Досудебные процедуры разрешения конфликтов с пациентами кратко

Обновлено: 04.07.2024

Тыртышный Алексей Александрович,
кандидат психологических наук, доцент,
декан юридического факультета
Российского нового университета, г. Москва.

Помазкова Светлана Ивановна,
кандидат юридических наук, доцент,
заведующая кафедрой гражданско-правовых дисциплин
Российского нового университета, г. Москва.

В статье анализируются причины, препятствующие развитию процедур медиации в сфере медицинской деятельности в России, изучается опыт досудебного (внесудебного) урегулирования споров за рубежом.

Развитие гражданского общества в нашей стране связано не в последнюю очередь с возможностью разрешать конфликт не только в суде, но и с использованием иных, альтернативных форм, которые и свидетельствуют о высоком уровне правосознания участников, умении находить консенсус. Альтернативное урегулирование споров может осуществляться в разнообразных формах, в том числе с использованием института медиации или омбудсмена. Каждая из них имеет свои преимущества и недостатки и зависит от национальных особенностей правовой системы, исторических предпосылок развития этих институтов. Зарубежный опыт показывает, что альтернативное разрешение споров снижает монополизм судов, допуская в эту сферу иных лиц, способных принимать решения. Для разрешения конфликтов в мировой практике существуют разнообразные способы и формы. Их выбор зависит от характера спора.

Оптимальный выбор способа досудебного (внесудебного) урегулирования споров особенно актуален в сфере оказания медицинской помощи. В современных условиях в силу ряда объективных и субъективных причин правового и неправового характера обществом обостренно воспринимаются все негативные аспекты проводимых реформ в сфере здравоохранения. Особенно остро общество реагирует на случаи совершения врачами так называемых врачебных ошибок, некачественного получения медицинской помощи и оказания медицинских услуг. И при трагических исходах, когда наступает смерть пациента, социальный гнев достигает неимоверных масштабов: раздаются призывы к немедленным и крайним как в силу закона, так и в рамках общественной морали карательно-осудительным мерам. В каждой такой трагедии есть профессиональные юридическая и медицинская составляющие, выявление и расследование которых требуют работы отлаженной системы защиты прав участников здравоохранительных правоотношений. В отечественных правовых и социальных реалиях зачастую вместо анализа работы системы защиты прав участников таких правоотношений (врачей, медицинских работников и организаторов здравоохранения, так и пациентов и их представителей) нам предлагается поучаствовать в некоем социально-медийном и правовом шоу, которое можно назвать "Осуди врача" или (зеркальное название) "Защити пациента". Реальность подпитываемых неадекватной реакцией СМИ (социальных сетей) и непрофессионализмом правоохранителей и самих представителей профессионального медицинского сообщества информационно-психологических ристалищ заменяется вполне понятными человеческими эмоциями, нравственными обличениями, конъюнктурными установлениями причин произошедшего и социально одобряемыми назначениями виновных. Такая деформирующая общественное сознание картина стала привычным "модус вивенди", удобным для медийного представления немедленной и "праведной" реакции на случившееся. Но она очень далека от присущего правовому государству и гражданскому обществу "модус операнди" профессиональных юридического, медицинского и медийного сообществ. Это обусловлено рядом специфических причин социологического и психологического характера, мы же предлагаем более предметно остановиться на анализе правовых причин противостояния медицинских работников и пациентов, которое исследователи называют "социально-юридический конфликт пациента и врача в обществе".

Как эффективно решать конфликты в медицине? Всегда ли суд или мирные переговоры – выход? Как завершить медицинский конфликт юридически? Попробуем разобраться.

По времени возникновения и разрешения медицинские конфликты можно условно разделить на несколько стадий.

Первая: возникновение конфликта. Например, пациент поругался с администратором клиники, с врачом в кабинете во время приема, активно выразил свое недовольство (пожаловался заведующему отделением, главврачу).

Чаще всего на этой стадии участие штатного юриста медучреждения минимально. Ситуация в целом не требует его контроля, однако, если ее не устранить, не завершить таким образом, чтобы это было понятно пациенту (например, пообещать разобраться с грубостью администратора и впоследствии довести до сведения пациента, что администратору сделано письменное замечание или объявлен выговор), конфликт может продолжиться в более серьезном формате.

Руководителям медицинских организаций (или их структурных подразделений) в конкретном вопросе поможет работа с пациентом в рамках бесконфликтных техник общения.

Такие техники помогут нивелировать недовольство и агрессию на начальной стадии, а также выяснить конкретику и истинный интерес пациента.

Вторая: рассмотрение претензии. После подачи письменной претензии в адрес медицинской организации спор (конфликт, недовольство) переходит в официальную юридическую плоскость. Во-первых, начинает исчисляться срок на направление ответа в соответствии со ст. 22 Закона о защите прав потребителей. Во-вторых, у медучреждения возникает обязанность провести врачебную комиссию в рамках организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (см. п. 4.24 Приложения к приказу Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012 г. № 502н) и составить соответствующий акт, с которым также может ознакомиться пациент.

В подавляющем большинстве случаев рассмотрение претензии, на которое отведено 10 дней, проходит кулуарно в кабинетах медучреждения, без привлечения пациента, а его итогом становится юридически выверенный письменный ответ со ссылками на нормы законов, порядков, стандартов и клинических рекомендаций (в меньшей степени), а чаще следует формальный отказ в удовлетворении претензии.

В этом случае медицинский конфликт, по сути, никак не решается, и стороны понимают, что вскоре последует суд. Любопытно, что многие медработники после получения письменной претензии не хотят общаться с пациентом и выяснять суть жалобы. В моей практике лишь двое из 10 главврачей сочли необходимым пообщаться лично с пациентом перед вручением письменного ответа на претензию либо в процессе его подготовки. А ведь именно на данном этапе медицинская организация может убедиться в верности выводов, соответствии медицинской документации реальной ситуации, понять истинные мотивы и цели пациентов, не говоря уже о том, что это впоследствии поможет юристу в суде более эффективно работать в рамках слушания дела.

Чтобы решить конфликт на данной стадии, необходимо обладать не только профессиональными медицинскими компетенциями, но и навыками бесконфликтного общения с пациентом. Зачастую уже на этой стадии к разрешению ситуации привлекают профессионального медиатора (особенно при наличии вины медучреждения либо других нарушений) либо штатного специалиста клиники, имеющего компетенции медиатора.

Третья: судебная стадия. Рассмотрение любого медицинского спора в суде – самая сложная, формализованная и, как правило, длительная и затратная процедура. Чаще всего ни пациенты, ни медучреждения не задумываются, во сколько им обойдется конкретный иск, полагая исчерпывающими расходы на адвоката (судебного юриста) и проведение судебной медицинской экспертизы. Однако в реальности расходы могут возрасти на порядок за счет сопутствующих судебных дел (оспаривание штрафов и результатов проверки по жалобам пациентов), неустойки и штрафов в рамках Закона о защите прав потребителей, репутационных потерь клиники (или конкретного врача).

При этом не всегда медицинский конфликт можно (и нужно) решать в рамках примирительных процедур, минуя судебную стадию рассмотрения дела. Особенно это касается сложных случаев, требующих высокой квалификации медицинских экспертов, либо если создается прецедент.

Обратиться за процедурой медицинской медиации можно как на стадии поступления первичной претензии пациента, так и уже во время нахождения иска на рассмотрении суда.

Запросов на проведение процедуры медиации в рамках исполнительного производства по медицинским делам нет.

Таким образом, полагаю, что обращаться к профессиональному медиатору для помощи в разрешении медицинского конфликта целесообразно, только если:

обе стороны нацелены на конструктивный диалог;
одна сторона готова обсуждать условия соглашения, а другая сомневается;
основная цель – нахождение грамотного юридического выхода из конфликта – заключение медиативного соглашения, исключающего все варианты судебного развития ситуации в дальнейшем;
преследуется побочная цель сохранить лояльность пациента к клинике, обратить внимание суда на недобросовестное поведение одной из сторон конфликта.

Безусловно, любой профессиональный медиатор, получивший соответствующие компетенции в рамках повышения квалификации и переподготовки, может организовать проведение процедуры медиации любого направления. Однако медицинская медиация имеет особенности – касающиеся, в частности, сохранения врачебной тайны, объема сведений, который необходимо (и достаточно) указать в соглашении, а также определения того, какие моменты из практики медицинских конфликтов стоит включать в текст соглашения (например, если есть острые вопросы сохранения репутации медучреждения).

В заключение отмечу три основных способа разрешения медицинских конфликтов: разрешение текущих споров в рамках формирования в медицинской организации бесконфликтной среды общения с пациентами; грамотная работа на стадии разрешения письменной претензии в рамках проведения досудебных и внесудебных процедур, включая медиацию; а также судебное рассмотрение медицинского дела. Отдать предпочтение, на мой взгляд, стоит альтернативным способам урегулирования спора, однако при всех их преимуществах иногда не стоит пренебрегать кардинальным путем разрешения конфликта в виде получения важного как для медицинской организации, так и для пациента судебного решения.

участие в досудебном урегулировании только юристов-профессионалов, в том числе имевших опыт работы третейскими судьями и медиаторами;
значительный опыт досудебного урегулирования споров: юристы из нашей команды занимаются досудебным урегулированием споров более 15 лет, в среднем в 80% случаев им удаётся урегулировать спор на досудебном этапе;
привлечение к досудебному урегулированию споров научных специалистов (включая кандидатов и докторов наук). Например, специалист в области медицины может разъяснить пациенту, что врачи делали всё, что могли, а неудолетворяющий пациента результат лечения не зависит от врача и клиники;
внимание к психологической стороне взаимодействия с пациентами и контрагентами во время процесса досудебного урегулирования: все юристы, задействованные в процессе досудебного урегулирования получили подготовку по психологии устных и письменных переговоров, при необходимости привлекаются внештатные психологи-специалисты;
проведение досудебного урегулирования в строгом соответствии с законодательством, с просчетом возможных последствий при переходе к судебному этапу. Наши юристы очень ответственно подходят к досудебному урегулированию (в частности, к ведению переговоров, составлению документации и т.д.) Если дело всё же дойдёт до судебного процесса, ничто не сможет навредить Заказчику, а само проведение процедуры досудебного урегулирования может быть использовано в качестве доказательства правоты и добросовестности Заказчика.

Типы экстремистов

Причины потребительского экстремизма – это чаще всего деньги, чувство мести, иногда патологические особенности психики, а также чувство безысходности. Иногда и то, и другое, и третье.

Потребителей-экстремистов я бы разделил на четыре основные группы. Первая группа – это психически неуравновешенные лица – патологические сутяжники и ментально нестабильные, способные найти проблему там, где ее нет. Они не могут действовать на основании здравого смысла и обычные методы урегулирования с ними не работают.

Вторая группа – прагматичные расчетливые лица, точно знающие, что они делают. Этот тип еще до обращения в клинику знает, какие требования заявит. Чаще всего для обоснования своих требований он ссылается на неудовлетворенность лечением или недостижение результата лечения. Но потребителей-экстремистов, продумывающих в деталях свой план заранее, меньшинство. Таких жалоб не больше 5%. Еще меньший процент сразу делают предложение клинике об отступных, после которых они готовы оставить ее в покое.

Однако самая опасная форма потребительского экстремизма – это организованные преступные группы. И это не преувеличение. Это действительно организованные группы недобросовестных лиц. Они помогают пациентам еще до суда подготовить доказательства, которые потом ложатся в основу судебно-медицинской экспертизы. Она обычно назначается в их же судебно-экспертное учреждение. Их эксперты проводят исследования, они же выступают в суде, поддерживая выводы. Нередко их же родственники или подельники выступают свидетелями или врачами, выдающими подложные справки. Интересно, но иногда пациенты сами не догадываются, что ими через юриста манипулируют такие организации. Этим организациям тоже можно противостоять. Главное – вовремя их идентифицировать. Тактика защиты от них серьезно отличается от работы с обычным пациентом, пускай даже с потребителем-экстремистом.

Самое важное, чему должны научиться менеджмент медицинской организации и их юристы, – это отличать от приведенных выше категорий тех, кто на самом деле составляют большинство, – обычных пациентов, столкнувшихся с реальными последствиями для своего здоровья или добросовестно заблуждающихся в этом. Тех, кто не получил своевременную поддержку, информацию, внимание от врача или менеджмента клиники.

Такие пациенты, если довести их до отчаяния отсутствием информации, могут доставить врачу или клинике не меньше проблем, чем реальные потребители-экстремисты. Жалобы и конфликты с пациентами этой категории можно предотвратить в большинстве случаев на всех этапах конфликта.

Но, к большому сожалению, основная масса врачей и руководителей медицинских организаций часто относят реальных пациентов к экстремистам и выбирают неверный путь коммуникации и урегулирования конфликта. Нежелание потратить время и проявить заботу увеличивает расходы и повышает риски для организации и врача.

Признаки экстремизма

Определить экстремизм нужно на ранней стадии, чтобы правильно выбрать тактику и не упустить время. Есть ряд характерных признаков. Первые три признака – это отличительные черты организованных групп.

Пациент или его юрист не соглашаются на разумные досудебные предложения.
Все предоставляемые до суда или в суде доказательства очень плохо друг с другом взаимосвязаны в мелких деталях при кажущейся логичности общей картины.
Привлекаемые эксперты, как правило, не имеют необходимого профильного образования по предмету исследования, но агрессивно пытаются убедить суд в своей компетенции.
Причина жалобы, как правило, надуманная.
Пациент ведет себя агрессивно или очень расчетливо, хладнокровно, без лишних эмоций.

Примеры экстремизма из практики

Мой клиент решила этого не делать и обратилась в нашу компанию за помощью. После поступления претензии, как рассказала нам руководитель клиники, в ее помещения незаконно проникли. Два неустановленных лица разбили окно. Ничего не взяли. Видеокамера зафиксировала, что они пытались отыскать что-то в картотеке медицинских карт. Но карту данного пациента они не нашли.

Мы провели оценку этого случая и заняли вежливую, но сильную позицию, подготовили обоснованный и развернутый ответ в адвокатское образование, представлявшее пациентку. После этого о данной пациентке клиника больше не слышала.

Другой пример, более серьезный, связан с молодой женщиной, которая прошла несколько УЗИ плода в частной медицинской организации во время беременности. Совокупная стоимость УЗИ не превысила и четырех тысяч рублей. УЗИ были без патологии. На плановый углубленный скрининг патологии плода в специализированную медицинскую организацию она своевременно не пошла, что мы выяснили в ходе врачебной комиссии.

Позже родился ребенок с серьезными индивидуальными особенностями – патологией конечностей. Предплечье одной из рук не развилось, на кистях сформировались не все пальцы, а одна ножка оказалась короче другой. В ходе разбора клинического случая было установлено, что патология возникла на поздних сроках беременности. Медицинская организация под моим контролем внимательно изучила все обстоятельства оказания медицинской помощи, причины и сроки возникновения патологии. Несмотря на то, что дефекты установлены не были, так как патология сформировалась на поздних сроках беременности, клиника хотела поддержать пациентку, столкнувшуюся с трагедией, и предложила длительное бесплатное наблюдение профильных специалистов, включая психолога.

Но девушка, хорошо понимая, что врачи не виноваты в особенностях ребенка, и понимая свою вину, пошла в суд. Она потребовала 10 миллионов рублей. Дело было очень непростое. Но мы его выиграли.

Самый свежий пример – пожилая женщина обратилась после лечения в стоматологическую клинику с претензией. Сказала, что недовольна лечением и потребовала почти 2 миллиона рублей, хотя услуги получала по направлению социального комитета, то есть бесплатно. Она утверждала, что ее патология зрения (катаракта) возникла после удаления зуба в клинике моего клиента. Хотя ортопедический план лечения пациенткой из-за нехватки средств был выбран нерациональный, клиника была готова поддержать пациентку и переделать работу. Пациентке предложили мировое соглашение на выгодных для нее условиях, но она отказалась.

В ходе судебного разбирательства было установлено, что катаракта возникла значительно раньше, чем пациентка обратилась в суд, и она знала об этом. И вынуждена была с этим согласиться в суде. Были получены соответствующие доказательства из других источников. В ходе процесса пациентка изменила свои требования с помощью своих юристов. Заняла чуть более простую и устойчивую позицию, ссылаясь, что уже не только удаление зуба, а все лечение было некачественным.

Естественно, по подобной категории дел клинике необходимо доказывать, что лечение было предоставлено качественное и дефектов допущено не было. Это несколько осложнило нам работу по данному делу, но суд мы выиграли, а также установили, что пациентка не сообщила стоматологам о наличии у нее вирусных гепатитов В и С, что суд расценил как нарушение со стороны пациента. Вероятно, высокая стоимость лечения и финансовая несостоятельность пожилой женщины сыграли решающую роль в ее решении потребовать почти два миллиона рублей. Клиника же стала средством решения материальных проблем.

Правовые нормы

Сейчас многие врачи считают, что правовые нормы в нашей стране ужасны, а ситуация в медицине напоминает репрессии. Доктора всего боятся и считают, что их обязательно посадят. Я категорически с этим не согласен. Эти утверждения навязаны популистами, спекулирующими на страхе врачей для собственной выгоды: самопиара, лайков или подписчиков. Кто-то на этом даже зарабатывает.

У нас одно из самых гуманных законодательств в мире в отношении ответственности врачей. В отличие от зарубежных юрисдикций у нас врача нельзя лишить права заниматься профессиональной деятельностью. Никто из органов управления здравоохранения вообще ничего не может сделать с врачом, что бы он ни делал со своими пациентами. Даже если калечит их каждый день. Его могут уволить, и на этом для врача все неприятности закончатся. Он просто устроится в другую клинику. Это, кстати, большая беда для многих пациентов и самого врачебного сообщества – отсутствие контроля за чистотой своих рядов.

Гражданскую ответственность медицинский работник де-факто также не несет, так как за работника отвечает организация. В порядке регрессных требований организация при всем желании ничего с врача не взыщет, так как такого правового механизма нет, за исключением максимум одной среднемесячной заработной платы. В полном объеме можно взыскивать, только если есть приговор уголовного суда. Но по большинству дел выносится постановление о прекращении в связи с истечением сроков давности – опять же риски не высоки.

Если дефекты лечения привели к причинению тяжкого вреда или смерти по неосторожности, то это уже уголовно-правовая ответственность медицинского работника, ответственного за допущенный дефект, или его руководителя. Но и здесь статистика на стороне врачей.

По текущей практике самое страшное наказание для врача, и то в редких случаях, – это условный срок. Реальные сроки лишения свободы – что бы ни говорили в СМИ и общественные деятели – это исключение из правил. Таких приговоров единицы. Поэтому основные риски для врача – это психологические переживания, судебные расходы и испорченная репутация. Эти риски, кстати говоря, как показывает опыт, также нельзя недооценивать.

Некоторые врачи и руководители клиник настолько боятся попасть в сюжеты СМИ, что готовы оплатить пациенту любое требование, чтобы пациент только не развивал конфликт, причем даже если клиника не виновата. Любопытно, что эти врачи и руководители в начале конфликта, как правило, ведут себя весьма уверенно. Иногда даже слишком уверенно. Но теряют самообладание с приходом первой съемочной группы и появления первого сюжета в СМИ. Таким врачам можно долго объяснять, что в наше время информационные поводы постоянно обновляются. Через пару дней все забудут о публикации в СМИ. Но субъективное неприятие этого и страх перед оглаской могут завести врача на неверный путь и дорого ему обойтись.

Действующие законы достаточно хорошо защищают врачей. И менять что-то глобально я не вижу смысла. Кроме того, все адвокаты знают о существовании оснований для исключения преступности деяния врача, которые могут применяться на практике для защиты врача. Особенно в тех ситуациях, когда врач шел на обоснованный риск.

Читайте также: