Паллиативная медицинская помощь и хосписное движение альтернатива эвтаназии доклад

Обновлено: 16.05.2024

В статье обсуждается развитие института паллиативной помощи в России. Несмотря на то, что этот вид медицинской помощи законодательно закреплен, нет специальных образовательных программ для специалистов, оказывающих паллиативную помощь. Главной задачей паллиативной помощи является поддержка состояния благополучия, а иногда и улучшение общего самочувствия больного, находящегося в терминальной стадии заболевания. Авторы, на основе обзора литературных источников представили социально-психологическую оценку этому виду медицинской помощи, проанализировали зарубежный опыт и перспективы в России. Сделан вывод, что в России паллиативная помощь - это перекладывание бремени ухода за тяжелобольными на их семью. Для решения этой проблемы необходимо создавать больше высокоспециализированных учреждений, в которых тяжелобольного, и его близких поймут, окажут медицинскую, юридическую и духовную помощь. Безусловно, больше внимания уделяется развитию высокотехнологичных медицинских услуг, биомедицинских инновациям, оснащению клиник. Помимо материальных затрат приоритетной задачей является подготовка компетентных медицинских специалистов, профессионально-ролевой репертуар которых существенно отличается. Учитывая психо-эмоциональную нагрузку на медицинский персонал, необходимо создание психологического сопровождения такой профессиональной деятельности, а также включить в программы переподготовки обучение методам психологической самодиагностики и коррекции.

1. Абдуллаева Л.М. Ятрогения на модели оперативной гинекологии// Международный журнал экспериментального образования. -2016 - № 5- 2. – С.177-178

2. Айвазян Ш.Г. Права врача в проблемном поле биоэтики ( случай из европейской практики) // Биоэтика. - 2015. - № 1(15). - С.35-37.

3. Габибова Л.И. Проблема международной синхронизации правового регулирования биомедицинских исследований // Успехи современного естествознания. – 2011. - № 8 – С.234

4. Доника А.Д., Толкунов В.И. Альтернативы принятия решений в медицинской практике: правовые нормы и этические дилеммы // Биоэтика. - 2010. - Т. 1. № 5. - С. 57-59.

6. Омаров Р.А. Принцип автономии пациента в клинической медицине // Международный журнал экспериментального образования. - 2017. - № 3-2. С. 218

7. Радченко М.А. Спорные вопросы правового статуса граждан в области охраны здоровья // Успехи современного естествознания. – 2011. - № 8 – С.244.

8. Султангалиева Д.А. Современные критерии ограничения компетенций пациента: категории и группы с позиции биоэтики// Международный журнал экспериментального образования. - 2017. - № 4-2. – С. 184-185

9. Шестакова И.В. Современные подходы к формированию компетенций медицинских специалистов // Международный журнал экспериментального образования. 2017. № 3-1.С.50.

Цель нашей работы – дать социально-психологическую оценку этому виду медицинской помощи на основе обзора литературных источников, оценить зарубежный опыт и перспективы в России.

Раньше паллиативная помощь использовалась как единственный вариант для пациента, когда активное лечение не удалось. В настоящее время считается, что некоторые аспекты применимы с гораздо более раннего периода болезни пациента и могут использоваться в сочетании с лечебными методами [4].

Чувство агрессии к медицине во многих случаях весьма оправданно и вызвано преступным невежеством медицинских работников, их черствостью, безразличием к судьбе пациента и к результатам своей работы, их низкой квалификацией по сравнению с их коллегами из других стран, вымогательством денег у пациентов и их родственников.

Кроме того, за рубежом активно обсуждаются вопросы, связанные с выбором места смерти. От 50 до 90% пациентов с раком хотят умереть дома, но только 22% этого добиваются. Примерно четверть людей выражают предпочтение умирать в хосписе, но только у 17% пациентов с раком и 4% в целом умереть там (рис.1).

В период с 1974 по 2003 гг. наблюдалась тенденция к снижению числа случаев смерти на дому с 31% до 18%. Если эта тенденция сохранится, к 2030 году до 20% смертей произойдет дома. Умирание дома связано с низким функциональным статусом, выраженным предпочтением (и соглашением с опекуном), уходом на дому и его интенсивностью, проживанием с родственниками и надежной поддержкой семьи.

Для пациента уютнее находиться дома, если помощь ему могут оказывать близкие люди. Врачи в таких случаях будут консультировать членов семьи о том, как правильно ухаживать за больным. Но что же сказать о тех пациентах, которые доживают свои последние дни в хосписах? Возможно, некоторые скажут, что это неправильно и безнадежные больные должны доживать свои дни, будучи дома рядом с родными. Но с другой, умирать в кругу близких людей это психоэмоциональное напряжение как для самого больного, так и для его семьи. Пациент чувствует себя обузой для своих родных и это не доставляем ему комфортного пребывания дома. Многие родственники для того, чтобы ухаживать за тяжелобольными вынуждены уходить с работы и наблюдать за мучениями близкого человека, это тоже доставляет колоссальный дискомфорт.

Хосписы в данном случае очень хорошее решение. Это не просто больница, где оказывают всю необходимую, и что немаловажно квалифицированную помощь, это еще и место, где оказывают психологическую помощь. Там ему стараются преобразить последние дни жизни насколько это вообще возможно. Родных постоянно информируют о состоянии пациента, советуют не оставлять без внимания пациента до последних минут его жизни. Также оказывают необходимую психосоциальную помощь в подготовке родственников к неминуемой и скорой утрате близкого человека. Коммуникация родственников с друзьями пациента, медицинским персоналом призвана внести изменения в процесс потери близкого человека. Когда сталкиваются с серьезной болезнью, духовные потребности становятся более важными, и пациенты, и их опекуны придают большее значение духовному благополучию, чем врачи.

Исследование тактики американских врачей первичной медико-санитарной помощи показало, что основными методами психологической поддержки в рассматриваемом контексте они считают: время, проведенное с друзьями и семьей, религиозную или духовную деятельность, уход за собой. нахождение смысла в работе как позитивно-мыслящий взгляд.

Представляет интерес и альтернативная точка зрения о паллиативной помощи, которая находит все большую поддержку в последнее время в развитых странах. В частности, 17 июня 2016 года правительство Канады приняло закон, регулирующий оказание медицинской помощи умирающим пациентам (MAID), что было ответом на принятое Верховным судом Канады решение Картера 6 февраля 2015 года, в котором был отменен закон, запрещающий MAID для канадцев, которые соблюдали определенные условия, изложенные судом. В связи с этим для медицинских сестер были разработаны специальные стандарты. Дело в том, что результаты собеседований и социологических опросов показали, что не все медицинские сестры готовы принять профессиональную ответственность в отношении предоставлении MAID.

В настоящее время MAID в Канаде представляет собой специфический процесс, в котором, по просьбе пациента/клиента, врач может осуществлять следующие действия: назначает и администрирует (контролирует действия медицинской сестры) лекарство пациенту, который вызывает его смерть; предписывает или предоставляет лекарство пациенту, чтобы он мог самостоятельно управлять лекарством и, таким образом, вызывать собственную смерть.

Дополнительные ресурсы и образование в области паллиативной помощи предлагаются различными организациями, такими как Канадская ассоциация медсестер, Канадская ассоциация хосписа и паллиативной помощи. В связи с появлением такого вида медицинской помощи, внесены серьезные изменения в национальные стандарты профессионального образования. При этом сами организаторы отмечают, что необходимо дальнейшее законодательное усовершенствование помощи умирающим пациентам для внесения окончательной ясности действий медицинских работников.

- Бывает активная эвтаназия, пассивная, добровольная, недобровольная – как тут разобраться?

- Пассивная эвтаназия – это отключение больного от аппаратов, поддерживающих его жизненные функции. Активная эвтаназия – введение человеку, который страдает неизлечимым заболеванием, специальных препаратов, помогающих умереть быстро и безболезненно. Добровольная эвтаназия осуществляется по просьбе самого тяжелобольного или в соответствии с юридическими документами, оформленными ранее, где человек сам распорядился своей жизнью и высказал добровольную волю применить эвтаназию, если он впадет в кому, и будет не в состоянии лично передать такую просьбу о своём умерщвлении. Недобровольная эвтаназия проводится по просьбе родственников, если больной находится в коме, и прогнозы врачей по выздоровлению самые неблагоприятные.

- Где в мире разрешена эвтаназия?

- Разрешена эвтаназия в Нидерландах. Это первая страна, в которой уже в 1984 году Верховный суд признал добровольную эвтаназию приемлемым способом ухода из жизни, чтобы прекратить невыносимые страдания. В Бельгии легализовали эвтаназию в 2002 году. И в 2003 году 200 смертельно больных пациентов добровольно ушли из жизни, в 2004 году эвтаназия была проведена 360-и пациентам. В США в 1994 году эвтаназию разрешили проводить в штате Орегон, а в ноябре 2008 года – в штате Вашингтон, но в марте 2012 года запретили эвтаназию. Швейцария, Швеция, Люксембург, Австралия и Канада выпустили законопроекты, разрешающие отключать больных от аппаратов искусственного поддержания жизни или введения препаратов, с помощью которых больной умрет безболезненно. Есть разрешающий закон в Германии. Но я думаю, что поскольку занимаются этим частные компании, то на первый план выходят экономические соображения, а не моральные, и лучше бы, на мой взгляд, держаться от этого бизнеса подальше.

- Почему же там разрешили эвтаназию, и почему не разрешают у нас?

- В ряде случаев, чтобы иметь возможность поддерживать жизнь, необходимы большие финансовые затраты, этот тяжелый груз ложатся на родственников больного, ну и на мой взгляд, каждый человек имеет право на свободу выбора. Эвтаназия нравственно допустима только в самых редких случаях и без ассистенции медицинского персонала. Но этой практикой до того легко злоупотребить, что любая легализация эвтаназии, по-моему, принесет больше вреда, чем милосердия.

- Те, кто выступают за эвтаназию, говорят о милосердии…

- Говоря об эвтаназии, неизбежно приходится сталкиваться с понятием неизлечимости, но всегда ли можно с уверенностью говорить, что больной неизлечим? Широко известно, ошибки в диагнозах не исключены, когда врачи строят свои прогнозы. Во многом, понятие неизлечимости зависит от средств и возможностей, имеющихся в данный момент у врачей. Даже исторически известен случай с врачом, который помог умереть сыну, больному дифтерией, а затем услышал об открытии противодифтерийной сыворотки Roux.

- Представьте себе, видел. Один случай касался больного, которому диагностировали рак, а впоследствии диагноз оказался ошибочным. Второй смертельный прогноз был сделан женщине с гинекологическим заболеванием, тоже оказался врачебной ошибкой. В третьем случае болен был известный художник, которому поставили диагноз опухоль позвоночника, а речь шла о туберкулезном повреждении, и он прожил еще несколько лет…

- Но что можно сказать об альтернативе эвтаназии? Недавние новые суициды говорят о том, что проблема далека от решения.

- Все равно единственной альтернативой я вижу доступность паллиативной помощи, тем более, что ее гарантирует как бесплатную помощь, государство, только активнее необходимо проводить в жизнь эту систему. Я убежденный противник эвтаназии.

Сейчас есть современные медикаментозные и нейрохирургические и иные возможности устранять страдания, обеспечивать приемлемое качество жизни. Когда-то в молодости я работал реаниматологом, и у меня были сомнения на этот счет, но чем старше я становлюсь, тем глубже понимаю, что врач не господь бог, и врач не может брать на себя функцию судьи – и решать, кому жить, а кому не жить, врач только может помогать уменьшить страдания. Так что вижу паллиативную медицину реальной альтернативой таким смертельным практикам.

Тягостные симптомы можно убрать лекарствами, ведь если не говорить об онкологии, в которой болезнь быстро прогрессирует, то при других патологиях, скажем, при инсульте, рассеянном склерозе, астме, ревматологических заболеваниях, пациент может прожить еще годы, адаптируясь к болезни, и получая квалифицированную медицинскую помощь и социальную поддержку. А если у человека просто от тяжелого заболевания развилась депрессия? Как же живут в цивилизованных государствах инвалиды? Они создают семьи, помогают друг другу, часто работают.

Кроме родственников и друзей должен быть обученный медперсонал. Там, где произошел суицидальный случай необходимо гласно разбираться с причинами произошедшей трагедии, все ли было сделано, чтобы помочь больному. Убежден, сейчас есть все условия, чтобы общество повернулось лицом к проблеме, чтобы с болевым синдромом люди научились жить как с диабетом. Необходимо преодолеть косность, нерасторопность, а нередко непрофессионализм и бюрократизм.

- Почему вы этим занимаетесь с таким вниманием?

Если раньше и обратиться было некуда по этой проблеме, то сейчас это не так. Да, где-то терапия хронической боли еще несовершенна или недоступна в полном объеме, но специалисты по паллиативной медицинской помощи решают эту проблему, а не отворачиваются от страдающих пациентов. А каждый свой выбор будет делать сам.

Однако смерть — это не только физическое, химическое и биологическое явление, и изучать его должны не только патофизиологи. Смерть — это еще и мощное эмоциональное состояние, это душевные терзания, это особое духовное состояние человека.

Директор Центра биоэтики ИФПИ МосГУ
член-корреспондент РАН, доктор философ. наук
Б. Г. Юдин

Говоря о состоянии предсмертия, приходится констатировать существование некоего промежуточного периода. Именно в этой ситуации врачи решают вопрос , продлевать ли реанимационные мероприятия. Любой клиницист из опыта знает, насколько сложен бывает выбор.

— Пациент скорее мертв, чем жив, — прошептала она и отвернула голову назад на сто восемьдесят градусов.

Жаба долго мяла влажной лапой Буратино. Раздумывая, глядела выпученными глазами сразу в разные стороны. Прошлепала большим ртом:

— Пациент скорее жив, чем мертв…

Народный лекарь Богомол сухими, как травинки, руками начал дотрагиваться до Буратино.

Это состояние неопределенности очень хорошо известно врачам. Однако и наука, и приказ Минздрава дают четкий критерий констатации смерти. Смерть человека — то смерть мозга, и известный всем врачам приказ Минздрава однозначно указывает способ констатации смерти мозга.

Умерщвление — это вторая сторона медали, порой велик соблазн ускорить смерть тяжелобольного человека. К сожалению, в нашем мире присутствует и активная эвтаназия, особенно когда мы говорим о перинаталогии, о введении фетацида ребенку, которому предстоит родиться со множественными пороками развития.

Но как смотрит на это закон? К сожалению, в законе присутствуют несостыковки. И если статьи 45 и 75 четко говорят, что врач не имеет права допустить ни активную, ни пассивную эвтаназию, то статья 20 позволяет гражданину отказаться от медицинского вмешательства, то есть индуцировать врача на оказание пассивной эвтаназии, не предоставляя ему лечения.

Это отношение врачей к эвтаназии представляется непонятным до тех пор, пока мы не обратим внимания на условия их работы. Большей частью в опросах принимали участие медики, работающие в маленьких районных больничках. Условия для помощи больным в них самые неутешительные: обезболивающих недостаточно или нет, количество койко-мест покрывает потребность в лучшем случае работоспособного населения. Если человек — пенсионер, его не возьмут в больницу. Если человек страдает неизлечимым заболеванием — аналогично.

Вместо того чтобы сообща бороться за наличие лекарств, коек для паллиативной помощи, хосписы, — врачи готовы идти по пути наименьшего сопротивления и умерщвлять больных, ожидая закона о разрешении эвтаназии.

Безнадежные больные неинтересны врачам. Врачи настроены на победу, по их представлениям лечить человека стоит только ради выздоровления, о смерти даже думать неприлично.

Основатель и главный врач Первого московского хосписа
В. В. Миллионщикова (1943–2010)

На занятиях по клиническим дисциплинам в медицинских вузах об умирающих и умирании практически не говорится. Постепенно кое-где начинают вводиться курсы преподавания паллиативной помощи, но на настоящий момент повсеместно этот курс отсутствует. В общественном сознании, в сознании студента-медика превалирует желанный образ врача-победителя, который одолел болезнь. Несоответствие реальности этому образу вызывает желание укрыться от этой реальности, уйти от проблемы, чем, по сути, и является эвтаназия.

В. В. Миллионщикова

Не всех можно вылечить. Но если приложить усилия, то можно сделать достойной жизнь каждого, совершенствуя, в первую очередь, амбулаторную помощь умирающим больным. И умирающий член семьи будет окружен заботой близких людей.

Умирание — это особое время человеческой жизни, и медицина должна помочь человеку по-человечески умереть.

Создатель и первый главный врач
первого российского хосписа,
доктор мед. наук профессор А. В. Гнездилов

При невозможности пребывания больного в домашних условиях должны быть созданы все возможности для госпитализации умирающего человека в хоспис. Именно цель хосписов — сохранить и человеческое достоинство умирающих больных, и возможность для них полноценного личностного общения. Андрей Владимирович Гнездилов, главный врач первого российского хосписа, уже 15 лет назад писал о принципах деятельности хосписной службы.

Русская Православная Церковь непременно должна присутствовать на отделениях паллиативной помощи, нести в их стены сострадание и милосердие Христово, обучать ему, утешать умирающих.

Смерть — это часть человеческой реальности. Достойная смерть может включать в себя право на лечение при помощи гуманных методов: они должны облегчать страдания, помогать умирать спокойно. Такое гуманное лечение всегда заканчивается естественной смертью, без искусственной ее провокации. Умирание — это особое время человеческой жизни, и медицина должна помочь человеку умереть по-человечески. Для этого и создаются хосписы, позволяющие сохранить человеческое достоинство больных и возможность личностного общения за счет дополнительного внимания и качественного ухода, личностного отношения к каждому пациенту.

Принципы деятельности хосписной службы в России

За смерть нельзя платить.

Хоспис — дом жизни, а не смерти.

Хоспис — система комплексной медицинской, психологической и социальной помощи больному.

Хоспис — не стены, а люди, сострадающие, любящие и заботливые.

Хоспис — это мировоззрение гуманизма.

Хоспис — альтернатива эвтаназии

В хосписе применение анестезии не ограничивается сугубо медицинскими задачами купировать боль. Задача не в том, чтобы боль стала переносимой. Задача в том, чтобы пациент не ощущал дискомфорта. Поэтому здесь допустимо применение большего количества обезболивающих средств, чем в обычных больницах. В хосписах пациенты чувствуют, что живут полноценной духовной жизнью, а не доживают свой век в страшных муках. Хоспис — поистине действенная альтернатива эвтаназии. Умирание становится здесь для человека временем осмысления жизни, возможностью достойно принять смерть.

О Господи, как совершенны
Дела твои,— думал больной,—
Постели, и люди, и стены,
Ночь смерти и город ночной.
Я принял снотворного дозу
И плачу, платок теребя.
О Боже, волнения слезы
Мешают мне видеть тебя.
Мне сладко при свете неярком,
Чуть падающем на кровать,
Себя и свой жребий подарком
Бесценным твоим сознавать.
Кончаясь в больничной постели,
Я чувствую рук твоих жар.
Ты держишь меня, как изделье,
И прячешь, как перстень, в футляр.

Литература

Диспетчер

Ответственный секретарь

Общество православных врачей Санкт-Петербурга
Россия, Санкт-Петербург, проспект Культуры, д. 4, корп. 3

В жизни человека есть такие проблемы, которые всегда привлекали и поныне привлекают к себе пристальное внимание и мыслителей, и простых людей. К ним относятся, прежде всего, те, которые затрагивают его умирание и смерть. Тема смерти обладает какой-то странной притягательностью и привлекательностью. Понимая естественную неизбежность смерти, люди, тем не менее, стремятся вновь и вновь философски осмыслить ее таинственный сакральный феномен и с биологической, и медицинской точек зрения. В этой теме особенно привлекают ее моральные аспекты, за которыми просматриваются, пусть и очень смутно, личное отношение человека к своей будущей смерти, проблемам евтении (умиранию) и эвтаназии (легкой смерти).

Проблема эвтаназии возникла не сегодня, и не вдруг. Свое летоисчисление она начинает в глубокой древности. Отношение к умышленному ускорению наступления смерти неизлечимо больного, даже с целью прекращения его страданий никогда не было однозначным. Во многих архаических культурах существовал обычай умерщвления дряхлых стариков, причем не как принуждение, а как поощрение добровольного ухода из жизни. Даже в философских текстах древних греков, например, у Платона, можно найти положение о моральности убийства неизлечимо больного, желающего достойно умереть [1, с.192].

В Древнем Риме самоубийство “по благородным мотивам” признавалось похвальным и было даже введено стоицизмом в ранг добродетели. “Ведь все дело в том, что продлевать – жизнь или смерть”, - в этих словах Сенеки впервые сформулирована проблема, вокруг которой сегодня в медицинских кругах развертываются яростные ожесточенные споры [2, с.102].

Французский мыслитель М. Монтень считал, что “невыносимые боли и опасения худшей смерти являются вполне оправданными побуждениями к самоубийству” [3, с.36].

Английский философ Ф. Бэкон (1561-1626) для обозначения легкой безболезненной смерти ввел термин – “ эвтаназия ” (от греч. euthanasia, eu – хорошо, thanatos – смерть), то есть хорошая, спокойная и легкая смерть, без мучений и страданий [4, с.268]. В настоящее время выделяют активную и пассивную формы эвтаназии. Суть активной эвтаназии заключается в умышленном причинении врачом смерти больному из сострадания или по просьбе самого умирающего, либо его близких. Активная эвтаназия резко и безоговорочно осуждается и в нашей стране, и в других государствах. Пассивная эвтаназия – отказ от медицинских мер борьбы за жизнь человека, ограничиваясь созданием ему условий физического и психического комфорта.

Известный русский адвокат А.Ф. Кони считал эвтаназию вполне допустимой при соблюдении ряда условий: сознательной и настойчивой просьбы тяжело больного человека, фактической невозможности облегчить его страдания, объективных доказательств врачей о невозможности излечения. При этом юрист правомерно считал необходимым официальное предварительное уведомление прокуратуры о проведении эвтаназии из сострадания к тяжело умирающему человеку [ 5, с. 480 ] . Иоанн Павел II , занимавший всегда непримиримую позицию по эвтаназии, на конгрессе в Ватикане (2002 г.) призывал врачей не прибегать к чрезвычайным мерам для продления жизни смертельно больных [ 6, с. 9 ] .

Позиция известного ученого И.П. Громова в отношении к эвтаназии безапелляционна: он считает, что необходимо, в первую очередь, существенное улучшение материально-технической базы отечественного здравоохранения и, в частности, создание сети хосписов, повышение нравственного уровня медицинских работников, разработка новых социальных программ лечения и реабилитации тяжелобольных и инвалидов, а также создание высокоэффективных средств в борьбе с болью и другими страданиями неизлечимых больных. Все это послужит лучшей гарантией предупреждения любых видов и способов эвтаназии [ 8, с. 46 ] .

Трудно не согласиться с тем, что человек имеет право умереть легко и безболезненно, а не доживать последние дни в муках и агонии, разрушающих его личность. “Теперь люди больше не умирают дома, они умирают в больнице. На то есть множество убедительных причин “материального” характера (медицинских, урбанистических и т.п.) – но главное то, что в качестве биологического тела умирающему или больному остается место только в технической среде. Поэтому под предлогом лечения его депортируют в функциональное пространство-время, предназначенное для нейтрализации болезни и смерти как символической отличности”. Эти высказывания французского социолога Ж. Бодрийяра вызывают тревогу и отчаяние [ 9, с.319 ] .

Огромная проблема для современной медицины – это онкологические заболевания. Ежегодно они уносят более 6 млн. человеческих жизней, и это число растет. В 1905 г. рак был обнаружен лишь у 3,7% населения, а в 1995 – уже у 21,3%. Боль и одиночество – удел большинства инкурабельных онкологических больных [ 10, с. 57 ] . Какова медицинская практика ухода за такими больными? В различных странах эти вопросы решаются по-разному в зависимости от экономических возможностей, религиозных, национальных традиций, уважения к человеку и готовности помочь немощному и безнадежно больному. С этой целью создаются специальные лечебные учреждения – хосписы, реализующие централизованную программу паллиативной и поддерживающей помощи для умирающих больных и их семей в форме соматического, психологического, социального и духовного попечения, в которых пациенты чувствуют, что живут полноценной духовной жизнью, а не доживают свой век в страшных муках и агонии [ 11, с.48 ] .

В 60-х годах два врача – Э. Кюблер-Росс и С. Сондерс положили начало движению, которое ставило целью изменить медицину так, чтобы она могла обслуживать специальные потребности умирающих пациентов и их семей [12, с.16]. Некоторые лидеры хосписного движения доказывают, что просьбы о смерти с участием врача возникают только тогда, когда люди не знают, как действует современное хосписное обслуживание. Пациент хосписа окружен таким вниманием и заботой, о котором можно только мечтать, он – главная фигура этого учреждения, ему во все идут навстречу, стараясь предугадать малейшее его желание. Здесь царит удивительно доброжелательная и доверительная атмосфера, которая позволяет пациенту чувствовать себя комфортно.

В отличие от обычных больниц в хосписе отсутствуют ограничения – при себе можно держать даже домашних животных, например, кошку или собаку, принимать родных, устраивать торжества. Хоспис никогда не отнимает у людей надежду выздороветь. Шанс всегда есть – возможны ошибки в постановке диагноза или случаи невероятного самоисцеления организма. Если даже все надежды рухнули, остается последняя – на достойное завершение жизненного пути [ 13, с. 182-183 ] .

Один из инициаторов организации хосписов в Англии журналист В. Зорза принял участие в открытии хосписа в 1990 году в Санкт-Петербурге. На сегодня это один из лучших хосписов страны. По его же инициативе в нашей стране создано Общество хосписов. Сейчас у нас открыты хосписы во многих городах. Все они функционируют на безвозмездной основе под контролем Минздрава России. В Челябинске ведется пока только сбор средств на строительство и организацию хосписа. Но при этом хосписное движение в нашем городе существует. При ГКБ № 8 (Тракторозаводский район) уже шесть лет функционирует хосписное отделение, где могут поддерживать жизнь до 15 человек, в основном – онкологические больные четвертой стадии заболевания. Поддерживающее лечение заключается в уходе, применении обезболивающих препаратов и психологической помощи.

В 2007 г. с помощью неформализованного интервью автор опросил сотрудников хосписного отделения ГКБ № 8 г. Челябинска (7 человек), а, также используя нарративное интервью, исследовала отношение 8 пациентов к своей жизни, хоспису и его работникам. Никакие формализованные методы исследования такой группы респондентов невозможны. Беседа с врачами и знакомство с пациентами оказали огромное впечатление на автора, что еще более укрепило его позицию в отношении недопустимости активной эвтаназии в современной России. Со слов заведующего отделением Губина О.М. за все время работы хосписа не было ни одного случая просьбы пациента или его родственников об эвтаназии. Пациенты и их близкие выражают глубокую признательность и благодарность работникам хосписа за их милосердный труд. Мы приводим лишь некоторые выдержки из высказываний людей, большинство которых уже покинули этот мир или их родственников. “…Хоспис нужен всем больным, которые обречены. В этом учреждении люди чувствуют себя увереннее, надеются на чудо”; “…Мой отец поступил в хоспис в очень плохом состоянии 03.04.07., а 15.04.07. уже ушел из отделения. Такая разительная перемена! Такие учреждения должны работать в каждом районе большого города”; “Такая человеческая и заботливая служба просто необходима для людей, потерявших веру в то, что они могут с таким тяжелым недугом бороться. Хоспис вселяет в людей веру, помогает им жить, а не существовать в боли и отчаянии”; “…Как хорошо, что хоть один такой центр на весь город имеется. И лечение, и моральная поддержка благотворно сказались на моем здоровье”; “…Хоспис помогает кроме тела исцелять душу, очиститься от грехов”; “…В настоящее время в городе строится много новых зданий, которые потом в процессе эксплуатации будут приносить прибыль. А от хосписа какая прибыль? Так думают те, в дом которых еще не пришла беда. Но для каждого человека наступает день или час, когда он понимает, что ничего не нужно кроме здоровья. Все вокруг одна суета и хочется только одного – человеческого тепла и внимания”. Эти слова полны боли и безысходности, но в то же время – любви и надежды на исцеление. Хоспис – величайшее достижение гуманного общества и серьезная альтернатива эвтаназии.

Эффективная паллиативная помощь, доброта, сочувствие и поддержка персонала могут победить эвтаназию, какой бы “милосердной” она не была. К тому же многих россиян взволновала информация, поступившая в 2007 г. в СМИ, что началась деятельность определенных государственных структур по разработке законодательных актов в отношении легализации эвтаназии. Готовы ли мы к этому шагу? Не поторопились ли? А может это чисто финансово-экономическая прерогатива? Что выгоднее: построить и содержать хоспис, где пациент может достойно жить долгое время или одноразовый шприц с ядом? Судите сами. Опыт западных стран показывает, что к практическому решению проблем, поднятых доктриной эвтаназии, способны лишь сильные, развитые, уверенные в себе общества. Найдем ли мы в себе силы на столь решительные действия в этой непростой и деликатной сфере? И самое главное – у человека должна быть надежда на исцеление, а для этого нужно бороться за свою жизнь!

Паллиативная медицинская помощь: от истоков до cовременности. Часть 1

12.01.2022 Елена Яковлева, заведующая кафедрой поликлинической терапии БГМУ, кандидат мед. наук, доцент; Ольга Мычко, начальник отдела планирования и организации паллиативной медицинской помощи РНПЦ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова, главный внештатный специалист Минздрава по паллиативной медицинской помощи (взрослому населению). 12.01.2022 !-->

Ежегодно в паллиативной медицинской помощи (ПалМП) нуждаются 40 млн человек, но получают ее лишь около 14 % из них. По оценке экспертов ВОЗ, 85 % нуждающихся — пациенты с онкозаболеваниями.

Актуальность

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации паллиативной помощи, пациенты паллиативной службы в 60 % случаев имеют онкопатологию, в 40 % — другие хронические прогрессирующие неизлечимые заболевания (сердечно-сосудистые, хронические респираторные, СД, почечная недостаточность, хронические заболевания печени, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, СПИД и т. д.).

Вместе с тем ВОЗ рекомендует увеличивать объемы ПалМП для второй категории пациентов, используя сестринский уход как основной инструмент в организации долгосрочной помощи не только в организациях здравоохранения, но и в учреждениях соцзащиты.

Важно отметить, что каждый третий пациент, нуждающийся в паллиативной медицинской помощи, — пожилой и одинокий человек. По оценочным данным экспертов ВОЗ, к 2050 году численность людей старше 60 лет увеличится в 2 раза.

Таким образом, потребность в данном виде медпомощи будет и далее возрастать из-за нарастающего бремени неинфекционных заболеваний и старения населения.

Исторические аспекты

ПалМП получила активное развитие в 1950-х годах, что связано как с развитием фарминдустрии, так и с более детальным пониманием духовных и социальных проблем умирающих пациентов и их семей. Определение принципов и формирование ПалМП в отдельный вид помощи реализовалось в 1980–1990-е годы.

В 1879 году в Дублине (Ирландия) Орден сестер милосердия, основанный Марией Айкенхэд, открыл хоспис Святой Маргариты (в 1950-м переименован в хоспис Святой Маргариты Шотландской). Всю свою жизнь Мария Айкенхэд посвятила служению бедным, больным и умирающим, совершенствуя работу общины и расширяя сферы благотворительной деятельности. Это стало основанием для Римской католической церкви рассматривать вопрос о ее канонизации.

Мы не хотим говорить о наших больных как о простых “случаях из нашей практики”. Мы осознаем, что каждый из них — это целый мир со своими особенностями, своими печалями и радостями, страхами и надежами, своей собственной жизненной историей, которая интересна и важна для самого больного и небольшого круга его близких. Нередко в эту историю посвящают и нас.

Эти так называемые живые отчеты до сих пор востребованы специалистами по паллиативной помощи, ибо они в полной мере дают представление о духе и философии хосписной помощи.

Именно в Доме Святого Луки (с 1921 года — Госпиталь Святого Луки) длительное время работала Сесилия Сандерс — родоначальница современного хосписного движения. Эта женщина прошла долгий путь от медсестры-волонтера и социального работника до врача. Она посвятила свою профессиональную и личную жизнь оказанию помощи больным с далеко зашедшими прогрессирующими заболеваниями, изучению их психологии и страданий.

Сесилия Сандерс впервые заговорила о проблеме ужасающего дефицита в удовлетворении потребностей умирающих пациентов и их семей и дала ответ, как его восполнить. В центре ее внимания всегда были индивидуальные и единственные в своем роде нужды каждого пациента и его близких.

Этот период (1940–1950-е годы) ознаменован появлением ряда важнейших лекарственных препаратов, в том числе психотропных веществ, антидепрессантов и нестероидных противовоспалительных средств. К этому времени был достигнут прогресс в понимании природы боли при раке и роли опиоидов в купировании болевого синдрома.

Следует отметить, что наблюдалось значительное сопротивление к применению опиоидов со стороны пациентов, вызванное отсутствием информированности и необоснованными страхами. Преувеличенное беспокойство по поводу таких вопросов, как развитие зависимости, пристрастия, толерантности и угнетения дыхания тормозили их должное использование в медпрактике. Эти опасения имели место в равной степени как среди медработников, так и среди населения. Часто наблюдалось непонимание преимуществ терапевтического использования данных средств из-за потенциальной возможности злоупотребления ими.

В некоторых странах использование опиоидов было запрещено законом, в других — разрешалось, но их доступность затруднялась чрезмерными бюрократическими ограничениями.

Усилиями Сесилии Сандерс в 1967 году был организован хоспис Святого Кристофера — первый современный хоспис, включающий стационар и выездную службу . Он являлся одновременно больницей, научным и учебным заведением. Здесь проводили исследования, готовили будущих специалистов паллиативной медицины. При создании хосписа Сесилия Сандерс учитывала все мелочи, особое внимание придавая окружающему пейзажу. Она считала, что на фоне смерти каждый кустик и каждая травинка способны превратиться для пациента в нечто наделенное смыслом и важностью. Хоспис Святого Кристофера стал образцом для хосписов нового поколения.

Сесилия Сандерс формулировала 3 главных принципа паллиативной помощи:

внимание ко всем симптомам пациента, а не только к боли;

необходимость уменьшения душевных страданий пациента;

создание безопасной и комфортной обстановки.

Она активно распространяла свои идеи и получила поддержку во всем мире: хосписное движение быстро охватило Европу и Америку. Медработники со всех континентов учились в хосписе Святого Кристофера и применяли вновь приобретенные знания и опыт в своих странах. В 1972 году был открыт хоспис в Кракове (Польша), а в 1975-м — в Монреале (Канада).

В России первый хоспис появился в 1990 году в Санкт-Петербурге благодаря врачу-психотерапевту Андрею Гнездилову, возглавившему это медучреждение, и английскому журналисту, бывшему заключенному ГУЛАГа Виктору Зорзе, ставшему активным участником хосписного движения после смерти от меланомы его 25-летней дочери. Спустя 4 года открыт хоспис в Москве во главе с Верой Миллионщиковой.

Международные принципы

Паллиативная помощь — это предотвращение и облегчение страданий любого рода (физических, психологических, социальных или духовных), испытываемых взрослыми людьми и детьми, живущими с медицинскими проблемами, ограничивающими срок их жизни (ВОЗ, 2018).

Паллиативная помощь — подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов (взрослых и детей) и их семей, которые сталкиваются с проблемами, связанными с угрожающим жизни заболеванием. Этот подход направлен на предотвращение и облегчение страданий благодаря раннему выявлению, правильной оценке и лечению боли и иных проблем. Он способствует сохранению достоинства, качества жизни и адаптации к прогрессирующим заболеваниям путем использования наиболее достоверных фактических данных.

Одним из наиболее частых и серьезных симптомов, испытываемых пациентами, нуждающимися в паллиативной помощи, является боль.

Например, 80 % пациентов со СПИДом или раком и 67 % пациентов, страдающих от сердечно-сосудистых заболеваний или ХОБЛ, будут испытывать в конце жизни болевой синдром средней и высокой интенсивности.

Важную роль в лечении боли и других симптомов, причиняющих физическое страдание, связанных со многими хроническими прогрессирующими состояниями, играют опиоидные анальгетики. По мнению экспертов ВОЗ, лекарственные средства, используемые для оказания паллиативной помощи, включая обезболивающие, должны входить в перечень основных лекарственных средств для взрослых и детей и быть доступны для всех, кто в них нуждается.

ПалМП охватывает период от момента постановки диагноза неизлечимого заболевания до конца периода тяжелой утраты. Длительность его может варьировать от нескольких лет до недель или (реже) дней. Терминальная помощь как составляющая часть паллиативной оказывается пациенту в период, когда смерть неизбежна и произойдет в течение последующих нескольких часов или нескольких дней.

Принципы паллиативной помощи:

обеспечивает избавление от боли и других симптомов;

утверждает жизнь и считает умирание естественным процессом;

не имеет намерения ни приблизить, ни отсрочить наступление смерти;

включает в себя психологические и духовные аспекты помощи пациенту;

предлагает систему поддержки, позволяющую пациенту жить насколько возможно активно до самой смерти;

предлагает систему поддержки родственникам пациента во время его болезни и в период тяжелой утраты;

для удовлетворения всех нужд пациента и его семьи использует командный метод работы, в том числе при необходимости психологическое консультирование в период тяжелой утраты;

повышает качество жизни пациента и может оказать положительное влияние на течение заболевания;

начинается на ранних стадиях болезни в совокупности с другими методами лечения, направленными на продление жизни, такими как химиотерапия, радиотерапия, и включает исследования, необходимые для лучшего понимания и купирования неприятных клинических осложнений.

ВОЗ с начала 1980-х годов развивает глобальную инициативу по обеспечению доступности и качества обезболивания и ухода для пациентов с прогрессирующими и неизлечимыми заболеваниями по всему миру.

Деятельность и направление развития ПалМП на международном уровне определены документами ВОЗ (1982, 1990, 2004, 2018), Барселонской (1996), Корейской (2005) и Венецианской (2006) декларациями, а также Международной программой развития паллиативной помощи Европейского противоракового общества (2004) и Будапештскими обязательствами Европейской ассоциации паллиативной помощи (2007).

В 2014 году первая в истории глобальная резолюция по паллиативной помощи, WHA67.19, призвала ВОЗ и государства-члены улучшить доступ к паллиативной помощи как одному из основных компонентов системы здравоохранения, уделяя особое внимание первичной медико-санитарной помощи и оказанию помощи на уровне местных сообществ и на дому.

В Глобальном плане действий ВОЗ по профилактике неинфекционных заболеваний (НИЗ) и борьбе с ними на 2013–2020 годы паллиативная помощь прямо признается частью комплекса услуг, оказание которых необходимо при НИЗ. В 2011 году в Политической декларации Совещания высокого уровня Генеральной Ассамблеи ООН по профилактике НИЗ и борьбе с ними правительства стран признали необходимость улучшения доступа к паллиативной помощи, а доступ к опиоидным обезболивающим средствам включен в число 25 показателей глобальной системы мониторинга НИЗ.

Все люди, независимо от дохода, вида заболевания или возраста, должны иметь доступ к установленному на государственном уровне комплексу основных услуг здравоохранения, включая паллиативную помощь.

Паллиативная помощь включена в определение всеобщего охвата услугами здравоохранения. Глобальная стратегия ВОЗ по комплексному ориентированному на потребности людей медицинскому обслуживанию предусматривает механизм укрепления программ паллиативной помощи при различных заболеваниях.

Обеспечение доступности паллиативной помощи — это не просто одна из этических обязанностей систем здравоохранения, но и обязательство международного законодательства по правам человека. Право на паллиативную помощь и обезболивание признается правом человека на здоровье.

Читайте также: