Образец заполнения акта о несчастном случае в школе форма н 1
Обновлено: 03.07.2024
| Вложение | Размер |
|---|---|
| akt_o_rassledovanii_neschastnogo_sluchaya_s_obuchayushchimsya.doc | 61.5 КБ |
Предварительный просмотр:
Приложение N 4
к Порядку расследования и учета
несчастных случаев с обучающимися
во время пребывания в организации,
осуществляющей образовательную
деятельность, утвержденному приказом
Министерства образования и науки
Российской Федерации
от 27 июня 2017 г. N 602
(подпись, ФИО руководителя организации,
осуществляющей образовательную деятельность
АКТ N ___________
о расследовании несчастного случая с обучающимся
1. Дата и время несчастного случая________________________________________________
(час, число, месяц, год)
2. Организация, осуществляющая образовательную деятельность: _____________________
(наименование, адрес (место нахождения), фамилия, имя, отчество учредителя
3. Комиссия по расследованию несчастного случая с обучающимся в организации, осуществляющей образовательную деятельность в составе:
(ФИО руководителя организации, осуществляющей образовательную деятельность)
(ФИО занимаемая должность, место работы
4. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________________
пол (мужской, женский)_________________________________________________________
дата рождения _________________________________________________________________
класс, группа, курс _____________________________________________________________
5. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего учебное занятие или мероприятие или ответственного за проведение мероприятия, во время которого произошел несчастный случай
6. Сведения о проведенных мероприятиях по предупреждению травматизма с
7. Место несчастного случая _____________________________________________________
(краткое описание места несчастного случая (аудитория, лаборатория, класс, прочее) с указанием опасных и (или) вредных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в акте смотра места несчастного случая, оборудования, использование которого привело к несчастному случаю (наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель) (при наличии)
8. Обстоятельства несчастного случая _____________________________________________
краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)
9. Характер полученных повреждений здоровья ____________________________________
(на основании медицинского заключения)
10. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с результатом освидетельствования, если не проводилось - указать)
11. Очевидцы несчастного случая_________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
12. Причины несчастного случая__________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая)
13. Несчастный случай ____________________________с образовательной деятельностью.
(связан/не связан - указывается соответствующее)
14. Лица, допустившие нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая:
(ФИО должности (профессии) с указанием статей, пунктов законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указаннымив пункте 12 настоящего акта)
Свидетельство и скидка на обучение каждому участнику
Зарегистрироваться 15–17 марта 2022 г.
Выберите документ из архива для просмотра:
Выбранный для просмотра документ Акт о несчастном случае с учащимся заполненный.docx
Наименование учреждения, где произошел несчастный случай
Адрес учреждения: ________________________
Фамилия, имя, отчество Сидоров Иван Иванович
Возраст (год, месяц, день рождения) 16 июня 1998 год_________________________
Место происшествия несчастного случая спортивный зал______________________
Фамилия, имя, отчество учителя, в присутствии которого произошел несчастный случай Иванов Сергей Витальевич, учитель физической культуры____________
Инструктаж по технике безопасности:
- вводный инструктаж (дата проведения) 8 сентября 2015 года_________________
- инструктаж на рабочем месте (дата проведения) __4_апреля 2016_года_________
10. Несчастный случай произошел в 11.40 часов____28__ числа апреля__ месяца __2016 года.
11. Вид происшествия прочие___________________________________________________
12. Подробное описание обстоятельств несчастного случая.
28 апреля 2016г. на 4 уроке (11.00-11.45) был урок физической культуры в 11Б
13. Причины несчастного случая недостаточная координация движений и скорость____ двигательных реакций из-за несоответствия физических возможностей _учащегося Сидорова Ивана Ивановича_ и недостаточно отработанные учащимся умения выполнять приемы самостраховки при падении. _
14. Мероприятия по устранению причин несчастного случая:
Наименование мероприятий
Срок исполне
Исполнитель
Отметка о выполне
Повторное ознакомление с инструкцией по охране труда при проведении занятий по спортивным и подвижным играм(баскетбол, волейбол и др.) Инструкция № 20 от 10.09.2012г.
Учителя физической культуры Иванов С.В ., Миханова Е.С., Сопов Н.Н. провели внеплановый инструктаж в параллелях 10-11 классов
15. Лица, допустившие нарушение правил охраны труда и техники безопасности
Сидоров Иван Иванович, учащийся 11Б класса, Иванов Сергей Витальевич, учитель физической культуры_- недостаточно отработанные умения выполнять приемы самостраховки при падении. __Инструкция № 20 от 10.09.2012г. по охране труда при проведении занятий по спортивным и подвижным играм(баскетбол, волейбол и др.) пункт 3
(статьи, параграфы, пункты законоположений
нормативных документов, нарушенных ими)
Акт составлен в 15.00 часов __29__ числа
апреля месяца _2016__года
Председатель комиссии: директор _________ ___________
подпись расшифровка подписи
Члены комиссии: заместитель директора_________ _____________
подпись расшифровка подписи
учитель математики _________ _______________
подпись расшифровка подписи
медицинская сестра _________ _______________
подпись расшифровка подписи
17. Последствия несчастного случая
Диагноз по справке лечебного учреждения
Освобожден от учебы
Число дней непосещения учреждения (кол-во уроков)
Повреждение связок правого голеностопного сустава
с 28.04 по 30.04. 2016г.
3 дня (18 уроков)
17.1. Исход несчастного случая Пострадавший выздоровел_________________________
По закону в случае несчастного случая на производстве, работодатель обязан провести расследование инцидента и составить о нем специальный акт. К акту должны быть приложены дополнительные документы, такие как выписки из журналов инструктажей, экспертные заключения специалистов, медицинские заключения, протоколы опроса свидетелей, протокол осмотра места происшествия и т.д. Полный перечень данных документов содержится в ТК РФ (ст.229.2).
Внимание! Этот документ можно скачать в КонсультантПлюс.
- Бланк и образец
- Онлайн просмотр
- Бесплатная загрузка
- Безопасно
Порядок проведения расследования несчастного случая
Расследование должно быть произведено в срок от 3 до 15 дней. В зависимости от травм, полученных работником.
Для того, чтобы расследовать происшествие максимально объективно, на предприятия специальным приказом руководителя должна быть создана комиссия (общим составом не менее трех человек), в которую могут входить сотрудники разных подразделений и обязательно — специалист по охране труда.
Комиссию должен возглавлять либо сам руководитель организации, либо его представитель. Если несчастный случай имел особо тяжкие последствия, то в состав комиссии могут быть включены сотрудники государственных контролирующих органов и представители страховщика.
Основные правила заполнения акта
Данный акт имеет стандартную единую форму и составляется минимум в трех экземплярах – один остается у организации, другой передается пострадавшему или его представителю, третий направляется страховщику.
Если в расследовании были задействованы представители четвертой и пятой стороны, то им также должны быть предоставлены отдельные экземпляры акта. Все копии должны быть в обязательном порядке подписаны всеми членами комиссии по расследованию.
Инструкция по заполнению акта о несчастном случае на производстве
В следующую часть акта входят пункты, касающиеся непосредственно случившегося инцидента.
Пункт 1. Сюда вписывается время и точная дата происшествия.
Пункт 2. Здесь должны быть вписаны подробные сведения о предприятии, на котором случился несчастный случай, включая его полное название, адрес (фактический, почтовый и юридический), данные из учредительных документов (ОКВЭД, ОКОНХ и т.д.), фамилия, имя, отчество руководителя и наименование отдела или структурного подразделения, в котором трудится пострадавший. При заполнении данного раздела следует в точности придерживаться регистрационных документов, поскольку акт является важнейшим документом для выплаты страховки.
Пункт 3. Как правило, сюда вписывается информация из второго пункта. Но если на работу пострадавшего отправила другая компания (например, по договору подряда), ее данные нужно внести также скрупулезно, как данные о непосредственном работодателе.
Пункт 4. Тут указывается состав комиссии по расследованию. Каждого сотрудника надо внести с указанием должности, фамилии, имени, отчества.
Пункты 5-6. Эта часть акта касается непосредственно пострадавшего. Сюда надо вписать его фамилию, имя, отчество, профессию, специальность, стаж работы (общий и на последнем месте работы), даты пройденных инструктажей. Эти сведения позволят в случае судебных разбирательств удостоверить тот факт, что работа по охране труда на предприятии проводилась либо в соответствии с требованиями закона, либо с нарушениями.
Пункт 7. Здесь указывается характеристика места происшествия (внутри офиса, в каком-то конкретном отделе, на улице и т.д.), а также окружающая обстановка. Если причиной несчастного случая послужило какое-либо оборудование, это нужно обязательно отметить, с подробным указанием его марки, серии, номера и т.д.
Пункт 8. Тут нужно максимально подробно и детально описать происшествие со слов пострадавшего или очевидцев. Свидетелей несчастного случая нужно также вписать в данный пункт.
Пункт 8.1. В этой строке указывается вид происшествия.
Пункт 8.2. Сюда вносятся сведения из медицинского заключения о характере полученных повреждений и травм. При внесении данной информации нужно обязательно указать, какое именно медицинское учреждение оказывало помощь пострадавшему, а также степень нанесенных увечий.
Пункт 8.3. Здесь фиксируется алкогольное или наркотическое опьянение. Если их нет, то это обязательно отмечается.
Пункт 8.4. Сюда вписываются свидетели несчастного случая (фамилия, имя, отчество, адрес места проживания, телефон).
Пункт 9. Включает причину несчастного случая (коротко).
Пункт 10. Если в случившейся ситуации установлены виновные лица, допустившие нарушение норм по охране труда, их нужно внести в этот пункт (фамилию, имя отчество, должность), если таковых не выявлено, это также следует отметить. Чуть ниже нужно снова вписать адрес предприятия-работодателя.
Пункт 11. Этот пункт включает в себя фиксацию выводов, сделанных руководством предприятия, в частности, сведения о дополнительных инструктажах и их сроках, усилению мер безопасности и т.д.
Завершающий этап акта – подписание документа всеми членами комиссии по расследованию. После этого акт о несчастном случае на производстве передается на подпись руководителю организации.
Mozilla/5.0 (Windows NT 6.1) AppleWebKit/535.2 (KHTML, like Gecko) Chrome/18.6.872.0 Safari/535.2 UNTRUSTED/1.0 3gpp-gba UNTRUSTED/1.0
Читайте также: