Договоры в системе обязательного медицинского страхования в российской федерации кратко

Обновлено: 02.07.2024

С целью обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации, закреплённых в статье 41 Конституции Российской Федерации, создана система обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Для целей Закона используются следующие основные понятия (ст.3 Закона):

обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;
объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;
страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;
страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;
страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;
страховые взносы на обязательное медицинское страхование - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;
застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом;
базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;
территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования (ст.45 Закона).

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

застрахованные лица (ст. 10 Закона);
страхователи (ст. 11 Закона);
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (страховщик) ( ст. 12 Закона).

Участники обязательного медицинского страхования:

территориальные фонды (ст. 13 Закона);
страховые медицинские организации (ст. 14 Закона);
медицинские организации (ст. 15 Закона).

Застрахованными лицами являются (ст. 10 Закона):

К застрахованным лицам относятся:

работающие по трудовому или гражданско-правовому договору, предметом которого является выполнение работы, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору, самостоятельно обеспечивающие себя работой. Сюда относятся индивидуальные предприниматели, лица, занимающиеся частной практикой (например, нотариусы и адвокаты);
члены крестьянских фермерских хозяйств и представители семейных, родовых, коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, которые проживают в этих районах, и занимаются традиционными отраслями хозяйства.

Базовая и территориальные программы обязательного медицинского страхования

Базовая программа обязательного медицинского страхования — это составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Базовая программа ОМС определяет (ст. 35 Закона):

виды медицинской помощи,
перечень страховых случаев,
структуру тарифа на оплату медицинской помощи,
способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств ОМС,
критерии доступности и качества медицинской помощи.

В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются:

требования к условиям оказания медицинской помощи,
нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо,
нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи,
нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо,
расчет коэффициента удорожания базовой программы ОМС.

Территориальная программа государственных гарантий (ст.36 Закона)

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями , установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя:

виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения),
перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо.

Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования может превышать установленный базовой программой обязательного медицинского страхования норматив финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования в случаях, указанных в части 3 настоящей статьи, осуществляется за счет платежей субъектов Российской Федерации, уплачиваемых в бюджет территориального фонда, в размере разницы между нормативом финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования и нормативом финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта Российской Федерации.

В случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, территориальная программа обязательного медицинского страхования должна предусматривать перечень направлений использования средств обязательного медицинского страхования.

Определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования при условии выполнения требований, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.

При установлении территориальной программой обязательного медицинского страхования перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования территориальная программа обязательного медицинского страхования должна включать в себя также значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, значение норматива финансового обеспечения в расчете на одно застрахованное лицо, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, условия оказания медицинской помощи в таких медицинских организациях.

Защита прав граждан

Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Право застрахованного лица на обязательное медицинское страхование закреплено в ст. 10 Закона.

Статья 16 Закона регламентирует права застрахованных лиц на:

бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая;
выбор страховой медицинской организации;
замену страховой медицинской организации;
выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья, в том числе медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, оказывающей медицинскую помощь в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона;
выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
получение от Федерального фонда, территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Страховые компании и ТФОМС проверяют медицинские организации с помощью:

медико-экономического контроля ( ч.3 ст.40 Закона)
медико-экономической экспертизы (ч.4 ст.40 Закона)
экспертизы качества медицинской помощи (ч.6 ст.40 Закона)

В настоящее время существует два основных документа нормативного регулирования:

Контролировать оказанную медпомощь следует по трем направлениям:

соблюдение сроков с момента выявления заболевания до постановки диагноза;
определение стадии заболевания и выбора метода лечения;
степень достижения запланированного результата при поведении химиотерапии.

Фонд также определил особенности информационного сопровождения пациентов, разъяснил порядок экспертизы качества медпомощи с применением мультидисциплинарного подхода.

С 2018 года на всех этапах лечения, с момента подозрения и диагностики злокачественного новообразования, страховые представители оказывают онкологическому пациенту бесплатно по полису ОМС индивидуальное информационное сопровождение, правовую и консультационную поддержку для получения качественной медицинской помощи.

ГЛАВНАЯ ЦЕЛЬ СОПРОВОЖДЕНИЯ ОНКОБОЛЬНЫХ – ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ УХУДШЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ.

Страховые представители

Работа страховых представителей организуется страховой медицинской организацией по трем уровням:

Страховой представитель 1 уровня - специалист контакт-центра страховой медицинской организации, прошедший подготовку на базе страховой медицинской организации, обеспечивающий информирование застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий, проводит опрос застрахованных лиц о качестве и доступности медицинской помощи.
Страховой представитель 2 уровня – специалист страховой медицинской организации, прошедший специальную подготовку на базе высшего учебного заведения по утвержденной программе, обеспечивающий организацию информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе индивидуальное информирование застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий.
Страховой представитель 3 уровня – специалист-эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи, прошедший специальную подготовку на базе высшего учебного заведения по соответствующей программе, деятельность которого направлена на работу с письменными обращениями застрахованных лиц. Страховой представитель 3 уровня ведет информационную работу о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях формирования у застрахованных лиц приверженности к здоровому образу жизни, сохранению здоровья.

Красноярское РО организовало фестиваль "Доступной среды" на территории национального парка "Столбы"

16 февраля в Республиканской детской клинической больнице состоялась встреча, приуроченная к Международному дню детей, больных раком

Статья 37. Договоры в сфере обязательного медицинского страхования

(в ред. Федерального закона от 08.12.2020 N 430-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

В нашей стране основной программой социальной защиты интересов населения в области здравоохранения является программа обязательного медицинского страхования.

Основная задача ОМС — обеспечение медпомощью каждого гражданина страны, вне зависимости от его пола, социального положения, возраста или национальности за счет средств обязательного медицинского страхования.

Работа системы регламентирована действующим законодательством РФ.

Что это такое

ОМС (расшифровывается, как, обязательное медицинское страхование) — это вид социального страхования, при котором расходы на медицинскую помощь при наступлении страхового случая берет на себя страховая медицинская организация (СМО).

Как выглядит взаимодействие всех участников и субъектов системы?

СМО работают с больницами и поликлиниками на основании договоров оказания и оплаты медпомощи по системе обязательного медицинского страхования. Их задача — контроль за соблюдением прав застрахованных (граждан) и обеспечение финансового контроля лечебных учреждений (больниц и поликлиник).

Финансирование и контроль деятельности страховых компаний, работающих по этой системе, на местах, осуществляют территориальные фонды обязательного медстрахования (ТФОМС).

ТФОМС получают деньги из федерального и региональных бюджетов. А бюджеты, в какой-то мере, формируются за счет налоговых отчислений с работодателей.

Список страховых случаев

Базовый перечень услуг обязательного медстрахования включает:

медико-санитарную помощь;
скорую медицинскую помощь;
профилактическую помощь.

Федеральный закон N 326 регламентирует список случаев, в которых осуществляется помощь в рамках базовой программы ОМС:

инфекционных и празитарных болезней, за исключением ВИЧ-инфекций и СПИД, болезней, передаваемых половым путем, туберкулеза;
появления новообразований;
болезней эндокринной системы;
отдельные болезней имунной системы;
болезней нервной системы;
нарушения обмена веществ;
болезни крови;
болезней системы кровообращения;
болезней уха;
болезней глаз;
болезней органов дыхания;
болезней органов пищеварения;
болезней мочеполовой системы;
заболеваний кожи;
болезней костно-мышечной системы и соединительных тканей;
травм, отравлений, обморожений;
беременности, родов, послеродового периода и аборта;
пороков развития (врожденных аномалий);
хромосомных нарушений;
отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Комитет по здравоохранению РФ регламентировал перечень медуслуг, которые позволяет получить обязательная медицинская страховка. К ним относятся:

стоматологические;
онкологические;
профилактические (к которым можно отнести так же и вакцинацию);
обеспечение лекарственными средствами;
амбулаторное и стационарное лечение.

Кроме проблем со здоровьем, основанием для получения бесплатных медицинских услуг может быть беременность. Бесплатной должна быть помощь в случае необходимости прерывания беременности, родов и послеродовой реабилитации.

Закон об ОМС

Этот закон устанавливает общие положения системы ОМС в РФ и регулирует взаимоотношения между участниками системы страхования.

Эти законы формулируют основные понятия и принципы, создают правовую базу для функционирования системы обязательного медстрахования в РФ.

Юридические взаимоотношения субъектов системы ОМС могут регулироваться также региональными положениями и актами.

Субъекты

Согласно этого закона происходит взаимодействие 3 самостоятельных субъектов:

Застрахованный — физическое лицо, заключившее договор ОМС и получившее страховой полис.
Страхователь — юридическое или физическое лицо, обязанное заключить договор обязательного страхования.
Федеральный фонд ОМС.

В качестве страхователей, могут выступать юридические лица: предприятия, учреждения, само государство или физические лица, сами являющиеся работодателями (индидуальные предприниматели).

Участники

Согласно закона N 326-ФЗ участниками системы считаются:

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС).
Страховые медицинские организации (СМО).
Медицинские организации (поликлиники и больницы).

В чем разница между участниками и субъектами системы ОМС?

Участники системы ОМС — основные объекты системы. Сама суть ОМС состоит в их взаимодейстии. Значительная часть участников — физические лица. Их финансово-правовые взаимоотношения обспечивают функционирование системы. Участники заключают договоры на оказание и оплату медпомощи.

Субъекты — это организации, которые обеспечивают функционирование системы.

Фонды

Фонды ОМС — некоммерческие организации. Одна из задач фондов обеспечение нормального финансирования страховых организаций.

Существует федеральный фонд — ФФОМС, и территориальные фонды — ТФОМС.

Финансовые поступления на деятельность фондов осуществлет государство. Источником денег для обеспечения нормальной работы системы ОМС, является федеральный и региональные бюджеты.

Страховые компании

Коммерческие страховые компании, имеющие официальную государственную лицензию, которая дает право на страховую практику, являются полноценными непосредственными участниками системы обязательного медицинского страхования.

Помимо заключения договоров и выдачи полисов, эти компании так же контролируют качество и своевременность оказания медпомощи своим клиентам.

Медучреждения

Оказывают бесплатную, при наличии полиса ОМС, медицинскую помощь.

Договор ОМС

В законе N 326-ФЗ описаны виды договоров, между участниками системы ОМС. Подробно рассматриваются права и обязанности сторон, так как нарушение хотя бы одного из них может стать причиной для расторжения.

Существует 2 основных вида договоров, имеющих отношение к системе обязательного медицинского страхования:

По этому договору страховая организация (СМО) обязана оплатить услуги медпомощи, оказанные поликлиникой или больницей застрахованному лицу.

Этот договор заключается между представителями ФОМС и страховой организации.

Основная цель заключения этого договора — обеспечение нормального финансирования медучреждений.

По этому договору медучреждение обязано оказать помощь застрахованному лицу.

Заключается между СМО и медицинскими учреждениями.

Основная цель заключения этого договора — обеспечение застрахованных медпомощью.

Это — договор возмездного оказания услуг. Оплату услуг медучреждения выполняет страховая компания в соответствии с программой обязательного страхования этого региона.

Договор на оказание и оплату медпомощи — договор в пользу третьего лица — застрахованного. Согласно его условий, застрахованный имеет право обращаться в случае необходимости в поликлиники и другие лечебные учреждения системы ОМС.

Он дает возможность застрахованному получать медицинскую помощь бесплатно на территории всей Российской Федерации.

Простым гражданам нет необходимости заключать договор ОМС. Для гарантированного получения бесплатных услуг достаточно полиса ОМС и документа, удостоверяющего личность — паспорта.

Система взносов

Взносами можно назвать платежи, которые регулярно вносятся в Федеральный фонд медстрахования. Плательщиками, согласно действующему законодательству, могут быть предприятия, организации, ИП, лица, занимающиеся частной практикой.

Другими словами за ОМС платят ваши работодатели.

В 2018 году взнос на ОМС составляет 5,1% на заработную плату работника.

Предельная база на платежи в ФОМС, как и в прошлом 2017 году, не устанавливается. Это обозначает, что процент по этому отчислению не будет зависеть от годового заработка работника и всегда будет равным 5,1.

В 2018 году отменена привязка этой выплаты по ОМС к МРОТ.

Минимальная сумма выплаты фиксирована и составляет в 2018 году 5840 рублей (в 2017 была 4590 рублей). Сумма будет проиндексирована в новом 2019 году.

Взносы начисляются на все выплаты работодателя сотрудникам: ежемесячную заработную плату; ежемесячные, квартальные и годовые премии; отпускные и компенсацию за неиспользование отпуска.

Расчетный период по взносам – календарный год. Отчетные периоды наступают спустя каждые три месяца: квартал, полугодие, девятимесячный период и конец года, соответственно.

Полис ОМС

Полис обязательного медицинского страхования — это документ, подтверждающий право гражданина на получение бесплатной медицинской помощи при обращении в государственное бюджетное лечебное учреждение.

За последние несколько лет вопрос об оформлении полисов был существенно упорядочен. В 2018 году действует 3 основных вида полисов ОМС. Граждане страны могут выбирать формат полиса по собственному желанию.

Виды полисов ОМС:

На полисе, выданном после 2011 кода, есть полоска штрих кода, облегчающая считывание данных и поиск полиса в базе поликлиники. На полисах, выданных до 2011 года, штрих кода нет. Бумажный полис получил наибольшее распространение.Получить его можно в любом пункте выдачи.

На лицевой стороне карты имеется индивидуальный номер. На обратной стороне присутствуют такие элементы, как: подпись и фотография страхователя, пол и дата рождения, а также срок действия полиса. Примечательно, что на пластиковую карту наносится копия изображения подписи физического лица, которая не является электронной цифровой подписью. Пластиковые полисы имеют хождение не во всех регионах РФ.

Для получения последних 2 форматов необходимо будет обратиться в специализированный пункт выдачи полисов.

Получить подробные ответы на все вопросы, связанные обязательным медстрахованием можно в статьях:

2. Взаимоотношения страхователя и СМК определяются договором страхования. Договор страхования предусматривает обязательства СМК при наступлении страхового случая перед страхователем. Договор страхования может быть расторгнут досрочно, условия расторжения указываются в каждом договоре, а также при расторжении договора между страховщиком и ФОМСом.

3. Следующий договор заключается между страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС. Финансирование осуществляется либо самим фондом, либо его филиалами. Причём средства идут не в виде подушевых нормативов. Территориальный фонд не имеет права отказывать страховой медицинской организации в заключении договора при наличии у последней лицензии на ОМС, договоров страхования с медицинскими учреждениями, обеспечивающими выполнение территориальной программы ОМС.

4. Последний договор - договор между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением. Медицинское учреждение не имеет права отказывать страховой медицинской организации в заключении договора на оказание медицинской помощи в системе ОМС, если данное учреждение является государственным или муниципальным .

Взаимоотношения фонда ОМС со страхователями.

Фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности и выравнивания финансовых ресурсов на проведение ОМС. Плательщиками страховых взносов в Фонд являются предприятия, учреждения, организации и иные хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности. Страхователи, расположенные на территории, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы и тарифы в порядке, определённом Инструкцией о порядке взимания и учёта страховых взносов на ОМС. Платежи на ОМС неработающего населения (детей, учащихся, студентов дневных форм обучения, пенсионеров, регистрированных в установленном порядке безработных) производятся органами местной администрации с учётом Программы

Договорной основой функционирования ОМС является:

1. Договор ОМС - это основной договор, согласно которому каждый гражданин является застрахованным. Договор заключается между медицинской страховой организацией и страхователем

Взаимоотношения фонда ОМС со страхователями.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.

В качестве субъектов и участников обязательного медицинского страхования Законом определены: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальные фонды, страховые медицинские организация, медицинские организации.

В 2019 году в целом по Российской Федерации в систему ОМС поступило страховых взносов на одного застрахованного по ОМС 13 962,5 рубля, что на 1 240,1 рубля (9,7%) больше, чем в 2018 году. При этом на 1 работающего, застрахованного по ОМС, поступило страховых взносов на ОМС 19 929,8 рубля, что на 385,7 рубля (2%) больше, чем в 2018 году, на 1 неработающего - 9 007,8 рубля, что на 1 218,7 рубля (15,6%) больше, чем в 2018 году.

Доходы бюджетов ТФОМС в 2019 году сформированы в объеме 2 280,5 млрд. рублей, что на 212,9 млрд. рублей или 10,3 % больше, чем в 2018 году. Субвенции Федерального фонда ОМС, размер которых составил 2 069,9 млрд. рублей (90,8%), являлись основным источником финансового обеспечения выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования. Кроме того, в бюджеты ТФОМС поступали межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в сумме 99,0 млрд. рублей (4,3%).

В 2019 году медицинскую помощь в сфере обязательного медицинского страхования оказывали 9181 медицинская организация, 34 страховые медицинские организации (СМО) и их 205 филиалов в 85 субъектах Российской Федерации и в городе Байконур.

В структуре поступлений средств обязательного медицинского страхования в СМО основную долю составляют средства, перечисляемые территориальными фондами обязательного медицинского страхования для оплаты медицинской помощи в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС. На эти цели в 2019 году поступило 1 948,0 млрд. рублей (что на 9,2% больше, чем в 2018 году) или 95,4 % от общей суммы поступивших средств. На ведение дела СМО поступило 19,6 млрд. рублей (1,0%).

В общей структуре расходования средств обязательного медицинского страхования СМО в 2019 году 98,4 % (2 000,5 млрд. рублей) составляют расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи. На формирование собственных средств СМО в сфере обязательного медицинского страхования было направлено 22,2 млрд. рублей, или (1,1%).

В 2019 году в медицинские организации поступило 2 123,4 млрд. рублей, что на 9,8% больше по сравнению с 2018 годом. Расходование средств ОМС медицинскими организациями в 2019 году составило 2 124,5 млрд. рублей, что на 11,3% больше, чем в 2018 году. В структуре расходов медицинских организаций доля расходов на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда составила – 68,7%, на приобретение медикаментов и перевязочных средств – 12,7%, продуктов питания – 1,0%, мягкого инвентаря - 0,1%, иные расходы 17,5%.

Численность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, принятая для формирования бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования на 2019 год, составила 146,3 млн. человек, в том числе 66,4 млн. работающих и 79,9 млн. неработающих граждан (на 1 января 2018 года).

Читайте также: