Фармакологическая терапия при кровотечении кратко

Обновлено: 08.07.2024

Причиной острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ (ВК) более чем в 50% случаев является пептическая язвенная болезнь (чаще - язва двенадцатиперстной кишки (ДПК), чем желудка). По частоте встречаемости вторую позицию занимают острые кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка и острых эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной слизистой оболочки (печеночная портальная гастропатия - ППГ), появление которых сопутствует хроническим заболеваниям печени с портальной гипертензией.

Синдром Мэллори-Вейсса, в большинстве случаев также осложняющий обострение алкогольной болезни печени.

Острые повреждения слизистой оболочки желудка и ДПК (при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и коррозионных веществ, других лекарственных средств, в т.ч. и токсических). При поражении слизистой коррозионными веществами могут развиться два типа ВК: раннее (в остром периоде) и позднее (через 1-2 недели, когда от грануляционной ткани начинает отделяться некротический струп).

Острые стрессорные язвы и эрозии (развивающиеся у больных в критическом состоянии или людей, находящихся в критических ситуациях). Морфологическим субстратом являются множественные язвенные или эрозивные поражения слизистой оболочки, которые у 60% пациентов осложняются кровотечением.

Опухоли пищевода и желудка, а также врожденные или приобретенные артериовенозные мальформации (различные синдромы, которые объединяет наличие в слизистой оболочке или подслизистом слое аномальных кровеносных сосудов или сплетений. Часто обнаруживаются у больных с пороками сердца, хронической почечной недостаточностью, радиационными поражениями, хроническими заболевания печени, селезенки и поджелудочной железы и др.).

Известно, что более 80% острых ВК не носят фатального характера и останавливаются самопроизвольно. В большинстве случаев это происходит в течение 12 часов от начала ВК, еще до поступления в стационар или через несколько часов после госпитализации. В оставшихся 20% случаев кровотечение самопроизвольно не останавливается и при массивной кровопотере может осложниться развитием геморрагического шока.

шок (АД систолическое менее 100 мм рт. ст. у пациентов до 60 лет и менее 120 мм рт. ст. у пациентов старше 60 лет. Помните, что молодые могут легче переносить массивную кровопотерю - обратите внимание на ортостатическое падение АД и/или ЧСС);

Прогнозирование исхода ВК прямо влияет на профильность госпитализации пациента: больные с умеренно выраженным, тяжелым и прогностически неблагоприятным кровотечением должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии. Однако вне зависимости от доклинического прогноза исхода ВК госпитализации подлежат все пациенты, поскольку в любом случае нуждаются в экстренной эзофагогастродуоденоскопии.

Для оценки параметров кровотечения при эндоскопии применяют шкалу Forrest, в соответствии с которой описывают активное, состоявшееся или остановившееся желудочно-кишечное кровотечение.

Выбор способа эндоскопического гемостаза во многом определяется предполагаемой тактикой дальнейшего лечения, а также риском рецидива ВК. По данным литературы, у 9-ти пациентов из 10-ти первичное ВК удается остановить при помощи эндоскопического лечения [11]. В любом случае эндоскопический гемостаз сегодня рассматривается, как составная часть "агрессивного" комбинированного консервативного лечения ВК. Такая стратегия в подавляющем большинстве случаев позволяет вовсе избежать неотложного хирургического вмешательства или отсрочить операцию до момента стабилизации состояния больного [1,4,14,15]. Так или иначе, около 10% пациентов в связи с неконтролируемым кровотечением или высоким риском рецидива ВК проводят экстренное или отсроченное хирургическое вмешательство, летальность при котором находится на уровне 10-13% [15,21].

Фармакологическая коррекция кровопотери

Вне зависимости от этиологии главной причиной общей летальности при ВК остается массивная кровопотеря. Как можно более ранняя фармакологическая коррекция кровопотери позволяет не допустить углубления тканевой гипоксии и гемостатических нарушений и является ключом к предупреждению неблагоприятных исходов ВК.

Как уже говорилось, при ВК тахикардия, артериальная гипотензия и постуральное падение АД указывают на низкий внутрисосудистый объем циркулирующей крови (ОЦК) . На догоспитальном этапе его восстановление при отсутствии симптомов острой ишемии внутренних органов целесообразно начинать с инфузии физиологического раствора (NaCl 0,9%). Пациентам с задержкой натрия в организме (на фоне асцита или периферических отеков) следует немедленно начать введение 5%-ного раствора декстрозы. При отсутствии эффекта от инфузии кристаллоидных растворов следует в течение часа ввести 500 мл - 1 л коллоидного раствора, после чего медленно продолжать инфузию солевых растворов вплоть до получения препаратов крови. Во время инфузии растворов необходимо следить за диурезом и катетеризировать мочевой пузырь при появлении олигурии. Своевременное восстановление ОЦК позволяет добиться диуреза, превышающего 30 мл/ч. С другой стороны, энергичная перфузионная терапия не должна приводить к перегрузке объемом (ее признаками являются повышение ЦВД, набухание яремных вен, отек легких, периферические отеки). В некоторых случаях слишком быстрое введение растворов может вызвать отек легких до того, как будет восстановлен весь потерянный объем крови.

При развитии у больного гипотонии или геморрагического шока помощь оказывают в соответствии с общереанимационными принципами терапии шока. Пациенты, находящиеся в геморрагическом шоке или перенесшие его на догоспитальном этапе, в большинстве случаев после госпитализации нуждаются и в гемотрансфузии. Гемотрансфузия показана при продолжающемся кровотечении, а также при снижении гематокрита менее 30%. Поскольку основной целью переливания крови или эритроцитарной массы является нормализация оксигенации тканей, гемотрансфузию продолжают до момента достижения 30% гематокрита, который и поддерживают на этом уровне. Необходимо помнить, что при продолжающемся кровотечении введение препаратов цельной крови более целесообразно, поскольку это позволяет предотвратить развитие вторичных нарушений гемостаза. После трансфузии нескольких единиц цитратсодержащей крови у больного может уменьшиться уровень кальция сыворотки. Поэтому после переливания каждых 3-4 единиц необходимо введение 10 мл (4,5 мэкв) раствора кальция глюконата. При необходимости следует вводить магний и фосфаты (их уровень низок у лиц, злоупотребляющих алкоголем).

у пациентов, перманентно принимающих антикоагулянты, следует оценить необходимость продолжения их приема. Если пациенту потребуется продолжение антикоагулянтной терапии (например, после протезирования митрального клапана), коррекцию следует проводить свежезамороженной плазмой и/или небольшими дозами викасола (внутривенно 0,5-1 мг). В случае отмены плановой терапии антикоагулянтами больному показано вливание 2-4 ед. свежезамороженной плазмы и 5-10 мг викасола внутривенно.

В целом меры по восполнению кровопотери, стабилизации витальных функций и коррекции коагулопатии больного при ВК носят общереанимационный "патогенетический" характер, мало зависят от источника кровотечения и практически не влияют на объем кровопотери. Проведение этиологически направленного консервативного лечения оказывается возможным только после выявления источника ВК при экстренной эндоскопии [1,21,22].

Консервативная терапия после остановки кровотечения

Другим методом профилактики рецидива ВК, эффективность которого подтверждена в соответствии с критериями медицины, основанной на доказательствах, является фармакологическое подавление секреции соляной кислоты в желудке с применением либо ингибиторов протонной помпы (омепразол, эзомепразол), либо блокаторов Н2-рецепторов к гистамину (ранитидин, фамотидин). Любой из препаратов, принадлежащих к указанным группам, при внутривенном введении приводит к выраженному уменьшению кислотности в просвете желудка и ДПК, что уменьшает протеолитическую нагрузку на зону кровотечения и способствует устойчивому гемостазу. При этом доказано, что внутривенная терапия омепразолом более существенно, чем аналогичное лечение фамотидином, снижает частоту рецидива кровотечения, развившегося из пептической язвы желудка или ДПК [10,2]. В то же время при лечении острых стрессовых эрозивно-язвенных кровотечений или ВК при НПВП-гастропатии оба препарата были эффективны в равной степени [7,10].

Одним из традиционных, однако потерявших практическое значение методов фармакологической профилактики рецидива ВК при кровотечении из хронической язвы желудка или ДПК является инфузия вазопрессина или терлипрессина в течение первых 48 часов от начала кровотечения.

Введение терлипрессина прямо показано больным с ВК, которых по различным причинам невозможно срочно госпитализировать. При недоступности экстренной эндоскопии на фоне описанного выше патогенетического лечения (терлипрессин 2 мг, внутривенно, каждые 4 часа, в течение 3 суток) параллельно с соматостатином или его синтетическим аналогом октреотидом (50 мкг внутривенно, болюсно; далее 500 мкг в 50 мл изотонического раствора внутривенно капельно со скоростью 5 мл/час).

В случае устойчивого гемостаза пациентам с язвенной болезнью непосредственно после экстренной эндоскопии необходимо назначить комбинированную антихеликобактерную терапию .

При кровотечении на фоне НПВП-гастропатии после гемостаза также назначают кобинированное лечение, не имеющее, однако, целью эрадикацию Н.pylori .

У пациентов с терминальным заболеванием печени в 70-80% случаев ВК происходит из варикозных вен пищевода или желудка на фоне портальной гипертензии. Однако в оставшихся 20-30% случаев ВК имеют неварикозное происхождение, а развиваются на фоне печеночной портальной гастропатии [22]. Характерной чертой ВК при портальной гипертензии является его крайне неблагоприятный прогноз, в первую очередь, вследствие выраженного нарушения гемостаза у больных с нарушением паренхиматозной функции печени. В целом консервативное лечение ВК при портальной гипертензии относят к числу паллиативных методов лечения. Доказано, что без инвазивного или оперативного лечения (TIPS, эндоскопической склерозирующей терапии варикозных вен, пересадки печени) у 1/3 пациентов оно в течение 12 месяцев повторяется, а около 30% больных умирают уже после первого ВК.

Тем не менее считается, что при кровотечениях на фоне портальной гипертензии активная фармакотерапия до некоторой степени способна ограничить объем кровопотери при снижении давления в сосудах бассейна воротной вены. Наряду с традиционной фармакотерапией для этой цели сегодня широко применяют соматостатин и его аналоги .

По данным большинства авторов, введение соматостатина является наиболее эффективным, быстродействующим и безопасным средством контроля ВК из варикозных вен и повреждений гастродуоденальной слизистой при ППГ [9,12,14].

стабилизация состояния пациента, восстановление ОЦК и коррекция нарушений гемостаза до экстренной эндоскопии;

профилактика ВК из стрессовых язв у больных, госпитализированных в остром, критическом периоде заболевания и находящихся на ИВЛ;

профилактика эрозивно-язвенных повреждений гастродуоденальной слизистой у госпитализированных больных, получающих терапию стероидами или НПВП.

Гемостатические средства — лекарственные средства, способствующие остановке кровотечений. Все гемостатики, в зависимости от механизма действия, подразделяются на три большие группы:

ингибиторы фибринолиза (антифибринолитики);
средства, усиливающие свертывание крови (коагулянты);
средства, понижающие сосудистую проницаемость.

Рисунок 1 | Классификация гемостатиков.

1. Ингибиторы фибринолиза.

В клинической практике широкое распространение получили две группы препаратов ингибиторов фибринолиза: естественные ингибиторы фибринолиза (апротинин и его аналоги) и синтетические ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота, аминометилбензойная кислота, транексамовая кислота).

Апротинин — полипептид, получаемый из легких, поджелудочной и околоушной желез крупного рогатого скота, действующий аналогично α2-антиплазмину. Апротинин разрушает свободный плазмин, практически не взаимодействует со связанным плазмином, а также угнетает активацию тромбоцитов. Являясь сериновой протеазой, апротинин блокирует калликреин-кининовую систему путем разрушения калликреина, снижает активность отдельных протеолитических ферментов, таких как: трипсин, химотрипсин, кининогеназа. Изначально препарат был включен в рекомендации по лечению острого панкреатита и панкреонекроза, однако не подтвердил свою эффективность, и показания к его применению были пересмотрены.[1]

Аминокапроновая кислота – 6-аминогексановая кислота — синтетическое производное лизина. Присоединяясь к лизин-связывающему участку плазминогена, аминокапроновая кислота обратимо блокирует процесс фибринолиза, снижает активность стрептокиназы, урокиназы, тканевых киназ, калликреина, трипсина и гиалуронидазы. Аналогичным фармакологическим эффектом обладает производное аминокапроновой кислоты — аминометилбензойная кислота, отличающаяся улучшенной фармакокинетикой. Аминокапроновая кислота снижает активность тромболитических препаратов и может быть использована для нейтрализации их эффекта.

Транексамовая кислота — транс-4-(аминометил)-циклогексанкарбоновая кислота — обратимо блокирует эффект плазминогена, адгезию лейкоцитов и тромбоцитов на поверхность тромба за счет конкурентного ингибирования активатора плазминогена. Оказывает противоаллергическое и противовоспалительное действие посредством подавления образования кининов и других активных пептидов, участвующих в аллергических и воспалительных реакциях. По мощности антифибринолитического действия транексамовая кислота значительно превосходит аминокапроновую кислоту. Активность препарата в плазме сохраняется на протяжении 7-8 часов, в тканях — до 17 часов.[2]

У больных с высоким риском массивной кровопотери в плановой хирургии (сердечно-сосудистая хирургия, травматология и ортопедия, трансплантология) применение ингибиторов фибринолиза уменьшает интраоперационную кровопотерю и снижает потребность в трансфузии донорской крови. На протяжении 20 лет проводилось множество исследований, результаты которых были неоднозначны: мнения склонялись то в пользу апротинина, то в пользу синтетических производных лизина.

В 2007 году компания Bayer завершила исследование BART (Blood conservation using antifibrinolytics in a randomized trial), в котором было изучено действие апротинина у кардиохирургических больных высокого риска. Исследователи выявили большой риск летальных исходов и осложнений при использовании апротинина. В группе апротинина количество больных с массивной кровопотерей было несколько меньше, но 30-дневная летальность на 50% превышала аналогичный показатель в других группах.[3]

После публикации результатов BART компания Bayer уведомила Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) о намерении изъять апротинин с рынка. Показания к назначению были пересмотрены, и препарат был исключен из списка безопасных лекарственных средств.

Огромный мета-анализ позволил сделать вывод, что транексамовая кислота обеспечивает такое же снижение периоперационной трансфузии, какое наблюдается при использовании апротинина, но более безопасна. Согласно рекомендациям Европейского общества анестезиологов по ведению пациентов с массивной периоперационной кровопотерей (2013 г.), при массивном кровотечении рекомендуется применение транексамовой кислоты (20-25 мг/кг); она может быть введена повторно или применяться в виде пролонгированной инфузии (1-2 мг/кг/ч).[4]

2. Препараты, усиливающие свертывание крови

Среди средств, повышающих скорость свертывания крови, выделяют: средства системного действия и для местного применения. К препаратам системного действия относят непрямые коагулянты (фитоменадион, менадиона натрия бисульфит) и коагулянты прямого действия (факторы свертывания: концентрат протромбинового комплекса, эптаког альфа).

Концентрат протромбинового комплекса (КПК) — лекарственный препарат, содержащий факторы II, VII, IX, X, а также следовые концентрации антитромбина III, гепарина, протеинов С и S. Основным показанием к применению КПК служит коррекция приобретенного дефицита витамин К1-зависимых факторов в экстренных ситуациях (кровотечение, экстренная операция). Помимо этого, КПК широко используется как средство для лечения и профилактики кровотечений у пациентов с врожденным дефицитом одного из К1 зависимых факторов свертывания (врожденная гипопротромбинемия, врожденный дефицит фактора Стюарта – Прауэра).[5]

3. Местные гемостатики

Местные гемостатики используются для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений преимущественно в неотложной хирургии и стоматологии. Данная группа включает в себя широкий спектр препаратов с различным механизмом действия.

Препараты на основе желатина, получаемого из свиной кожи, существуют в трех формах: пленка, губка и порошок. Желатин чрезвычайно гигроскопичен, и за счет этого свойства он абсорбирует влагу, увеличиваясь в размерах и заполняя тканевой дефект. Существуют комбинации желатина с тромбином, которые помимо пассивного гемостатического эффекта напрямую запускают коагуляционный каскад и активируют тромбоциты в месте нанесения. Желатин разрушается протеиназами в течение 4-6 недель. Несмотря на абсолютную индифферентность, желатин может служить в качестве хронического очага инфекции. Помимо этого, одним из существенных недостатков данных препаратов является отсутствие прочных связей с окружающими тканями [7].

Тромбин является естественным компонентом свертывающей системы крови. Раствор тромбина используют только местно при капиллярных или паренхиматозных кровотечениях в ходе нейрохирургических вмешательств, операций на печени и почках, в стоматологической практике. Попадание тромбина в крупные кровеносные сосуды может вызвать распространенный тромбоз [7].

Окисленная целлюлоза выпускается в виде пленок, сеток, пучков и губок. Данный биологический агент играет роль субстрата для агрегации тромбоцитов и активации механизмов гемостаза. Целлюлоза значительно снижает рН среды, что приводит к лизису эритроцитов с образованием кислого гематина, который формирует дополнительный искусственный сгусток. Помимо этого окисленная целлюлоза обладает антибактериальным эффектом, в том числе в отношении антибиотикорезистентных микроорганизмов [7].

Микрофибриллярный коллаген, производимый из кожи крупного рогатого скота, имеет ряд преимуществ перед остальными топическими биологическими кровоостанавливающими агентами, среди которых: быстрый гемостатический эффект, минимальная реактивность тканей и высокая способность к реабсорбции. Аналогично целлюлозе, микрофибриллярный коллаген является матрицей для активации тромбоцитов, агрегации и образования тромбов [7].

Подвидом местных кровоостанавливающих средств являются гемостопы, получившие большое распространение в военной медицине. Это препараты внешнего воздействия, которые почти не влияют на свертывающую и противосвертывающую системы крови. Многообразие форм выпуска обеспечивает удобство применения в полевых условиях и полностью удовлетворяет потребностям оказания неотложной помощи при любых кровотечениях. На сегодняшний день наиболее эффективным средством считается хитозан.

Хитозан – это полисахаридный биополимер, получаемый из хитиновых панцирей ракообразных. Кровоостанавливающий эффект данного вещества достигается путем связывания хлопьев хитозана с отрицательно-заряженными эритроцитами и образования гелеобразного сгустка в месте контакта с кровью. Среди преимуществ препаратов на основе хитозана выделяют его антимикробные свойства, длительный срок хранения, стабильность при перепадах температур и безопасность при наружном использовании [8].

Наиболее известным представителем группы средств, понижающих сосудистую проницаемость, является этамзилат. Гемостатический эффект данного препарата обусловлен активацией тромбопластина в месте повреждения сосудов микроциркуляторного русла и снижением синтеза простациклина PGI-2 в эндотелии сосудов, что в конечном итоге приводит к усилению адгезии и агрегации тромбоцитов, остановке или уменьшению кровоточивости. За счет антигиалуронидазного действия этамзилат обладает ангиопротективным эффектом, улучшает микроциркуляцию и нормализует проницаемость сосудистой стенки при патологических процессах [9].

Таблица 1 | Характеристика местных гемостатиков.

Внимание!
Материалы сайта предназначены исключительно для медицинских и фармацевтических работников и носят справочно-информационный характер.

Для цитирования: Вовк Е.И. Фармакотерапия кровотечения из верхних отделов желудочно–кишечного тракта. РМЖ. 2003;1:1.

Причиной острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ (ВК) более чем в 50% случаев является пептическая язвенная болезнь (чаще – язва двенадцатиперстной кишки (ДПК), чем желудка) (рис. 1). По частоте встречаемости вторую позицию занимают острые кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка и острых эрозивно–язвенных поражений гастродуоденальной слизистой оболочки (печеночная портальная гастропатия – ППГ), появление которых сопутствует хроническим заболеваниям печени с портальной гипертензией.

Читайте также: