Кормление ребенка через зонд алгоритм кратко

Обновлено: 07.07.2024

Энтеральное питание (ЭП) - вид нутритивной поддержки, при котором питательный субстрат (грудное молоко, специализированная смесь для искусственного вскармливания) поступает в желудочно-кишечный тракт в полном или частичном объеме перорально (кормление из бутылочки, грудное вскармливание), через зонд, либо через гастро – или еюностому. Энтеральное питание считается полным, когда все нутриенты вводятся через желудочно-кишечный тракт в количествах, соответствующих физиологическим потребностям. Нутритивные потребности недоношенного ребенка определяются фактической массой тела, постконцептуальным возрастом, наличием и тяжестью течения фонового заболевания. Энтеральное питание считается частичным, когда количество вводимых энтерально питательных веществ не соответствуют физиологическим потребностям ребенка, что требует восполнения с помощью парентерального способа введения нутриентов.

Минимальное энтеральное питание показано с рождения всем недоношенным новорожденным, не имеющим противопоказаний к проведению ЭП, при наличии состояний, препятствующих увеличению объема энтеральной нагрузки. Объем трофического питания не учитывается при расчете необходимой жидкости, нутриентов и энергообеспечения.

Лечение

Показания и противопоказания к энтеральному питанию.

Энтеральное питание показано всем недоношенным детям независимо от массы тела, гестационного возраста и тяжести состояния за исключением имеющих противопоказания.

 Декомпенсированные дыхательные/метаболические расстройства (по данным КОС и газового состава крови)

Данные состояния не являются абсолютными противопоказаниями к ЭП, однако их наличие повышает риск плохой переносимости энтерального питания. Решение о начале/продолжении и темпе расширения объема ЭП в этих случаях принимается индивидуально на основании данных клинического мониторинга, под контролем признаков непереносимости питания.

Как правило, остро возникшее нарушение, подвергшееся быстрой коррекции, не требует задержки начала или внесения изменений в существующий режим ЭП. Если нарушение требует пролонгированной коррекции, то начало энтерального питания допустимо отложить на период, необходимый для его устранения, либо (при уже начатом энтеральном питании) – временно уменьшить объем ЭП до трофического.

В ряде клинических ситуаций, ранее считавшихся лимитирующими факторами для проведения ЭП (наличие катетеров в сосудах пуповины, медикаментозная терапия ГЗФАП, нарушения диастолического кровотока в артерии пуповины) накоплен положительный опыт, не предусматривающий отказа от начала и расширения объема ЭП.

Решение о начале/продолжении ЭП у детей, имеющих факторы риска снижения толерантности к пищевой нагрузке принимается индивидуально под контролем клинических параметров и переносимости ЭП. Допустимо отложить начало ЭП на срок 24-48 часов, если пациенту требуется респираторно-гемодинамическая стабилизация. При хорошей переносимости объем питания увеличивают не более 10-20 мл/кг/сутки.

При прогрессирующем ухудшении состояния (стойкая декомпенсация показателей респираторного статуса, КОС, гемодинамики), подозрении на НЭК - энтеральное питание отменяют.

После временной отмены ЭП, решение о его возобновлении должно основываться на индивидуальной оценке статуса ребенка.

 ПКВ 34 недели и более, хотя при стабильном состоянии можно приложить к груди ребенка с ПКВ более 32 недель;

У недоношенных детей рекомендуется контролируемое грудное вскармливание с ежедневным мониторированием весовой динамики и объема полученного молока.

Недоношенные дети более 32 недель ПКВ независимо от массы тела могут, как правило, кормиться из бутылочки при наличии следующих условий:

 нет дыхательных нарушений.

В случаях наличия незначительных дыхательных нарушений, не требующих респираторной терапии и дополнительной дотации О2, могут быть начаты кормления из бутылочки, но при этом обязательными условиями являются:

 наличие активного сосательного рефлекса.

В таких ситуациях кормления из бутылочки начинают и проводят осторожно под контролем мониторирования сатурации О2.

У детей со средне-тяжелой и тяжелой формой БЛД, которые уже не нуждаются в О2-терапии (дыхательная недостаточность не более 1 степени), может наблюдаться снижение сатурации О2 на фоне сосания в течение довольно длительного времени. У таких пациентов при наличии активного сосания кормление из бутылочки возможно, но должно проводиться дробно и при необходимости - на фоне назначения дополнительного О2.

1. недоношенным детям ≤ 32 недель постконцептуального возраста (ПКВ), независимо от массы тела при рождении;

- при частичной непроходимости верхних отделов пищеварительного тракта.

Предпочтение отдается орогастральному зонду во избежание появления или усугубления респираторных нарушений.

- Периодический (капельное введение через шприцевой дозатор или болюсное введение) - введение суточного объема энтерального питания в течение 24-часового периода, с интервалами. Кратность введения, длительность разового введения, интервал между кормлениями, а также объем каждого последующего кормления устанавливается врачом для каждого ребенка.

Для детей с ОНМТ и ЭНМТ допустимыми являются как непрерывный, так и периодический режимы питания. Непрерывный и капельный периодический режимы являются способами улучшения переносимости энтерального питания в случаях, когда это необходимо (см. п. Субстрат энтерального питания)

К преимуществам периодического способа следует отнести соответствие физиологической цикличности выработки гастроинтестинальных гормонов и ферментов.

Кормление через гастро-, эзофаго-, еюностому показано при полной непроходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Кормление недоношенных через транспилорический зонд не рекомендуется.

Время первого кормления и его начальный объем определяются гестационным возрастом, массой тела при рождении и тяжестью состояния ребенка, а также фактором доступности молозива/грудного молока.

В отсутствии противопоказаний ЭП может быть начато в первые часы жизни. В любом случае при отсутствии противопоказаний не следует откладывать начало ЭП недоношенных новорожденных на срок более 24-72 часов жизни. [А]

Расширение объема питания проводится дифференцированно в зависимости от массы тела, гестационного возраста и клинического состояния ребенка.

В настоящее время нет доказанных стратегий безопасного в отношении риска НЭК увеличения объема энтерального питания недоношенным новорожденным с экстремально низкой массой тела. Исторически (в основном, на основании результатов когортных исследований) сложился консервативный подход, при котором минимальное энтеральное питание у детей с ЭНМТ пролонгировалось независимо от клинического состояния новорожденного на 4-7 дней жизни. Около 50% клиницистов и в современных условиях продолжает придерживаться этого подхода. Однако при использовании консервативной стратегии не доказано уменьшение риска смертности и НЭК, тогда как восстановление массы тела при рождении происходит позже, требуется больше времени для достижения полного ЭП, возрастает риск инфекционных осложнений.

В ряде современных рандомизированных клинических исследований продемонстрированы преимущества быстрого увеличения объема энтеральной нагрузки (>25 мл/кг/сут) перед медленным ( 3000 г

Энергетические потребности недоношенного ребенка постепенно увеличиваются, начиная с рождения ко 2-3 неделе жизни. При частичном и полном энтеральном питании целевая потребность в энергии недоношенного ребенка составляет 110-135 ккал/кг/день. Она, как правило, может быть достигнута - к 6-8 дню жизни.

Данные суточной потребности недоношенных детей при энтеральном питании в витаминах и микроэлементах представлены в таблице 2.

Таблица 2. Суточная потребность недоношенных детей в витаминах и минеральных веществах при энтеральном питании

Информация

Источники и литература

Информация

Коллектив авторов

Для того чтобы ввести назогастральный зонд пациенту, вначале необходимо сделать на нем метки. Также следует проверить носовые ходы человека. Если больной в бессознательном состоянии, зонд вводится в лежачем состоянии, голову его поворачивают на бок. Назогастральный зонд можно оставить на 3 недели.

Подготовка к процедуре.

Необходимо, чтобы врач установил доверительные отношения с пациентом либо с его родственниками. Доктор должен рассказать больному цель предстоящей процедуры и ознакомить его с тем, какую еду ему будут давать. Также врач должен рассказать про этапы предстоящей процедуры. Помещение следует заранее проветрить.

Следующим этапом подготовки к вводу зонда идёт измерение расстояния от горла до желудка. Для этого пациент должен сесть прямо. Потом врачу следует произвести измерение. Существует альтернативный способ рассчитать расстояние до желудка, для этого необходимо от роста человека отнять 100 см. Для того чтобы назогастральный зонд легко вошёл в желудок, его рекомендуется смочить в растворе "Фурацилина". Раствор разводится в соотношении 1 к 2000. Назогастральный зонд смачивается до нанесённой отметки. Далее следует положить больного на кушетку. Он ложится на спину. Под голову кладётся подушка. Необходимо сделать так, чтобы голова была чуть-чуть в наклон. Такое положение обеспечит свободный ввод зонда в носоглотку. На грудь пациента кладётся салфетка. Врач должен проводить данную процедуру в перчатках.

Введение назогастрального зонда.

Вымыть и осушить руки. Надеть перчатки.
Обильно обработать слепой конец зонда глицерином (или другой водорастворимой смазкой).
Попросить пациента слегка запрокинуть назад голову.
Ввести зонд через нижний носовой ход на расстояние 15—18 см и попросить пациента наклонить голову вперед.
Продвигать зонд в глотку по задней стенке, предлагая пациенту глотать, если возможно.
Сразу, как только зонд проглочен, убедиться, что пациент может говорить и свободно дышать, а затем мягко продвигать зонд до нужной отметки.

Если пациент может глотать:

дать пациенту стакан с водой и трубочкой для питья. Попросить пить мелкими глотками, заглатывая зонд. Можно добавить в воду кусочек льда;
убедиться, что пациент может ясно говорить и свободно дышать;
мягко продвигать зонд до нужной отметки.

Убедиться в правильном местоположении зонда в желудке:

ввести в желудок около 20 мл воздуха с помощью шприца Жанэ, выслушивая при этом эпигастральную область, или
присоединить шприц к зонду: при аспирации в зонд должно поступать содержимое желудка (вода и желудочный сок).

Завершение процедуры:

Снять перчатки. Вымыть и осушить руки.
Помочь пациенту занять удобное положение.
Сделать запись о проведении процедуры и реакции на нее пациента.
Промывать зонд каждые четыре часа изотоническим раствором натрияхлорида 15 мл (для дренирующего зонда вводить 15 мл воздуха через отведение для оттока каждые четыре часа).

Кормление через назогастральный зонд.

После того как ввод пищи закончен и зонд промыт, на конец его нужно установить зажим. Далее убрать воронку. После конец зонда обернуть стерильной салфеткой или поместить в лоток, а можно зафиксировать на шее больного. Оставить в таком состоянии до следующего приёма пищи.

Если пациент по ряду причин не может принимать пищу обычным путем, то необходима особая забота о его кормлении. Именно для этой цели были созданы назогастральные зонды для энтерального питания. Что же это такое и как они работают, есть ли противопоказания и сложности с уходом за таким изделием?

Зонд желудочный назогастральный - что это?

Это трубка из имплантационно-нетоксичного поливинилхлорида (ПВХ), полиуретана или силикона, которая вводится через носовой ход в пищевод и далее погружается в желудок. Современные зонды выпускаются различной длины и диаметра, для взрослых и детей. Благодаря современным материалам, которые устойчивы к соляной кислоте, вырабатывающейся в желудке, зонд питательный назогастральный при правильном использовании можно применять в течение 3 недель.

Чаще всего такие зонды предназначены для энтерального питания, т.е. для тех случаев, когда пациент не может принимать пищу обычным способом. Хотя иногда зонд используется и для других целей:

декомпрессия желудка при затрудненном выводе его содержимого в кишечник,
аспирация содержимого желудка,

Назогастральный зонд: показания

Почему же обычный прием пищи становится невозможным? Есть немало заболеваний и состояний, из-за которого это происходит:

в рамках комплексной терапии и пред- либо послеоперационного этапа при лечении кишечной непроходимости ,
острый панкреатит ,
травмы языка, глотки, живота,
послеоперационный период после резекции желудка, кишечника, поджелудочной железы, ушивания прободной язвы, прочих операций на органах брюшной и грудной полостей,
бессознательное состояние (кома),
психические заболевания, сопровождающиеся отказом от еды,
нарушение глотания из-за расстройств нервной регуляции (заболевания ЦНС, состояние после инсульта),
свищи или стриктуры (сужения) пищевода.

Во всех этих случаях практически единственным способом накормить пациента является введение питания через зонд.

Назогастральный зонд: противопоказания

Однако установка зонда имеет и свои противопоказания, при которых приходиться подбирать альтернативный метод питания. К их числу относятся:

травмы лица и переломы костей черепа,
варикозное расширение вен пищевода ,
гемофилия и нарушения свертываемости крови,
обострение язвы желудка .

В этих случаях кормить пациента придется с помощью гастростомы – временного или постоянного отверстия в стенке желудка. Однако значительный недостаток такого метода – оперативное вмешательство, т.е. гастростомия, которое не всегда доступно или желательно для пациента.

Назогастральный зонд Нутритьюб Гастрал

Nutritub Gastral LL - для энтерального питания

Назогастральный зонд: размеры и устройство

Длина назогастрального зонда варьируется от 38 см до120 см, что позволяет подобрать изделие и для ребенка, и для взрослого, с учетом всех анатомических особенностей.

У некоторых моделей зондов особое расположение боковых отверстий снижает риск развития демпинг-синдрома - ускоренного перемещения непереваренного содержимого желудка в кишечник. Коннекторы зонда для дозаторов, которые подают пищу, обеспечивают надежное соединение и герметично закрываются специальными пробками.

Конец зонда, который вводится внутрь, закруглен, чтобы не травмировать пищевод, и снабжен несколькими латеральными отверстиями для подачи пищи. На наружном конце зонда расположена закрывающаяся колпачком конусообразная канюля или наконечник типа Луер и Луер лок для присоединения системы кормления, а также медицинского шприца большого объема.

ПВХ зонды чаще всего предназначены для одноразового применения и подлежат утилизации сразу после кормления. Их преимуществом является отсутствие в составе фталатоф, большой выбор размеров, низкая цена.

Полиуретановый назогастральный зонд прозрачен и термопластичен, т.е. из-за тепла, выделяемого тканями организма, размягчается, что упрощает его использование. Устойчивость к воздействию желудочных кислот позволяет устанавливать изделие до 30 дней. Рентгеноконтрастная линия по всей длине зонда помогает не терять его в организме пациента – при рентген-исследовании изделие всегда будет видно.

Установка назогастрального зонда

Подготовка к установке начинается с беседы врача и пациента или, если пациент в бессознательном состоянии – с его родственниками. Доктору необходимо объяснить, для чего и каким образом будет установлен зонд, как он будет функционировать и какое питание через назогастральный зонд можно вводить.

Затем врач измеряет расстояние от горла до желудка, но, т.к. для этого пациенту нужно сесть, то в случае комы или отсутствия сознания длину зонда рассчитывают по формуле рост минус 100 см. Перед введением зонд смачивают раствором фурацилина до нужной отметки. Также его необходимо поместить на час в морозильную камеру, чтобы зонд обрел нужную для введения жесткость, а холод снизил рвотный рефлекс у пациента.

Кто ставит назогастральный зонд? Эту несложную процедуру проводит врач-реаниматолог или, при острой необходимости – врач любой специализации, родственники. Введение назогастрального зонда начинается с того, что пациента кладут на спину, головой на подушку, или размещают полусидя, чтобы небольшой наклон головы помогал свободному проникновению зонда в носоглотку. Затем процедура проходит по следующим этапам:

Если пациент находится в бессознательном состоянии, то врач вводит два пальца левой руки глубоко в глотку, подтягивает гортань вверх и по тыльной стороне пальцев погружает зонд в глотку. В такой ситуации есть существенный риск попадания зонда в дыхательные пути, а потому доктор должен действовать аккуратно и осторожно. Положение зонда в желудке проверяют рентгенографией.

Если пациент находится в бессознательном состоянии, то длину зонда рассчитывают по формуле рост минус 100 см.

Формирование внутренних органов младенца полностью завершается к 36-38 неделе беременности. Доношенный ребенок способен питаться самостоятельно. Глубокая недоношенность, патология развития плода, экстремально низкая масса - показания к зондовому питанию. Кормление недоношенных детей через зонд является распространенной манипуляцией, позволяющей адаптировать ребенка к внеутробной жизни.

Кормление недоношенных детей через зонд - вынужденная мера при глубокой недоношенности или патологиях развития

Способы кормления через зонд

Если новорожденный неспособен сосать грудь или питаться из рожка, принимается решение о кормлении через зонд. Алгоритм питания недоношенного ребенка определяет медицинский персонал.

Существуют 4 вида зондового кормления:

Назогастральный — трубка с питательной смесью проводится через нос в желудок.
Гастральный — катетер устанавливается через ротовую полость.
Гастростома — питание происходит через созданное отверстие в теле.
Еюностома — питательная смесь подается напрямую через тонкий кишечник.

Выбор способа зависит от многих факторов: наличие сосательного и глотательного рефлексов, аномалии развития носоглотки, низкая оценка по шкале Апгар.

Техника кормления через катетер:

Исходя из возраста и массы новорожденного определяется необходимый объем смеси. Жидкость нагревается на водяной бане до 40 °С.
Ребенку проводится туалет: прочищают носовые проходы, умывают лицо, меняют подгузник. Малыш выкладывается на спинку, головка поворачивается на бок.
Медицинский персонал тщательно моет руки и надевает стерильные перчатки.
Производится измерение расстояния от переносицы младенца до мечевидного отростка. Такое же расстояние отмечается на трубке катетера.
Зонд перекладывается в стерильную емкость.
В стерильный шприц набирается необходимое количество молока.
Держа зонд в левой руке, открывают его. Правой присоединяют шприц, жидкость вводится в зонд. Заглушка закрывается, кончик трубки смачивается молоком.
Катетер берется в правую руку на расстоянии 7-8 см, медленно и осторожно вводится в носовую полость до отметки.
Заглушка снимается, на ее место присоединяется шприц с остатками смеси.
Питание медленно вводится в желудок.
Шприц отсоединяется, зонд закрывается заглушкой.
В стерильный шприц набирается 2 мл кипяченой воды, подсоединяется к катетеру и промывается.
Шприц отсоединяется, заглушка закрывается, зонд закрепляется на теле ребенка при помощи лейкопластыря.
После кормления ребенок срыгивает, поэтому его необходимо положить на бочок.

Правильно проводимое зондовое кормление позволяет малышу сформировать необходимые навыки. Перевод новорожденного на обычный способ питания производится под наблюдением врача при формировании сосательного и глотательного рефлексов, наборе массы, стабилизации жизненных показателей ребенка.

Видео

* Представленная информация не может быть использована для самостоятельной постановки диагноза, определения лечения и не заменяет обращение к врачу!

Читайте также: