Амилоидоз патологическая анатомия кратко

Обновлено: 05.07.2024

Показана эволюция учения о старческом амилоидозе за последние четверть века. Тетрада Шварца по существу перестала существовать как клинико-морфологический субстрат старческого амилоидоза. Выявлены как системная, так и локальные формы старческого амилоидоза. Изучены их морфология и патогенез, дана клинико-морфологическая характеристика каждой из форм. Старческий системный амилоидоз, который следует дифференцировать с AL-амилоидозом, редок. Преобладают локальные формы старческого амилоидоза, представленные как эндокринным, так и неэндокринным амилоидозом. К эндокринным формам следует отнести старческий изолированный амилоидоз предсердий и старческий амилоидоз островков поджелудочной железы, а к неэндокринным – старческий амилоидоз аорты, старческий церебральный амилоидоз, старческий амилоидоз глаза и старческий амилоидоз простаты и/или семенных пузырьков. Помимо наиболее часто встречающихся при локальном старческом амилоидозе моноорганных проявлений возможны и полиорганные – старческий полиорганный (сочетанный) амилоидоз, который обнаруживается не более чем в 5% наблюдений. Наиболее частыми являются сочетания эндокринных форм амилоидоза с амилоидозом аорты или амилоидоза островков поджелудочной железы с церебральным амилоидозом и сопряженным с ним амилоидозом глаза.

Клинические проявления старческого амилоидоза крайне разнообразны: нарушения функций миокарда, инсулиннезависимый сахарный диабет, пресенильная и сенильная деменция, катаракта, глаукома, сенильная макулярная дистрофия и др. Однако при жизни старческий амилоидоз распознается крайне редко.

The paper shows the evolution of knowledge of senile amyloidosis in the past quarter of the century. Schwartz’s tetrad has generally stopped existing as a clinical and morphological substrate of senile amyloidosis. Both systemic and local types of the disease are revealed. Their morphology and pathogenesis are examined. Clinical and morphological characteristics of each type are given.

В. В. Серов, Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова
V. V. Serov, I. M. Sechenov Moscow Medical Academy

Предшественники фибриллярного белка амилоида при различных формах старческого амилоидоза

Форма заболевания	Предшественник белка фибрилл амилоида
Старческий системный амилоидоз	Транстиретин (“депрессивный” сывороточный преальбумин)
Изолированный амилоидоз предсердий	Предсердный натрий- уретический фактор
Амилоидоз островков поджелудочной железы	Амилин
Амилоидоз аорты	Преальбумин
Церебральный амилоидоз	b -Протеин
Амилоидоз глаза	Псевдоэксфолиативный материал, деградирующие фоторецепторные диски
Амилоидоз простаты и семенных пузырьков	?

Старческий локальный амилоидоз, как уже говорилось, гетерогенен: одну группу его составляет старческий эндокринный, другую – старческий неэндокринный амилоидоз. Помимо моноорганных проявлений в каждой из этих групп возможны полиорганные проявления, что позволяет говорить о группе полиорганного старческого амилоидоза (см. рисунок). Каждая из этих групп требует, естественно, отдельного анализа.
Старческий локальный эндокринный амилоидоз – наиболее частое проявление эндокринного амилоидоза, если не считать амилоидоз опухолей APUD-системы. Он представлен изолированным амилоидозом предсердий и амилоидозом островков поджелудочной железы.
Изолированный амилоидоз предсердий (IAA) составляет почти 1/3 всех случаев старческого локального амилоидоза [7]. Предшественником белка фибрилл амилоида является пептидный гормон – предсердный натрийуретический фактор [8]. Строят фибриллы амилоида предсердные кардиомиоциты с секреторными гранулами, открытые B. Kisch [9] еще в 1956 г.
Поражаются оба предсердия и межпредсердная перегородка. Важно отметить, что амилоид при IAA имеет характерные антигенные и биохимические свойства: не реагирует с белком ASC1 – предшественником белка фибрилл – при генерализованном старческом амилоидозе, не содержит триптофана [10]. Эти признаки подтверждают самостоятельность IAA среди локальных форм амилоидоза.
О причастности этой формы эндокринного амилоидоза к старческому свидетельствует высокая частота встречаемости ее у пожилых и старых людей. Так, G. Cornwell и соавт. [10] находили IAA у умерших после 80 лет в 78 – 95% случаев. По нашим данным [11], пик встречаемости IAA приходится на возраст от 70 до 79 лет, причем у женщин его обнаруживают в 3 раза чаще.
При жизни IAA практически не диагностируется, так как в половине случаев он сочетается с атеросклерозом, гипертонической болезнью, ревматизмом и другой патологией, т. е. представляет собой одно из проявлений полипатий у старых людей. Но несомненно, что он повинен в нарушениях функции прежде всего возбудимости миокарда (мерцательная аритмия, предсердные политопные экстрасистолии), которые связывают с атеросклерозом или гипертонической болезнью. Основная причина смерти при IAA – сердечная недостаточность.
Амилоидоз островков поджелудочной железы (АОПЖ) составляет 1/4 случаев локального старческого амилоидоза, т. е. встречается несколько реже, чем IAA [4, 7]. Бытовавшее до недавнего времени мнение о том, что предшественником белка амилоидных фибрилл являются дериваты инсулина, в настоящее время опровергнуто. Установлено, что предшественник белка фибрилл амилоида представлен аналогом нейропептида человека – кальцитонингенсвязанным пептидом-1 – 2. После того, как было доказано, что этот пептид обладает гормональной активностью и содержится в панкреатических островках не только при инсулиннезависимом диабете, но и в норме, его стали называть амилином [6, 12, 13]. Иммуногистохимически амилин обнаруживается в тех же гранулах b- клеток островков, что и инсулин [14].
О значении возраста в развитии АОПЖ свидетельствует тот факт, что средний возраст больных этой формой амилоидоза превышает 70 лет (вне зависимости от пола), а частота и степень амилоидоза островков резко резко возрастают после 80 лет [7].

Клиника АОПЖ типична: примерно у 70% больных развивается инсулиннезависимый сахарный диабет, причем отмечается связь тяжести сахарного диабета со степенью амилоидоза островков [7, 15]. В связи с этим дискуссию о взаимоотношениях сахарного диабета с АОПЖ, начатую с первого его описания еще в 1900 г., можно считать законченной – речь идет не о диабетическом амилоидозе островков, а об амилоидном диабете [3].
Диагностируется старческий амилоидный диабет, как и IAA, к сожалению, постмортально, хотя достижения современной медицинской инструментальной техники позволяют делать это и прижизненно.
Закономерен вопрос, почему более половины случаев старческого локального амилоидоза представлены эндокринным амилоидозом, т. е. связаны с APUD-системой. На наш взгляд, это объясняется тем, что диффузная система биогенных моноаминов, работая там, где встречаются потоки метаболизма [16], первая служит гомеостазу и поэтому первая подвергается разрушению при нарастающей старческой брадитрофии. Причем это разрушение имеет прежде всего “конформационный характер” (в основе формирования фибриллярного белка амилоида лежит b -кросс-конформация).
Старческий локальный неэндокринный амилоидоз представлен амилоидозом аорты, церебральным амилоидозом, амилоидозом глаза и довольно редко амилоидозом простаты и/или семенных пузырьков. Заслуживают внимания преимущественно первые три локализации.
Старческий амилоидоз аорты (САА) составляет не более 1/5 всех случаев локального старческого амилоидоза. Его находят у 95 – 100% умерших старше 80 лет [10]. По нашим данным [17], частота САА в последнем десятилетии жизни (80 – 89 лет) возрастает в 5 раз по сравнению с предпоследним (70 – 79 лет), т. е. подобно взрыву, и это мало объяснимо.
Предшественником белка фибрилл амилоида считают преальбумин (см. таблицу), при деградации (конформации) которого на цитолемме гладкомышечных клеток аорты образуются амилоидные фибриллы [17, 18]. Поэтому амилоид локализуется в средней оболочке аорты, но в субинтимальном ее слое, что определяет комбинации (сочетания) амилоидоза и атеросклероза. Сам амилоид уникален по антигенным свойствам – его белки не реагируют с антисыворотками к белкам фибрилл амилоида при генерализованных формах амилоидоза и содержат триптофан, что позволяет исключить его из группы эндокринного амилоидоза [ 19, 20].
Поражается преимущественно не брюшной отдел аорты, как при атеросклерозе, а грудной, что ставит под сомнение роль гемодинамического фактора в амилоидогенезе. Но в подавляющем большинстве случаев имеется сочетание амилоидоза и атеросклероза в одних и тех же отделах аорты. Причем это сочетание в разные периоды старости носит различный характер: до 80 лет – редкое, от 80 до 89 лет – возможное, но корреляции отсутствуют, старше 90 лет – частое, причем доминирует амилоидоз [21]. Сочетание амилоидоза и атеросклероза аорты в старости не имеет однозначных патогенетических оценок и в его основе лежат биологические, точнее, геронтологические закономерности [22]. Не исключено, что атеросклероз аорты, способствуя конформационным превращениям плазменных белков, “прокладывает дорогу” амилоидозу.
Случаи прижизненной диагностики САА неизвестны.
Старческий церебральный амилоидоз (СЦА) встречается довольно редко: среди форм старческого локального амилоидоза он составляет не более 13% [7]. По мере старения частота СЦА прогрессивно возрастает: если у умерших до 80 лет его находят всего в 2,4% случаев, то после 80 лет – в 30 – 65% [4, 23]. При этом распространенность амилоидоза в структурах мозга и его оболочках увеличивается.
Морфологическим субстратом СЦА являются старческие (амилоидные) бляшки, конгофильные нейрофибриллярные сплетения и амилоид внутримозговых сосудов, сосудов мозговых оболочек и сосудистых сплетений. Во всех этих образованиях фибриллы строятся не из преальбумина, как раньше считали [24], а из сывороточного предшественника b- протеина [3]. Недавно Н. В. Кудиновой [25] показано, что b- протеин, ассоциированный с липопротеидами высокой плотности, циркулирует в растворимой форме в спинномозговой жидкости здоровых людей. Это наблюдение позволяет предположить, что патогенез церебрального амилоидоза близок патогенезу амилоидоза АА, если будет доказано увеличение продукции b- протеина в старости.
Образование основного слагаемого СЦА – старческой бляшки – связывают с разными структурами мозга: нейронами, глиальными клетками, дендритами, капиллярами головного мозга [26]. Результаты наших исследований [4, 7] позволяют считать, что к построению старческой бляшки причастен нейрон, в нем же образуются и нейрофибриллярные структуры; фибриллы сосудистого амилоида формируются на цитолемме гладкомышечных клеток.
Особого рассмотрения требуют взаимоотношения СЦА с пресенильной (болезнь Альцгеймера) и сенильной деменцией. Поскольку при этих сенильных заболеваниях церебральный амилоидоз находят в 100% случаев [7, 26], его следует считать морфологическим субстратом этих заболеваний.
Наши данные [3, 7], как и данные многих зарубежных авторов, свидетельствуют о том, что имеется прямая зависимость развития пресенильной и сенильной деменции от степени развития амилоидоза головного мозга. Причем при болезни Альцгеймера (средний возраст 66,6 года) амилоидоз мозга выражен сильнее, чем при сенильной деменции (средний возраст 80,3 гoда). Это касается как количества амилоидных бляшек, нейрофибриллярных сплетений, сохранных нейронов, так и степени амилоидоза сосудистых структур мозга.
Важно отметить, что пресенильная и сенильная деменция клинически в подавляющем большинстве случаев протекают под маской атеросклероза, постмортальный же диагноз СЦА в этих случаях возможен в 78,6% [7].
Старческий амилоидоз глаза (САГ), как показали исследования последних лет [27, 28], гетерогенен. Выделяют амилоидоз с преимущественным поражением переднего либо заднего отдела газа, морфогенез которого и клинические проявления различны. При изолированном амилоидозе с преимущественным поражением переднего отдела глаза, частота которого возрастает после 70 лет, амилоид представлен псевдоэксфолиативным материалом [27, 29]. Клинически он проявляется псевдоэксфолиативным синдромом, катарактой и глаукомой.
При изолированном амилоидозе с преимущественным поражением заднего отдела глаза с пиком встречаемости на десятом десятилетии жизни, амилоид строится, вероятно, из материала деградирующих фоторецепторных дисков [28], клиническим же прявлением этого вида амилоидоза глаза становится сенильная макулярная дистрофия.
С большой долей вероятности можно предположить, что и при старческом локальном неэндокринном амилоидозе в основе формирования фибриллярного белка амилоида прежде всего нарушения конформационного характера. Сывороточные предшественники при САА (преальбумин) и СЦА (спинномозговой b- протеин, а, возможно, и сывороточный преальбумин), как и белки материала передней (псевдоэксфолиативный материал) и задней (материал фоторецепторных дисков) камер глаза, будучи естественными составляющими тела, способны, как это было показано, к b- кросс-конформации. При старческом амилоидозе различные белки тела под влиянием нарастающей брадитрофии приобретают новое качество, качество особого фибриллярного белка, причем в основе этого процесса лежат рекомбинантные преобразования на основе конформации.
Старческий полиорганный амилоидоз. Наш опыт [4, 17] свидетельствует о том, что полная тетрада Шварца практически не встречается, а в редуцированном виде ее находят не более чем в 5,5% вскрытий умерших в старческом возрасте (средний возраст 72 года). Чаще всего старческий полиорганный амилоидоз представлен сочетанием IAA, САА и АОПЖ или АОПЖ, СЦА и САГ. Поскольку глаз – это “окно во внешний мир” зрительного анализатора головного мозга, при последнем сочетании САГ можно рассматривать как проявление СЦА [30].

1. Schwartz Ph. Causes and Manifestation of Senile Degeneration. Warren, 1970.
2. Серов В. В. // Арх. патол. – 1989. – Вып. 10. – С. 3 – 11.
3. Серов В. В. // Клин. геронт. – 1995. – №1. – С. 3 – 8.
4. Серов В. В., Зыкова Л. Д. // Тер. архив. – 1987. – №8. – С. 14–20.
5. Glenner G. N Engl J Med 1980;302:1283–92; 1333–42.
6. Westermark P, Pitkanen P, Benson J, et al. Lab Invest 1985;52:314–8.
7. Зыкова Л. Д. Старческий амилоидоз: клинико-морфологический аспект проблемы. – Автореф. дис. докт. мед. наук. – М. – 1989.
8. Kayl GG, Butler MG, d`Ardenn A, et al. Brit Heart J 1986;56:317–20.
9. Kisch B. Exp med Surg 1956;14:99–112.
10.Cornwell GG, Kyle PA, Westermark P, et al. Am J Med 1983;75(4):618–23.
11. Серов В. В., Зыкова Л. Д., Виноградова О. М. и др. // Арх. патол. – 1988. – Вып. 8. – С. 3–12.
12. Cooper G, Willis A, Clarc A. Proc Nat Acad Sci USA 1987;84:8628–32.
13. Westermark P, Wernstedt C, Wilander E, et al. Biochem Biophys Res Commun 1986;140:837–41.
14. Cooper G, Gay A, Willis A, et al. Biochem Biophys Acta 1989;1014;247-58.
15. Howard C. Diabetologia 1986;29:301–6.
16. Райхлин Н. Т., Кветной И. М., Осадчук М. А. APUD-система (общепатологические и онкологические аспекты) – часть I и II – Обнинск, 1993.
17. Зыкова Л. Д., Серов В. В., Секамова С. М. // Сов. мед. – 1989. – №9. – С. 74–8.
18. Storkel S, Bohl J, Schneider H.–M. Virch Arch Pathol Anat 1983;44:145–61.
19. Breathnach SM, Melrose SM, Bhoga CB, et al. Nature 1981;293:652–4.
20. Cornwell GG, Westermark P, Murdoch W, et al. Amer J Path 1982;108:135–9.
21. Vincent J, Choinet C, Durand M, et al. Ann Invest Med 1982;133:160–3.
22. Давыдовский И. В. Геронтология. – М., 1966.
23. Divry P. J Neurol Psychiatr 1927;27:643–57.
24.Shirachama T, Skinner M, Westermasrk P, et al. Am J Path 1982;107:41–50.
25. Кудинова Н. В. Амилоид бета и липидный метаболизм. Автореф. дисс. канд. мед. наук. – М., 1996.
26. Ойфа А. И. Церебральный амилоидоз при сенильных заболеваниях. Автореф. дисс. докт. мед. наук. – М., 1983.
27. Ермилов В. В. // Арх. патол. – 1993. – Вып. 6. – С. 43–5.
28. Ермилов В. В., Серов В. В. // Арх. патол. – 1994. – Вып. 4. – С. 10–4.
29. Ringvold A, Husy G. Ex Eye Res 1973;17:284–99.
30. Ермилов В. В. // Арх. патол. – 1993. – Вып. 6. – С. 39–42.

Амилоидоз (амилоидная дистрофия) - нарушение белков о го обмена, сопровождающееся образованием и отложением в тканях специфического белково-полисахаридного комплекса - амилоида. Амилоид долгое время персистирует в организме и даже после смерти в течение долгого времени не подвергается гниению (И. В. Давыдовский, 1967).

Что провоцирует / Причины Амилоидоза (амилоидной дистрофии):

Развитие амилоидоза связано с нарушением белково-синтетической функции ретикуло-эндотелиальной системы, накоплением в плазме крови аномальных белков, служащих аутоантигенами и вызывающих образование аутоантител. В результате взаимодействия антигена с антителом происходит осаждение грубодисперсных белков, участвующих в образовании амилоида. Откладываясь в тканях (например, в стенках сосудов, железистых и т. п.), амилоид вытесняет функционально специализированные элементы органа, что ведёт к гибели этого органа.

Патогенез (что происходит?) во время Амилоидоза (амилоидной дистрофии):

AL-амилоидоз (immunoglobulin light chains derived) - первичный амилоидоз, вызванный накоплением в плазме крови аномальных легких цепей иммуноглобулинов, синтезируемых малигнизированными В-лимфоцитами при миеломной болезни (болезнь Рустицкого-Калера)

AA-амилоидоз (acquired) - вторичный амилоидоз, вызванный гиперсекрецией печенью белка острой фазы альфа-глобулина в ответ на хроническое (чаще гнойное) воспаление. Примером таких воспалений служит лепра, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез и т. д. Подвидом данного амилоидоза является ASC-амилоидоз (systemic cardiovascular), развивающийся у лиц свыше 90 лет. Причины патогенеза неизвестны.

AH-амилоидоз (hemodialisis-related) - наблюдается исключительно у больных, находящихся на гемодиализном лечении. Патогенез связан с тем, что, в норме утилизирующийся почками бета-2-микроглобулин MHC I класса, не фильтруется в гемодиализаторе и накапливается в организме.

AE-амилоидоз - форма местного амилоидоза, развивающаяся в некоторых опухолях, например, в медуллярном раке C-клеток щитовидной железы. В этом случае предшественником амилоида являются патологические фрагменты кальцитонина.

Амилоидоз финского типа - редкий тип амилоидоза, вызываемый мутацией гена GSN , кодирующего белок джелсолин .

Симптомы Амилоидоза (амилоидной дистрофии):

Интенсивность клинических проявлений зависит от локализации и распространенности амилоидных отложений. Этим обуславливаются длительность заболевания и наличие осложнений. Наиболее типично поражение почек, иногда бывают поражения пищевода, селезенки, кишечника, а также желудка. При амилоидозе почек наблюдается длительный скрытый период болезни, при котором отсутствуют значительные симптомы, - наблюдаются лишь незначительная слабость и снижение активности. После двух недель течения скрытого периода появляются отеки почек, их дисфункция (появление в моче белков - развитие протеинурии, а также форменных элементов крови), сердечная недостаточность. При амилоидозе желудка наблюдаются тяжесть в эпигастральной области, ослабление перистальтики желудка после употребления пищи. При амилоидозе кишечника наблюдаются тяжесть и тупые боли в области живота, диарея.

Диагностика Амилоидоза (амилоидной дистрофии):

В крови анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, почти в 80% случаев в начале заболевания возникают снижение количества белков, гиперглобулинемия, снижения натрия, тромбоцитов, кальция. При поражении печени - повышение холестерина, в ряде случаев - повышение билирубина, повышение активности щелочной фосфатазы
Оценка функций щитовидной железы - возможено снижение функций щитовидной железы
Оценка функций почек - почти в 50% случаев амилоидоз начинается с почечной недостаточности. При исследовании мочи, помимо белка, в осадке обнаруживают цилиндры, эритроциты, лейкоциты
При первичном амилоидозе в плазме крови и/или моче обнаруживают увеличение содержания амилоида
При вторичном амилоидозе следует обратить внимание на лабораторные признаки хронических воспалительных заболеваний
В кале - большое количество жира, крахмала, мышечных волокон
Эхокардиография (при подозрении на поражение сердца)
Рентгенологическое исследование
Функциональные клинические пробы с конго красным и метиленовым синим (быстрое исчезновение красителей при внутривенном введении из сыворотки крови вследствие их фиксации амилоидом и значительное снижение выделения их почками). При первичном амилоидозе эти пробы не всегда информативны
Биопсия органов - наиболее информативный метод.

Лечение Амилоидоза (амилоидной дистрофии):

Общие принципы лечения амилоидоза

Режим домашний, за исключением тяжёлых состояний (выраженная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность)
Больным амилоидозом показан длительный (1,5-2 года) приём сырой печени (по 100-120 г/сут)
Ограничение потребления белка, соли пациентам с хронической почечной недостаточностью
Ограничение соли пациентам с сердечной недостаточностью
При вторичном амилоидозе - лечение основного заболевания (туберкулёз, остеомиелит, эмпиема плевры и др.), после излечения которого нередко исчезают и проявления амилоидоза
Перевод пациента с диализным амилоидозом на перитонеальный диализ
При амилоидозе кишечника, протекающем с упорной диареей, - вяжущие средства (висмута субнитрат, адсорбенты)
При первичном амилоидозе в начальных стадиях процесса - хлорохин 0,25 г 1 р/сут длительно, сочетание мелфалана и преднизолона, мелфалана, преднизолона и колхицина или только колхицин
При вторичном амилоидозе - специфическое лечение основного заболевания
При семейном амилоидозе - колхицин (по 0,6 мг 2-3 р/сут)
Симптоматическая терапия: витамины, диуретические средства, препараты, снижающие давление, переливание плазмы и т.д.

Хирургическое лечение амилоидоза

Удаление селезенки может улучшить состояние вследствие уменьшения количества амилоида, образующегося в организме

К каким докторам следует обращаться если у Вас Амилоидоз (амилоидная дистрофия):

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Амилоидоза (амилоидной дистрофии), ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

В 20-е гг. XX столетия Бенхольд предложил окрашивать амилоид конго-красным, затем был обнаружен эффект двойного лучепреломления в поляризованном свете — изменение кирпично-красной окраски на яблочно-зеленую. В 1959 г. Коген и Калкинс с помощью электронной микроскопии установили фибриллярную структуру амилоида.

В нашей стране большой вклад в развитие представлений об амилоидозе внесли Е. М. Тареев, И. Е. Тареева, В. В. Серов. Огромная роль в изучении первичного и генетических вариантов амилоидоза и периодической болезни принадлежит О. М. Виноградовой, чьи монографии, изданные в 1973 и 1980 гг., не утратили своей актуальности и в наши дни.

В настоящее время амилоидоз принято клинически разделять на системные и локальные формы. Среди системных форм, в зависимости от состава фибриллярных отложений, выделяют четыре типа (табл. 1).

К локальным формам амилоидоза в настоящее время относят болезнь Альцгеймера (A-бета, фибриллы состоят из β-протеина, откладывающегося в головном мозге), амилоидоз островков поджелудочной железы, возможно, имеющий патогенетическую связь с диабетом 2 типа, амилоидоз, возникающий в эндокринных опухолях, амилоидные опухоли кожи, назофарингеальной области, мочевого пузыря и другие редкие виды.

AL-амилоидоз

Развитие AL-амилоидоза возможно при миеломной болезни, болезни Вальденстрема, В-клеточных лимфомах, и оно может быть идиопатическим при первичном амилоидозе. Все эти варианты объединены общим патогенезом, первичный амилоидоз представляет наибольшую трудность для распознавания в связи с отсутствием явных признаков гематологического заболевания, поэтому именно на данной форме стоит остановиться подробно.

При первичном амилоидозе, доброкачественной плазмоклеточной дискразии, родственной множественной миеломе, аномальные клоны плазматических клеток костного мозга продуцируют амилоидогенные иммуноглобулины. Некоторые аминокислоты в вариабельных участках легких цепей этих иммуноглобулинов занимают необычную позицию, что приводит к их нестабильности и обусловливает склонность к фибриллогенезу. У больных с первичным амилоидозом содержание плазматических клеток в костном мозге повышено до 5—10% (в норме их менее 4%, при миеломной болезни — более 12%), и они продуцируют определенный изотип легких цепей иммуноглобулинов, преобладающий при иммуногистохимическом окрашивании. Свободные моноклональные легкие цепи преобладающего лямбда- или (реже) каппа-изотипа определяются в крови и в моче, но содержание их ниже, чем при миеломной болезни.

Клиническая картина первичного амилоидоза многообразна и определяется преимущественным вовлечением в патологический процесс тех или иных органов — сердца, почек, нервной системы, желудочно-кишечного тракта, печени и др. Первыми симптомами являются слабость и потеря веса, но на этой стадии, до появления органных симптомов, диагноз устанавливается крайне редко.

Органами-мишенями при AL-амилоидозе чаще всего становятся почки и сердце. Поражение почек проявляется нефротическим синдромом, персистирующим и при наступлении ХПН, гематурия и артериальная гипертензия не характерны.

При отложении амилоида в миокарде развиваются разнообразные нарушения ритма, прогрессирующая сердечная недостаточность, чему могут предшествовать бессимптомные изменения на ЭКГ в виде снижения вольтажа зубцов. Эхокардиографическое исследование выявляет концентрическое утолщение стенок левого и правого желудочков, уменьшение объема полостей сердца, умеренное снижение фракции выброса, диастолическую дисфункцию миокарда левого желудочка.

Часто отмечаются симптомы вовлечения нервной системы — вегетативной, в виде ортостатической гипотензии, и периферической — в виде расстройств чувствительности. В последние годы стали описывать также поражения ЦНС, хотя ранее считалось, что они не характерны для первичного амилоидоза.

Диспептические явления (ощущение переполнения, запоры, поносы) и синдром нарушенного всасывания могут быть обусловлены как поражением вегетативной нервной системы, так и амилоидозом желудочно-кишечного тракта. Очень характерна гепатомегалия, природу которой следует дифференцировать между застойными явлениями вследствие сердечной недостаточности и амилоидным поражением печени. Последнее подтверждается повышением уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови. Селезенка поражается часто, однако спленомегалия обнаруживается не всегда и большого клинического значения не имеет.

Макроглоссия, классический признак первичного амилоидоза, отмечается у 20% пациентов, инфильтрация мягких тканей может приводить к атрофии мышц, кожи, дистрофии ногтей, алопеции и появлению опухолевидных образований — амилоидом.

Амилоидоз легких часто обнаруживается лишь при аутопсии. Однако в некоторых случаях одышка, кровохарканье и гидроторакс могут быть обусловлены не только застойной сердечной недостаточностью и нефротическим синдромом, но и амилоидным поражением легких. Возможны отложение амилоида в альвеолах и развитие легочных амилоидом. Рентгенологически могут выявляться сетчатые и нодулярные изменения в легочной ткани.

Поражение надпочечников может привести к надпочечниковой недостаточности, нередко остающейся нераспознанной, так как гипотензия и гипонатриемия рассматриваются как симптомы сердечной недостаточности и поражения вегетативной нервной системы. У 10—20% больных может иметь место гипотиреоз как проявление поражения щитовидной железы, нередко встречается увеличение подчелюстных слюнных желез.

Диагноз первичного амилоидоза помимо указанных клинических черт, которые могут быть сходными и при вторичном амилоидозе, базируется на ряде лабораторных данных. У 85% пациентов при иммуноэлектрофорезе белков сыворотки крови и мочи выявляются моноклональные иммуноглобулины. При рутинных исследованиях те же моноклональные иммуноглобулины обнаруживаются в моче в виде белка Бенс-Джонса. Биопсия костного мозга позволяет провести дифференциальный диагноз с множественной миеломой, а также выявить умеренное повышение количества плазматических клеток и их моноклональность при иммуногистохимическом окрашивании.

Однако даже сочетания характерной клинической картины и наличия моноклональных плазмоцитов и белков еще недостаточно для подтверждения диагноза первичного амилоидоза. Решающую роль здесь играют данные биопсии. Наименее инвазивной является аспирация подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки, дающая 80—90% положительных результатов при AL-амилоидозе (в нашей стране этот метод пока не нашел применения). Определенное диагностическое значение имеет биопсия десны и слизистой оболочки прямой кишки, но процент положительных результатов широко варьирует, в зависимости от стадии процесса, поэтому целесообразно выполнение биопсии одного из пораженных орга-нов — почки, печени, сердца, дающее почти 100% положительных результатов при амилоидозе AL-типа.

В первую очередь биопсийный материал окрашивается конго-красным. При обнаружении конгофилии исследуемого материала необходимо его исследование в поляризованном свете, эффект двойного лучепреломления характерен только для амилоида, другие конгофильные вещества яблочно-зеленой окраски не приобретают. После этого желательно типирование амилоида. Наиболее точным является иммуногистохимический метод с использованием моноклональных антител к белкам-предшественникам амилоида. Однако в настоящее время в нашей стране он практически недоступен. Поэтому для диагностики используется окраска с помощью растворов щелочного гуанидина или перманганата калия, что позволяет, хотя и косвенно, определить тип фибриллярных отложений.

Прогноз при первичном амилоидозе хуже, чем при других формах заболевания, средняя продолжительность жизни не превышает двух лет, при наличии поражения сердца или мультисистемного поражения без лечения больные погибают в течение нескольких месяцев. Наиболее частыми причинами смерти являются сердечная и почечная недостаточность, сепсис, сосудистые осложнения и кахексия. Патогенетическое сходство с миеломной болезнью позволяет рассчитывать на торможение прогрессирования заболевания при химиотерапии, проводимой с целью подавления моноклональных плазмоцитов. Существует несколько схем лечения (табл. 2).

Применение химиотерапии в случае успеха лечения позволяет увеличить продолжительность жизни больных на срок от 10 до 18 мес. Но эффективность терапии невысока, в частности, в связи с тем, что во многих случаях прогрессирование заболевания приводит к гибели больных до завершения курса лечения, а также из-за развития цитопении, инфекционных осложнений, фатальных нарушений ритма при лечении сверхвысокими дозами дексазона. Применение высоких доз мельфолана с трансплантацией аутологичных стволовых клеток позволяет достичь ремиссии более чем в 50% случаев, однако использование этого метода ограничено тяжестью состояния, возрастом больных, функциональными нарушениями со стороны сердца и почек. Во многих случаях возможна лишь симптоматическая поддерживающая терапия.

AA-амилоидоз

Развитие AA-амилоидоза происходит при хронических воспалительных процессах, предшественниками AA-амилоида являются сывороточные острофазовые белки, α-глобулины, продуцируемые клетками разных типов, в основном нейтрофилами и фибробластами. Вторичный амилоидоз развивается при ревматоидном артрите, болезни Бехтерева, псориатическом артрите, различных опухолях, лимфогранулематозе, неспецифическом язвенном колите и болезни Крона, при периодической болезни (семейной средиземноморской лихорадке), а также при туберкулезе, остеомиелите, бронхоэктатической болезни.

Характерными клиническими особенностями АА-амилоидоза является поражение почек у большинства пациентов, а также относительно редкое поражение печени и/или селезенки (около 10%) и сердца (выявляется лишь при эхокардиографии). Макроглоссия для вторичного амилоидоза не характерна. Диагноз основан на сочетании амилоидоза почек и хронического воспалительного заболевания, подтверждением служит иммуногистохимическое окрашивание биопсийного материала, в нашей стране используются уже упомянутые выше косвенные окрасочные методы.

Прогноз во многом зависит от природы основного заболевания, при естественном течении у трети больных через 5 лет от момента выявления протеинурии развивается почечная недостаточность. При периодической болезни пятилетняя выживаемость составляет 25%.

Лечение основано на подавлении очага — источника продукции сывороточных белков-предшественников. Удаление опухолей, секвестрэктомия, резекция кишки, лечение туберкулеза, уменьшение активности ревматоидного артрита (при использовании цитостатиков) приводят к прекращению прогрессирования амилоидоза, а иногда и к обратному развитию клинических проявлений, в частности нефротического синдрома.

Применение колхицина при периодической болезни является методом выбора, эффективность его доказана, лечение предотвращает развитие амилоидоза и тормозит его прогрессирование. При других формах вторичного амилоидоза эффективность колхицина не подтверждена.

Сенильные и наследственные формы системного амилоидоза, так же как и локальные формы, встречаются редко, диализный амилоидоз хорошо известен специалистам, в общей практике с ним сталкиваться практически не приходится.

Симптоматическая терапия зависит не от типа амилоидоза, а от пораженных органов-мишеней (табл. 3).

Амилоидоз, особенно первичный, считается нечастой патологией, однако в действительности он не столько редко встречается, сколько с трудом диагностируется. Адекватная диагностика требует не только знания клиники и патогенеза данного заболевания, но и наличия определенных диагностических возможностей. Чтобы проиллюстрировать это положение, приведем собственные данные (см. таблицу 4). В нефрологическом отделении МГКБ имени С. П. Боткина в 1993—2003 гг. наблюдалось 88 больных, которым был поставлен диагноз амилоидоза.

Диагноз был подтвержден морфологически у всех больных с AL-амилоидозом, старческим и неуточненным по типу амилоидозом, и у 30 пациентов со вторичным амилоидозом — всего в 53 случаях. У 12 больных выполнялась биопсия почки, а у двоих — биопсия печени, у восьми — биопсия кишки, в 12 случаях — десны, еще в 19 случаях диагноз был подтвержден при морфологическом исследовании секционного материала.

В большинстве случаев диагноз амилоидоза был установлен впервые в результате обследования в нефрологическом отделении. Нами было проведено сопоставление среди больных с AL-амилоидозом направительного и клинического диагнозов (табл. 5).

Все больные, у которых диагностировалась миеломная болезнь с развитием AL-амилоидоза, были переведены в гематологические отделения. Из 11 больных с первичным амилоидозом семь пациентов получали химиотерапию комбинацией мельфолана с преднизолоном внутрь прерывистыми курсами, четверо из них — в сочетании с диализным лечением, и еще одна больная — только диализное и симптоматическое лечение. Из числа этих больных пять человек умерли в сроки от двух недель до двух лет от начала лечения (все с почечной недостаточностью и полиорганным поражением), один больной находится на диализе, один больной был направлен на трансплантацию аутологичных стволовых клеток, и одна больная получает лечение до настоящего времени. У одного пациента химиотерапия отложена в связи с наличием длительно не рубцующейся язвы желудка, и еще двое больных отказались от лечения.

Среди больных с вторичным амилоидозом в нашем исследовании преобладали пациенты с ревматоидным артритом, на втором месте среди причин — хронический остеомиелит и псориатический артрит, остальные заболевания встречались реже (табл. 6).

Лечение ревматоидного артрита и псориатического артрита проводилось с применением цитостатиков (метатрексата, азатиоприна), хотя во многих случаях возможности терапии были ограничены из-за наличия ХПН и сопутствующей патологии. Больные с хроническим остеомиелитом были направлены в отделения гнойной хирургии. Пациенты с болезнью Бехтерева и болезнью Крона получали специфическое лечение, больные с ХНЗЛ и туберкулезом также были направлены в профильные стационары. Одна из больных с опухолью желудка была успешно оперирована, и на протяжение четырех лет наблюдения нефротический синдром постепенно регрессировал, в остальных случаях опухолей распространенность процесса позволяла проводить только симптоматическую терапию, больной с лимфогранулематозом поступил в терминальном состоянии. Смертность среди пациентов со вторичным амилоидозом составила 38% (за счет больных с далеко зашедшим поражением на момент постановки диагноза). Все больные с периодической болезнью получали терапию колхицином.

При осмотре — кожа чистая, обычной окраски, анасарка, отеки массивные, плотные, определяется асцит, периферические лимфатические узлы не увеличены. АД 110/70 мм рт. ст., тоны сердца звучные, ясные, ритмичные, ЧСС 90 уд/мин, печень и селезенка не увеличены, диурез до 1000 мл/сут, стул регулярный, без патологических примесей. При обследовании выявлен нефротический синдром — протеинурия 3 г/л, мочевой осадок скудный, гиподиспротеинемия, гиперлипидемия (общий белок сыворотки крови 39 г/л, альбумины 12 г/л, глобулины 7-30-15-19% соответственно α₁-α₂-β-γ холестерин 17,8 ммоль/л, β-липопротеиды 250 ЕД), при анализе мочи на белок Бенс-Джонса — реакция отрицательная, суточная экскреция 17-КС не снижена. Клинический анализ крови и другие биохимические показатели в пределах нормы, коагулограмма — выраженная гиперфибриногенемия, повышение уровня РКФМ. Исследование иммуноглобулинов крови: Ig-A — 0,35, Ig-M — 35,7 (две нормы), Ig-G — 1,96 г/л. Рентгенография органов грудной клетки, костей черепа и таза, УЗИ брюшной полости, почек, щитовидной железы, ЭХО-КГ без патологии, УЗИ малого таза — признаки аденомиоза тела матки, ЭГДС — рефлюкс-эзофагит, хронический гастрит. При осмотре невропатологом патологии не найдено, онкологом установлена фиброзно-кистозная мастопатия.

С целью уточнения генеза нефротического синдрома под местной анестезией под УЗ-наведением выполнена тонкоигольная пункционная биопсия правой почки, осложнений не было. При исследовании биоптата в мезангии клубочков и во внегломерулярных сосудах отмечается отложение амилоида. Амилоид загружает до 25% сосудистых петель клубочков. При иммуногистохимическом исследовании специфической люминисценции не найдено. При обработке препаратов раствором щелочного гуанидина в течение 2 ч конгофилия и их свойства в поляризованном свете сохраняются, что характерно для AL-амилоидоза.

Установлен диагноз первичного амилоидоза с поражением почек, нефротическим синдромом, сохранной почечной функцией, признаков иных органных поражений не выявлено. С января 2003 г. начата химиотерапия мельфоланом 16 мг/сут и преднизолоном 100 мг/сут, курсами по четыре дня каждые шесть недель. Проводится также симптоматическое лечение: фуросемид, верошпирон, препараты калия, фамотидин, переливания альбумина. К настоящему времени проведено пять курсов химиотерапии с хорошей переносимостью, отеки уменьшились, протеинурия снизилась до 1,8 г/л, несколько уменьшилась выраженность гиподиспротеинемии (общий белок 46 г/л, альбумины 18 г/л, α₂-глобулины 20%). Функция почек остается сохранной, креатинин плазмы 1,3 мг/Дл, признаков поражения других органов и систем при контрольных динамических обследованиях не выявлено.

В заключение отметим, что амилоидоз представляет собой тяжелое заболевание с высоким уровнем летальности, которое чрезвычайно трудно диагностировать, однако своевременное и качественное обследование больных позволяет поставить диагноз в более ранние сроки, а своевременное назначение адекватной терапии, в свою очередь, дает возможность улучшить прогноз в этой группе больных.

Литература

Е. В. Захарова
Московская городская клиническая больница им. С. П. Боткина

Это приводит к развитию некротического синдрома, нарушению функции почек и хронической почечной недостаточности.

На долю амилоидоза почек приходится около 3% всех почечных заболеваний.

Классификация форм амилоидоза почек

В зависимости от механизма заболевания и причин амилоидоза в современной урологии выделяют следующие формы амилоидоза почек: приобретенную, идиопатическую, семейную, старческую, а также локальную опухолевую.

При первичном, или идиопатическом амилоидозе почек, причина болезни и ее механизм остаются невыясненными. Вторичная или приобретенная форма амилоидоза почек развивается вследствие различных иммунологических нарушений (ревматических болезней, хронических инфекций, злокачественных опухолей). Вторичная форма амилоидоза является наиболее распространенной.

Семейный или наследственный амилоидоз почки передается по наследству. Он обусловлен генетическим дефектом образования белков в организме.

Старческий амилоидоз почек возникает в пожилом возрасте. Природа развития локального амилоидоза почек пока не ясна.

Первичная, семейная локальная и старческая формы амилоидоза почек являются самостоятельными заболеваниями, а вторичный амилоидоз считается осложнением основного заболевания.

В зависимости от того, какой тип фибриллярного белка содержится в амилоиде, различают следующие типы амилоидоза:

АА-тип — вторичный амилоидоз, при котором в амилоиде содержится сывороточный альфа-глобулин.
AL-тип — первичный амилоидоз, в амилоиде — легкие цепочки lg.
ATTR-тип (семейный или старческий амилоидоз, в амилоиде — белок транстиретин).

В зависимости от того, поражение какого органа преобладает, различаются амилоидоз нефропатический, гепатопатический, энтеропатический, нейропатический, панкреатический и смешанный. Независимо от формы амилоидоза и его типа в тканях происходит вытеснение амилоидным веществом элементов тканей, понижение и последующая утрата функций отдельных органов.

Прогноз и профилактика амилоидоза почек

Прогноз амилоидоза почек во многом зависит от скорости прогрессирования амилоидоза почек и течения основного заболевания. Если отложения амилоида носят локальный характер, а клинические проявления болезни выражаются слабо, то амилоидоз не представляет угрозы для жизни пациента.

Прогноз ухудшается, если к амилоидозу почек присоединяются инфекции, кровоизлияния, развитие тромбозов. Сказывается на развитии амилоидоза почек и пожилой возраст. Если у пациента развивается сердечная и почечная недостаточность, то выживаемость составляет меньше года. Успешному выздоровлению способствует своевременное обращение к врачу, ранняя диагностика амилоидоза, активное лечение и окончательное устранение основного заболевания.

Для профилактики амилоидоза почек необходимо своевременное лечение любой хронической патологии, которая может привести к развитию заболевания. В качестве его профилактики необходимо отказаться от употребления алкоголя и курения, правильно питаться и вести здоровый образ жизни. Кроме того, необходимо избегать контакта с токсическими веществами, а также необоснованного приема лекарственных препаратов.

Причины развития амилоидоза почек

Каждая форма амилоидоза почек имеет свои причины. Этиология первичного амилоидоза почек чаще всего остается неизвестной, иногда болезнь может развиваться при множественной миеломе. При идиопатическом амилоидозе кроме почек могут поражаться кожа, язык, кишечник, печень, легкие и сердце.

Вторичный амилоидоз почек связан с системными заболеваниями, опухолями, хроническими инфекциями. При вторичной форме амилоидоза поражаются почки, печень, лимфоузлы, сосуды.

Старческий амилоидоз почек является признаком старения и встречается у 80% людей в возрасте старше 80-ти лет. Семейный амилоидоз почек развивается при периодической болезни, чаще всего встречается у жителей стран средиземноморского бассейна. Причиной локальной формы амилоидоза почек могут стать болезнь Альцгеймера, опухоли эндокринной системы, сахарный диабет. При локальном амилоидозе узелковые образования могут появляться в гортани, легких, на коже, языке, в мочевом пузыре. Диализный амилоидоз в настоящее время является осложнением хронической почечной недостаточности. Развивается такое осложнение у больного, длительное время находящегося на гемодиализе.

На сегодняшний день существуют и другие гипотезы возникновения амилоидоза почек: иммунологическая, мутационная.

Симптомы амилоидоза почек

Выделяют четыре стадии в развитии амилоидоза почек, и на каждой из них амилоидоз почек имеет разные симптомы. Латентная стадия амилоидоза почек, несмотря на наличие амилоида в почках, протекает практически бессимптомно. Для нарушения функций количество амилоида в почках еще недостаточно. В этот период могут возникать симптомы, характерные для первичного заболевания (ревматических болезней, инфекций). УЗИ не выявляет никаких изменений в почках, в крови может быть немного повышен холестерин, а анализ мочи периодически показывает повышенный белок. Латентная стадия амилоидоза почек может длиться до 3-5-ти лет и даже больше. Если сделать пункцию, то на этой стадии болезни уже можно выявить амилоид в трубочках, клубочках и почечных канальцах. Но болезнь никак себя не проявляет, а делать биопсию без причины никто не станет, поэтому амилоидоз почек плавно переходит в протеинурическую стадию.

В данном состоянии основным проявлением амилоидоза почек является постоянная протеинурия. Для нее характерны колебания белка в моче от 0,1 до 3,0 г/л. Как правило, выявляется это случайно, при анализах на первичной стадии заболевания. Кроме того, на этой стадии амилоидоза почек наблюдается проявление микрогематурии, лейкоцитурии, повышение СОЭ. Амилоид в почках продолжает накапливаться, набирают силу дегенеративные изменения, меняется биохимический состав крови, появляется анемия. Процесс может длиться 10-15 лет. Почки увеличиваются в размерах, становятся плотными, приобретают серо-розовый матовый оттенок.

При нефротической стадии амилоидоза почек на первый план выходит нефротический синдром. Уровень белка в моче резко повышается, а в крови — снижается. Больной худеет, постоянно жалуется на повышенную жажду, тошноту, слабость. Артериальное давление постоянно меняется, может возникать предобморочное состояние. Амилоид накапливается в кишечнике и приводит к диарее. Любое заболевание, например, грипп, ангина и др., приводят к развитию отеков в конечностях, на лице. Отеки могут распространяться и на другие органы: легкие, брюшную полость, сердце. Отложение амилоида в печени, почках, селезенке вызывает их уплотнение.

На уремической стадии амилоидоза почек возникает тяжелая форма почечной недостаточности, истощение организма. Почка сморщивается, уплотняется и перестает выполнять свои функции, выделение мочи полностью прекращается. На этой стадии стойкие отеки при амилоидозе почек сохраняются. Кроме того, амилоидоз может осложняться тромбозом почечных вен с болевым синдромом. Все это может привести к летальному исходу.

При амилоидозе могут наблюдаться не только почечные, но и внепочечные симптомы. Системными проявлениями амилоидоза являются слабость, одышка, аритмия, головокружение, анемия. Если к заболеванию присоединяется амилоидоз кишечника, то у пациента развивается стойкая диарея.

Диагностика амилоидоза почек

Если у пациента наблюдаются такие симптомы, как сердечная, почечная недостаточность, поражение нервной системы, белок в моче, увеличение селезенки и печени, то врач может предположить развитие амилоидоза. В данной ситуации не обойтись без лабораторных исследований крови и мочи. Общий анализ мочи позволяет выявить нарастающую протеинурию, микрогематурию, лейкоцитурию. Общий анализ крови поможет выявить анемию, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Показательным может быть и проведение копрограммы. Она позволяет выявить значительное содержание мышечных волокон в испражнениях, большое количество крахмала в кале.

Достоверным методом при диагностике амилоидоза почек является биопсия почки. При морфологическом исследовании биоптата после окраски его конго красным в поляризованном свете можно выявить зеленое свечение, характерное для амилоидоза почек. Амилоид может быть выявлен в клубочках, по ходу канальцев, сосудов. В ряде случаев при амилоидозе почек проводят биопсию кожи, десны, печени, слизистой прямой кишки.

Для диагностики амилоидоза почек применяют и ультразвуковое исследование, позволяющее выявить увеличение почек, печени, селезенки. Довольно часто для диагностики амилоидоза почек используют ЭКГ и рентгенографию ЖКТ.

Лечение амилоидоза почек

Во время лечения вторичного амилоидоза почек очень важна успешность терапии основного заболевания. Если первичная патология будет излечена, то и симптомы амилоидоза почек могут регрессировать.

Патогенетическое лечение амилоидоза почки заключается в подавлении образования амилоида. Для этого необходимо в течение 6-12 месяцев ежедневно употреблять в пищу 100-150 г сырой печени, белки и антиоксиданты, которые значительно тормозят развитие амилоидоза почек. Для этой цели также применяют печеночные гидролизаты. Наряду с этим при амилоидозе почек назначаются препараты, тормозящие синтез амилоида. Симптоматическое лечение при амилоидозе почек включает в себя назначение гипотензивных препаратов, диуретиков, переливание плазмы.

В уремической стадии болезни может понадобиться хронический почечный диализ или даже трансплантация почки. Для пациентов, у которых диагностирован амилоидоз почек, лечение требует значительного изменения пищевого рациона: ограничение соли и белка, повышенное употребление углеводов, а также пищи, богатой солями камня и витаминами.

Данная статья размещена исключительно с целью ознакомления в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом. За диагностикой и лечением обратитесь к врачу.

Введите ваши данные, и наши специалисты свяжутся с Вами, и бесплатно проконсультируют по волнующим вас вопросам.

Читайте также: