Искусственный пневмоторакс при туберкулезе кратко

Обновлено: 04.07.2024

Пневмоторакс — наличие воздуха в плевральной полости, обусловленное раной грудной стенки или лёгкого с повреждением одной из веточек бронха.
Классификация и этиология
• По этиологическому признаку: травматический, спонтанный, искусственный •• Травматический ••• Закрытая травма грудной клетки: повреждение лёгкого отломками рёбер, разрыв лёгкого или бронха вследствие повышения внутрилёгочного давления при смыкании голосовых связок в момент травмы ••• Открытая травма грудной клетки: проникающие ранения ••• Ятрогенные повреждения: ранение лёгкого при попытке катетеризации подключичной вены, акупунктуре звёздчатого ганглия, блокаде межрёберного нерва, плевральной пункции •• Спонтанный ••• Неспецифический: разрыв булл, кист, разрыв лёгкого спайками, в результате регионарного повышения внутриальвеолярного давления (в сочетании с эмфиземой средостения), эндометриоз лёгкого, прорыв абсцесса лёгкого в плевральную полость (пиопневмоторакс), спонтанный разрыв пищевода ••• Туберкулёзный: разрыв каверны, прорывы казеозных очагов •• Искусственный пневмоторакс накладывают с лечебной целью при туберкулёзе лёгких, с диагностической — для торакоскопии, для дифференциальной диагностики образований грудной стенки.

• Классификация по патофизиологическому механизму •• Закрытый пневмоторакс — после проникновения газа в плевральную полость поступление его прекращается, внутриплевральное давление, как правило, отрицательное •• Открытый пневмоторакс — наличие отверстия в грудной стенке (включающего и париетальную плевру), свободно сообщающегося с внешней средой •• Клапанный пневмоторакс — прогрессирующее накопление воздуха в плевральной полости. Воздух поступает из малого отверстия в лёгочной ткани в момент вдоха, а в момент выдоха, не находя себе выхода, остаётся в плевральной полости. В заключительной стадии развития клапанный пневмоторакс становится напряжённым, когда давление в плевральной полости становится выше, чем в смежном лёгком и сосудах. Для клапанного пневмоторакса характерна триада: положительное внутриплевральное давление, стойкое смещение средостения в противоположную сторону, острая дыхательная недостаточность
Факторы риска • Травма (сломанное ребро, разорванный бронх, перфорация пищевода) • Игра на духовых музыкальных инструментах • Энергичные или длительные физические нагрузки • Высотные полёты • Ныряние • ХОБЛ (особенно эмфизема) • Пневмокониозы • Туберкулёз • Опухоли лёгких • Абсцессы лёгких • Муковисцидоз • Субплевральная пневмония, вызванная Pneumocystis carini (у больных СПИДом) • Интубация трахеи с ИВЛ • Наследственные дефекты развития коллагеновых структур (синдромы Марфана, Элерса–Данло).

Патологическая физиология • Сдавление лёгкого • Смещение органов средостения в противоположную сторону (при напряжённом пневмотораксе) • Шунтирование неоксигенированной крови из спавшегося лёгкого в большой круг кровообращения • Образование серозного экссудата (раздражение плевры) • Подкожная эмфизема • Закрытый пневмоторакс протекает доброкачественно: воздух из плевральной полости рассасывается самостоятельно через 6–12 сут • Ранения груди с открытым пневмотораксом — тяжёлое течение. Под влиянием непрерывных колебаний внутриплеврального давления возникает колебание (флотирование) средостения, приводящее к развитию шока. Может наблюдаться так называемое парадоксальное дыхание, когда при выдохе воздух не выходит через трахею наружу, а вдувается в спавшееся другое лёгкое, откуда насыщенный углекислым газом воздух при вдохе поступает обратно в единственное дышащее лёгкое, резко ухудшая оксигенацию крови и вызывая гиперкапнию.
Клиническая картина • Боль в груди — внезапная, усиливающаяся при дыхании, кашле или движениях грудной клетки; одышка • При открытом пневмотораксе раненый лежит на стороне повреждения, плотно прижимая рану • При осмотре раны слышен шум присасывания воздуха. Из раны может выделяться пенистая кровь • Подкожная эмфизема, особенно выраженная при закрытом и клапанном пневмотораксе • Общее состояние тяжёлое, лицо бледное с цианотическим оттенком, дыхание затруднённое, учащённое, поверхностное • Движения грудной клетки асимметричны • Тимпанический перкуторный звук • Аускультативно — ослабление дыхания • Нарушения гемодинамики, особенно выраженные при напряжённом пневмотораксе, — слабый быстрый пульс, артериальная гипотензия, набухание шейных вен • При неосложнённом неспецифическом спонтанном пневмотораксе состояние больных, как правило, компенсировано.
Лабораторные исследования • pH 45 мм рт.ст.
Специальные исследования — рентгенография органов грудной клетки • Наличие воздуха по периферии грудной клетки. Чётко очерченные корень и край указывают на расположение коллабированного лёгкого. Средостение, особенно при значительном пневмотораксе, смещено в противоположную сторону • Незначительный пневмоторакс можно не заметить на обычном обзорном снимке (на высоте вдоха). Необходимо выполнить снимок на высоте выдоха • У больных, длительно получающих ИВЛ, первым признаком пневмоторакса может быть пневмомедиастинум.
Дифференциальная диагностика • Гемоторакс • Выпотной плеврит • Асфиксия • Перикардит • ИМ • ТЭЛА • Диафрагмальная грыжа • Расслаивающая аневризма грудной аорты • Гигантские кисты и буллы лёгких • Однолёгочная эмфизема (синдром МакЛеода) • Лобарная эмфизема.

ЛЕЧЕНИЕ • Немедленная госпитализация в хирургическое отделение • Закрытый пневмоторакс протекает доброкачественно и постепенно рассасывается. Из терапевтических мероприятий иногда необходима плевральная пункция для аспирации воздуха • Массивный неспецифический спонтанный пневмоторакс: диагностическая торакоскопия, дренирование плевральной полости. Показания к операции: продолжающееся кровотечение (спонтанный пневмогемоторакс), неэффективность дренирования, хронический пневмоторакс, рецидивирующий пневмоторакс, крупные буллы или кисты, опухоли лёгких. Цель операции: устранение причины пневмоторакса, облитерация полости плевры для предупреждения рецидива. Возможны торакоскопические операции • Открытый пневмоторакс •• Первая помощь на месте происшествия — герметическая (окклюзионная) повязка, временно превращающая открытый пневмоторакс в закрытый и уменьшающая флотацию средостения. Наиболее простая окклюзионная повязка состоит из нескольких слоёв марли, обильно пропитанной вазелином, поверх которой накладывается компрессная бумага или клеёнка •• Хирургическая обработка раны, торакотомия, ревизия лёгкого •• Дренирование плевральной полости • Клапанный пневмоторакс •• Декомпрессия плевральной полости с помощью дренажа •• Повреждение грудной стенки — ушивание дефекта, эвакуация воздуха из плевральной полости •• Повреждение лёгочных структур — постоянное дренирование в течение нескольких дней. В некоторых случаях показана окклюзия поражённого бронха во время бронхоскопии.
Осложнения • Синдром шокового лёгкого • Пиопневмоторакс • Бронхоплевральные фистулы, требующие хирургического лечения.

МКБ-10 • J93 Пневмоторакс

Код вставки на сайт

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Искусственный пневмоторакс - это введение воздуха в плевральную полость, приводящее к коллапсу поражённого лёгкого.

До открытия специфических химиопрепаратов искусственный пневмоторакс считали наиболее эффективным методом лечения больных деструктивными формами туберкулёза лёгких.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Показания к искусственному пневмотораксу

При установлении показаний к наложению искусственного пневмоторакса необходим строго индивидуальный подход. В каждом случае учитывают не только стадию процесса, распространённость и характер поражения лёгких, но и общее состояние больного, его возраст и другие факторы.

Основные показания к наложению искусственного пневмоторакса:

множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза:
непереносимость или повышенная чувствительность больных к противотуберкулёзным препаратам:
некоторые сопутствующие заболевания или состояния, ограничивающие проведение адекватной химиотерапии в полном объёме в положенные сроки.

Искусственный пневмоторакс также показан больным, прошедшим 3-месячный курс химиотерапии, при наличии незакрывшихся каверн и полостей распада при инфильтративном, очаговом, кавернозном и ограниченном гематогенно-диссеминированном туберкулёзе лёгких в фазе распада. При распространённой диссеминации наложение искусственного пневмоторакса может приводить к обострению процесса и пневмоплевриту.

Согласно утверждённым в настоящее время стандартам, лечение туберкулёза лёгких проводят поэтапно. Задачи искусственного пневмоторакса на каждом этапе лечения различны.

Показания к его применению на 1-м этапе (в интенсивную фазу химиотерапии у больных с впервые выявленным туберкулёзом лёгких):

невозможность проведения полноценной химиотерапии из-за лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза или наличия лимитирующих лечениепобочных эффектов:
отсутствие регрессии заболевания по окончании интенсивной фазы лечения.

Цель применения искусственного пневмоторакса на 1-м этапе - полное излечение больного в максимально короткие сроки без применения хирургических методов. Пневмоторакс можно накладывать в течение 1-3 мес от начала проведения химиотерапии. Продолжительность коллапсотерапии - 3-6 мес.

На 2-м этапе (при продлении интенсивной фазы химиотерапии до 4-12 мес) этот вид коллапсотерапии можно применить в качестве дополнительного метода:

у впервые выявленных больных с распространённым туберкулёзом, у которых в интенсивную фазу лечения не было показаний к применению искусственного пневмоторакса, но после химиотерапевтического лечения достигнут положительный эффект (уменьшение остроты процесса, уменьшение полостей деструкции, частичное рассасывание воспалительной инфильтрации);
у впервые выявленных больных, у которых на фоне неполноценной терапии развилась вторичная устойчивость к противотуберкулёзным препаратам.

Применение искусственного пневмоторакса на 2-м этапе - попытка добиться полного излечения больного или этап подготовки к операции. Пневмоторакс накладывают через 4-12 мес от начала проведения химиотерапии. Продолжительность коллапсотерапии - до 12 мес.

На 3-м этапе (более 12 мес от начала проведения химиотерапии), после нескольких неэффективных, неадекватных или прерывавшихся курсов лечения с развитием множественной лекарственной устойчивости с наличием сформировавшихся каверн, основная цель применения пневмоторакса - подготовка больного к хирургическому лечению. Искусственный пневмоторакс у этих больных накладывают через 12-24 мес от начала проведения химиотерапии. Продолжительность коллапсотерапии - до 12 мес

Иногда искусственный пневмоторакс накладывают по срочным или жизненным показаниям (при тяжёлых повторных лёгочных кровотечениях, не поддающихся другим методам лечения).

Значение имеет локализация процесса. Пневмоторакс чаше накладывают при локализации полостей деструкции или каверн в верхушечных, задних и передних сегментах лёгкого. При этом для достижения максимального эффекта чаще применяют односторонний искусственный пневмоторакс.

Обосновано применение этого метода при двустороннем поражении лёгких. Наложение пневмоторакса на сторону большего поражения способствует стабилизации туберкулёзного процесса на противоположной стороне и обратному развитию имеющихся во втором лёгком изменений. При двусторонних процессах искусственный пневмоторакс иногда применяют на стороне меньшего поражения в рамках подготовки больного к операции на противоположном лёгком. При наличии локализованных процессов в обоих лёгких пневмоторакс иногда накладывают с двух сторон одновременно или последовательно для достижения максимального эффекта комплексного лечения. Такие больные нуждаются в тщательном обследовании для оценки состояния функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Применять второй пневмоторакс рекомендуют по прошествии 1-2 нед после наложения первого. Вопрос об очерёдности формирования газового пузыря решают в каждом случае индивидуально. Чаще лечение пневмотораксом начинают со стороны большего поражения.

Определённое значение имеет возраст больного. При необходимости искусственный пневмоторакс используют как у пожилых больных, так и в подростковом возрасте.

В настоящее время наряду с медицинскими показаниями существуют показания социальные и эпидемиологические. Учитывая высокую стоимость препаратов резервного ряда для лечения форм туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью, целесообразно расширение показаний к применению искусственного пневмоторакса. Наложение пневмоторакса обычно приводит к прекращению выделения микобактерий туберкулёза в короткие сроки, больной перестаёт быть опасным для окружающих.

Предоперационный искусственный пневмоторакс. Диагностический искусственный пневмоторакс

Многие хирурги считают чрезвычайно полезным накладывать искусственный пневмоторакс за несколько дней или недель до операции. Предоперационный искусственный пневмоторакс чрезвычайно важен как для диагностики, так и для терапии.

С диагностической точки зрения искусственный пневмоторакс:
1. Выявляет наличие и распространение плевральных спаек и степень фиксации средостения, что очень ценно в ряде случаев, так как может помочь хирургу в планировании операции, выборе разреза и т. д.

2. Дополняет рентгенологический диагноз и определяет возможность операции при раке легкого; в некоторых случаях искусственный пневмоторакс сразу обнаруживает наличие плеврита, который до этого не был выявлен из-за нижнедолевого расположения опухоли и ателектаза. У нашего больного Б. рентгено- и бронхоскопией был поставлен диагноз рака нижнедолевого бронха, больной был назначен на операцию. В порядке предоперационной подготовки ему был наложен искусственный пневмоторакс, который сразу же выявил наличие выпотного плеврита; на фоне газового пузыря были ясно видны плотные узлы как в нижней доле с переходом на диафрагму, так и в нижнем отделе средостения. Операцию пришлось отменить. Таким образом, искусственный пневмоторакс избавил больного от пробной торакотомии, которая только ослабила бы его.

3. Являясь предварительным этапом для торакоскопии, поможет получить ценные диагностические данные и избавить больногр от торакотомии.

С лечебной точки зрения предварительный искусственный пневмоторакс:

1. Уменьшает шок от вскрытия плевральной полости. У наших больных, оперированных как без предварительного искусственного пневмоторакса, так и после него, мы смогли отметить, что подготовленные больные лучше переносят вскрытие плевры, чем неподготовленные.

2. Стимулирует защитные механизмы против инфекции, вызывая неспецифическую воспалительную реакцию в плевре.

Некоторые авторы пишут, что пневмоторакс имеет тенденцию вызывать утолщение париетальной и медиастинальной плевр. Хотя в эксперименте не отмечено утолщения плевры от пневмоторакса у собак, однако клинические наблюдения во время операции и рентгенологическое исследование показывают, что медиа-стинальная плевра делается толще, если пневмоторакс был продолжителен. Конечно, сомнительно, чтобы за короткий период перед операцией искусственный пневмоторакс вызывал утолщение или фиксацию средостения в какой-либо заметной степени, тем не менее, он, повидимому, стимулирует защитные механизмы против инфекции.

3. Дает большие физиологические преимущества от временного выключения одного легкого, так как приспосабливает организм к поддержанию дыхательной функции одним легким и циркуляторные механизмы к изменениям внутригрудного давления. Это особенно важно для пожилых больных с опухолями легкого.

При гнойных заболеваниях легкого из-за постоянных сопутствующих пневмоплевритов больное легкое функционирует плохо. Удаление легкого у таких больных, даже без предварительного пневмоторакса, переносится сравнительно легко. У больных с опухолью легкого такого предварительного приспособления не происходит. Удаление легкого, особенно у пожилых людей, вызывает довольно серьезные изменения в деятельности сердца и легких, и искусственный "пневмоторакс, постепенно приучающий больного обходиться одним легким, окажется очень полезным.

Одни авторы считают, что при лобэктомии в противоположность пневмэктомии предварительный искусственный пневмоторакс не нужен, в то время как другие считают его одинаково ценным при той и другой операции.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Пневмоторакс — наличие воздуха в плевральной полости между грудной стенкой и легким, обусловленное раной грудной стенки или лёгкого с повреждением одной из веточек бронха. Обычно заболевание встречается в возрасте 20 - 40 лет.

Каковы причины пневмоторакса?

закрытая травма грудной клетки: повреждение лёгкого отломками рёбер;
открытая травма грудной клетки: проникающие ранения;
ятрогенные повреждения (осложнение после лечебного или диагностического вмешательства): ранение лёгкого при попытке катетеризации подключичной вены, акупунктуре, блокаде межрёберного нерва, плевральной пункции;
спонтанный пневмоторакс;
неспецифический пневмоторакс: разрыв булл (очаговая буллезная эмфизема), кист, прорыв абсцесса лёгкого в плевральную полость (пиопневмоторакс), спонтанный разрыв пищевода;
туберкулёзный пневмоторакс: разрыв каверны, прорывы казеозных очагов;
искусственный пневмоторакс накладывают с лечебной целью при туберкулёзе лёгких, с диагностической — для торакоскопии, для дифференциальной диагностики образований грудной стенки.

Какие виды пневмоторакса выделяют?

По связи с окружающей средой различают:

Открытый пневмоторакс — наличие отверстия в грудной стенке, свободно сообщающегося с внешней средой, поэтому в плевральной полости создаётся давление, равное атмосферному. При этом лёгкое спадается, поскольку важнейшим условием для расправления лёгкого является отрицательное давление в плевральной полости. Спавшееся лёгкое выключается из дыхания, в нём не происходит газообмен, кровь не обогащается кислородом.

В зависимости от объема воздуха в плевральной полости и степени спадения легкого различают полный и частичный пневмоторакс.

Двусторонний полный пневмоторакс при неоказании помощи приводит к быстрому летальному исходу из-за критического нарушения дыхательной функции.

Симптомы пневмоторакса

Клиническая картина зависит от механизма возникновения заболевания, степени спадения легкого и причины, вызвавшей его.

При открытом пневмотораксе больной лежит на стороне повреждения, плотно прижимая рану. При осмотре раны слышен шум присасывания воздуха. Из раны может выделяться пенистая кровь. Движения грудной клетки асимметричны.

Осложнения

Возникают часто (до 50% случаев). К ним относятся: внутриплевральные кровотечения вследствие надрыва легочной ткани, серозно-фибринозный пневмоплеврит с образованием "ригидного" легкого (образование шварт - тяжей из соединительной ткани , исключающих расправление легкого), эмпиема плевры (гнойный плеврит, пиоторакс). При клапанном ("напряженном") пневмотораксе может развиться подкожная эмфизема (скопление небольшого количества воздуха под кожей в подкожно-жировой клетчатке).

У 15 - 50% больных наблюдаются рецидивы пневмоторакса.

Что можете сделать Вы?

Первая помощь при пневмотораксе

При подозрении на пневмоторакс следует немедленно вызвать скорую помощь или обратиться к врачу, потому что это экстренная ситуация, особенно если имеет место клапанный пневмоторакс, которая при неоказании необходимой помощи, может привести к летальному исходу.

Что можете сделать врач?

Ваш доктор сделает тщательный осмотр грудной клетки на предмет возможного ранения, после чего назначит все необходимые исследования, включающие, в первую очередь, рентгенографию органов грудной клетки.

Лечение пневмоторакса включает:

немедленная госпитализация в хирургическое отделение;
ликвидация пневмоторакса путём отсасывания воздуха из плевральной полости и восстановления в ней отрицательного давления.

Закрытый пневмоторакс протекает доброкачественно и постепенно рассасывается. Но иногда необходима плевральная пункция для удаления воздуха.

Клапанный пневмоторакс требует хирургического вмешательства.

Перед началом применения любого препарата посоветуйтесь со специалистом и ознакомьтесь с инструкцией по применению.

Читайте также: