Фактором риска развития ба к школьному возрасту является

Обновлено: 02.07.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Бронхиальная астма: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое проявляется приступами одышки, свистящего дыхания, кашля, а в тяжелых случаях – выраженным и даже жизнеугрожающим нарушением функции дыхания. Тактика ведения пациентов и способы лечения бронхиальной астмы достаточно давно исследуются врачами.

В последние годы частота встречаемости бронхиальной астмы неуклонно росла, что привело к успешной разработке новых эффективных препаратов, которые позволяют достичь контроля над клиническими проявлениями заболевания.

На данный момент правильно подобранная терапия в абсолютном большинстве случаев позволяет сохранить хорошее качество жизни пациента и минимизировать симптоматику болезни.

Причины появления бронхиальной астмы

Бронхиальная астма в типичном случае является заболеванием аллергической природы и связана с повышенной восприимчивостью организма конкретного человека к какому-либо веществу-аллергену. Именно поэтому бронхиальная астма часто сочетается с аллергическим ринитом, конъюнктивитом, атопическим дерматитом и другими аллергическими заболеваниями. Контакт с аллергеном активирует клетки иммунной системы особым образом. Это приводит к развитию череды характерных для астмы изменений в стенках бронхов: происходит скопление иммунных клеток, развивается воспалительный отек, наблюдается гиперреактивность гладкомышечных компонентов бронхиальной стенки, повышается выработка слизи (мокроты).

Эти четыре механизма приводят к сужению просвета бронхов, что, в свою очередь, затрудняет прохождение воздуха по дыхательным путям, вызывая характерные приступы одышки.

Измененные дыхательные пути при астме

Немаловажную роль в патологических процессах при бронхиальной астме играет функциональное состояние вегетативной нервной системы, наличие хронических заболеваний (особенно дыхательной системы) и вредных привычек. Установлена прямая связь между курением и тяжестью течения заболевания.

Пребывание в среде с повышенным загрязнением воздуха (например, на производстве) провоцирует более тяжелое течение бронхиальной астмы.

Бронхиальная астма подразделяется на аллергическую, для которой характерны общие механизмы развития и признаки атопических (аллергических) заболеваний, и неаллергическую. Дополнительно астма характеризуется природой аллергена, вызывающего приступ.

В зависимости от частоты развития приступов и возможности их контролировать с помощью проводимой терапии астма бывает интермиттирующей (преходящей) и персистирующей (постоянной). Последняя, в свою очередь, подразделяется по степени тяжести на легкую, среднетяжелую и тяжелую.

Симптомы бронхиальной астмы

Типичным проявлением астмы является синдром бронхиальной обструкции (сужение просвета бронхов). Приступы одышки поначалу развиваются в основном при контакте с причинно-значимым аллергеном.

У больного возникает сухой кашель, затруднение дыхания (преимущественно на выдохе), дыхание может сопровождаться свистящими хрипами.

Во время приступа человек, как правило, испытывает чувство страха и ощущает нехватку воздуха. Состояние немного облегчается, если принять вынужденное положение - сесть, несколько наклонив туловище вперед, с упором вытянутыми руками на колени или край стула. Визуально отмечается бочкообразное вздутие грудной клетки - она словно застывает в положении глубокого вдоха.

В тяжелых случаях из-за недостаточного обогащения крови кислородом кожа приобретает синеватый оттенок.

По мере прогрессирования заболевания и при отсутствии соответствующего лекарственного контроля приступы астмы начинают развиваться не только в ответ на специфический аллерген, но и при эмоциональной и физической нагрузке, резкой смене температуры окружающего воздуха, в ответ на резкие запахи и т.д.

После постановки предположительного диагноза проводятся специальные инструментальные и лабораторные исследования.

Среди инструментальных методов ведущую роль играют пикфлоуриметрия и спирометрия.

Пациент во время выполнения спирометрии

Данные методы позволяют оценить объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, скорость выдоха и рассчитать специфические индексы (например, индекс Тиффно), которые характеризуют степень нарушения прохождения воздуха через дыхательные пути. Для этого пациента просят сделать вдох и далее выдохнуть в специальный прибор для измерения вышеперечисленных параметров. Поскольку данные исследования требуют координированных действий врача и пациента, их редко проводят детям младше 5 лет.

Для постановки диагноза нужно сделать пробу с лекарственным препаратом (бронхолитиком), поэтому перед спирометрией пациенту проводят медикаментозную ингаляцию. Данная проба показывает ответ бронхов на препараты и позволяет дифференцировать бронхиальную астму от других заболеваний со схожими симптомами.

Из лабораторных анализов наиболее диагностически значимым считается серологическое исследование с целью выявления специфических антител (специфические IgE) к возможным причинно-значимым аллергенам.

Комплекс тестов (общий и специфические IgE), использующийся для выявления сенсибилизации к основным бытовым аллергенам.

Астма определяется врачами как заболевание, характеризующееся эпизодами бронхиальной обструкции (нарушения проходимости бронхов), полностью или частично обратимых. В основе ее лежит воспаление слизистой бронхов и бронхиальная гиперреактивность.

Во время приступа бронхиальной обструкции происходит сужение просвета как мелких, так и более крупных бронхов.

У всех больных астмой, когда нет приступа, тем не менее обнаруживаются признаки воспалительного процесса в слизистой оболочки бронха. Этот факт ставит вопрос о лечении воспалительного процесса - и не только во время приступа астмы. Такие препараты есть, так что настойчивое проведение длительного лечения должно стать основой борьбы с астмой.

Не менее важно и второе положение - о наличии у больных астмой бронхиальной гиперреактивности, то есть повышенной раздражимости бронхов, отвечающих спазмом даже на ничтожные количества раздражающих веществ во вдыхаемом воздухе. Это заставляет создавать для этих больных здоровую воздушную среду.

"Не все астма, что свистит"

Бронхиальная обструкция наблюдается не только при астме, но и при ряде других заболеваний. При большинстве из них, особенно у взрослых, заболевание не имеет ремиссии (светлых промежутков), что и отличает их от астмы.

Но в детском возрасте существует группа очень похожих на астму заболеваний, связанных с вирусной инфекцией. К астме они не имеют никакого отношения. И больной астмой грудной ребенок, и его сверстник без признаков аллергии могут дать эпизод обструкции на фоне ОРВИ. Разница состоит лишь в том, что у астматика приступы заболевания будут повторяться, причем не только при ОРВИ, но и в ответ на тот или иной неинфекционный аллерген, тогда как ребенок без аллергии заболеет обструктивным бронхитом и, скорее всего, "перерастет", так что бронхиальная обструкция после 1-2 подобных эпизодов прекратится. Именно этот факт порождает сложности в указанных выше "взаимоотношениях" с диагнозом "астма" у многих родителей, а также не полное принятие педиатрами определения астмы.

В чем отличие обструктивного бронхита на фоне ОРВИ и астмы? При некоторых вирусных инфекциях у грудных детей наблюдается воспаление слизистой оболочки бронха, которая утолщается, и увеличивается продукция слизи. Это ведет к сужению очень узких детских бронхов, что сопровождается, так же как при астме, затруднением выхода. Такая картина может повториться 1-2 раза, но с ростом ребенка и увеличением диаметра его бронхов новая инфекция, хотя и вызывает бронхит, существенного нарушения бронхиальной проходимости не вызывает.

То же происходит и у ребенка-аллергика, однако со временем, благодаря сохранению гиперреактивности бронхов, практически каждая новая инфекция будет сопровождаться бронхоспазмом. Более того, такой ребенок может дать приступы обструкции в ответ на вдыхание аэроаллергенов - а это и есть бронхиальная астма.

Среди детей первых трех лет, имеющих обструктивные заболевания, группой риска по бронхиальной астме являются:

- дети с аллергической предрасположенностью (аллергией у родителей, имеющих кожные аллергические проявления, положительные кожные аллергические пробы или высокий уровень иммуноглобулина Е);

- дети, обструктивное заболевание которых развивается без температуры (что говорит о роли неинфекционного аллергена);

- дети, имеющие более 3 обструктивных эпизодов.

В возрасте после 3 лет практически всем детям с обструктивными проявлениями уместно ставить диагноз бронхиальной астмы, правда, у многих из них через 1-3 года заболевание прекращается.

Формы бронхиальной астмы

Выше мы упоминали о двух формах астмы - аллергической и неаллергической. Этим деление астмы на формы не ограничивается.

У многих детей астма протекает без выраженных приступов, во время обострения у них возникает бронхит с явными признаками обструкции, который у нас принято называть астматическим бронхитом, что не должно успокаивать родителей: астматический бронхит есть форма бронхиальной астмы.

У некоторых детей приступ астмы протекает как упорный ночной кашель без выраженной одышки - это тоже форма астмы, которая со временем может переходить в типичную форму.

У ряда детей возникают одышка и затруднение дыхания в ответ на физическую нагрузку - это астма физического напряжения, а развивается приступ как результат бронхиальной гиперреактивности, стимулированной мышечными усилиями.

Как протекает астма

"Обычный" приступ развивается внезапно, учащается дыхание, затрудняется выдох, ребенок принимает сидячую позу и дышит поверхностно. Часто свистящее дыхание слышно на расстоянии, иногда оно ощущается только при поднесении уха ко рту ребенка. Затруднение выдоха ведет к задержке воздуха в грудной клетке, она обычно вздувается, если положить на нее руки, то ощущается дрожание на выходе.

Приступ может держаться от нескольких минут до многих часов, нередко он кончается самопроизвольно. Однако ждать, когда он пройдет, или применять сомнительные средства (их напридумано очень много) недопустимо: удушье - очень мучительное явление, так что каждая минута промедления с эффективным лечением усиливает страдания ребенка, пугает его, что само по себе может усиливать бронхоспазм. В более тяжелых случаях требуется интенсивная терапия.

Различаются больные и по характеру межприступного периода. У некоторых больных никаких изменений выявить не удается, тогда как у других и в межприступном периоде имеются существенные ограничения со стороны дыхательной функции.

Лечение астмы

Когда я смотрю больного астмой ребенка, первое, о чем я ставлю его родителей в известность, что астма не излечивается ни одним из известных средств. Возможно, это жестоко, но почему я говорю об этом? Потому что многие родители в поисках чудо-средства пробуют самые разные методы, большинство которых не только не приносят пользы, но и вредят больному.

Если не рассчитывать на излечение, то в чем смысл лечения? Смысл его состоит в том, чтобы уменьшить тяжесть астмы, научиться предотвращать приступы, по крайней мере сделать их более редкими, быстро снимать приступ в случае его возникновения. Короче, сделать жизнь ребенка полноценной - как у здорового ребенка.

А в отношении возможности излечения я всегда "облегчаю душу" родителей - в очень большом проценте случаев астма у ребенка проходит самостоятельно.

Ну, а как правильно лечить астму? Надо четко различать лечебные меры, помогающие избавиться от уже возникшего приступа, и средства, позволяющие смягчить течение болезни.

Как предупредить приступ? Предупреждение приступов является основной задачей базисного лечения. Но к этому следует добавить и меры по возможному предупреждению контакта с аллергенами, в первую очередь - с домашней пылью. Лучше убрать ковры и мягкую мебель, по крайней мере в комнате, где спит ребенок. Я нередко шучу - идеальная спальня для ребенка - тюремная камера, где, кроме койки, стола и табуретки, ничего нет. Важно закрыть книги в стеклянных полках, чаще использовать пылесос для уборки, причем лучше увлажняющий. Чтобы уменьшить контакт больного с клещом-дерматофагоидесом, следует обтянуть матрас ребенка полиэтиленовой пленкой и надеть 2 наволочки на подушки. С учетом аллергизирующих свойств пера птицы - следует заменить перьевые подушки на ватные или поролоновые.

Очень трудно расстаться с домашними животными, но это необходимо, если выявлена чувствительность ребенка к их шерсти. В комнате не следует иметь живых цветов - для больного могут быть опасны не только их запахи и пыльца, но и грибок-аспергилюс, который часто заводится в цветочных горшках. У маленьких больных астмой нередко приступ может быть связан с пищевыми аллергенами.

Вряд ли надо говорить о вреде курения в квартире, где есть больной астмой. Для него в первую очередь следует создать условия, обеспечивающие максимальное пребывание на свежем воздухе. Да и все другие меры предупреждения аллергии должны полностью соблюдаться.

Очень важно закалять ребенка - это уменьшит чистоту респираторных инфекций, которые часто являются причиной приступа и способствуют усилению бронхиальной гиперреактивности.

Очень многие дети с астмой плохо переносят физическую нагрузку - через 5-7 минут от начала бега или подвижных игр у них возникает бронхоспазм, вызывающий одышку, или даже приступ астмы. Для предупреждения этого следует сделать 1-2 ингаляции бета-мииетика или принять порошок эуфиллина, после этого бронхоспазм не разовьется, а через 20-30 минут под влиянием физической нагрузки бронхи, наоборот, расширятся, что очень полезно для больного.

Именно поэтому физическая культура, повышение физической выносливости входит в арсенал лечебных средств при астме. Более того, физическая тренировка повышает самооценку больного, способствует выработке у него уверенности в собственных силах и снижает зависимость от взрослых. Очень полезна дыхательная гимнастика, больные астмой в процессе занятий обучаются правильному дыханию.

Многие родители спрашивают, можно ли ребенку с астмой ехать на юг, к морю. Опыт показывает, что такая смена климата обычно провоцирует приступ астмы, так что к этому надо быть готовым. Но затем дети обычно чувствуют себя хорошо и получают много пользы от пребывания на море - ведь морской воздух очень чист, дыхание им снижает гиперреактивность бронхов. По возвращению домой многие больные вновь дают приступы астмы, и к этому тоже надо быть готовым. В целом, польза от такой поездки будет ощутимой, если пробыть на юге месяца полтора-два, не меньше.

Другой частый вопрос - о смене климата. В большинстве случаев "подобрать" климат не удается, так что я обычно не советую родителям пускаться в это очень непростое предприятие. Если астма четко связана с цветением определенного растения, на этот период иногда можно увезти ребенка в другой регион, но чаще всего полностью избавиться от астмы таким способом не удается. Это же относится и к поездкам в горы, где на высоте 1500-2000 метров очень мало аллергенов: это полезно (в том числе и с точки зрения физической тренировки), но полностью избавиться от астмы все же не удается.

Ну а как отнестись к лечению астмы в соляных шахтах? Там в воздухе нет аллергенов, и это способствует снижению гиперреактивности бронхов. Но ведь всю жизнь в шахте не просидишь, так что рассчитывать на излечение не приходится. А вот пребывание в галокамере (комнате, стены которой покрыты солью) представляется мне по меньшей мере сомнительным.

Альтернативные методы лечения

Многим приходилось слышать или читать о чудодейственных средствах - иглоукалывании, особых дыхательных приемах, о чудо-лекарствах, экстрасенсах, якобы излечивающих астму. Да, действительно, легкий приступ можно снять с помощью задержки дыхания или иглоукалывания, но я никогда не мог понять, чем иглоукалывание лучше ингаляции. Более того, задержки дыхания даже при среднетяжелой астме могут быть весьма опасны.

Я не знаю ни одного солидного исследования, в котором было бы доказано излечение астмы с помощью этих методов, а сведения типа "мы лечились у экстрасенса - и астма прошла" совершенно неубедительны: ведь у большенства детей астма рано или поздно проходит!

А вред от всех этих методов один - прибегая к ним, родители отвлекаются от тех мер, которые действительно помогают при астме, в частности - не проводят базисного лечения. Да и применение при приступе других лекарств (приходится слышать от родителей, что им рекомендовали бронхолитин, но-шпу, папаверин, солутан и даже антибиотики) недопустимо, так как они, как правило, не облегчают страдания ребенка.

Что ждет в будущем больного астмой? При правильном лечении, как правило, удается стабилизировать состояние ребенка, и если приступы не прекращаются совсем, то снижается их частота и тяжесть.

И не надо забывать, что очень часто астма проходит.

опубликовано 15/09/2011 21:15
обновлено 30/07/2018
— Болезни органов дыхания

Распространенность бронхиальной астмы (БА) у детей варьирует в различных странах и популяциях, однако среди хронической патологии органов дыхания она занимает ведущее место.

Бронхиальная астма - это хроническое аллергическое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, приводящей к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышке, чувству заложенности в груди и кашлю, особенно по ночам или ранним утром. Во время этих эпизодов обычно отмечается диффузная, вариабельная бронхиальная обструкция, обратимая спонтанно или под действием лечения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Результаты крупных эпидемиологических исследований свидетельствуют, что своевременная диагностика БА запаздывает. Так, продолжительность периода между первыми симптомами болезни и установлением диагноза в среднем превышает 4 года. Такая ситуация может быть обусловлена в первую очередь незнанием практическими врачами четких критериев диагностики БА, нежеланием регистрации болезни из-за боязни ухудшить отчетные показатели, негативным отношением родителей ребенка к данному диагнозу и т.д.

По данным исследователей [Coultas D.B. и Samet J.M., 1993], распространенность астмы варьирует в популяции в зависимости от половозрастных характеристик. Установлено, что в раннем возрасте чаще болеют мальчики, чем девочки (6% по сравнению с 3,7%), однако в пубертатном периоде частота заболеваний становится одинаковой у лиц обоего пола.

Более высокая распространенность БА у детей характерна для экологически неблагополучных промышленных районов городов. У жителей города чаще регистрируют БА, чем у жителей села (7,1 и 5,7% соответственно). В исследованиях, выполненных в разных странах, показана большая распространенность БА в регионах с влажным и теплым климатом и меньшая частота болезни в высокогорных районах, что связано с различным уровнем насыщенности воздуха аэроаллергенами. Несмотря на множество существующих гипотез, ни одна из них не объясняет в полной мере рост БА и аллергических заболеваний во всем мире.

ПРОФИЛАКТИКА

Выделяют первичную, вторичную и третичную профилактику БА.

Первичная профилактика направлена на лиц группы риска и предусматривает предотвращение у них аллергической сенсибилизации (образование IgE-антител). Известно, что сенсибилизация может развиваться уже внутриутробно, во II триместре беременности. Нарушение барьерных функций плаценты ведет к поступлению в амниотическую жидкость аллергенов, даже небольших концентраций которых достаточно для развития у плода реагинового иммунного ответа. Поэтому профилактикой аллергии у плода в этом периоде является предупреждение патологического течения беременности.

Фактически единственным мероприятием, направленным на развитие толерантности в постнатальном периоде, является сохранение естественного вскармливания ребенка до 4-6 месяцев жизни. Следует обратить внимание, что эффект грудного вскармливания носит транзиторный и кратковременный характер. Среди мероприятий первичной профилактики является обоснованным исключение влияния табачного дыма, воздействие которого как в пренатальном, так и в постнатальном периодах способствует развитию заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией.

Мероприятия вторичной профилактики ориентированы на детей, у которых при наличии сенсибилизации симптомы БА отсутствуют. Для этих детей характерны:
- отягощенный семейный анамнез в отношении БА и других аллергических заболеваний;
- наличие у ребенка других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит);
- повышение уровня общего IgE в крови в сочетании с выявлением значимых количеств специфических IgE к коровьему молоку, куриному яйцу, аэроаллергенам.

В целях вторичной профилактики БА в этой группе риска предлагается превентивная терапии цетиризином. Так, в исследовании ЕТАС [Early Treatment of the Atopic Child, The UCB Institute of Allergy, 2001] показано, что назначение данного препарата в дозе 0,25 мг/кг в сутки в течение 18 месяцев детям из групп высокого риска с бытовой или пыльцевой сенсибилизацией приводит к снижению частоты бронхо-обструкции с 40 до 20%.

Целью третичной профилактики является улучшение контроля БА и уменьшение потребности в медикаментозной терапии путем устранения факторов риска неблагоприятного течения заболевания.

Требует большой осторожности вакцинация детей с БА, при которой должны учитываться следующие моменты:
- иммунизация проводится детям с БА только в периоде стойкой ремиссии длительностью 7-8 недель при достижении контроля заболевания и всегда на фоне базисной терапии;
- вакцинация исключается в периоде обострения БА, независимо от ее степени тяжести;
- при рецидивировании респираторной патологии верхних и/или нижних дыхательных путей, способствующей неконтролируемому течению БА, индивидуально решается вопрос о вакцинации против пневмококка и гемофильной палочки (Пневмо 23, Хиберикс, Акт-ХИБ) при достижении контроля заболевания;
- дети, получающие СИТ, вакцинируются только через 2-4 недели после введения очередной дозы аллергена.

Большое значение имеет здоровый образ жизни, профилактика респираторных инфекций, санация лор-органов, рациональная организация быта с исключением активного и пассивного табакокурения, контактов с пылью, животными, птицами, устранению плесени, сырости, тараканов в жилом помещении. Необходима известная осторожность в применении лекарственных препаратов, особенно антибиотиков пенициллиновой группы, аспирина, и других НПВС у детей с атопией. Важным разделом третичной профилактики является регулярная базисная противовоспалительная терапия.

Элиминационный режим. Элиминация бытовых, эпидермальных и других причинных аллергенов является необходимым компонентом в достижении контроля БА и уменьшении частоты обострений. Согласно современным представлениям элиминационные мероприятия должны быть индивидуальными для каждого больного и содержать рекомендации по уменьшению воздействия клещей домашней пыли, аллергенов животных, тараканов, грибков и других неспецифических факторов. В ряде исследований показано, что несоблюдение элиминационного режима, даже на фоне адекватной базисной терапии, способствовало усилению симптомов БА и не позволяло достичь полного контроля над заболеванием.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация БА по этиологии выделяет аллергическую и неаллергическую форму болезни. У детей в 95% случаев имеет место аллергическая/атопическая БА.

Классификация тяжести БА, представленная в GINA 2006 (Global Initiative for Asthma), прежде всего ориентирована на клинико-функцио-нальные параметры заболевания (следует учитывать количество дневных и ночных симптомов в день/неделю, кратность применения β₂-адреномиметиков короткого действия, значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁) и суточные колебания ПСВ (вариабельность). Однако стоит отметить, что помимо клинико-функциональных изменений, характерных для данной патологии, при классификации БА учитывается объем текущей терапии, степень контроля заболевания, а также период болезни.

Классификация по периоду болезни предусматривает 2 периода - обострение и ремиссию.

I. Клинико-функциональные критерии диагноза БА. Для каждой степени тяжести заболевания характерны определенные изменения клинико-функциональных параметров. Важным является то, что наличие хотя бы одного признака, соответствующего более высокой степени тяжести (чем остальные признаки) позволяет определить ребенка в данную категорию. Стоит отметить, что использовать критерии, приведенные в таблице 1, для верификации степени тяжести астмы следует лишь в тех случаях, если пациент никогда не получал противовоспалительной терапии или использовал противоастматические препараты более месяца назад. Такой подход к оценке тяжести болезни используется только для решения вопроса о стартовой терапии.

Таблица 1. Классификация БА по степени тяжести [GINA, 2006]

Характеристики	Степень тяжести
	Интермиттирующая		Персистирующая
	Легкая	Легкая	Средней степени	Тяжелая
Дневные симптомы	1 раза в неделю, но	Ежедневно	Ежедневно
Ночные симптомы	2 раз в месяц	> 1 раза в неделю	Частые симптомы
Обострения	Кратковременные	Нарушают активность и сон	Нарушают активность и сон	Частые обострения
ОФВ₁ или ПСВ (от должного)	≥ 80%	≥ 80%	60-80%	≤ 60%
Вариабельность ПСВ или ОФВ₁	30%	> 30%

Всем детям старше 5 лет с рецидивирующими свистящими хрипами в качестве скрининга необходимо проводить:
- спирометрию;
- пробы с бронхолитиком;
- пикфлоуметрию с ведением дневника самоконтроля.

II. Определение уровня контроля над БА в зависимости от ответа на терапию. Несмотря на первостепенное значение (для определения степени тяжести БА) клинико-функциональных параметров, а также объема терапии, приведенная классификация заболевания не отражает реакцию организма на проводимое лечение. Так, пациент может обратиться к врачу с симптомами астмы, соответствующими средней степени тяжести, в результате ему будет поставлен диагноз среднетяжелой персистирующей БА. Однако в случае недостаточного объема фармакотерапии в течение некоторого времени клинические проявления заболевания будут соответствовать тяжелой персистирующей БА. С учетом данного положения для принятия решения об изменении объема текущей терапии экспертами GINA предложено выделять не только степень тяжести, но и уровень контроля заболевания (табл. 2).

Таблица 2. Уровни контроля над БА [GINA, 2006]

Характеристики	Контролируемая БА (все перечисленное)	Частично контролируемая БА (наличие любого проявления в течение недели)	Неконтролируемая БА
Дневные симптомы	Нет (≤ 2 эпизодов в неделю)	> 2 раз в неделю	Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели
Ограничение активности	Нет	Есть - любой выраженности
Ночные симптомы/ пробуждения	Нет	Есть - любой выраженности
Потребность в препаратах неотложной помощи	Нет(≤ 2 эпизодов в неделю)	> 2 раз в неделю
Показатели функции легких (ПСВ или ОФВ₁) 1	Норма	2		Любая неделя с обострением 3

1 Исследование функции легких не является надежным методом исследования у детей 5 лет и младше. Периодическая оценка уровня контроля над БА, в соответствии с критериями, указанными в таблице 2, позволит индивидуально подбирать пациенту режим фармакотерапии.
2 Каждое обострение требует немедленного пересмотра поддерживающей терапии и оценки ее адекватности.
3 По определению, развитие любого обострения говорит о том, что БА не контролируется.

III. Диагноз аллергической и неаллергической БА у детей. Аллергический вариант БА определяется при наличии сенсибилизации к внешнесредовым аллергенам и сопровождается повышенным уровнем сывороточного IgE. При неаллергическом варианте сенсибилизация в ходе обследования не выявляется, имеет место низкий уровень сывороточного IgE. В последнем случае заболевание развивается, как правило, в более позднем возрасте, чем когда имеет место аллергический вариант (неаллергический вариант не характерен для детей).

Предлагается выделять аллергическое IgE-опосредованное и аллергическое не IgE-опосредованное заболевание. У большинства пациентов аллергическая реакция связана с IgE-антитела-ми, то есть у них имеет место IgE-опосредованная аллергия, или атопия. Атопия определяется как способность организма к выработке повышенного количества IgE в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды и выявляется по возрастанию уровня общего или специфического IgE в сыворотке, положительным результатам кожного прик-теста со стандартизированными аллергенами. В типичных случаях атопии доза ингаляционного аллергена, необходимая для появления сенсибилизации и симптомов, чрезвычайно мала. У некоторых людей, которые не могут быть охарактеризованы как атопики и не имеют сенсибилизации (в раннем возрасте) на распространенные аллергены, позднее наступает развитие IgE-опосредованной аллергии при экспозиции высоких доз аллергенов, часто в сочетании с адъювантами, такими как табачный дым. В этой связи термин "аллергическая астма" является более широким по сравнению с термином "атопическая астма".

IV. Классификация в зависимости от периода болезни.

Обострение - это эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке, или какой-либо комбинации перечисленных симптомов. Стоит отметить, что наличие симптомов у пациентов с астмой, в соответствии с критериями, приведенными в таблицах 1 и 2, является проявлением заболевания, а не обострением. Так, например, если пациент имеет ежедневные дневные симптомы, два ночных симптома в неделю и ОФВ₁ = 80%, врач констатирует факт наличия у больного БА средней степени тяжести, поскольку все перечисленное является критериями этой формы заболевания (а не обострения). В том случае, когда у пациента к имеющимся симптомам добавляется дополнительная (сверх имеющейся) потребность в бронхолитиках короткого действия, увеличивается количество дневных и ночных симптомов, появляется выраженная одышка, -констатируется обострение БА, которое также необходимо классифицировать по степени тяжести (см. раздел - "Определение степени тяжести обострений").

Контроль - это устранение проявлений заболевания на фоне текущей базисной противовоспалительной терапии БА. Полный контроль (контролируемая астма) сегодня определен экспертами GINA как основная цель лечения астмы (табл. 2).

Ремиссия - это полное отсутствие симптомов болезни на фоне отмены базисной противовоспалительной терапии. Так, например, назначение соответствующего степени тяжести астмы фармакотерапевтического режима в течение некоторого времени приводит к уменьшению (а возможно, и к полному отсутствию) клинических проявлений болезни и восстановлению функциональных параметров легких. Такое состояние необходимо воспринимать как контроль над заболеванием. В случае же, если функция легких остается неизмененной, а симптомов БА нет и после отмены терапии, следует констатировать ремиссию. Необходимо отметить, что у детей в пубертатном периоде иногда регистрируется спонтанная ремиссия заболевания. Примеры диагноза:

Бронхиальная астма, аллергическая (атопическая), средней степени, персистирующая, частично контролируемая (J 45.0).

Бронхиальная астма, атопическая, средней степени, персистирующая, обострение средней степени тяжести (J 45.0).

Бронхиальная астма, неаллергическая, тяжелая, персистирующая, контролируемая (J 45.1).

Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся спазмом бронхиального дерева. Лечением болезни занимается пульмонолог, при необходимости привлекаются аллерголог и иммунолог.

Общие сведения

Бронхиальная астма признана одной из наиболее распространенных хронических патологий среди детей школьного возраста. Численность больных увеличивается с каждым годом, что связывают с ухудшением экологической обстановки.

Астма – серьезная и тяжелая патология, которая в отсутствие лечения сопровождается развитием осложнений. Наименее опасные – частые ОРВИ, хронические риниты, синуситы. Но есть и более серьезные. Отсутствие адекватной коррекции заболевания существенно ухудшает качество жизни больного, ведет к нарушениям физического и умственного развития и даже к опасным для жизни состояниям.

Природа заболевания до конца не выяснена. Патология считается многофакторной. Предрасположенность определяется генетически. У детей бронхиальная астма чаще развивается на фоне аллергических реакций.

Патогенез бронхиальной астмы у детей

При бронхиальной астме нарушается реакция слизистой бронхиального дерева на определенные условия (триггеры). К таковым относят повышенную или пониженную температуру и влажность воздуха, вдох аллергенов (пыльца, шерсть, пылевой клещ), контакт с лекарственными и химическими веществами, физические нагрузки, стрессовые ситуации.

В результате в слизистой бронхов развивается дисфункциональное иммунное воспаление. Эпителиальная выстилка отекает и в целях защиты вырабатывает чрезмерное количество слизи. Однако при бронхиальной астме происходит ее сгущение, развивается частичная или полная обструкция бронхов. Ситуация усугубляется бронхоспазмом – сокращением гладких мышц бронхов. В итоге просвет бронхиального дерева значительно сужается (из-за обструкции слизью и спазма мышц). Пациент страдает от приступов мучительного кашля и затруднений при выдыхании из легких воздуха (экспираторная одышка). Объем поступаемого в организм кислорода резко сокращается, все ткани начинают испытывать гипоксию (кислородное голодание), вследствие чего нарушаются любые биохимические реакции.

Виды бронхиальной астмы у детей

В зависимости от причины возникновения заболевания выделяют следующие типы бронхиальной астмы у детей:

аллергическая: приступы провоцируются контактом с аллергенами;
инфекционно-зависимая: проявляется на фоне ОРВИ или бактериальных заболеваний дыхательных путей;
смешанная: возникает на фоне комбинации нескольких факторов.

Также существует аспириновая астма. Отдельно рассматривают бронхиальную астму, проявляющуюся при физических или умственных нагрузках.

В зависимости от частоты возникновения приступов и их тяжести астма бывает легкой, среднетяжелой и тяжелой.

Симптомы бронхиальной астмы у детей

На начальной стадии развития симптомы бронхиальной астмы у детей и подростков могут быть смазанными и напоминать простуду. Однако позже клиническая картина становится более характерной. Заболевание проявляется:

приступообразным малопродуктивным кашлем (в конце приступа откашливается небольшое количество слизи);
свистящими звуками во время вдоха-выдоха;
одышкой (затрудняется преимущественно выдох);
ощущением сдавливания грудной клетки.

У детей с бронхиальной астмой длительное время наблюдается кашель с хрипами. Симптом усиливается во время активных игр, стрессовых ситуаций (во время плача, испуга), в ночное время. Приступы возникают вскоре после того, как малыш укладывается в постель.

После кашля возникает чувство нехватки воздуха. Дыхание учащается, появляются свистящие хрипы, движения грудной клетки становятся более заметными, выдохнуть больному тяжело, т.к. приходится подавлять сильное сопротивление со стороны суженных бронхов. После приступов ребенок вялый, апатичный, сонливый.

Приступ бронхиальной астмы у ребенка

Сильный приступ бронхиальной астмы у детей – это потенциально опасное состояние со специфическими симптомами, требующее немедленной помощи. Во время обострения отмечается:

выраженное затруднение дыхания и его учащение;
заметное усиление свистящих хрипов;
волнение и беспокойство ребенка;
посинение губ и ногтей;
снижение эффекта от привычных средств (ингаляторов).

В этом случае требуется немедленный вызов скорой помощи. В зависимости от состояния ребенка, врачи окажут помощь на месте или госпитализируют маленького пациента.

Причины бронхиальной астмы

Однозначно указать точную причину развития бронхиальной астмы у детей невозможно. Предрасполагающими факторами считаются:

плохая наследственность (чаще болеют дети, у которых один из родителей имеет такой же диагноз);
аллергические заболевания в раннем детском возрасте;
ожирение;
курение матери во время вынашивания ребенка;
частые инфекционные заболевания дыхательных путей;
плохая экология (проживание в больших городах, загазованных районах);
неблагоприятные бытовые условия (запыленность помещений, чрезмерное использование бытовой химии).

На данный момент предрасполагающим фактором считается и пищевая аллергия. Спровоцировать астму может длительное употребление продуктов, которые стимулируют аллергизацию организма (шоколад, пряности, добавки) на фоне отягощенной наследственности.

Диагностика бронхиальной астмы у детей

Врач тщательно изучает анамнез (в том числе семейный), собирает жалобы, выслушивает сердце и легкие. Оценивая эти сведения в совокупности с результатами дополнительного обследования, доктор ставит диагноз и подбирает оптимальное лечение.

Основной метод диагностики бронхиальной астмы у детей - тесты для оценки функции внешнего дыхания. По их результатам делают выводы о степени бронхиальной обструкции. Обследование включает:

пикфлуометрию (измерение пиковой скорости во время форсированного выдоха);
спирографию (измерение объема легких);
пневмотахографию (измерение скорости выхода воздуха в середине выдоха).

Для выявления провоцирующих факторов определяют аллергический статус. По анализам крови и бронхиальной слизи определяют тяжесть заболевания. Для оценки степени обструкции делают рентгенографию легких.

Лечение бронхиальной астмы у детей

Задачей терапии является эффективный контроль болезни, который обеспечит для ребенка возможность жить полноценной жизнью (заниматься спортом, правильно развиваться умственно и физически). При правильно подобранном лечении симптомы удается полностью контролировать, а осложнения предупреждать.

В лечении бронхиальной астмы у детей используется комплексный подход, основанный на причине и стадии заболевания, выраженности симптомов, частоте приступов, возрасте ребенка, сопутствующих заболеваниях. Программа базируется на исключении факторов, провоцирующих приступ (аллергены, стрессы, перенапряжения и т.д.). С учетом формы заболевания назначают лекарственные препараты, которые устраняют воспаление в бронхах, нормализуют секрецию и выведение слизи, снижают реактивность бронхов. Отдельно подбирают средства для экстренного купирования приступов, которые снимают бронхоспазм и восстанавливают вентиляцию легких.

Лечение любых заболеваний (гриппа, ОРВИ, простуды и даже головной боли) у ребенка с бронхиальной астмой должно проходить под контролем врача.

Осложнения бронхиальной астмы у детей

Без ежедневного контроля и тщательного приема препаратов астма может стать причиной тяжелых осложнений, некоторые из которых опасны для жизни:

астматический статус (состояние, при котором приступ не проходит при стандартной помощи);
инфекционные заболевания дыхательных путей;
эмфизема легких;
бронхоэктазия (расширение концевых отделов бронхов);
пневмоторакс (повреждение оболочки, покрывающей легкие с выходом воздуха в плевральную полость);
патология сердца и сосудов и т.п.

Прогноз и профилактика бронхиальной астмы у детей

Бронхиальная астма – это хроническое заболевание, которое сохраняется на всю жизнь у 2 из 3 заболевших детей. После полового созревания симптомы могут как усилиться, так и ослабеть. Качество жизни во многом зависит от правильно подобранного лечения и профилактических мероприятий. Родителям важно знать признаки обострения бронхиальной астмы у ребенка и своевременно принимать меры по его купированию.

Профилактические меры актуальны для детей, склонных к аллергии, а также чьи близкие родственники страдают от астмы. Такие мероприятия необходимо проводить с самого рождения. Для профилактики бронхиальной астмы следует:

кормить новорожденного грудным молоком как можно дольше;
правильно вводить прикорм;
избегать продуктов, которые могут вызвать аллергию (мед, шоколад, орехи);
своевременно и под контролем педиатра лечить простудные и инфекционные заболевания;
свести к минимуму контакты с бытовыми аллергенами (химические средства, пыль, шерсть животных);
использовать подушки и одеяла с гипоаллергенными наполнителями;
отказаться от любых предметов интерьера, накапливающих пыль (ковры, тяжелые шторы);
регулярно проветривать дом и делать влажную уборку;
создать благоприятную психологическую обстановку в семье.

Наиболее эффективны меры, направленные на общее укрепление организма и стимуляцию иммунитета. К таковым относят активный образ жизни, полноценное питание, ежедневные прогулки на свежем воздухе, закаливание.

Врачи:

Детская клиника м.Войковская (Клары Цеткин)

Читайте также: