Мононуклеоз мероприятия в школе

Обновлено: 02.07.2024

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы

Одним из острых вирусных заболеваний является инфекционный мононуклеоз. Это заболевание характеризуется высокой температурой тела, увеличением лимфатических узлов в области шеи и сопровождается болью в горле. Мононуклеоз вызывается вирусом герпеса, и передается через слюну. Дети раннего возраста, как правило, переносят болезнь легко. Больше подвержены заражению подростки и взрослые люди. Мононуклеоз может проявляться вне зависимости от времени года.

Классификация инфекционного мононуклеоза:

по форме: атипичный (бессимптомный), типичный;
по течению: хронический, затяжной, острый;
по тяжести: тяжелый, среднетяжелый, легкий;
по фазе: неактивный, активный;
возможные осложнения: панкреатит, гемолитическая анемия, синусит, разрыв селезенки, миокардит, гепатит.

В 90-92% клинических случаях заболевание переносится легко, не вызывая серьезных осложнений. Крайне редко фиксируется разрыв селезенки - грозный симптом, угрожающий жизни. Больной начинает предъявлять жалобы на сильную режущую боль в зоне живота, отдающую в левое плечо, и тахикардию. При разрыве селезенки необходимо срочное хирургическое вмешательство, иначе последствия могут быть самыми печальными. В тяжелой форме инфекционный мононуклеоз обычно проходит у людей с ослабленным иммунитетом.

Симптоматика инфекционного мононуклеоза

Инкубационный период болезни составляет в среднем от 5 дней до месяца. Бывают случаи, при которых симптоматика инфекции не выражена, и выявляется постепенно. В течении нескольких дней отмечается повышение температуры, которая достигает высоких показателей, общая слабость, закладывается нос, увеличиваются миндалины, наблюдается гиперемия слизистой оболочки глотки. К концу первой недели у больного проявляются все симптомы, которым характерно лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов). На фоне инфекционного мононуклеоза может развиться ангина. У детей легко определить первые признаки инфекции: темнеет моча, начинают кровоточить десны, затрудняется глотание, склеры приобретают желтоватый цвет, а также наблюдается желтушность кожи. Анализ крови покажет высокий уровень билирубина. Из-за сильной усталости и головных болях, детям требуется длительный сон. Диагностировать инфекционный мононуклеоз иногда бывает затруднительно, в связи с схожестью с другими инфекционными заболеваниями. Определить инфекцию можно путем комплексного анализа крови и мочи на уровень лимфоцитов и гетерофильных агглютининов.

Лечение инфекционного мононуклеоза у детей, как правило проводится дома, при этом нужно соблюдать постельный режим и диету.

Если у ребенка не наблюдается инфекция бактериального характера, тогда при лечении, антибиотики не назначаются. Для снижения температуры используется парацетамол или ибупрофен. Не рекомендуется давать детям аспирин, так как это может привести к развитию синдрома Рея. Переболев однажды инфекционным мононуклеозом, дети приобретают к нему стойкий иммунитет.

При подозрении на это заболевание обязательно следует обратиться к специалисту, который назначит соответствующую терапию. Наша клиника предоставляет услуги квалифицированных врачей, которые специализируются на инфекциях. Для детальной информации и записи на прием посетите наш сайт. Лечение инфекционного мононуклеоза у детей наш конек.

Современные люди уделяют своему здоровью недостаточно внимания, что приводит к развитию очень серьёзных осложнений.

Зачастую встречается такая болезнь, как мононуклеоз инфекционной природы. Оно имеет вирусное происхождение и поражает гланды, лимфатическую систему, печень, селезёнку. Во многих случаях заболевание не удаётся вовремя распознать, так как симптоматика напоминает обычное ОРВИ или проявляется в виде ангины.

Обуславливается эта болезнь вирусом Эпштейна-Барра, проникающим в ротовую и глоточную полость путём воздушно-капельного взаимодействия. Вирус встраивается в клетки лимфоидной системы, что впоследствии ведёт к его размножению в лимфоцитах и распространению через ток крови по всему организму. Этот процесс приводит к дальнейшему развитию симптоматики, которая не всегда оказывается безобидной, как кажется.

Заразиться мононуклеозом можно несколькими путями:

Через половой контакт;
С помощью поцелуя;
При чихании;
Через немытые руки;
Игрушки;
Переливанием донорской крови;
Во время родов;
Нарушением гигиенических правил;
Использованием общего белья, посуды.

Люди после того как подхватили данную разновидность мононуклеоза, могут являться сами источниками инфекции в течение полутора лет.

Болезнь может проходить в лёгком или стёртом проявлении. Симптомы у детей определённого возраста могут протекать не замечено или не опознано, и их обычно лечат как при ОРЗ или ангине.

Инфекция развивается медленно с постепенным проявлением симптомов, которое затем начинает нарастать. Наблюдается слабость общего состояния, недомогания, повышенная температура тела в пределах 37,5 градусов, высокая утомляемость. На следующем этапе развивается симптоматика респираторного поражения: закладывает нос, краснеет горло, увеличиваются гланды, опухают лимфатические узлы.

В более редких случаях заболевание может протекать в острой форме. Появляются головные боли, повышается температура тела, наблюдается озноб, лихорадка и ломота в мышцах. Такое состояние может сохраняться в течение нескольких недель.

Спустя некоторое время болезнь набирает обороты, и симптоматика начинает ухудшаться: у больного наблюдается потеря аппетита, тошнота, развитие ангины, в размерах увеличивается селезёнка и печень.

Примерно спустя 3 недели проявление симптомов стихает: общее состояние начинает улучшаться, аппетит возвращается, происходит изменение температуры тела на нормальный уровень, также в норму приходят лимфоузлы, печень и селезёнка. Мононуклеоз может приобрести хроническую форму проявления. В этом случае наблюдаются временами обострения и ремиссии. Латентный период длится до 45 дней.

Мононуклеоз инфекционного типа у малышей, как правило, проходит как ОРВИ, и во многих случаях врачи диагностируют по ошибке ангину. Дети, не достигшие 3 лет от роду, страдают от этой болезни, протекающей подобно респираторному поражению, и чаще всего она не выявляется. Инфекция у детишек подросткового возраста могут не возникать симптомы и вовсе.

Инфекционное поражение в малом возрасте протекает в более острой и стремительной форме, чем у взрослых. При этом поражение гланд и лимфатических узлов выражено сильнее.

Атипичная форма инфекционного мононуклеоза

Характеризуется поражением органов, нетипичных для этой болезни, или неполным комплексом симптомов. Атипичный мононуклеоз чаще всего развивается у мальчиков до 7 лет. Проявляет себя невысокой температурой, тонзиллитом, воспалением аденоидов, лимфоцитозом.

Хроническая форма инфекционного мононуклеоза

Выявляется, если у больного на протяжении 6-ти и более месяцев наблюдаются инфекционные (синуситы, тонзиллиты, пневмонии, бронхиты), интоксикационные (боли в суставах, повышенная утомляемость, слабость) синдромы и патологические изменения сердечной мышцы, почек, печени, а также регулярные повышения температуры. Диагноз "хронический мононуклеоз" ставится после комплексного обследования, включающего клинический осмотр, изучение анамнеза и лабораторные тестирования.

Варианты клинических проявлений хронического мононуклеоза:

периодическая лихорадка (один раз в 1,5-2 месяца), которая сопровождается увеличением шейных лимфоузлов, фарингитом, стоматитом;
поражение ЖКТ (хронический гастрит, гепатит);
длительная субфебральная температура (37-37,3 градуса) на фоне сильной усталости и упадка сил; постоянные рецидивы респираторного заболевания.

Хронический мононуклеоз в подавляющем большинстве случаев обнаруживается у детей младшего школьного и дошкольного возраста. Вследствие незрелой иммунной системы и физиологических особенностей органов дыхания они чаще взрослых болеют пневмониями, бронхитами, ангинами и отитами.

Для постановления правильного диагноза проводятся различные серологические тесты. Более достоверным методом является выявление антител к возбудителю.

Лечение основывается на избавлении от симптомов. Лечащий врач назначает жаропонижающие препараты, и средства, устраняющие головную боль, недомогание и многое другое. Антибактериальные препараты в борьбе с этим заболеванием бесполезны, так как оно имеет вирусное природное происхождение.

На фоне мононуклеоза могут развиться серьёзные осложнения. В этом случае назначается большой спектр различных препаратов: гепатопротекторные средства, кортикостероидные препараты, в некоторых случаях применяются и антибактериальная терапия, если наблюдается развитие дополнительной бактериальной инфекции.

Эта болезнь не всегда может проходить бесследно для организма человека. В более тяжёлых случаях развивается менингоэнцефалит. А увеличение гланд приводит к затруднённости дыхания. У детей инфекция может стать причиной гепатита. В запущенных ситуациях заболевание провоцирует разрыв селезёнки.

Возбудитель этой болезни - вирус Эпштейна-Барра иногда провоцирует онкологические образования. Из-за этого заболевания увеличиваются риски формирования лимфомы.

Диета при мононуклеозе

Правильный рацион питания при инфекционном мононуклеозе играет важную роль. Главная цель лечебной диеты - снизить избыточную нагрузку на клетки печени и укрепить иммунитет.

Отдавать предпочтение продуктам, обладающим высокой пищевой ценностью - сокам с мякотью, свежим фруктам и овощам.
Много пить. Идеальный выбор - минеральная вода без газа, настой шиповника, соки, кисели, компоты.
Исключить или ограничить углеводы, нагружающие пищеварительный тракт.
Минимизировать потребление продуктов, богатых на насыщенные жиры - тортов, пирожных с кремом, полуфабрикатов.

Рекомендованные продукты: нежирное мясо и птица, кисломолочная продукция, молоко, морская рыба, каши (пшено, рис, гречка, овсянка), зелень, макароны, яйца, мед.

Запрещенные продукты: бобовые, крепкий кофе, шоколад, жирные рыба и мясо, свежая выпечка и белый хлеб, газированные напитки, алкоголь, крепкий бульон.

Восстановление после мононуклеоза

При инфекционном мононуклеозе самый сильный удар принимает на себя иммунная система. Если болезнь протекала в тяжелой или острой формой, период реабилитации может занять целый год. Сохраняются слабость, утомляемость после психических и физических нагрузок, снижается аппетит и общий тонус организма. Для быстрого восстановления рекомендуется временно ограничить эмоциональные и физические перегрузки, строго придерживаться диеты, сдать анализ крови после завершения острой фазы заболевания. Не помешает проконсультироваться у гематолога и сдать анализ на ВИЧ-инфекцию.

Детей после перенесенного мононуклеоза ставят на учет к инфекционисту на 6-12 месяцев. Критерий полного выздоровления - отсутствие лабораторных и клинических маркеров активности инфекции. Показан осмотр у гематолога, ЛОРа и онколога. Реабилитационная терапия состоит из лечебного питания, приема витаминов и локальных антибактериальных средств, антигистаминных препаратов. В течении года ребенок должен сдавать анализы крови, мазки из ротоглотки, иммунограмму.

Прогноз и профилактика

Исход острого мононуклеоза зависит от состояния иммунитета и наличия/отсутствия предрасположенности к вирусным болезням. Существует несколько вариантов:

Специфическая профилактика инфекционного мононуклеоза невозможна, поскольку более 90% людей являются вирусоносителями вируса Эпштейна-Барра. Единственный способ предотвращения инфекции - укрепление иммунного ответа организма.

Из всего сказанного следует сделать вывод, что к своему здоровью необходимо быть предельно внимательными. Это поможет вам своевременно установить диагноз и получить правильное лечение. В случае игнорирования симптомов, болезнь будет прогрессировать, и оставит жуткие последствия в организме. Поэтому вовремя обращайтесь к врачам.

Инфекционный мононуклеоз вызывается вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ).

Естественная восприимчивость человека к ВЭБ высока.

До 60% заболевших инфекционным мононуклеозом - это лица в возрасте 2–20 лет.

В социально неблагополучных и густонаселенных регионах большинство детей заражается уже в раннем и младшем возрасте.

Около 50% взрослого населения переносят инфекцию в подростковом возрасте. Максимальная заболеваемость у девочек отмечается в возрасте 14-16 лет, у мальчиков - в 16-18 лет. К 30-35 годам у большинства людей в крови выявляют антитела к вирусу инфекционного мононуклеоза.

Контагиозностьзаболевания невысокая.

Большое значение в распространении инфекционного мононуклеоза имеют не столько больные с развернутой клинической картиной, сколько со стертыми и нетипичными формами.

Классификация заболевания

Выделяют стертую, абортивную, субклиническую формы, форму инфекционного мононуклеоза с развернутой клинико-гематологической картиной заболевания.

Клиническая картина инфекционного мононуклеоза

Инкубационный период при инфекционном мононуклеозе, чаще всего, составляет от 7 до 12 дней (может достигать 21 дня).

Синдром интоксикации проявляется выраженными в разной степени слабостью, вялостью, снижением аппетита, миалгиями и артралгиями, нарушением сна и т.д.

Из других групп лимфатических узлов могут быть резко увеличены (до 2-4 см) подчелюстные лимфоузлы. Пораженные лимфоузлы не спаяны между собой, мягкие или слегка уплотненные на ощупь, обычно безболезненные. Кожа над ними не изменена. Выраженное увеличение лимфоузлов сохраняется около 7-14 дней, однако незначительная полиаденопатия может сохраняться на протяжении 2-3 месяцев и более.

Обычно, одновременно с поражением лимфоузлов развивается аденоидит. Клинически это проявляется заложенностью носа без насморка или с небольшим отделяемым из носа, чаще серозного или слизистого характера. Больным с аденоидитом не помогают сосудосуживающие капли.

Поражение небных миндалин проявляется с первых дней болезни или спустя 3-5 дней. Тонзиллит может носить катаральный характер или выглядеть как лакунарная, реже - фолликулярная или некротическая ангина.

Частый признак инфекционного мононуклеоза - гепатолиенальный синдром (увеличение печение и селезенки), который может проявляться как с начала заболевания, так и спустя 3-5 дней.

У 0,5-1% больных инфекционным мононуклеозом развиваются различные варианты поражения нервной системы: энцефалит или менингоэнцефалит, парезы черепных нервов (чаще VII пары), полирадикулоневриты, острый мозжечковый синдром. Обычно они исчезают без последствий.

Из прочих возможных осложнений следует отметить отиты, паратонзиллиты, синуситы, пневмония.

Дифференциальную диагностикуинфекционного мононуклеоза проводят с дифтерией, острыми стрептококковыми поражением зева, лимфомами, острыми лейкозами, эпидемическим паротитом, туляремией, сальмонеллезом, бруцеллезом, при экзантемах – с краснухой и корью.

Лечение заболевания

Специфического лечения не существует. Эффективным средством терапии является системное применение интерферона. При тяжелом течении, выраженной лимфопролиферативной реакции показано назначение глюкокортикостероидов.

В последнее время считается необходимым назначения иммунокорригирующего лечения.

Профилактика инфекционного мононуклеоза

Так как путь заражения – воздушно-капельный, то все меры профилактики сходны с профилактическими мерами относительно острых респираторных заболеваний.

Индивидуальные меры профилактики направлены на предотвращение заражения и распространения заболевания за пределы очага инфекции; для этого нужно:

• находиться в маске в одном помещении с больным;

• в комнате проводить влажную уборку не менее двух раз в день;

• все предметы обрабатывать слабым деизифицирующим раствором;

• изолировать больного в отдельное помещение.

Больных госпитализируют по клиническим показаниям.

Общая профилактика включает соблюдение правил личной гигиены, укрепление иммунитета, ограничение контактов с больными людьми и носителями инфекции.

Вирус Эпштейна-Барра встречается среди людей крайне часто и обычно вызывает болезнь, называемую инфекционным мононуклеозом. Большинство болеет им в детском возрасте, поэтому так важно соблюдение противоэпидемических мер именно в детских учреждениях. Благодаря карантину распространение вируса не приводит к значительной эпидемии. Карантинные меры при мононуклиозе включают в себя целый ряд мероприятий, как профилактических, так и не допускающих распространение уже выявленной болезни в коллективе. Это и дезинфекция, и регулярная уборка, и внимательное наблюдение со стороны медицинского персонала. Нормативно-правовые акты не предусматривают обязательного карантина по инфекционному мононуклеозу, но он не исключён, если предварительные меры не дали должного результата.

Что такое карантин при мононуклеозе?

Карантин при мононуклеозе – это перечень ограничительных мер, призванных остановить распространение заболевания, вызванного вирусом Эпштейна-Барра, в определённом коллективе.

Такие ограничительные мероприятия не являются обязательными и не предусмотрены нормами СанПиН 3.3686-21, но могут вводиться решением главного санврача в случае серьёзного ухудшения эпидемической обстановки по закону №52-ФЗ (ст. 31).

Зачем и когда применяют карантинные меры?

Санитарные правила и нормы 3.3686-21, не устанавливают обязательную изоляцию и карантин для больных мононуклеозом детей и не требует обязательных ограничительных мер для детсадов и школ, среди воспитанников которых инфекцию выявили.

Протокол лечения инфекционного мононуклеоза среди детей от 2013 г., п. 4.11.1, предполагает госпитализацию в случаях:

безуспешности лечения в амбулаторных условиях;
при среднетяжёлом и тяжёлом течении заболевания;
наличии осложнений;
если того требует эпидемическая ситуация.

Последнее определяет компетентный орган государственной власти в области санэпидемнадзора.

В соответствии со ст. 31 п.2 закона №52-ФЗ от 30 марта 1999 г., если нужно не допустить распространения инфекции при высокой заболеваемости, главный санитарный врач региона имеет право ввести ограничительные меры в том или ином учреждении, в том числе и карантин при мононуклеозе. Отказ от соблюдения подобного предписания руководством детского сада или школы, в период осуществления карантина на какой-либо территории, грозит штрафом от 50 тыс. до 150 тыс. рублей (ст. 6.3 п. 2 КоАП). Должностные лица также ответственны за общее соблюдение санитарных правил и противоэпидемических мероприятий под угрозой штрафа от 500 до 1000 рублей в соответствии со ст. 6.3 п. 1 админкодекса.

СанПин

Действующий СанПиН 3.3686-21, утверждённый указом Главного санврача РФ от 28.01.2021 г., не предполагает обязательных ограничительных мер и карантина при возникновении очага заболеваемости мононуклеозом в детском саду или школе. Эта инфекция не считается настолько же опасной и лёгкой в передаче, как, например, скарлатина, поэтому изоляция как больных, так и контактных детей возможна лишь по специальному решению местного органа в области санитарно-эпидемиологического надзора, если тот посчитает, что ситуация достаточно сложная. В таком случае последний действует в рамках полномочий, установленных ст. 31. федерального закона №52-ФЗ.

Сколько дней длится карантин при мононуклеозе?

Поскольку нормы действующего СанПин 3.3686-21, не предполагают обязательного карантина при мононуклеозе, то не определены чётко и его сроки, в случае, если компетентным органом исполнительной власти будет принято решение о его введении.

При проведении противоэпидемических мероприятий медицинскими протоколами рекомендуется ориентироваться на продолжительность инкубационного периода болезни. Последний в отдельных случаях достигает 21 календарного дня. Именно на такой период стоит рассчитать график проводимых в детском саду или школе мероприятий. В СанПиН 3.3686-21 первым днём карантина всегда устанавливается день выявления последнего заболевшего. То есть, если последний больной мононуклеозом выявлен 3 октября, то последний день действия ограничительных мер и противоэпидемических мероприятий при карантине по мононуклеозу — 24 октября.

Что касается больных, то они не подлежат обязательной изоляции, а значит на их родных не налагают никаких дополнительных ограничений. Лечение может быть как амбулаторным, так и требовать госпитализации если болезнь протекает тяжело. Сроки лечения целиком зависят от симптоматики. Больной может посещать детское учреждение сразу же после выздоровления.

Карантинные мероприятия при мононуклеозе

Основные мероприятия включают в себя:

обязательную влажную уборку дважды в сутки;
дезинфекцию различных поверхностей;
наблюдение за контактными детьми с последующей регистрацией результатов в специальном журнале;
отделение больных от здоровых детей.

Карантин при мононуклеозе в детском саду

Так, для борьбы с инфекционными заболеваниями обязательными являются:

П. 2.9.5 вышеназванных санитарных правил возлагает ежедневный контроль за их соблюдением и проведением противоэпидемических мероприятий на официальных представителей детского сада. В частности, на них лежит обязанность по:

контролю за санитарным состоянием территории;
проведению осмотров детей для выявления больных мононуклеозом;
проведению дезинфекции;
составлению графика влажной уборки и других противоэпидемических мероприятий, контроль за их проведением.

В соответствии с п. 2933 СанПиН 3.3686-21 у ребёнка, заболевшего на инфекционный мононуклеоз обязательно берут анализ на наличие возбудителя дифтерии.

Если из-за сложной эпидемической ситуации будет принято решение о введении карантина по мононуклеозу, то порядок его осуществления и перечень необходимых мер в соответствии со ст. 31 п.3 закона РФ №52-ФЗ утверждаются уполномоченным правительственным органом.

Что должны знать родители при карантине по мононуклеозу в ДОУ?

Карантин при мононуклеозе в школе

Как и в случае с дошкольными детскими учреждениями, СанПиН не требует введения карантина в школе в случае выявления очага возникновения инфекции. Достаточно изоляции больного мононуклеозом. Детей и персонал не делят на группы, из-за низкого уровня передачи вируса изоляционные мероприятия при нечастых случаях заболевания не предпринимаются.

Как уже было отмечено, СанПиН 3.3686-21 (п. 2933) определяет, что больные мононуклеозом подлежат обязательному анализу на наличие возбудителей дифтерии. Кроме этого, школьники старших классов (от 13 лет), имеющие это заболевание, относятся к рекомендованной к анализу на ВИЧ-носительство (приложение №13 вышеназванного СанПиН) группе.

Поскольку нормативно-правовые акты не налагают ограничений на лиц, пребывавших в контакте с больными мононуклеозом, администрация школы не имеет права не допускать как к учёбе таких школьников, так и работников учреждения к выполнению своих обязанностей. Кроме случаев введения карантина компетентным органом исполнительной власти.

Инкубационный период при мононуклеозе

Инфекционный мононуклеоз имеет довольно продолжительный инкубационный период, длящийся минимум 7, а максимум — 21 день. В большинстве случаев он не превышает двух недель. Для заболевания типично острое начало, с ростом температуры тела до 38, а то и выше, градусов. Жар держится обычно не менее 4 дней, но очень редко больше 10. Если повышенная температура сохраняется дольше, то принимает форму субфебрильной.

Также у больных мононуклеозом наблюдается заложенность носа, не сопровождающаяся насморком. Голос становится гнусавым, в период сна наблюдается храп. Лицо может стать одутловатым.

Больничный при карантине по инфекционному мононуклеозу

Выдачу больничных листов и начисление соответствующих денежных выплат регулирует закон об обязательном соцстраховании №255-ФЗ пунктом 6 статьи 6 . Нормы этого законодательного акта гарантируют право на выплаты по временной нетрудоспособности родителям или другим законным представителям детей, которые не могут посещать дошкольное учреждения из-за объявления в нём карантина по мононуклеозу органом исполнительной власти.

Что касается выдачи больничного листа самим больным при карантине по мононуклеозу, а также их законным представителям без учёта карантинных ограничений, то это регулируют п. 1 и 5 статьи 6 ФЗ №255.

Если сотрудники медицинского учреждения отказываются открывать больничный лист, то заинтересованный человек в праве обратиться в местный орган власти в сфере здравоохранения или даже суд.

Можно ли ходить с ребёнком в общественные места, если в садике объявлен карантин по мононуклеозу, но ребёнок не болеет?

Действующие нормативно-правовые акты не налагают никаких ограничений на возможность здоровых детей, даже контактировавших с больными или посещающих детское учреждение-очаг распространения инфекции мононуклеоза, находиться в общественных местах.

Ответственный подход со стороны родителей предполагает, что они будут учитывать потенциальную опасность контакта между их ребёнком, который может оказаться бессимптомным носителем, и здоровыми детьми. Целью объявления карантина при мононуклеозе в дошкольном учреждении является отделение больных и потенциальных носителей от здоровых. Если же это разделение не будет соблюдаться за пределами ДОУ, то ограничительные мероприятия будут неэффективными. Возможным решением является добровольный отказ родителей посещать людные места с детьми, которые могут быть потенциально заражены, в течение инкубационного периода.

В настоящем учебно-практическом пособии представлены основные требования к проведению комплекса организационных и противоэпидемических мероприятий в очаге инфекционных болезней, рассмотрены принципы плановой и экстренной вакцинации детей. Пособие предназначено для студентов педиатрического и лечебного факультетов, интернов, слушателей ФУВов медицинских ВУЗов.

Приведенный ниже текст получен путем автоматического извлечения из оригинального PDF-документа и предназначен для предварительного просмотра.
Изображения (картинки, формулы, графики) отсутствуют.

Читайте также: