Декомпрессивная трепанация черепа кратко

Обновлено: 05.07.2024

Показания. Необходимость стойкого сниже­ния повышенного внутричерепного давления при опухолях и других заболеваниях, когда невозможно устранить основное заболевание.

Трепанация по Кушингу отличается тем, что костную пластинку резецируют, а после операции де­фект черепной коробки остаётся прикрытым только кожно-апоневротическим лоскутом. Декомпрессионную трепанацию осуществляют либо над местом ближайшей проекции очага поражения, либо в височной области, если очаг поражения удалён от поверхности полушарий головного мозга.

Техника. Соответственно линии прикрепления височной мышцы к кости под­ковообразным разрезом выкраивают кожно­апоневротический лоскут, основанием обращённый книзу. Затем ли­нейным разрезом рассекают височную мышцу по ходу её волокон. Мышцу растягивают крюч­ками, обнажая костную пластинку размером 6x6 см. Просверливают фрезой костную плас­тинку с последующим расширением этого от­верстия путём скусывания обнажённого учас­тка височной кости. После этого рассекают крестообразным разрезом твёрдую оболочку головного мозга. Операцию заканчивают на­ложением гемостатических швов на височную мышцу и ушиванием кожной раны. В образо­ванное ложе происходит вы­пячивание головного мозга, что уменьшает вероятность повышения вчд. Для предотвращения острого пролабирования мозга в трепанационное отверстие и возмож­ного его ущемления предварительно проводят люмбальную пункцию и забирают 30—40 мл спинномозговой жидкости.

Костно-пластическая трепанация черепа.

Трепанация черепа по способу Вагнера-Вольфа путём выкраивания подковообразного кожно-надкостнично-костного лоскута

При Мозговых грыжах, гидроцефалии, последствиях закрытой и открытой травм чере­па и головного мозга.

Проводят дугообразный разрез кож­ных покровов с одновременным рассечением над­костницы по краю сократившейся кожи (за ис­ключением основания лоскута). Распатором отслаивают надкостницу к пе­риферии от линии надреза. Коловоро­том в 4—5 местах накладывают фрезевые отвер­стия. Между двумя соседними трепанационными отверстиями вводят металлический желобоватый проводник, поверх него проводят пилу Оливекрона(джильи) и перепиливают кость. Затем переходят к откидыванию кожно-надкостнично-костного лоскута. Твёрдую оболочку головного мозга вскрывают дугообраз­ным разрезом. Разрез твёрдой оболочки прово­дят только после предварительного уменьшения её напряжения путём удаления 30—40 мл спин­номозговой жидкости из люмбального прокола. Линию разреза проводят кнутри от края костного отверстия

ушивают твёрдую оболочку, укладывают на место кожно-надкостнично-костный лоскут и накладывают направляющие кетгутовые швы на надкост­ницу с последующим ушиванием кожно-апо­невротического лоскута.

Трепанация по Оливекрону

раздельное выкраивание и скальпирование на широком основании кожно-апоневротического лоскута с последующим выпиливанием отдельного костно-надкостничного лоскута на самостоятельной узкой ножке.

Линию кожного разреза проводят так, чтобы в разрез не попали глав­ные сосудистые стволы, питающие мягкие тка­ни образуемого лоскута, во избежание разви­тия краевого или частичного некроза. В височной области проводят дуго­образный разрез кожи (дуга обращена вверх). Глубина разреза должна достигать слоя рых­лой клетчатки, расположенной между надкостницей и апоневротическим шлемом, чтобы подапоневротическая клетчатка и надкостни­ца оставались на кости и не входили в состав кожно-апоневротического лоскута. Кожно-апоневротический лоскут на широкой ножке от­слаивают от надкостницы книзу. На протяже­нии 3—4 см надкостницу распатором отделяют от кости на 1,5—2 см в каждую сторону, затем в рану вводят ранорасширитель. По краю кож­ной раны так же дугообразно рассекают над­костницу, за исключением основания лоскута. Коловоротом в 4—5 местах накладывают фрезевые отверстия. Между двумя соседними отверстиями вводят желобова­тый проводник, поверх него проводят пилу Оливекрона(джильи) и перепиливают кость. Нижнюю попе­речную линию надпилива­ют и надламывают, затем отворачивают кост­но-надкостничный лоскут на узкой ножке книзу. Твёрдую оболочку головного мозга вскрывают подковообразным или крестообраз­ным разрезом. Разрез твёрдой оболочки про­водят только после предварительного умень­шения её напряжения путём удаления 30—40 мл спинномозговой жидкости из поясничного прокола. Линия разреза проходит кнутри (на 1 см) от края костного отверстия.

ушивают твёрдую оболочку, укладывают на место костно-надкостнично-мышечного лоскута и наложением направляющих кетгутовых швов на надкост­ницу с последующим ушиванием кожно-апоневротического лоскута.

Декомпрессивная трепанация черепа — это хирургический метод снижения внутричерепного давления и как следствие улучшения состояния головного мозга, который применяется при больших опухолях, абсцессе, энцефалите.

  • Показания к декомпрессивной трепанации
  • Методика декомпрессивной трепанации черепа
  • Виды разрезов
  • Последующие действия
  • Противопоказания к декомпрессивной трепанации черепа
  • Осложнения трепанации

Суть операции заключается в удалении костной пластины с дефектным образованием и рассечении твердой оболочки мозга.

Показания к декомпрессивной трепанации

Данную операцию проводят при особо тяжелых состояниях пациента, когда головной мозг поражен прогрессирующим отеком, не купируемым медикаментозно; при сильных обширных ушибах головного мозга с быстрым разрастанием локального мозгового отека и его набуханием.

Трепанация необходима при невозможности удаления излишних внутримозговых объемов и явных нарушениях жизненно необходимых функций, которые за этим следуют.

Снижение внутричерепного давления сразу после удаления очага патологии позволяет предупредить ишемические процессы в стволе головного мозга и улучшить его функциональное состояние. Также трепанация необходима, когда череп имеет вдавленные отломки, травмирующие мозг или опухоль в нем не операбельна. Еще одно показание — энцефалит.

Методика декомпрессивной трепанации черепа

Если точный диагноз установлен, трепанация проводится непосредственно над опухолью. В иных случаях вмешательству подвергается височный отдел: у людей с ведущей правой рукой — с правой стороны, у левшей — с лева. Такая система воздействия на мозг применяется для предупреждения у пациентов нарушений речи по причине набухания и выпячивания мозга в образовавшееся отверстие.

Виды разрезов

Перед операцией височный отдел головы пациента обривают, ему дают анестезирующий комплекс, включающий в себя интубационный наркоз и препараты местного действия. Разрез можно производить в двух вариантах: линейно и подковообразно.

  1. Если выбрана прямая или дугообразная линия разреза, ее начинают от области середины верхнего края дуги скулы. Далее линию ведут по косой траектории в направлении вверх и к задней доле практически до бугра теменной кости.
  2. Подковообразный разрез проводят по линии, по которой крепится височная мышца. Кожно-апоневротический лоскут отсепаровывают и отворачивают в основании на уровне дуги скулы.

Последующие действия

Остальные стадии декомпрессивной трепанации идентичны при любом типе разреза. Фасция височной мышцы рассекается, как и сама мышца, в направлении ее волокон от верхнего заднего угла операционной раны к нижнему переднему углу. Кость в районе височной ямки скелетируют до места закрепления мышцы. При помощи ранорасширителяАдсона растягивают мышцы и края фасции и открывают череп.

После этого нейрохирург накладывает на череп фрезевое отверстие и с помощью кусачек создает круглое костное окно минимальным размером 5×8 см., отступив от краев кости 1 см., после чего рассекается твердая мозговая оболочка. При формировании костного окна в форме круга рассечение производят дугообразно, в форме прямоугольника — крестообразно. В это время головной мозг не должен травмироваться о череп в трепанационном отверстии.

По окончании трепанации фрагменты твердой оболочки заново укладывают на кору мозга без наложения швов. Субарахноидальное пространство герметизируют широким лоскутом фасции бедра при этом размер трансплантата на 1,5-2 см больше площади дефекта твердой мозговой оболочки для защиты мозга от твердых тканей черепа. Крепится трансплантат кетгутовыми швами к твердой мозговой оболочке, после этого рана послойно зашивается. На этом операция окончена, а больной переводится в послеоперационную палату.

Противопоказания к декомпрессивной трепанации черепа

Данная операция имеет только одно противопоказание — трепанация не может быть проведена, если пациент находится в состоянии терминальной комы. В данном случае в его организме уже происходят патофункциональные изменения, ключевым из которых являются прогрессирующая гипоксия всех тканей, охватывающая и головной мозг, ацидоз и отравление организма продуктами неполноценного обмена. Учитывая такие изменения, трепанация считается нецелесообразной.

Осложнения трепанации

Трепанация черепа, в том числе и декомпрессивная, сопряжена с риском специфических осложнений, к которым относятся отек мозга и судороги. Данные состояния могут потребовать повторной операции. Также в перечне осложнений:

  • повреждение нерва, в ряде случаев приводящее к параличу мышц или их слабости;
  • утечки, требующие восстановления;
  • потеря некоторых психических функций;
  • повреждение головного мозга с дальнейшими ограничениями возможностей организма.

Последние представляют собой изменения памяти, поведения, речи, мышления; ухудшение зрения; расстройства баланса; дисбаланс в работе мочевого пузыря и кишечника.

Кроме того, после декомпрессивной трепанации существует риск общих осложнений после хирургического вмешательства: реакции организма на общий наркоз, инфекции, кровотечения, сгустков крови, сердечного приступа.

Существуют два вида трепанации черепа: костнопластиче-ская, которая является оперативным доступом в полость черепа и выполняется двумя способами (однолоскутная – по Вагнер-Вольфу и двухлоскутная – по Оливекрону) и декомпрессионная (декомпрессивная, резекционная), которая представляет собой паллиативную операцию, включающую оперативный доступ и оперативный прием.

Показания: абсцесс,гематома,опухоль мозга.

Этапы двухлоскутной костно-пластической трепанации черепа:

1) формирование кожно-апоневротического лоскута;

3) сверление фрезевых отверстий, перепиливание кост-ных перемычек между ними и откидывание костно-надкостничного лоскута с сохранением питающей ножки;

4) дугообразное рассечение твердой мозговой оболочки и выполнение необходимой манипуляции на мозге;

5) ушивание твердой мозговой оболочки, закрытие де-фекта черепа путем укладывания лоскута в исходное положение и наложения швов.

Преимущества, в сравнении с однолоскутной трепанацией черепа, заключаются в возможности широкого вскрытия полос-ти черепа путём выпиливания костно-надкостничного лоскута любых размеров и устранения опасности ущемления мягких тканей лоскута.

Преимущества:

Снижение риска формирования послеоперационной эпиду-ральной гематомы.

Костный лоскут не мешает работе вокруг раны (так как его удаляют из раны на время основного этапа операции).

Меньшая травматичность операции за счёт осуществления поднадкостничной диссекции (а не диссекции между апо-неврозом и надкостницей).

Универсальность применения данной техники.

Декомпрессионная трепанация черепа является паллиатив-ной операцией: ее производят при повышении внутричерепного давления в случаях неоперабельных опухолей мозга, при про-грессирующем отеке, развивающемся в результате травмы.

Цель операции –создать на определенном участке сводадефект в костях черепа и твердой мозговой оболочке. В образо-ванное таким способом ложе происходит выпячивание головно-го мозга, что уменьшает повышение внутричерепного давления. Трепанационное окно накладывают над очагом поражения . В настоящее время операцию выполняют, преимущественно, в ви-сочной области по Кушингу.

Этапы операции:

1) подковообразный разрез кожи и подкожной клетчатки с основанием, обращенным книзу до уровня скуловой дуги – соответственно линии прикрепления височной мышцы;

2) рассечение височного апоневроза, межапоневротиче-ской жировой клетчатки и височной мышцы в верти-кальном направлении до надкостницы;

3) рассечение и отделение распатором надкостницы площадью в 6 см 2 ;

4) наложение фрезевого отверстия на кости с после-дующим его расширением кусачками до образования дефекта 6х6 см;

5) вскрытие твердой мозговой оболочки крестообразным разрезом и дополнительными радиальными разреза-ми;

6)послойное ушивание операционного разреза за ис-ключением твердой мозговой оболочки, которую не ушивают.

Трепанация сосцевидного отростка (antrotomia)

Показания: гнойный мастоидит.17

1) разрез мягких тканей до кости длиной 5-6 см парал-лельно прикреплению ушной раковины и кзади на

2) отслойка распатором надкостницы от кости;

3) снятие наружной стенки сосцевидного отростка в пределах треугольника Шипо желобоватым долотом с помощью молотка;

4) удаление пораженной части губчатого слоя, разруше-ние перегородок между отдельными ячейками, удале-ние гноя;

5) дренаж костной раны марлевой полоской. Осложнения возникают при несоблюдении границ трепа-

национного треугольника Шипо, в результате чего можно по-вредить:

вверху – содержимое средней черепной ямки; впереди – лицевой нерв; сзади – сигмовидный венозный синус.

Пластика дефектов черепа (краниопластика)

Мероприятия по закрытию костного дефекта осуществляют

с применением различных методов ауто-, гомо- и аллопластики костей черепа.




Аутопластика по Поленову –аутопластика костным лоску-том на ножке.

Аутопластика по Кютнеру –аутопластика при помощисвободной наружной костной пластинки с надкостницей.

Метод Добротворского – замещение костного дефекта сиспользованием ребра больного.

Трепанация черепа

Существуют два вида трепанации черепа: костнопластиче-ская, которая является оперативным доступом в полость черепа и выполняется двумя способами (однолоскутная – по Вагнер-Вольфу и двухлоскутная – по Оливекрону) и декомпрессионная (декомпрессивная, резекционная), которая представляет собой паллиативную операцию, включающую оперативный доступ и оперативный прием.

Показания: абсцесс,гематома,опухоль мозга.

Этапы двухлоскутной костно-пластической трепанации черепа:

1) формирование кожно-апоневротического лоскута;

3) сверление фрезевых отверстий, перепиливание кост-ных перемычек между ними и откидывание костно-надкостничного лоскута с сохранением питающей ножки;

4) дугообразное рассечение твердой мозговой оболочки и выполнение необходимой манипуляции на мозге;

5) ушивание твердой мозговой оболочки, закрытие де-фекта черепа путем укладывания лоскута в исходное положение и наложения швов.

Преимущества, в сравнении с однолоскутной трепанацией черепа, заключаются в возможности широкого вскрытия полос-ти черепа путём выпиливания костно-надкостничного лоскута любых размеров и устранения опасности ущемления мягких тканей лоскута.

Преимущества:

Снижение риска формирования послеоперационной эпиду-ральной гематомы.

Костный лоскут не мешает работе вокруг раны (так как его удаляют из раны на время основного этапа операции).

Меньшая травматичность операции за счёт осуществления поднадкостничной диссекции (а не диссекции между апо-неврозом и надкостницей).

Универсальность применения данной техники.

Декомпрессионная трепанация черепа является паллиатив-ной операцией: ее производят при повышении внутричерепного давления в случаях неоперабельных опухолей мозга, при про-грессирующем отеке, развивающемся в результате травмы.

Цель операции –создать на определенном участке сводадефект в костях черепа и твердой мозговой оболочке. В образо-ванное таким способом ложе происходит выпячивание головно-го мозга, что уменьшает повышение внутричерепного давления. Трепанационное окно накладывают над очагом поражения . В настоящее время операцию выполняют, преимущественно, в ви-сочной области по Кушингу.

Этапы операции:

1) подковообразный разрез кожи и подкожной клетчатки с основанием, обращенным книзу до уровня скуловой дуги – соответственно линии прикрепления височной мышцы;

2) рассечение височного апоневроза, межапоневротиче-ской жировой клетчатки и височной мышцы в верти-кальном направлении до надкостницы;

3) рассечение и отделение распатором надкостницы площадью в 6 см 2 ;

4) наложение фрезевого отверстия на кости с после-дующим его расширением кусачками до образования дефекта 6х6 см;

5) вскрытие твердой мозговой оболочки крестообразным разрезом и дополнительными радиальными разреза-ми;

6)послойное ушивание операционного разреза за ис-ключением твердой мозговой оболочки, которую не ушивают.

Трепанация сосцевидного отростка (antrotomia)

Показания: гнойный мастоидит.17

1) разрез мягких тканей до кости длиной 5-6 см парал-лельно прикреплению ушной раковины и кзади на

2) отслойка распатором надкостницы от кости;

3) снятие наружной стенки сосцевидного отростка в пределах треугольника Шипо желобоватым долотом с помощью молотка;

4) удаление пораженной части губчатого слоя, разруше-ние перегородок между отдельными ячейками, удале-ние гноя;

5) дренаж костной раны марлевой полоской. Осложнения возникают при несоблюдении границ трепа-

национного треугольника Шипо, в результате чего можно по-вредить:

вверху – содержимое средней черепной ямки; впереди – лицевой нерв; сзади – сигмовидный венозный синус.

Пластика дефектов черепа (краниопластика)

Мероприятия по закрытию костного дефекта осуществляют

с применением различных методов ауто-, гомо- и аллопластики костей черепа.

Аутопластика по Поленову –аутопластика костным лоску-том на ножке.

Аутопластика по Кютнеру –аутопластика при помощисвободной наружной костной пластинки с надкостницей.

Метод Добротворского – замещение костного дефекта сиспользованием ребра больного.

Список сокращений

ВМГ — внутримозговая гематома

ВЧГ — внутричерепная гипертензия

ВЧД — внутричерепное давление

ДТЧ — декомпрессивная трепанация черепа

КТ — компьютерная томография

САК — субарахноидальное кровоизлияние

ШИГ — шкала исходов Глазго

H—H — шкала Hunt—Hess

Резекционная краниотомия как самостоятельная операция, направленная на борьбу с неконтролируемым отеком мозга, впервые стала применяться с конца 90-х годов XIX века [1, 2]. Вмешательство получило название декомпрессивной гемикраниоэктомии или декомпрессионной краниоэктомии, в русскоязычном варианте - декомпрессионной трепанации черепа (ДТЧ) [3]. На начальном этапе эта операция использовалась, главным образом, у больных с черепно-мозговой травмой [4], но затем ее начали применять и при других заболеваниях, сопровождающихся выраженным отеком мозга, прежде всего - при обширном ишемическом инсульте в бассейнах внутренней сонной или средней мозговой артерий [5], а затем - при внутричерепном кровоизлиянии аневризматического генеза [6].

Опыт использования ДТЧ в лечении больных в острой стадии аневризматического САК, насчитывает уже около 20 лет. Тем не менее до настоящего времени отношение к этой операции остается противоречивым, а показания и противопоказания четко не определены.

Цель настоящего обзора - анализ обоснованности и эффективности ДТЧ в лечении отека мозга и внутричерепной гипертензии у больных с аневризматическим САК на основании данных, представленных в отечественной и зарубежной литературе.

Анализ публикаций по ДТЧ у больных с внутричерепным кровоизлиянием аневризматического генеза

Отек мозга при внутричерепных кровоизлияниях из-за разрывов аневризм развивается вследствие различных патологических процессов (формирование больших ВМГ, нарушение ликвороциркуляции, ангиоспазм и ишемия мозга, послеоперационные осложнения) и является в конечном итоге одной из основных причин смерти или тяжелой инвалидности. Разработка методов предотвращения и лечения отека мозга, внутричерепной гипертензии (ВЧГ) и дислокации мозга всегда была одной из основных задач в лечении больных с аневризматическим кровоизлиянием 8. Тем не менее до настоящего времени комплекс хирургических и медикаментозных мероприятий, направленных на устранение этих осложнений (наружное вентрикулярное дренирование, люмбальный дренаж, гипервентиляция, медикаментозная седация, применение осмодиуретиков и гипотермия), часто оказывается неэффективным, что побуждает к поиску других решений проблемы, и в частности использованию ДТЧ.

При анализе публикаций по лечению больных с аневризматическим САК нами обнаружено всего 14 работ, в которых использована ДТЧ и проведен анализ ее результатов. Первая из них, опубликованная в 1994 г., принадлежит C. Fisher и соавт. [6], и представляет описание одного случая двусторонней декомпрессионной трепанации у больной в состоянии комы. Последующие исследования включают от 3 случаев до нескольких десятков больных (табл. 1).


Таблица 1. Результаты ДТЧ у пациентов с аневризматическим внутричерепным кровоизлиянием, по данным разных авторов Примечание. * - благоприятный неврологический исход: модифицированная шкала Рэнкина 0-3 или ШИГ 4-5.** - тяжелая инвалидизация: модифицированная шкала Рэнкина 4-5 или ШИГ 2-3.

В отечественной работе, выполненной в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко в 2006 г. [15], проанализировано самое большое число наблюдений - 98. Анализ этих публикаций показывает, что интерес к проблеме достаточно устойчив, но метод не имеет широкого распространения, хотя количество больных в сериях последних лет увеличивается (см. табл. 1).

Подавляющее большинство проанализированных работ представляют собой ретроспективную оценку сравнительно небольших групп и подгрупп больных. В отдельных публикациях анализируемые сведения взяты из баз данных ранее проведенных проспективных исследований по поводу аневризматического внутричерепного кровоизлияния [14, 22]. Контрольная группа (больные без ДТЧ) представлена только в двух исследованиях. Так, в работе A. D’Ambrosio и соавт. [14] контрольная группа сформирована по тем же критериям, что и группа больных с ДТЧ (возраст 48 ч). Авторы объясняют такой результат не только снижением ВЧД, но и улучшением оксигенации мозга в условиях ДТЧ. Другие исследователи не видят зависимости результатов лечения от сроков выполнения ДТЧ по поводу САК [14, 16, 19, 20].

В отношении результатов первичной и вторичной ДТЧ мнение также неоднозначно. В табл. 2 представлены клинические результаты первичных и вторичных ДТЧ у больных с аневризматическим САК на основании трех относительно крупных серий. Как показывают данные таблицы, во всех группах летальность выше при первичной ДТЧ, а частота благоприятных функциональных исходов при первичной и вторичной ДТЧ примерно одинакова. При сопоставлении данных разных авторов различия в показателях не обнаруживают закономерности и не позволяют делать каких-либо обобщающих выводов.


Таблица 2. Результаты лечения пациентов с первичными и вторичными ДТЧ через 6-12 мес после аневризматического САК

В ряде работ обсуждается вопрос о роли этиопатогенетических факторов ВЧГ в исходах операции. По мнению C. Dorfer и соавт. [20], исходы ДТЧ у больных с клинически значимыми гематомами при прямых операциях на аневризме лучше, чем у больных с ишемическим отеком, и в особенности сформировавшемся инфаркте.

Некоторые авторы попытались определить зависимость исхода операции от количественной характеристики дислокации мозга. По данным N. Otani и соавт. [18], величина смещения средней линии не влияла на исход. H. Wang и соавт. [21] отмечали смещение срединных структур в среднем на 8,5 мм у пациентов с благоприятными результатами после ДТЧ и на 11,5 мм - у пациентов с плохими исходами (ШИГ 3-1).

Все авторы указывают на важность показателей ВЧД при принятии решения об операции. Это согласуется с результатами исследования R. Strege и соавт. [28], которые показали, что патологическое увеличение показателей ВЧД при мониторировании ВЧД всегда предшествует клиническому ухудшению больных.

Прямые и эндоваскулярные операции

U. Hwang и соавт. [23] опубликовали результаты лечения 70 пациентов в тяжелом состоянии (H-HIV–V), которым в 40 случаях ДТЧ выполнены одномоментно с клипированием аневризм и в 30 - сразу после эндоваскулярной окклюзии аневризм спиралями. Существенной разницы в летальности между группами не выявлено: 45% больных скончались после прямых вмешательств и 36,7% - после эндоваскулярных. В то же время лучшие исходы (ШИГ 5 и 4) при выписке чаще наблюдались после эндоваскулярных операций сравнительно с микрохирургическими: 22,5 и 5,8% соответственно. В исследовании C. Dorfer и соавт. [20], напротив, уровень летальности при первичной ДТЧ у больных после клипирования аневризмы и выключения спиралями были сопоставимы 36,4 и 30,7% соответственно, а уровень благоприятных исходов после эндоваскулярных вмешательств ниже - 36,3 и 15,4% соответственно [20].

Заключение

Применение ДТЧ в лечении больных с тяжелыми аневризматическими кровоизлияниями основано на положительном опыте использования этой операции при ВЧГ у больных с черепно-мозговой травмой и у пациентов с ишемическим инсультом, который по патогенезу наиболее близок к таким осложнениям аневризматического кровоизлияния, как ангиоспазм и его последствия 31. Положительный эффект ДТЧ при церебральной ишемии обусловлен существенным снижением ВЧД, увеличением оксигенации мозговой ткани и улучшением показателей цереброваскулярной реактивности [13].

Однако результаты применения ДТЧ у больных с аневризматическим кровоизлиянием оказались не столь обнадеживающими, как при ишемическом инсульте, несмотря на сходную тяжесть состояния в этих двух группах больных. Большинство исследователей, занимавшихся этой проблемой, объясняют данное обстоятельство в первую очередь разнообразием патологических процессов, приводящих к отеку мозга и ВЧГ у больных c аневризматическим САК.

Анализ работ, посвященных ДТЧ у больных с разрывами аневризм, свидетельствует также о многообразии подходов к показаниям и срокам проведения операции. Полученные авторами результаты по исходам имеют существенные различия. Все указанные особенности в сочетании с малочисленностью групп больных не позволяют проводить достоверные сопоставления различных исследований.

Вместе с тем результаты проведенного анализа литературы не вступают в противоречие с мнением, что метод может быть использован у тяжелых больных с клиническими признаками стойкой ВЧГ или ее прогрессировании, при отсутствии эффекта консервативной терапии.

Наиболее оправдано применение ДТЧ у больных с прямыми вмешательствами по поводу аневризм, при наличии больших гематом в сильвиевой щели или височной доле мозга, а также при начальных клинических признаках тенториального вклинения. У больных с ишемическим отеком мозга операция предпочтительна до формирования инфаркта. Операция показана тяжелым больным после эндоваскулярного выключения аневризмы при клинических и рентгенологических признаках дислокации мозга. Дополнительным фактором в пользу проведения декомпрессивной операции служит стойкое, рефрактерное к терапии повышение ВЧД (более 20 мм рт.ст.), по данным мониторинга с помощью имплантированных датчиков. Оправданным следует считать выполнение вторичной ДТЧ при стойкой рефрактерной ВЧГ в условиях ухудшающегося состояния больного.

В отношении сроков операции достаточно убедительно показано, что она более эффективна, если выполнена до появления необратимых дислокационных нарушений.

Малое количество и низкая достоверность имеющихся в литературе данных по ДТЧ не дают оснований для того, чтобы эта операция была включена в число мероприятий, рекомендуемых международными протоколами по лечению больных с аневризматическим внутричерепным кровоизлиянием 24.

Уточнение показаний к ДТЧ возможно только на основании проспективных когортных исследований с едиными принципами и сроками оценки различных предоперационных и послеоперационных показателей и исходов.

Конфликт интересов отсутствует.

Комментарий

Достаточно высокая частота встречаемости кровоизлияний вследствие разрыва внутричерепных аневризм, сопровождающихся весьма высоким уровнем неблагоприятных исходов, обусловливает постоянную оптимизацию и разработку новых подходов в лечебной тактике у этих пациентов. Обзор, представленный авторами, посвящен весьма узкому разделу хирургического лечения пациентов с внутричерепными кровоизлияниями вследствие разрыва аневризм - необходимость декомпрессивной трепанации. Несмотря на очевидную важность решения проблемы внутричерепной гипертензии, отека и дислокации головного мозга, декомпрессивная трепанация в данной группе пациентов не получила столь широкого распространения, как у пациентов с черепно-мозговой травмой. Более того, количество опубликованных за последние два десятилетия работ по этой теме весьма невелико. Проведенный критический анализ всей доступной литературы, касающейся данного аспекта хирургического лечения, позволил авторам определить показания, сроки и особенности выполнения операции, а также оценить результаты лечения с определением факторов риска неблагоприятных исходов. Очевидно, что выполненная авторами работа может являться основой для проведения проспективного исследования, направленного на уточнение эффективности декомпрессивной краниоэктомии у больных с внутричерепными кровоизлияниями вследствие разрыва аневризм. Данный обзор будет крайне полезен нейрохирургам, реаниматологам, неврологам, занимающимся лечением пациентов с внутричерепными аневризмами.

Читайте также: