Анатомо физиологические особенности шейного отдела позвоночника кратко

Обновлено: 02.07.2024

Многочисленные исследования показывают, что более чем в половине случаев головной боли (ГБ) объективной причиной развития цефалгии является патология шейного отдела. Симптомы цервикогенной головной боли (ЦГБ) были описаны еще в середине прошлого века, но до сих пор остается много спорных вопросов, касающихся постановки диагноза ЦГБ. Под ЦГБ принято подразумевать симптомокомплекс, этиологически и патогенетически связанный с нарушениями в шейном регионе позвоночника. В статье дано понятие ЦГБ, рассмотрены механизмы формирования ее симптомов с учетом анатомо-физиологических особенностей шейного региона. Описаны особенности цервикального лигаментно-миофасциального синдрома, миофасциального болевого синдрома и роли сосудистого фактора в развитии симптомов ЦГБ. Подробно описаны диагностические критерии ЦГБ, представлен алгоритм диагностики при ЦГБ. Показана дифференциальная диагностика с наиболее часто встречающимися видами ГБ, особое внимание уделено дифференциации мигрени без ауры и ЦГБ. Приведены основные принципы медикаментозного и немедикаментозного лечения ЦГБ. Показан терапевтический эффект некоторых лекарственных препаратов. Описана роль кинезиотейпирования шейного региона.

Ключевые слова: цервикогенная головная боль, боль в шее, биомеханика позвоночника, кинезиотейпирование.

Для цитирования: Барулин А.Е., Курушина О.В., Друшлякова А.А. Цервикогенная головная боль и особенности биомеханики позвоночника. РМЖ. 2016;24:1606-1612.

Cervicogenic headaches and spinal biomechanics
Barulin A.E., Kurushinа O.V., Drushliykova A.A.

Volgograd State Medical University

Numerous studies demonstrate that cervical spine disorders provoke cephalgia in more than 50% of headaches. The symptoms of cervicogenic headaches were described in the beginning of 20th century. However, there are still many controversies on the diagnosis of cervicogenic headaches. This condition is defined as a symptom complex resulted from cervical spine disorders in terms of etiology and pathogenesis. The paper addresses the terminology and mechanisms of cervicogenic headache symptoms considering anatomy and physiology of cervical spine. The signatures of cervical ligament myofascial syndrome and myofascial pain syndrome as well as the role of vascular factor in the development of cervicogenic headache symptoms are discussed. Diagnostic criteria and diagnostic algorithm for cervicogenic headaches are detailed. The paper uncovers differential diagnostic aspects of cervicogenic headaches and other types of headaches (among them, migraine without aura is of special importance). Major principles of medical and non-medical treatment of cervicogenic headaches are summarized. Therapeutic effects of some drugs as well as the role of cervical kinesio taping are reviewed.

Key words: cervicogenic headaches, cervical pain, spinal biomechanics, kinesio taping.

For citation: Barulin A.E., Kurushina O.V., Drushliykova A.A. Cervicogenic headaches and spinal biomechanics // RMJ. 2016. № 24. P. 1606–1612.

Статья посвящена цервикогенной головной боли и особенностям биомеханики позвоночника

Введение

Головные боли (ГБ), вызванные дегенерацией в шейном отделе позвоночника, по мнению ряда авторов, распространены шире, чем ГБ при мигрени. Биомеханические нарушения в дугоотростчатых и унковертебральных суставах позвоночных двигательных сегментов С1–С3 шейного отдела позвоночника вызывают ГБ чаще, чем принято думать [1]. Высокая встречаемость ЦГБ связана с изменением образа жизни в связи с развитием компьютерных технологий, доступностью средств транспорта, значительной деловой загруженностью, и именно эти факторы играют большую роль в запуске механизмов формирования ЦГБ. Локализация ЦГБ представлена на рисунке 1.

Источником болевой импульсации чаще всего служат нестабильность шейного отдела с вовлечением верхних шейных мышц, унковертебральные артрозы, изменения межпозвонковых дисков на нижележащих уровнях (см. рис. 2).
Следует обратить внимание на триггерные точки (ТТ) в крыловидной мышце, которые появляются при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, изменении биомеханики после зубопротезирования зубочелюстной системы.
Также важное значение в патогенезе ЦГБ придается влиянию тригемино-цервикальной системы, которая представлена тесно взаимосвязанными афферентными волокнами болевой и температурной импульсации и ядром тройничного нерва, которое простирается до С3–С4 сегмента спинного мозга, а также верхними шейными спинальными нервами [5]. К раздражению этой системы может приводить патологический процесс в любой из структур, иннервируемых этими нервами.
Выделяют механизм формирования ГБ цервикогенного характера, связанный с компрессией или раздражением большого затылочного нерва, являющегося чувствительной ветвью корешка С2 и иннервирующего затылочную область.

Анатомо-физиологические особенности шейного отдела позвоночника: – наличие костного канала для позвоночной артерии;

– отсутствие дисков в верхнешейном отделе;
– особое строение I и II шейных позвонков;
– наличие особых унковертебральных суставов;
– ротации в верхнешейном отделе;
– флексия – экстензия в нижнешейном отделе.

Особое место в патогенетическом механизме развития ЦГБ занимает миофасциальная дисфункция с дальнейшим формированием миофасциального синдрома.
Миофасциальный болевой синдром – это мышечный спазм, характеризующийся наличием болезненных мышечных уплотнений – ТТ. Основные причины его возникновения – нарушение миофасциальных взаимоотношений, развившихся в связи с дегенеративными изменениями позвоночника и позвоночно-двигательного сегмента, аномалиями развития опорно-двигательного аппарата, длительным вынужденным положением, переохлаждением мышц, психоэмоциональным стрессом, приводящим к мышечному спазму, физической перегрузкой мышц. При пальпации мышц и паравертебральных точек в цервикальном отделе у ряда пациентов выявляется наличие миофасциальных ТТ, в результате пальпации которых возникает отраженная боль. Отраженная боль в височной области может исходить из трапециевидной мышцы, грудино-ключично-сосцевидной мышцы (грудинный конец), боль в лобной области – из грудино-ключично-сосцевидной мышцы (ключичный конец, грудинный конец), полуостистой мышцы головы. Еще одним механизмом формирования ЦГБ является компрессия большого затылочного нерва и позвоночной артерии при синдроме нижней косой мышцы головы [6].
При цервикальном лигаментно-миофасциальном синдроме в патологический процесс чаще всего вовлекаются связки: передняя продольная, выйная, межостная и над-остная. Клинически это выражается болями при пальпации поверхностно расположенных связок (выйная, межостная и надостная связки), ирритативными симптомами. При повреждении выйной связки характерна тупая и продолжительная головная боль, передней продольной связки – боль при глотании, ощущение кома в горле, боль в межлопаточной области [7].
Можно говорить также и роли сосудистого фактора в развитии симптомов ЦГБ. Как известно, главные артерии шеи – позвоночные – дают начало базилярной артерии, которая снабжает кровью мост мозга и мозжечок. В костный канал позвоночная артерия входит на уровне С3–С4 позвонков и делает изгиб кзади между поперечными отростками С2 и С1. Возможно сдавление позвоночной артерии остеофитом во время прохождения ее в костном канале шейного отдела, суставным отростком при нестабильности в шейном отделе позвоночника, добавочным шейным ребром или спазмированной мышцей шеи (лестничная, длинная мышца шеи, нижняя косая мышца головы). Клинически такие нарушения в системе кровообращения при развитии симптомов ЦГБ проявляются головокружением, которое может сопровождаться тошнотой, нарушениями равновесия и глотания.
Изменения в шейном отделе приводят к изменению церебральной гемодинамики, причем не только в системе вертебробазилярного, но и каротидного бассейна, дающего начало глазной артерии, конечные артериолы которой видны при исследовании глазного дна с помощью офтальмоскопа [8]. Таким образом, возможна взаимосвязь нарушений со стороны зрительного анализатора с нарушениями биомеханики шейного отдела позвоночника. Пациенты предъявляют жалобы на периодически появляющееся нарушение зрения: мелькание мушек или ощущение тумана перед глазами, нечеткость контуров предметов, диплопию, нередки выпадения полей зрения.

Диагностика

На рисунке 3 представлен алгоритм диагностики при ЦГБ.
Классификация и критерии постановки диагноза [9]. В Международной классификации ГБ приведены критерии постановки диагноза ЦГБ:

А. Боль, исходящая из источника в области шеи и ощущаемая в одной или нескольких зонах головы и/или лица, отвечающая критериям С и D.
В. Клинические, лабораторные и/или нейровизуализационные признаки нарушения или повреждения в области шейного отдела позвоночника или мягких тканей шеи, которые являются достоверной или возможной причиной ГБ.
С. Причинная связь ГБ с патологией шейной области основывается по меньшей мере на одном из следующих симптомов:
– клинические признаки подтверждают тот факт, что источник боли располагается в области шеи;
– прекращение боли после диагностической блокады структур шеи или нервных образований (при адекватном сравнительном исследовании с плацебо).
D. ГБ прекращается в течение 3-х мес. после успешного лечения нарушения или повреждения, вызвавшего болевой синдром.
Более подробные критерии диагностики ЦГБ изложены в 1983 г. О. Sjaastad:
1. Симптомы вовлечения шеи:
1.1. Возникновение ГБ, соответствующей описанным жалобам, в результате:
– движений в шейном отделе, и/или неудобной позы;
– внешнего давления в верхней шейной или затылочной области на симптоматичной стороне.
1.2. Ограничение объема движений в шейном отделе.
1.3. Ипсилатеральная боль неопределенного (нерадикулярного) характера в области шеи, плеча, руки или иногда боль в руке радикулярного характера.
Необходимо, чтобы имел место один феномен (или более) пункта 1. Пункт 1.1 является единственным позитивным критерием в разделе 1, пункты 1.2 и 1.3 – нет.
2. Подтверждение результатов диагностической обезболивающей блокады (обязательный пункт для научных исследований).
3. Односторонняя ГБ без смены сторон (в научной работе предпочтительнее придерживаться этого пункта).
4. Характер ГБ:
4.1. Средняя или выраженная, непульсирующая и неострая, обычно начинающаяся в области шеи.
4.2. Эпизоды боли имеют различную продолжительность.
4.3. Флюктуирующая, продолжительная боль.
5. Другие важные характеристики:
5.1. Только частичный эффект или его отсутствие при приеме индометацина.
5.2. Только частичный эффект или его отсутствие от эрготамина и суматриптана.
5.3. Женский пол.
5.4. Нередкое наличие травмы головы или непрямой травмы шеи в анамнезе, обычно более выраженной, чем травма средней степени тяжести.
Ни один из пунктов 4 и 5 не является обязательным.
6. Различные феномены, связанные с приступом, возникают иногда и/или умеренно выражены:
6.1. Тошнота.
6.2. Звукобоязнь, светобоязнь.
6.3. Головокружение.
6.4. Ипсилатеральные нарушения зрения.
6.4. Затруднение глотания.
6.5. Ипсилатеральный отек, преимущественно периокулярной области.
Одна из общих диагностических проблем при оценке характера ГБ состоит в том, чтобы отличить ЦГБ от других форм цефалгий [10]. Вариабельность клинических проявлений и общность механизмов различных видов первичных и вторичных ГБ приводят к тому, что дифференциальная диагностика этих состояний является сложной клинической задачей. Ситуация усугубляется тем, что у одного пациента нередко присутствуют сразу несколько видов и форм ГБ.
Особенно сложными для дифференциальной диагностики являются унилатеральные болевые синдромы. Наибольшее количество диагностических ошибок возникает при дифференциации мигрени без ауры и ЦГБ [11].
На рисунке 4 представлены отличия 2-х наиболее часто встречающихся форм ГБ.

Патогенетически мигренозные синдромы развиваются при вовлечении тригемино-васкулярной системы, а ЦГБ – при тригемино-цервикальной [12–14]. Эти механизмы обладают определенным структурным и функциональным единством, что приводит к клиническому сходству ЦГБ и мигрени без ауры по ряду критериев, таких как:
– односторонняя локализация приступа;
– преимущественное вовлечение глазнично-лобно-височной области;
– чаще встречаются у женщин.
С другой стороны, есть ряд признаков, характерных исключительно для мигрени:
– фоно-, фотофобия;
– тошнота, рвота;
– положительный ответ на суматриптан.
В то же время смена сторон ГБ во время приступа или при разных приступах не может служить критерием, полностью исключающим ЦГБ, т. к. возможен двусторонний характер цервикогенной цефалгии.
Следующей формой цефалгии, которая представляет сложность при дифференцировке, является хроническая пароксизмальная гемикрания.
Единые клинические симптомы для ЦГБ и хронической пароксизмальной гемикрании:
– строгая односторонность болевого синдрома в типичных случаях;
– преимущественная локализация в глазнично-лобно-височной области;
– возможность провокации приступа механическим воздействием;
– страдают преимущественно женщины.
В то же время паттерн боли при хронической пароксизмальной гемикрании отличается от такового при ЦГБ:
– боль носит острый, пульсирующий характер;
– интенсивность боли выше средней;
– больные резко ограничены в физической активности во время приступа из-за усиления боли при движениях;
– приступы, как правило, достаточно частые, но непродолжительные;
– выраженные локальные вегетативные проявления (покраснение глаза, слезотечение, заложенность носа, ринорея, птоз, отек половины лица);
– абсолютный эффект индометацина.
Еще одна редкая форма унилатеральной ГБ – Нemicrania continua. Она была впервые описана Sjaastad в 1984 г. и представляет собой клинический синдром, критерии диагностики которого постоянно подвергаются пересмотру и являются поводом для научных дискуссий.
Общие клинические симптомы ЦГБ и Нemicrania continua:
– строго латерализованная боль;
– локализация в глазнично-лобно-височной области (без смены сторон);
– боль средней интенсивности;
– преимущественно страдают женщины.
Отличия болевого синдрома при Нemicrania continua от ЦГБ:
– отсутствие провокации приступа механическим воздействием;
– фоно-, фотофобия;
– тошнота, рвота;
– локальные вегетативные проявления на стороне боли;
– абсолютный эффект индометацина.

Кроме того, важным дополнительным инструментом при проведении дифференциальной диагностики между ЦГБ и другими типами ГБ является блокада анестетиком большого и малого затылочных нервов, а также C2–C3 фасеточного сочленения. При этом следует учитывать, что уменьшение болевого синдрома при проведении блокады возможно и при других видах ГБ непосредственно в зоне анестезии [15]. Однако только в случае ЦГБ блокада большого затылочного нерва приводит к редукции болевого синдрома в передних отделах головы – лобно-височной области [16].
Подробно дифференциальная диагностика представлена в таблице 1.

Основные принципы лечения цервикогенной головной боли

Позвоночник служит основой скелета организма и одной из самых важных его систем.

В его задачи входит защита спинного мозга и необходимость поддерживания туловища в вертикальном положении.

Среди наиболее значимых функций позвоночника можно выделить защиту головного мозга от сотрясения при движении, что обеспечивают амортизационные свойства.

Наибольшей хрупкостью и подверженностью различным травмам отделом позвоночника среди всех остальных является именно шейный отдел.

Для того чтобы избежать его повреждений необходимо знать особенности его строения и меры безопасности при двигательной активности.

Особенности строения шейного отдела позвоночника

Позвоночник человека состоит из 24 позвонков и четырех отделов. Каждый из них имеет значительные отличия по своему строению и количеству позвонков. В грудном отделе они отличаются наибольшими размерами.

В области поясницы они расположены очень близко друг к другу, а по мере приближения к копчиковой зоне они становятся сросшимися. Шейный отдел позвоночника считается самым хрупким, но именно его тонкое строение обеспечивает качество мобильности и позволяет совершать разнообразные движения головой.

Шейный отдел состоит из семи позвонков. Каждый из них отличается по своему строению. По причине их небольших размеров и слабости мышц шеи данный отдел нередко подвергается травмированию.

Шейный отдел позвоночника состоит из семи позвонков

Особенность строения шейных позвонков - существенные отличия от позвонков всех остальных отделов позвоночника. Большинство позвонков состоят из переднего участка, называемого телом позвонка цилиндрической формы; спинной мозг, расположенный внутри позвоночника сзади ограничен дугой позвонка; также они имеют остистые отростки, пронизываемые отверстиями для кровеносных сосудов.

Строение шейных позвонков иное, что обусловлено особенностями их функций, включающих крепление с черепом, защитой спинного мозга, обеспечением питания головного мозга и совершение разнообразных движений головой.

Строение и функции позвонков шейного отдела

Этими задачами определяется его строение: он состоит из двух дуг, которые окаймляют спинномозговой канал. Передняя дуга образует бугорок небольшого размера. Сзади нее находится впадина, совмещенная с зубовидным отростком второго позвонка.

Строение атланта и аксиса

Позвонки от третьего до пятого имеют также маленькие поперечные отростки, которые расщеплены по краям. В этих отростках находятся отверстия, сквозь которые проходят кровеносные сосуды. Именно здесь находится основная позвоночная артерия, питающая головной мозг.

Самым большим на последнем участке шейного отдела здесь является седьмой позвонок. Именно его можно нащупать руками, если наклонить голову вперед. По этой же причине его еще называют выступающим. Кроме того он служит основным ориентиром при подсчете позвонков. Нижняя часть этого позвонка имеет углубление.

Здесь находится место его соединения с первым ребром. Особенность седьмого позвонка - отверстия в области поперечных отростков, которые могут быть очень маленькими в размерах, либо же полностью отсутствовать. Он имеет самый длинный остистый вырост, без делений на части.

Каждый из позвонков шейного отдела отвечает за определенную функцию.

При их повреждениях возникают неприятные явления, соответствующие каждому конкретному позвонку, такие как:

Позвоночник человека - это очень непростой механизм, правильная работа которого влияет на функционирование всех остальных механизмов организма.

Связочно-мышечный аппарат, межпозвоночные диски, суставы соединяют позвонки между собой. Они позволяют удерживать его в вертикальном положении и обеспечивают необходимую свободу движения. При ходьбе, беге и прыжках эластичные свойства межпозвоночных дисков, значительно смягчают толчки и сотрясения, передаваемые на позвоночник, спинной и головной мозг.

Физиологические изгибы тела создают позвоночнику дополнительную упругость и помогают смягчать нагрузку на позвоночный столб.

Шейный отдел. Это самый верхний отдел позвоночного столба. Он отличается особой подвижностью, что обеспечивает такое разнообразие и свободу движения головы. Два верхних шейных позвонка с красивыми названиями атлант и аксис, имеют анатомическое строение, отличное от строения всех остальных позвонков. Благодаря наличию этих позвонков, человек может совершать повороты и наклоны головы.

Грудной отдел. К этому отделу прикрепляются 12 пар рёбер. Грудной отдел позвоночника участвует в формировании задней стенки грудной клетки, которая является вместилищем жизненно важных органов. В связи с этим грудной отдел позвоночника малоподвижен.

Позвонок состоит из тела, дуги, двух ножек, остистого, двух поперечных и четырёх суставных отростков. Между дугой, телом и ножками позвонков находятся позвонковые отверстия, из которых формируется позвоночный канал.

Между телами двух смежных позвонков располагается межпозвонковый диск, состоящий из фиброзного кольца и пульпозного ядра и выполняющий 3 функции: амортизация, удержание смежных позвонков, обеспечение подвижности тел позвонков. Вокруг ядра располагается многослойное фиброзное кольцо, которое удерживает ядро в центре и препятствует сдвиганию позвонков в сторону относительно друг друга.

Фиброзное кольцо имеет множество слоев и волокон, перекрещивающихся в трех плоскостях. В нормальном состоянии фиброзное кольцо образовано очень прочными волокнами. Однако в результате дегенеративного заболевания дисков (остеохондроза) происходит замещение волокон фиброзного кольца на рубцовую ткань. Волокна рубцовой ткани не обладают такой прочностью и эластичностью как волокна фиброзного кольца. Это ведет к ослаблению межпозвоночного диска и при повышении внутридискового давления может приводить к разрыву фиброзного кольца.

Значительное повышение давления внутри межпозвоночных дисков может привести к разрыву фиброзного кольца и выходу части пульпозного ядра за пределы диска. Так формируется грыжа диска, которая может приводить к сдавлаванию нервных структур, что вызывает, в свою очередь появление болевого синдрома и неврологических нарушений.

Связочный аппарат представлен передней и задней продольными, над – и межостистыми связками, жёлтыми, межпоперечными связками и капсулой межпозвонковых суставов. Два позвонка с межпозвоночным диском и связочным аппаратом представляют позвоночный сегмент.

При разрушении межпозвоночных дисков и суставов связки стремятся компенсировать повышенную патологическую подвижность позвонков (нестабильность), в результате чего происходит гипертрофия связок.Этот процесс ведет к уменьшению просвета позвоночного канала, в этом случае даже маленькие грыжи или костные наросты (остеофиты) могут сдавливать спинной мозг и корешки.

Такое состояние получило название стеноза позвоночного канала. Для расширения позвоночного канала производится операция декомпрессии нервных структур.

От спинного мозга отходит 31 пара нервных корешков. Из позвоночного канала нервные корешки выходят через межпозвоночные (фораминарные) отверстия, которые образуются ножками и суставными отростками соседних позвонков.

У человека, так же как и у других позвоночных, сохраняется сегментарная иннервация тела. Это значит, что каждый сегмент спинного мозга иннервирует определенную область организма.

Например, сегменты шейного отдела спинного мозга иннервируют шею и руки, грудного отдела - грудь и живот, поясничного и крестцового - ноги, промежность и органы малого таза (мочевой пузырь, прямую кишку).

По периферическим нервам нервные импульсы поступают от спинного мозга ко всем органам нашего тела для регуляции их функции. Информация от органов и тканей поступает в центральную нервную систему по чувствительным нервным волокнам.

Большинство нервов нашего организма имеют в своем составе чувствительные, двигательные и вегетативные волокна.
Спинной мозг имеет два утолщения: шейное и поясничное. Поэтому межпозвоночные грыжи шейного отдела позвоночника более опасны, чем поясничного.

Врач, определяя в какой области тела, появились расстройства чувствительности или двигательной функции, может предположить, на каком уровне произошло повреждение спинного мозга.

1.Шейные позвонки, vertebrae cervicales.

Соответственно меньшей (по сравнению с нижележащими отделами позвоночного столба) нагрузке, падающей на шейные позвонки, их тела имеют меньшую величину. Поперечные отростки характеризуются присутствием отверстий поперечного отростка, foramina processus transversalia, которые получаются вследствие сращения поперечных отростков с рудиментом ребра, processus costarius.

Получающийся из совокупности этих отверстий канал защищает проходящие в них позвоночную артерию и вену. На концах поперечных отростков отмеченное сращение проявляется в виде двух бугорков - tubercula anterius et posterius.

Передний бугорок VI позвонка сильно развит и называется tuberculum caroticum - сонный бугорок (к нему можно прижать сонную артерию для остановки кровотечения).

Остистые отростки на концах раздвоены, за исключением VI и VII позвонков. У последнего остистый отросток отличается большой величиной, поэтому VII шейный позвонок называется vertebra prominens (выступающий), его легко прощупать у живого, чем пользуются для счета позвонков с диагностической целью.

I и II шейные позвонки имеют особую форму, обусловленную их участием в подвижном сочленении с черепом. У I позвонка - атланта, atlas, большая часть тела в процессе развития отходит ко II позвонку и прирастает к нему, образуя зуб, dens. Вследствие этого от тела атланта остается только передняя дуга, зато увеличивается позвоночное отверстие, заполняемое впереди зубом.

Передняя (arcus anterior) и задняя (arcus posterior) дуги атланта соединены между собой боковыми массами, massae laterales. Верхняя и нижняя поверхности каждой из них служат для сочленения с соседними костями: верхняя, вогнутая, facies articularis superior, - для сочленения с соответственным мыщелком затылочной кости, нижняя, уплощенная, facies articularis inferior, - с суставной поверхностью II шейного позвонка.

На наружных поверхностях передней и задней дуг имеются бугорки, tubercula anterius et posterius. II шейный позвонок - axis (axis, лат. - ось, следовательно, осевой), резко отличается от всех других позвонков наличием зубовидного отростка, или зуба, dens, гомологичного телу атланта.

Читайте также: