокусе внимания психотерапевта, использующего КБТ как основной метод психотерапии шизофрении, должно быть разграничение между ситуацией, мышлением, эмоциями, ощущениями и поведением больного. Причем отдельные блоки когнитивной сферы следует соотносить с выраженностью основных и целевых синдромов заболевания.

На когнитивном подходе базируется краткосрочная терапия, фокусированная на решении проблем, которая в последнее время применяется в структуре ограниченных во времени психотерапевтических интервенций и при шизофрении. Этот вариант психотерапии направлен на то, чтобы пациент понял, что его будущее зависит от того, как он смотрит на решение проблемы сегодня. В некоторых англоязычных современных руководствах краткосрочную терапию, фокусированную на решении проблем, рекомендуют использовать в практике медицинской сестры отделения психиатрического профиля (Boyd M. et al., 2008).

Основные положения краткосрочной терапии, фокусированной на решении проблем:

Пациент имеет силы и ресурсы для решения своих проблем;
Психотерапевт должен помочь пациенту распознать свои возможности и расширить диапазон мышления с помощью вопросов, направленных на конструктивное решение проблемы;
Важно определить значимость и проанализировать существующую проблему в контексте всей жизни пациента;
Психотерапевт стремится индентифицировать и расширить те возможности пациента, которые позволят ему изменить взгляд на настоящее и будущее;
Психотерапевт ожидает изменений со стороны пациента и стремится к этому с помощью построения необходимых терапевтических отношений;
Психотерапевт и пациент творчески сотрудничают друг с другом, ставя перед собой незначительные, но конкретные и реалистичные цели.

При лечении больных шизофрении также применялись различные формы прогрессивной мышечной релаксации, обучения самостоятельной регуляции психической активности (Сулимов Г.Ю., 2005). Для ослабления выраженности тревоги при шизофрении применялась техника систематической десенсибилизации к тем стимулам, которые запускают тревожное состояние.

Способ релаксации сугубо индивидуален для каждого человека. Под руководством опытного психотерапевта больной шизофренией подбирает для себя тот метод релаксации, который для него оптимален, чтобы контролировать свое эмоциональное состояние в ситуациях, способных вызвать сильный стресс. Это может быть глубокая мышечная релаксация или диафрагмальное дыхание, концентрация сознания на каком-либо объекте или правильно составленные формулы самовнушения.

Для контроля эффективности бихевиоральной терапии больных шизофренией может быть использован coping-test A. Lazarus (1981), отражающий особенности планирования поведения пациента в проблемной ситуации.

Приемы поведенческой терапии используются и с целью повышения уровня комплайенса с больным шизофренией. Включение лекарственного режима в жизненный стиль пациента является примером подобного психотерапевтического воздействия. Здесь рекомендуется использование различных напоминаний о приеме препаратов и применении удобных способов приема: больным предлагается пользоваться контейнерами со специальными маркировками, звуковыми сигналами, сообщающими о необходимости времени приема лекарства, специальными календарями.