Принципы и задачи омс доклад

Обновлено: 13.05.2024

С целью обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации, закреплённых в статье 41 Конституции Российской Федерации, создана система обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Для целей Закона используются следующие основные понятия (ст.3 Закона):

обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;
объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;
страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;
страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;
страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;
страховые взносы на обязательное медицинское страхование - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;
застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом;
базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;
территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования (ст.45 Закона).

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

застрахованные лица (ст. 10 Закона);
страхователи (ст. 11 Закона);
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (страховщик) ( ст. 12 Закона).

Участники обязательного медицинского страхования:

территориальные фонды (ст. 13 Закона);
страховые медицинские организации (ст. 14 Закона);
медицинские организации (ст. 15 Закона).

Застрахованными лицами являются (ст. 10 Закона):

К застрахованным лицам относятся:

работающие по трудовому или гражданско-правовому договору, предметом которого является выполнение работы, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору, самостоятельно обеспечивающие себя работой. Сюда относятся индивидуальные предприниматели, лица, занимающиеся частной практикой (например, нотариусы и адвокаты);
члены крестьянских фермерских хозяйств и представители семейных, родовых, коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, которые проживают в этих районах, и занимаются традиционными отраслями хозяйства.

Базовая и территориальные программы обязательного медицинского страхования

Базовая программа обязательного медицинского страхования — это составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Базовая программа ОМС определяет (ст. 35 Закона):

виды медицинской помощи,
перечень страховых случаев,
структуру тарифа на оплату медицинской помощи,
способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств ОМС,
критерии доступности и качества медицинской помощи.

В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются:

требования к условиям оказания медицинской помощи,
нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо,
нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи,
нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо,
расчет коэффициента удорожания базовой программы ОМС.

Территориальная программа государственных гарантий (ст.36 Закона)

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями , установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя:

виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения),
перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо.

Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования может превышать установленный базовой программой обязательного медицинского страхования норматив финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования в случаях, указанных в части 3 настоящей статьи, осуществляется за счет платежей субъектов Российской Федерации, уплачиваемых в бюджет территориального фонда, в размере разницы между нормативом финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования и нормативом финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта Российской Федерации.

В случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, территориальная программа обязательного медицинского страхования должна предусматривать перечень направлений использования средств обязательного медицинского страхования.

Определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования при условии выполнения требований, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.

При установлении территориальной программой обязательного медицинского страхования перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования территориальная программа обязательного медицинского страхования должна включать в себя также значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, значение норматива финансового обеспечения в расчете на одно застрахованное лицо, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, условия оказания медицинской помощи в таких медицинских организациях.

Защита прав граждан

Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Право застрахованного лица на обязательное медицинское страхование закреплено в ст. 10 Закона.

Статья 16 Закона регламентирует права застрахованных лиц на:

бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая;
выбор страховой медицинской организации;
замену страховой медицинской организации;
выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья, в том числе медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, оказывающей медицинскую помощь в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона;
выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
получение от Федерального фонда, территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Страховые компании и ТФОМС проверяют медицинские организации с помощью:

медико-экономического контроля ( ч.3 ст.40 Закона)
медико-экономической экспертизы (ч.4 ст.40 Закона)
экспертизы качества медицинской помощи (ч.6 ст.40 Закона)

В настоящее время существует два основных документа нормативного регулирования:

Контролировать оказанную медпомощь следует по трем направлениям:

соблюдение сроков с момента выявления заболевания до постановки диагноза;
определение стадии заболевания и выбора метода лечения;
степень достижения запланированного результата при поведении химиотерапии.

Фонд также определил особенности информационного сопровождения пациентов, разъяснил порядок экспертизы качества медпомощи с применением мультидисциплинарного подхода.

С 2018 года на всех этапах лечения, с момента подозрения и диагностики злокачественного новообразования, страховые представители оказывают онкологическому пациенту бесплатно по полису ОМС индивидуальное информационное сопровождение, правовую и консультационную поддержку для получения качественной медицинской помощи.

ГЛАВНАЯ ЦЕЛЬ СОПРОВОЖДЕНИЯ ОНКОБОЛЬНЫХ – ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ УХУДШЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ.

Страховые представители

Работа страховых представителей организуется страховой медицинской организацией по трем уровням:

Страховой представитель 1 уровня - специалист контакт-центра страховой медицинской организации, прошедший подготовку на базе страховой медицинской организации, обеспечивающий информирование застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий, проводит опрос застрахованных лиц о качестве и доступности медицинской помощи.
Страховой представитель 2 уровня – специалист страховой медицинской организации, прошедший специальную подготовку на базе высшего учебного заведения по утвержденной программе, обеспечивающий организацию информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе индивидуальное информирование застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий.
Страховой представитель 3 уровня – специалист-эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи, прошедший специальную подготовку на базе высшего учебного заведения по соответствующей программе, деятельность которого направлена на работу с письменными обращениями застрахованных лиц. Страховой представитель 3 уровня ведет информационную работу о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях формирования у застрахованных лиц приверженности к здоровому образу жизни, сохранению здоровья.

16 февраля в Республиканской детской клинической больнице состоялась встреча, приуроченная к Международному дню детей, больных раком

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – один из видов государственного обязательного социального страхования граждан в Российской Федерации.

ОМС обеспечивает конституционное право (статья 41 Конституции РФ) каждого гражданина РФ на получение бесплатной медицинской помощи (при наступлении страхового случая) в надлежащем объеме, качестве и в установленные сроки.

Медицинская помощь в системе ОМС предоставляется за счет средств ОМС на условиях, установленных территориальной или базовой программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа ОМС

Базовая программа ОМС является составной частью Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, ежегодно утверждаемой Правительством Российской Федерации. В ней содержатся виды и условия предоставления медпомощи, перечень заболеваний и состояний, которые можно лечить бесплатно по полису ОМС на всей территории России, порядок и условия предоставления медицинской помощи (в т.ч. порядок обеспечения граждан лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, донорской кровью и ее компонентами, лечебным питанием по медицинским показаниям), перечень медицинских организаций, предоставляющих услуги по ОМС и устанавливаются предельные сроки ожидания медицинской помощи.

Территориальная программа ОМС

Территориальная программа ОМС разрабатывается на основе Базовой программы ОМС, но за счет дополнительного финансирования на уровне конкретного субъекта РФ, в котором проживает гражданин, предусматривает возможность получить бесплатную медицинскую помощь в более углубленном и расширенном формате.

Полис ОМС оформляется по месту фактического проживания. При смене места жительства и переезде в другой регион, необходимо прикрепиться к страховой медицинской организации, работающей на данной территории.

Принципы системы ОМС

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС;
устойчивость финансовой системы ОМС, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;
обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика;
создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС;
паритетность представительства субъектов ОМС и участников ОМС в органах управления обязательного медицинского страхования.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

застрахованные лица;
страхователи;
Федеральный фонд ОМС.

Участниками обязательного медицинского страхования в Российской Федерации являются:

территориальные фонды ОМС;
страховые медицинские организации;
медицинские организации.

Объем бесплатной медицинской помощи, который оказывается по полису ОМС в разных регионах, может быть больше, чем предусмотрено базовой программой. Но ни при каких обстоятельствах не может быть меньше, чем указано в ней.

Медицинская помощь по полису ОМС оказывается в медицинских организациях, включенных в реестр Территориального фонда ОМС. Подробнее о территориальной программе ОМС вашего региона узнайте на сайте вашего Территориального фонда ОМС (ТФОМС) и в разделе Региональные нормативные акты. В разделе Информация о медицинских организациях вы можете узнать, в какие медицинские организации вашего региона вы можете обратиться за бесплатной медицинской помощью по программе ОМС.

Страховые представители всегда рядом с вами!

За консультацией и защитой прав пациента, вы всегда можете обратиться по телефону бесплатного круглосуточного контакт-центра 8 800 100 81 02.

Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Содержание

Введение
1. Обязательное медицинское страхование (ОМС)
2. Добровольное медицинское страхование (ДМС)
3. Прекращение действия договора страхования
4. Содержание договорных взаимоотношений субъектов ОМС
5. Медицинское страхование выезжающих за рубеж
Заключение
Список использованных источников

Введение

1. Обязательное медицинское страхование (ОМС)

Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств.[1]

Обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.1

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставления за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью системы государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Также благодаря системе ОМС осуществляется дополнительное к бюджетным ассигнованиям финансирование здравоохранения и оплаты медицинских услуг. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного за время болезни осуществляется уже в рамках другой государственной системы – социального страхования и не является предметом ОМС. Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации.

Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета (дорогостоящие виды медицинской помощи и лечение в федеральных медицинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований (лечение в специализированных диспансерах и больницах, льготное лекарственное обеспечение, профилактика, скорая медицинская помощь и др.). Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных целевых платежей различных категорий страхователей. Управление собранными средствами осуществляют специально созданные для этих целей самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения – федеральные и территориальные (по субъектам РФ) фонды ОМС. Непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках ОМС занимаются страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие договоры с территориальными фондами ОМС. Они призваны осуществлять оплату предоставляемых гражданам медицинских услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролировать правильность и размеры оказываемой медицинской помощи.

Базовая программа ОМС.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях:

Нужна помощь в написании реферата?

Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Наша система гарантирует сдачу работы к сроку без плагиата. Правки вносим бесплатно.

инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
новообразования;
болезни эндокринной системы;
расстройства питания и нарушения обмена веществ;
болезни нервной системы;
болезни крови, кроветворных органов;
отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
болезни глаза и его придаточного аппарата;
болезни уха и сосцевидного отростка;
болезни системы кровообращения;
болезни органов дыхания;
болезни органов пищеварения;
болезни мочеполовой системы;
болезни кожи и подкожной клетчатки;
болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
врожденные аномалии (пороки развития);
деформации и хромосомные нарушения;
беременность, роды, послеродовой период и аборты;
отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Кроме того, жителям РФ предоставляются за счёт средств бюджета России следующие виды медицинской помощи:

скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;
амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путем; заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях;
оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;
льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);
вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям;
проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания туберкулезом;
медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению;
стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению Российской федерации.

2. Добровольное медицинское страхование (ДМС)

Добровольное медицинское страхование — вид личного страхования. Оно позволяет получать помощь в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), не работающих по программе ОМС.1

ДМС аналогично обязательному и преследует ту же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. ДМС является дополнением к обязательному страхованию. Осуществляется оно на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия. Участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива. С экономической точки зрения ДМС представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая.

По обще мировым стандартам МС покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием: затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу; потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности. При страховом покрытии медицинских расходов страховщик возмещает фактические издержки, связанные с осуществлением лечения и восстановлением способности к труду. Таким образом, страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов. При страховом покрытии потери дохода страховщик выплачивает застрахованному денежное возмещение за день болезни.

3. Прекращение действия договора страхования

Страховой договор ДМС может быть расторгнут аналогично другим страховым договорам по инициативе, как клиента, так и страховщика. Страхователь может расторгнуть договор страхования в случае нарушения страховщиком принятых на себя обязательств – повышения размера страховых премий. Страховщик может расторгнуть договор в случае неуплаты страховых взносов в установленные сроки, при нарушении страхователем обязанности предоставить в заявлении полную и добросовестную информацию о себе, при нарушении медицинских предписаний, использовании медицинского полиса другими лицами. Кроме того, договор прекращает действие: при истечении срока действия договора; по согласованию сторон, в случае смерти застрахованного; по решению суда; при ликвидации страховщика. Наступление же страхового случая не является поводом для прекращения действия договора до конца установленного в договоре срока. При досрочном расторжении договора страховщик возвращает страхователю часть страховых взносов, пропорционально не истекшему сроку действия договора, за вычетом произведенных страховщиком расходов.

4. Содержание договорных взаимоотношений субъектов ОМС

Страхователями по ОМС, т.е. теми субъектами, которые уплачивают страховые взносы на обеспечение всех граждан медицинским страхованием, выступают работодатели и местные органы исполнительной власти. Работодатели обязаны платить страховые взносы за работающее население. Тариф страховых взносов устанавливается федеральным законом и в настоящее время составляет 3,6% к фонду оплаты труда. В соответствии с Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов на ОМС страховые взносы в фонды ОМС обязаны платить все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности. Освобождаются от уплаты страховых взносов на ОМС общественные организации инвалидов и находящиеся в их собственности предприятия и учреждения, созданные для осуществления уставных целей этих организаций. Страховые взносы начисляются по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям в денежной и натуральной форме, в том числе по договорам гражданско-правового характера. Не надо платить взносы с выплат компенсационного характера, социальных пособий, единовременных поощрительных выплат, призовых наград, дивидендов и некоторых других. Суммы начисленных взносов уплачиваются в фонды ОМС ежемесячно, не позднее 15- го числа следующего месяца. Сумма взносов в размере 3,4% фонда оплаты труда перечисляется на счет территориального ФОМС, а 0,2% — на счет Федерального ФОМС. Ежеквартально страхователи обязаны предоставлять в территориальный ФОМС (по месту регистрации) отчетные ведомости о начислении и уплате страховых взносов в срок не позднее 30-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом. Страхователи несут ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов. За нарушение порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции:

1) за отказ от регистрации в качестве страхователя штраф в размере10% причитающихся к уплате страховых взносов;

Нужна помощь в написании реферата?

2) за непредставление в указанные сроки расчетной ведомости по страховым взносам – штраф в том же размере с суммы начисленных за квартал взносов;

3) в случае сокрытия или занижения сумм, на которые должны начисляться страховые взносы, — штраф в размере страхового взноса с заниженной или сокрытой суммы, взимаемый сверх причитающегося платежа взносов с учетом пеней;

4) за просрочку уплаты страховых взносов – пени за каждый день просрочки.

За неработающее население страховые взносы на ОМС обязаны платить органы исполнительной власти с учетом объемов территориальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение. К неработающему населению относят: детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных. Органы исполнительной власти обязаны перечислять средства на ОМС неработающего населения ежемесячно, не позднее 25-го числа, в размере 1/3 квартальной суммы средств предусмотренных на указанные цели. Перечисление средств в территориальные фонды ОМС должно осуществляться по нормативу, который устанавливается исходя из стоимости территориальной программы ОМС. Однако на сегодняшний день обязательства местных администраций по уплате страховых платежей весьма неопределенны. Если для страхователей – хозяйствующих субъектов тариф устанавливается федеральным законом, то для органов исполнительной власти используются только методические рекомендации, подготовленные самим Фондом ОМС.

5. Медицинское страхование выезжающих за рубеж

Данный вид страхования является добровольным видом страхования, однако наличие полиса страхования медицинских расходов выезжающих за рубеж (ВЗР) является обязательным требованием для получения визы в ряд стран (страны Шенгенского соглашения и др.)

Ведется обсуждение о введении данного вида страхования в число обязательных, при оформлении поездки через туристическую фирму.

Правилами страхования конкретной страховой компании определяется объем услуг, оплачиваемых полисом ВЗР, но, как правило, это:

Медицинские услуги — лечение остро возникших заболеваний или травм
Медико-транспортные услуги — доставка пациента до больницы, перевозка из одной больницы в другую, при необходимости — эвакуация пациента в страну постоянного проживания, с сопровождением.
Репатриация останков

Как правило, по правилам страхования ВЗР не оплачивается лечение:

Нужна помощь в написании реферата?

онкологических заболеваний
состояний, связанных с беременностью и родовспоможением
психиатрических заболеваний и их последствий
травм, полученных в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
системных заболеваний соединительной ткани
солнечной аллергии и солнечных ударов
заболеваний, возникших во время природных катастроф — землетрясений, извержений вулканов, цунами.

Заключение

Несмотря на то, что медицинское страхование как впрочем и все другие виды страхования в России за последние 10 лет сделало огромный шаг вперед, мы все еще отстаем от развитых стран по этому показателю. И поэтому, как и для многих других сфер экономики, пришедших к нам после перестройки, для страхования в России открываются огромные возможности для развития.

Медицинское страхование имеет также очень важное значение для развития отечественной системы здравоохранения и медицины. Кроме обязательного (социального) медицинского страхования законом вводится добровольное медицинское страхование, которое обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных базовыми программами медицинского страхования. Вся система медицинского страхования создается ради основной цели — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

В современных страховых системах под профилактикой понимаются меры по снижению частоты страховых случаев, но отнюдь не ответственность страховой системы за профилактику в широком понимании, которая остается на ответственности государственной системы здравоохранения. Ограничение финансовых возможностей государства, вызванное общим замедлением темпов роста производства, при нарастании бюджетного дефицита сделало невозможным обеспечение необходимых расходов на здравоохранение только за счет государственных фондов.

ФОМС является одним из звеньев механизма, исполняющего важные функции в системе медицинского страхования. О структуре этой внебюджетной единицы и ее задачах расскажем в нашей статье.

Фонд обязательного медицинского страхования РФ: понятия и нормативная база

Фонд обязательного медицинского страхования – это внебюджетная структура, имеющая в своем составе:

ФФОМС (Федеральный фонд ОМС);
ТФОМС (территориальные фонды ОМС).

ТФОМС организуются субъектами РФ и по статусу представляют собой некоммерческие организации (НКО).

ФОМС предназначен для реализации государственной политики в сфере медстрахования в нашей стране. Его работа организуется на основании:

Федеральный и территориальный фонды: структура и состав

Управление ФФОМС осуществляется правлением (численность – 11 человек) под руководством председателя.

Вместе с ФФОМС государственную политику в сфере ОМС реализуют 88 ТФОМС (территориальных фондов):

18 в ЦФО (Центральном федеральном округе);
11 в Северо-Западном ФО;
8 в Южном ФО;
7 в Северо-Кавказском ФО;
14 в Приволжском ФО;
6 в Уральском ФО;
12 в Сибирском ФО;
10 в Дальневосточном ФО;
2 в Крымском ФО.

ТФОМС обладают следующими отличительными признаками:

наделены территориальными управленческими полномочиями – управляют средствами медстрахования в субъектах России;
оперативно управляют имуществом ТФОМС, оплаченным за счет средств ОМС и являющимся госсобственностью;
управляются директором;
имеют в структуре правление, созданное для решения стратегических и контрольных вопросов;
осуществляют функции страховщика, указанные в п. 7 ст. 34 закона № 326-ФЗ.

Обратите внимание! Работодатели платят 5,1% от суммы доходов сотрудников в ФФОМС. Подробнее о тарифах на страхование для работодателей читайте здесь. ТФОМС осуществляет администрирование доходов бюджета Федерального фонда, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Об основных функциях ФФОМС расскажем в следующем разделе.

Функции ФФОМС

Функции ФФОМС в 2020 году (п. 8 ст. 33 закона № 326-ФЗ) можно разделить по группам:

нормативные (участвует в разработке программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи, издает нормативные акты и методические указания в границах своих полномочий);
регулирующие (аккумулирует средства фонда и управляет ими, формирует и использует резервы и т. д.);
контрольные (получает от ПФР сведения о взносах, взыскивает недоимку, начисляет пени и назначает штрафы страхователям по неработающим гражданам и др.);
нормативно-отчетные (устанавливает формы отчетности и определяет порядок ведения учета и отчетности по оказанной медицинской помощи в рамках ОМС и т. д.);
учетные (ведет специальные реестры: застрахованных лиц, страховых медорганизаций и др.);
учебно-организационные (организует научно-исследовательскую работу по вопросам ОМС, подготовку и дополнительное профессиональное образование работников фонда и участников ОМС);
иные функции.

Итоги

ФОМС является внебюджетной структурой, предназначенной для аккумулирования денежных средств, необходимых для реализации государственной политики в сфере ОМС.

Более полную информацию по теме вы можете найти в КонсультантПлюс.
Пробный бесплатный доступ к системе на 2 дня.

Читайте также: