Доклад особенности общения с пациентами детьми и их родителями

Обновлено: 14.06.2024

Психологические особенности пациентов разных возрастов.

Особенности общения медсестры с пациентом

Тема. Психологические особенности пациентов разных возрастов. Особенности общения медсестры с пациентом

Возрастные особенности восприятия болезни
Особенности пациентов разного возраста

Возраст 3-12 лет
Подростковый и юношеский возраст
Зрелый возраст
Пожилой возраст

Правила общения с пациентом
Особенности общения с пациентом в стационаре
Терапевтическое общение
Виды вопросов в межличностном общении
Практическая часть

Общение медсестры с пациентом - большое искусство, и этим искусством надо научиться владеть для создания эффективного контакта с пациентом. Эффективное общение сопряжено не только с желанием, но и требует определенного психологического настроя и вырабатывается в процессе практики.

Сегодня человек воспринимается сестрой как социальное, психологическое и физическое создание, и основное внимание уделяется участию пациента в процессе ухода за ним. Уход, ориентированный на пациента, подразумевает содержательный уход, планируемый с участием самого пациента для того, чтобы максимально способствовать выздоровлению. Чтобы достичь этих целей, ориентированных на пациента, посредствам ухода и планирования, ориентированного на решение задач, очень важное значение, имеют хорошие навыки общения. Сестры должны развивать свои умения вести беседу. Чтобы помогать пациентам, ведя с ними содержательный разговор! Это общение начинается при первой встрече и продолжается на протяжении всего периода сестринского ухода за ним (например, при госпитализации пациента, его переводе или выписке из больницы, до- и после операционном уходе, обучении пациента и подготовке ко всем процедурам). Специальные навыки межличностного общения, возможно, являются наиболее важными навыками, которыми должна обладать сестра во время работы. Путем диалога сестра помогает пациенту выражать свои желания, снижать напряжение и беспокойство, связанное с решением проблем, а также выбирать тот путь в жизни, который обеспечивает продвижение вперед.
Актуализация знаний.

Общение – это? Вспомнить определение.

Стороны общения? Коммуникативная, перцептивная, интерактивная.

боль,
боязнь боли и всего неизвестного,
отсутствие осознания болезни в целом,
неумение формулировать жалобы,
сильные эмоциональные реакции на отдельные симптомы болезни,
восприятие лечебных и диагностических процедур как устрашающих,
усиление дефектов характера, в
воспитание ребенка в период болезни,
чувство страха, тоски, одиночество в стенах лечебного учреждения, вдали от родителей.

Эмоциональное теплое отношение (быть медсестрой, воспитателем, матерью), отвлечение от болезни, организация нешумных игр, чтение, проведение процедур с уговорами.

Подростковый возраст. Жалобы подростков формируются более четко, появляются чувства и сознания болезни. Одновременно могут проявиться и повышенная ранимость и восприимчивость к заболеванию, выражающиеся в тревожных опасениях, направленных в будущее. Отсюда фиксация на неприятных ощущениях, что может стать основой ипохондрических переживаний.

В среднем возрасте отходят на задний план первосигнальные переживания, равно как и состояние тревоги. На первый план выступает опасение последствий, связанных с дальнейшей работой, ситуацией в семье.

В старости - на восприятие болезни накладывает отпечаток боязнь одиночества в болезни и страх смерти. Старый человек часто отождествляет себя со своими сверстниками, которые постепенно умирают, сравнивают их заболевания со своими. Его опасения и неуверенность нередко усиливается поведением врача, медсестры, которая, правильно обследовав больного, не проявили к нему достаточного внимания и интереса.

Деонтологическая тактика: поддержание у пациента ощущения собственной значимости; подчеркнуто уважительное, тактичное, деликатное отношение, без фамильярности, приказного тона, нравоучений, ориентация на двигательную активность, мотивация на выздоровление.
Особенности пациентов разного возраста
Пациенты в возрасте 3-12 лет
Основной особенностью является потребность быть рядом с родителями, особенно с матерью. В связи с этим может возникнуть ситуация депривации.

Депривация – это состояние, развивающееся в такой жизненной ситуации, когда не удовлетворяются важнейшие психологические потребности человека в достаточной мере и в течение достаточно длительного времени (Лангмайер, Матейчик).

в сенсорной области (недостаток сенсорных впечатлений),
в эмоциональной области (недостаток тепла, любви, заботы, эмоциональной поддержки),
в интеллектуальной области (в связи с уменьшением стимулов, способствующих упражнению и развитию умственных способностей).

протест – беспокойство, плач, крик, поиск матери. Может продолжаться в течение часов, дней, даже недель,
отчаяние – тихий монотонный постоянный или периодический плач, ребенок иногда зовет мать, возможны подавленность, угнетенность, замыкание в себе, уныние,
появление признаков равнодушия к матери, ребенок не плачет, может подружиться с медперсоналом, помогать ему, мать встречает без радости, без плача.

Можно уменьшить силу реакций, если спокойно и доступно рассказать ребенку, что с ним происходит, что будет дальше. Ни в коем случае нельзя обманывать! Например, говорить, что не будет больно, если больно, или что мама придет, когда она не приходит.
При длительном пребывании ребенка в больнице может возникнуть привыкание, нежелание покидать больницу, равнодушие к родным (эффект госпитализма).

К симптомам госпитализма относятся: замедление психического и физического развития, пониженный уровень адаптации, ослабление иммунитета. Такое состояние является следствием психической травмы в результате сепарации.

Последствия пребывания в больнице могут выражаться и в ряде невротических симптомов: в нарушениях сна, в ночном недержании мочи, в нервных тиках, в регрессировании на более ранние стадии психического развития. По этой причине не рекомендуется госпитализировать без матери детей младше 6-ти лет.

Последствия госпитализма у младенцев и детей являются долговременными и даже необратимыми.
В педиатрии взаимоотношения медицинского работника и пациента приобретают особую значимость, связанную с психическим развитием ребенка.

Одно из важнейших условий для установления взаимопонимания между пациентом и медработником – ощущение поддержки. Если больной ребенок осознает, что ему намерены помогать, а не заставлять насильно делать что-то неприятное, то он, вероятно, активнее будет участвовать в лечебном процессе. Когда медицинская сестра проявляет понимание, и ребенок и его родители уверены, что их жалобы услышаны, зафиксированы в сознании. Сочувствие – ключ к установлению сотрудничества с пациентом. Нужно суметь поставить себя на место больного и взглянуть на мир его глазами. Важно понимать и учитывать внутреннюю картину заболевания – все то, что испытывает и переживает пациент, не только его местные ощущения, но и общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах.

При общении с детьми целесообразно учитывать следующие психологические особенности детского возраста:

1. Контакт с детьми облегчают их доверчивость, внушаемость, непонимание степени опасности заболевания, манипуляции или хирургического вмешательства, оптимизм, отсутствие психических комплексов;

2. Общение с детьми затрудняют чувство страха, полярность и неадекватность реакций, негативизм, низкие сознательно-волевые качества, склонность к симуляции и диссимуляции, редкие, но опасные психосоматические реакции, когда боязнь манипуляций способна осложниться срывом компенсаторных механизмов.

При контакте с детьми, особенно в ситуациях угрожающих жизни ребенка, необходимо учитывать, что одно и то же заболевание переносится в разном возрасте неодинаково. Чем старше ребенок, тем осознаннее и трагичнее ощущает он свое состояние и тем серьезнее для него психологическая травма.

К сожалению, больной малыш часто не может самостоятельно описать свои жалобы, характер и локализацию боли, а также время начала заболевания. В связи с этим педиатр или медицинская сестра, как правило, составляет представление о болезни маленького пациента на основании жалоб, предъявляемых родителями, объективного осмотра ребенка и данных дополнительного обследования.

Отсюда первая проблема - прямое противопоставление добра (мамы, папы) и зла (врачей и медицинских сестер).

Вторая проблема в том, что, несмотря на все родительские попытки хорошими быть, быть хорошими не получается. Хотя бы потому, что обманывать ребенка долго не удается. Пообещали, что не больно и не страшно, а было и больно и страшно.

1. Контакт устанавливают в первую очередь с ребенком, ибо, как только мама замечает, что ребенок не сопротивляется медсестре, она относится к нему с доверием;

2. Доверие к медработнику вызывается его поведением, личным примером, человеческими качествами.

3. Убежденное и четкое изложение сведений о больном ребенке в доброжелательной и мягкой форме, свидетельствующее о высоком профессиональном уровне медсестры, вызывает доверие к ней лично и к учреждению, которое она представляет;

4. Соблюдение известной дистанции при условии предельной доброжелательности облегчает взаимопонимание в сложных ситуациях;

5. Проявление таких душевных качеств, как внимание, доброта, ласка, вносит успокоение в сознание матери, ближайших родственников.

6. Твердая воля при предъявлении матери, как посреднику в общении с ребенком, определенных требований облегчает лечебный процесс, так как родители, порой теряющие самообладание, не всегда понимают, что их поведение отражается на состоянии ребенка;

7. Внушение ребенку и его матери мысли о том, что они сами заинтересованы и нуждаются в выполнении врачебных предписаний, снимает многие деонтологические трудности.
Детские страхи
Внушенные детям страхи представляют собой еще один из камней преткновения в общении с детьми. Иногда их источник – родители, мать, окружающие ребенка, которые непроизвольно заражают ребенка страхом, настойчиво, подчеркнуто эмоционально указывая на наличие опасности.

Разговоры при ребенке об отрицательном опыте взрослых в различных ситуациях, связанных со здоровьем, болевых реакциях помимо воли запечатлеваются в его психике.

Поэтому, для квалифицированного оказания медицинской помощи детям медсестре, работающей с детьми, необходимо иметь не только глубокие теоретические знания, умело использовать практические навыки, но и тонко понимать психологию больного ребенка и его матери, четко представлять существующие в этой области этические проблемы.

Одна из важнейших среди них - осведомление матери, родственников ребенка об особенностях заболевания для получения согласия на лечение. Умение медсестры успокоить, объективно информировать мать о методах диагностики, организации медицинской помощи ребенку, развитии возможных осложнений и при этом ободрить, настроить на активную помощь, является обязательным этическим требованием работы медсестры и другого персонала.

Разъяснительные беседы с детьми всегда должны подчеркивать тот факт, что данный, пусть даже весьма противный и неприятный вариант лечения, обусловлен именно болезнью, а не желаниями врача быть в свою очередь противным и неприятным. Даже, если мать не считает врача добрым и хорошим, не надо ребенку об этом сообщать. Категорически недопустимо критиковать и критически обсуждать медицинских работников в присутствии детей.

Нельзя заставить ребенка полюбить медика, если аналогичной любви по отношению к медицинскому работнику он не наблюдает со стороны других членов семьи. Но разлюбить родителей невозможно, а сформировать антипатию по отношению к медицинской сестре и медицине в целом - очень легко.

Поэтому, успех в лечении возможен при сочетании доверительных человеческих отношений между ребенком, медработником и матерью. А для этого медработник должен не только лечить, но и уметь разговаривать со своим маленьким пациентом и его матерью.

Проблема неврозов и страхов при контакте с детьми в медицине весьма актуальна не только для тяжело и длительно болеющих детей, но и для практически здоровых, так как всякий ребенок сталкивается в своей жизни с медицинскими осмотрами, профилактическими прививками, болеет простудными заболеваниями. Страхи являются естественной и, возможно, необходимой составной частью психологического развития ребенка. Бояться того, чего, действительно, надо бояться, делать попытки избегать или, по крайней мере, сводить к минимуму опасность просто необходимо для приспособления к окружающей среде и выживания.

Страх — это восприятие внешней угрозы, действительной или мнимой. Тревога подразумевает чувства, связанные со страхом, при отсутствии непосредственного ощущения какой-либо внешней угрозы. Это может быть результатом причудливого отражения внутренних противоречий. Хотя объект, вызывающий страх или тревогу, может быть воображаемым, ощущение страха действительно и сопровождается известными физиологическими реакциями.

В страхе и в тревоге есть общий эмоциональный компонент в виде чувства волнения и беспокойства, т.е. в обоих понятиях отображено восприятие угрозы или отсутствие чувства безопасности.
Страх - эффективное (эмоционально заострённое) отражение в сознании человека конкретной угрозы для его жизни и благополучия; тревога – эмоционально заострённое ощущение предстоящей угрозы. Тревога в отличие от страха не всегда отрицательно воспринимаемое чувство, т.к. она возможна и в виде радостного волнения, волнующего ожидания.

Эмоционально неблагополучный ребёнок в зависимости от психической структуры личности, жизненного опыта, взаимоотношений с родителями и сверстниками может испытывать как тревогу, так и страх. Объединяющим началом для страха и тревоги является чувство беспокойства. Оно проявляется в том, что ребёнок теряется, когда его спрашивают, не находит нужных слов для ответа на вопрос, говорит дрожащим голосом и часто замолкает совсем.

Понимание опасности, ее осознание формируется в процессе жизненного опыта и межличностных отношений, когда некоторые безразличные для ребенка раздражители постепенно приобретают характер угрожающих воздействий. Обычно в этих случаях говорят о появлении травмирующего опыта (испуг, боль, конфликты, неудачи, поражения и т.д.).

Если ребёнок начинает бояться самого факта возникновения страха, то здесь налицо высокий, нередко запредельный уровень тревоги, поскольку он боится, а точнее опасается всего того, что может даже косвенно угрожать его жизни и благополучию. Различают обычный, естественный, или, возрастной, и патологический уровни страхов.

Обычно страх кратковременный, обратим, исчезает с возрастом, не затрагивает глубоко ценностные ориентации человека, существенно не влияет на его характер, поведение и взаимоотношения с окружающими. На патологический страх указывают его крайние, драматические формы выражения (ужас, эмоциональный шок, потрясение) или затяжное, навязчивое, труднообратимое течение, непроизвольность, то есть полное отсутствие контроля со стороны сознания, как и неблагоприятное воздействие на характер, межличностные отношения человека.

Чувство страха на самом деле как бы подготавливает человека к встрече с грозящей ему опасностью, а когда момент наступает, страх не нужен, он теряет свой смысл. А когда угроза миновала – человек испытывает, как минимум облегчение, что на этот раз удалось выпутаться, а как максимум - чувство восторга по поводу победы.

Неврозы у детей проявляются совершенно иначе, чем у взрослых. Проявления невроза зависят от возраста, когда ребенок перенес стресс, и степени воздействия стрессового фактора.

В раннем детстве многие симптомы эмоциональных расстройств практически неотделимы от соматических нарушений. Чем менее зрел организм, тем менее дифференцированы и более генерализованы его реакции, тем более при стрессе нарушаются функции внутренних органов.

Достаточно большое количество страхов, как у детей, так и у их родителей обусловлено недостаточной информированностью, созданием (пусть даже невольно) ситуации тягостного ожидания неизвестности.

В последние годы все очевиднее становится тот факт, что достижения современной медицины могут остаться нереализованными на практике, если между медицинским работником и пациентом не будет сформировано партнерских отношений и истинного сотрудничества.

В современном информационном обществе люди получают информацию о здоровье из различных источников (СМИ, наглядная реклама, медицинская и популярная литература, медицинские работники, друзья, коллеги, родственники и др.). Однако наиболее авторитетным источником информации о здоровье для большинства людей, тем не менее, являются именно медицинские работники. Вот почему важно, чтобы медицинская сестра, дающая совет пациенту, была сама не только хорошо информированы о содержании совета, но и владела формой подачи информации, четко зная цель, которую она должны достичь в результате обучения.
Необходимо понимать, что родители как представители детей - пациентов - это взрослые люди со своими сформировавшимися жизненными принципами и привычками, которые стали образом их жизни, и любое вмешательство в этот образ жизни вызывает естественную в такой ситуации реакцию неприятия, по крайней мере, на первых порах. Поэтому недостаточно обоснованная необходимость перемен, скорее всего не будут восприняты или выполнены. Именно по этой причине пациенты при анонимном опросе о причинах невыполнения ими рекомендаций врача (в частности, по отказу от вредных привычек или по их изменению) отвечают, что советы неубедительны.

Информирование пациента, профилактическое консультирование, повышение ответственности пациента за сохранение своего здоровья (и здоровья своего ребёнка) является основой современных подходов к профилактике заболеваний и обеспечения ее качества в условиях реальной сестринской практики.

Цель гигиенического просвещения (консультирования) - дать соответствующие знания, обучить необходимым навыкам и умениям, сформировать мотивацию к изменениям нездоровых привычек и поддержать стремление пациента к оздоровлению и выполнению рекомендаций и назначений врача.

Конечно, далеко не все педиатры испытывают столь страстные негативные чувства по отношению к родителям своих пациентов, однако, трудности в общении с родителями больных испытывают многие, особенно начинающие врачи. Нам, психологам и психиатрам, работающим в коллективах детских врачей, не так редко приходится сталкиваться с испуганно-неприязненными отзывами о родителях: "такая - вся из себя", "этот сумасшедший отец", "у нее ребенок болен, а она личную жизнь устраивает", "эта бабка - наверняка жалобу напишет". А нередко приходится слышать и такое: "Родители только мешают; если часто пускать их в отделение - избалуются, на шею сядут".
И ведь действительно мешают: бывают бесконечно назойливы, непонятливы, нередко не выполняют врачебных рекомендаций, а иногда и вовсе игнорируют назначения врача, водят ребенка по знахарям, экстрасенсам, непростительно упуская время, когда лечение может быть успешным.

Содержание работы

Введение.
Основная часть.
Педиатр и родители здорового ребенка.
Педиатр и родители больного ребенка.
"Трудные родители".
Нужны ли “трудные родители” в отделении, где лечатся их дети?
Что делать с данной проблемой?
Анкета для родителей.
III. Заключение.
IV. Выводы.
V. Библиография.

Файлы: 1 файл

врач педиатр.docx

Кафедра психиатрии и клинической психологии

Особенности общения врача педиатра с родителями ребенка.

1 курс группа 091203

Преподаватель: Чернева Я. А

Белгород – 2012 г.

Введение.
Основная часть.

Педиатр и родители здорового ребенка.

Педиатр и родители больного ребенка.
"Трудные родители".
Нужны ли “трудные родители” в отделении, где лечатся их дети?
Что делать с данной проблемой?
Анкета для родителей.

"Я ненавижу эту мать, как же я могу лечить ее ребенка?!" - в сердцах высказался мне один, довольно опытный педиатр.

И ведь действительно мешают: бывают бесконечно назойливы, непонятливы, нередко не выполняют врачебных рекомендаций, а иногда и вовсе игнорируют назначения врача, водят ребенка по знахарям, экстрасенсам, непростительно упуская время, когда лечение может быть успешным.

Ну, а сами родители? Как они-то относятся к врачам? Оказывается, часто не доверяют, иногда считают их жесткими людьми, нередко прямо признают, что боятся лишний раз что-то спросить, даже попасться на глаза врачу.

Одних родителей необоснованный страх перед врачами, обычно уходящий корнями в их собственный детский опыт, связанный с паническими детскими страхами, заставляет мучиться над вопросом "что нужно подарить врачу, чтобы лучше лечил?"; другие, напротив, готовы жаловаться медицинскому начальству на каждый пустяк. Все эти родительские намерения и сомнения бесконечно обсуждаются ими между собой.

И оказываются больные дети меж двух лагерей взрослых: лечащих врачей и родителей, участники которых измотаны своими проблемами, боятся и не могут понять друг друга. Что же делать? Ведь ребенок все-таки родительский. Они, родители, не только произвели его на свет, но и отвечают в конечном итоге за его благополучие. А психологи к тому же давно уже знают: самочувствие и настроение ребенка, особенно больного, зависит, прежде всего, от самочувствия и настроения его родителей.

Так почему же педиатру бывает сложно найти общий язык с родителями своих пациентов? Для того чтобы ответить на этот вопрос, сделаем небольшое отступление.

Во "взрослой" медицине давно существует термин "трудные больные" (цит. по В.Д.Тополянскому, М.Д.Струковской, 1986). В мировой литературе эти пациенты характеризуются также как "хронические жалобщики", "хронические ходоки по врачам", "проблемные" больные, "больные, у которых ничего нет". Речь идет о страдающих пограничными психическими расстройствами пациентах интернистов и неврологов. Подсчитано, что эти больные, не получающие показанной им медико-психологической и психиатрической помощи, отнимают до 50% и более рабочего времени врача общего профиля.

Не похожи ли "трудные" родители на этих "трудных больных"? Почему у "трудных родителей", как правило, "трудные дети"? Как педиатру, и так безмерно перегруженному работой, найти общий язык с "трудными" родителями и детьми? Эти и другие вопросы, связанные с проблемой хронически больных детей, мы попытаемся затронуть в данной брошюре.

II. Основная часть.

1.Педиатр и родители здорового ребенка.

2. Педиатр и родители больного ребенка.

Деликатность, собранность, подтянутость, уверенность, внимательность врача, без улыбки на лице способствуют успокоению родителей, а значит и ребенка. Тщательный сбор анамнеза и расспрос о начале болезни, предпринятых родителями мерах и их эффективности, причинах, по мнению родителей, болезни, состоянии здоровья окружающих взрослых.
Обязательно мытье рук до начала осмотра больного. Аккуратный, скрупулезный, пунктуальный осмотр ребенка и лишь после этого — мнение о диагнозе, убежденное и четкое, но не категоричное, изложение сведений о болезни – вот тактика педиатра.
Твердая воля при предъявлении определенных требований облегчает врачебный процесс. При этом родители должны быть сами горячо заинтересованы в выполнении врачебных предписаний.
Доктор должен давать родителям лишь выполнимые рекомендации. В частности, не назначать медикаменты, которые родители не могут купить или достать. Обязательно убедиться, как родители поняли сказанное, и быть уверенным, что они будут выполнять рекомендации, а также владеют ли они навыками ухода.
При хронических заболеваниях доктор должен поддерживать оптимизм родителей в отношении прогноза. Не запугивать родителей!
Четкая ориентация родителей на то, что только их упорный и кропотливый повседневный труд по соблюдению режима, диеты, физических упражнений, прогулки, перестройка внутрисемейного уклада могут оказать решающее влияние на хронически текущую болезнь у ребенка.
Педиатру необходимо отчетливо понимать диагноз врача-специалиста, смысл и содержание этапной терапии.
Родители ребенка должны быть поставлены в известность о любых инвазивных манипуляциях и агрессивных методах лечения. Категорический отказ одного из родителей от жизненно необходимого ребенку обследования или лечения должен быть поводом для повторной беседы, разговора с другим родителем или родственником.
Нельзя скрывать от родителей возникшие у ребенка в ходе лечения нарушения состояния или осложнения. Нельзя отказывать родителям в посещении ребенка в стационаре, отказывать родителям в просьбе консилиума.

3. "Трудные родители".

В 1977 году профессор И.В.Кошель в своей работе "Онко-гематологические заболевания у детей с деонтологических позиций", являющейся главой книги "Деонтология в педиатрии", писал о матерях, чьи дети страдают гемобластозами: ". в клинике мать видит других тяжелых больных, нередкие печальные исходы; она пытается проникнуть в смысл разговоров врачей и среднего персонала и даже в медицинскую документацию. Это не может не отражаться на ее психике, а опосредованно и на самом ребенке".

В начале 1990-х годов мы обследовали родителей, преимущественно матерей, ухаживающих за детьми, стационированными в онкогематологическое отделение одной из ведущих клиник Москвы (И.П.Киреева, Т.Э.Лукьяненко, 1994). Большинство детей страдало острыми лейкозами. Психологическое тестирование родителей у всех без исключения выявило высокий уровень "ситуативной тревоги", указывающий на доминирование в душевном состоянии тревоги и неудовлетворенности.

Психиатрическое обследование выявило требующие специализированной психофармакологической и психотерапевтической помощи психические расстройства более чем у 80% от общего числа обследованных родителей. При этом в третьей части случаев были диагностированы невротические и депрессивные реакции, которые при нормализации психотравмирующей ситуации могли бы претерпеть обратное развитие. У остальных же родителей выявлялись затяжные невротические и депрессивные состояния, требующие квалифицированной и достаточно длительной помощи. Психические расстройства у родителей были обусловлены, прежде всего, хронической психотравмирующей ситуацией, переутомлением, нередко и недоеданием, финансовыми, жилищными и другими бытовыми проблемами, возникшими в связи с развитием тяжелой болезни ребенка.

Каковы были проявления психических расстройств у родителей? У всех выявлялось снижение настроения. Это выражалось не только в оценке настроения как "плохого" самими обследованными родителями, но и в безнадежно- пессимистической оценке даже достаточно благоприятных ситуаций и будущего. Родителям казалось, что они сами недостаточно любят ребенка, не способны обеспечить элементарный уход за ним, правильно выполнить назначения врача. У некоторых даже возникали отрывочные бредовые идеи. Например, хорошо известные психиатрам депрессивные идеи отношения, когда больным родителям казалось, что окружающие, в том числе медперсонал, смотрят на них с осуждением, с неприязнью "осуждают за глаза". При депрессивных идеях самообвинения родители полагали, что они виноваты в болезни ребенка: "поздно родили, не так кормили, плохо заботились, поэтому он и раком заболел". В связи с идеями самообвинения рождались заявления родителей типа "лучше бы у меня не было детей". В отдельных случаях отмечались идеи отношения, близкие к бреду ущерба и преследования, когда больным родителям казалось, что других детей в ущерб их ребенку лечат лучше, "более дорогими лекарствами", "выдают другим более совершенные внутривенные катетеры".

Нередко снижение настроения достигало отчаяния. На высоте тоски и тревоги у матерей развивалась дереализация (отчуждение) с ощущением стены между ней и ребенком, как будто ребенок - "чужой, посторонний". Это сопровождалось страхом утраты самоконтроля, сумасшествия.

Общение врача с ребенком. Налаживание контакта с детьми и сбор анамнеза

Клиническое интервью (беседа с пациентом) имеет большое значение для вовлечения пациента и его родственников в активную терапевтическую программу. Врач общей практики должен заботиться не только о физическом, но и о психическом здоровье своих маленьких пациентов. Клиническое интервью служит прежде всего для сбора информации и выявления нарушений поведения.

Практическая часть клинического интервью в большинстве детских клиник и учреждений общего профиля — это простой сбор медицинских сведений, которые имеют отношение к настоящему заболеванию, характеру и течению перенесенных болезней, наследственности в сочетании с общим пропедевтическим осмотром. Другие аспекты жизни пациента, в частности психосоциальные, часто остаются вне поля зрения врача. Однако наличие психосоциальных проблем оказывает значительное влияние на течение болезни, выполнение рекомендаций по ее лечению и даже служит основным поводом для посещения врача.

Кроме того, коррекция поведенческих нарушений без понимания внутрисемейных взаимоотношений или эмоционального состояния ребенка подобно вождению автомобиля вслепую. Педиатр может использовать клиническое интервью для выяснения эмоционального статуса пациента, поиска вероятных причин психосоциальных нарушений в контексте семьи. Знание вех развития ребенка и критериев оценки внутрисемейных отношений необходимо для успешного проведения клинического интервью и эффективного анализа информации, полученной в процессе беседы.

Понимание эмоционального статуса ребенка или способность вникать во внутренний мир семьи в равной степени зависит от специфических навыков врача и индивидуальной манеры его общения. Первая цель — найти общий язык с ребенком и его семьей. Педиатр, который следует модели взаимодействия согласно развитию ребенка, имеет больше шансов найти с ним общий язык. Краткий экскурс в историю становления навыков при развитии ребенка облегчает эту задачу. Однако есть несколько основных принципов ведения беседы при сборе анамнеза, которые полезно сразу принять во внимание.

Учитывая психосоциальное и физиологическое состояние ребенка, который впервые пришел к врачу, беседа не должна длиться более 30-40 мин — это время, необходимое для выяснения основных, наиболее значимых деталей.

Очень важно рационально использовать время в процессе беседы с пациентом. При каждом последующем визите врач имеет возможность дополнить сложившееся у него представление о пациенте, если вначале удалось добиться взаимного доверия. Педиатру необходимо быть открытым, его вопросы следует строить таким образом, чтобы на них нужно было отвечать развернутой фразой, а не коротким, односложным ответом.

В процессе клинического интервью в центр внимания следует поставить собственно пациента, тогда собрать данные анамнеза значительно легче, к тому же пациент остается довольным вниманием врача. На практике при четко сформулированных вопросах во время беседы и живом интересе к пациенту клиническое интервью может занимать не больше времени, чем обычный осмотр. Построение диалога таким образом, чтобы он был нацелен на обсуждение проблем пациента и членов его семьи, в дальнейшем позволяет избежать диагностических ошибок.

Кроме того, клиническое интервью можно разбить на несколько частей, например: часть вопросов можно задать родителям в начале осмотра, часть — в процессе физикального осмотра ребенка и часть — по его окончании. Каждый пациент, приходя к врачу, боится не быть услышанным, поэтому стремление врача поставить проблемы пациента в центр внимания успешно решает эту проблему.

Большую долю информации можно получить, сосредоточившись на невербальных каналах. Как врач, который пальпирует, но не применяет аускультацию при физикальном осмотре, может пропустить важную информацию, так и врач, который не обращает внимание на выражение лица и жестикуляцию, может не заметить существенных фактов, касающихся психического статуса пациента. Например, подросток с опущенным взглядом печальных глаз, безусловно, находится в состоянии дискомфорта. Если врач этого не замечает и аккуратно не поинтересуется причинами такого состояния, лечение может оказаться неэффективным. Кроме того, если внутренние потребности пациента не удовлетворены, он может обращаться за помощью к другим врачам.
Эффективность клинического интервью значительно повышается при разумном анализе невербальной информации.

Часто внутрисемейные проблемы (например, когда родители не могут найти общий язык со своим ребенком) словесно не обсуждаются с врачом, но о них можно узнать из невербальных источников. Как правило, в процессе беседы такая невербальная информация предоставляется, но врач должен правильно расценить ее. Нужно помнить, что информацию не всегда можно выразить словами, поэтому врачу также следует использовать невербальные приемы во время беседы с пациентом. Например, такие банальные приемы, как внимательный взгляд и спокойный тон голоса во время объяснения терапевтических рекомендаций, увеличивают степень понимания пациентом и его родителями излагаемых фактов.

Четко написанные инструкции в сочетании с подробным объяснением, почему их необходимо выполнять, еще более улучшают качество терапии. Иногда, при необходимости, может быть полезным позвонить родителям по телефону и еще раз напомнить о каких-либо важных терапевтических рекомендациях.

При работе с детьми наладить контакт помогает знание уровня психоречевого развития ребенка. Метод общения, который адекватен для ребенка, находящегося на определенном уровне развития, совершенно неприменим к ребенку другого уровня развития. Ниже приведены некоторые советы по ведению разговора с детьми разных возрастных категорий.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Работа с пациентами-детьми требует специального рассмотрения в силу того, что для детской психики характерны особенности, откладывающие отпечаток на все аспекты врачебной деятельности: диагностику, лечебные мероприятия, психокоррекцию и реабилитацию. К общим психологическим чертам детей следует отнести преобладание эмоциональных реакций над логическим анализом, неразвитость сферы восприятия (сложности тонкой идентификации стимулов), зависимость от родителей, склонность к копированию их поведения, высокую внушаемость, отсутствие опыта и знаний о строении тела, слабую волю, нетерпеливость, склонность к манипулирова-нию.

На этапе диагностики врач часто испытывает серьезные трудности в получении необходимой ему информации. Маленькие дети, как правило, не могут сформулировать своих жалоб, часто они не способны описать никаких ощущений, кроме боли. При этом довольно трудно установить локализацию боли, поскольку даже в младшем школьном возрасте ребенку часто не удается точно показать место расположения заболевшего органа.

Большой проблемой при опросе детей становятся их стеснительность, страх по отношению к новым людям, особенно к врачам, которые ассоциируются с уколами, неприятными процедурами, анализами и пр. Дети старше 4 лет начинают болезненно реагировать на наготу, особенно если их заставля-ют раздеться в присутствии других детей. В случае скованно-сти и стеснительности опрос ребенка лучше проводить в игре. Для этого в детских больницах и поликлиниках обязательно должны быть игрушки, карандаши, кубики, книжки с картин-ками. Так, например, обсуждение болезни можно проводить не напрямую с ребенком, а с куклой, которую он держит в ру-ках. Отвечая за куклу, дети часто более свободно высказывают свое мнение о болезни, проецируя на нее свои ощущения.

Очень часто нарушения физиологических функций у ребенка сигнализируют о его неблагоприятном психологическом состоянии. Так, рвота, учащение стула, расстройства аппетита, энурез, ночные страхи, тики у детей нередко возникают в ответ на эмоциональный стресс. Довольно часто ребенок таким образом реагирует на конфликт, который он наблюдает в семье (ссора, развод, пьянство родителей), или на резкое изменение ситуации (переезд на новое место, направление в детский сад, отрыв от матери и воспитание у бабушки с дедушкой, перевод в другую школу). Среди расстройств, вызванных стрессом, особенно путают родителей аффект-респираторные судороги, которые возникают у детей до 4 лет после испуга или обиды. Они развиваются на высоте крика, при этом ребенок вдруг внезапно задыхается и теряет сознание, бывают судорожные подергивания. Такие приступы не относят к патологии, однако приходится отличать их от эпилепсии и спазмофилии, наблюдаемой при рахите.

Возможна и другая крайность, когда родители намеренно отгораживают детей от общения с врачами, игнорируют отклонения в их развитии, предполагая, что отношение к ребенку как к больному может усилить его отставание и чувство неполноценности. Довольно часто в основе такого поведения родителей просматривается активное участие психологических защит, которые отгораживают взрослых от пугающих их сведений о болезни детей. Психологическая слепота заставляет родителей в таком случае подвергать детей чрезмерным нагрузкам (изучение в школе математики или дополнительного языка). Приведем пример из практики.

Помещение ребенка в стационар становится для него серь-езной травмой, поэтому такое решение принимается только в том случае, когда другие варианты лечения невозможны. При лечении дошкольников обычно стремятся к тому, чтобы мать находилась вместе с ребенком. Для детей более старшего воз-раста чрезвычайное значение приобретают отношения со сверстниками в палате. Капризы ребенка, отказ от проведения лечения и обследования могут быть вызваны насмешками, уг-розами и притеснениями, о которых ребенок боится или стес-няется рассказать взрослым. Поэтому лечебные и диагности-ческие процедуры, связанные с раздеванием, лучше проводить в отдельном кабинете, не в присутствии других детей.

Лечение в педиатрическом отделении также требует соблюдения некоторых особых правил и принципов. Так, склонность детей к шалостям накладывает особенные требования на хранение и выдачу лекарственных средств: все лекарства должны постоянно находиться под замком, желательно в отдельной комнате, вход пациентов в которую не допускается. Выданные лекарства должны быть приняты немедленно в присутствии медсестры.

Не все методы психотерапии одинаково эффективны в детском возрасте.

Относительное преобладание эмоциональной сферы над процессами мышления определяет высокую внушаемость ребенка. Это позволяет с успехом использовать методики прямой и косвенной суггестии, релаксирующие процедуры. А вот рациональная и когнитивная техники часто у детей не дают желаемого результата.

В случае страхов неплохой результат дает применение техники конфронтации, когда ребенка вынуждают неизбежно какое-то время контактировать с пугающим объектом. Присутствующий инструктор демонстрирует ребенку отсутствие опасности, гарантирует ему защиту, уменьшает тяжесть переживаний. Еще один метод поведенческой терапии — это приборы биообратной связи, они используются для лечения энуреза. Прибор будит ребенка звонком, если его белье становится мокрым.

Лекарственные психотропные препараты детям назначают с большой осторожностью. Особенно нежелательны транквилизаторы, потому что они ухудшают процессы запоминания и интеллектуальной обработки. При гиперактивности и дефиците внимания седативные средства (включая растительные) оказывают скорее отрицательное, чем положительное воздействие: они уменьшают способность ребенка контролировать свои поступки и делают его менее внимательным. Действие стимуляторов в этом случае парадоксальное: они часто помогают повысить работоспособность и организованность, однако применяют их с осторожностью из-за возможных нарушений сна и расстройств аппетита. Нейролептики в небольших дозах (неулептил или галоперидол в каплях) довольно часто назна-чаются в детском возрасте при агрессивном поведении, не-управляемости, аутизме, генерализованных тиках (синдром Жиля де ля Туретта). Антидепрессанты пока не нашли широ- кого применения в детской практике, хотя многократно сооб-щалось об их эффективности при энурезе. Явные депрессив-ные фазы у детей до пубертата практически не возникают. Высказывается мнение о том, что многие соматические рас-стройства в детском возрасте являются аналогом депрессии (маскированная депрессия), поэтому обсуждается возмож-ность их лечения современными безопасными серотонинерги- ческими препаратами (например, феварином), однако отсут-ствие достаточного опыта не позволяет рекомендовать такое лечение без проведения дополнительных исследований.

Наиболее часто при лечении детей назначаются ноотроп- ныв средства. Они способствуют развитию памяти и мысли-тельных процессов, улучшают адаптацию к новым условиям, повышают устойчивость к стрессу. Набор препаратов доволь-но широк: это ГАМКергические вещества (пирацетам, панто- гам, пикамилон, фенибут), производные витамина В6 (пири- дитол, магне-В6), аминокислоты (глицин, глутаминовая), оли- гопептиды (семакс, церебролизин) и др. Эффективность ноо- тропов в детском возрасте выше, чем у взрослых пациентов.

Работа с подростками имеет свои особенности. В биологическом отношении, начиная с пубертатного возраста, организм человека настолько приближается ко взрослым показателям, что основные биологические методики и лекарственные средства используются по общим правилам. В психологическом же отношении подростки и юноши существенно отличаются от взрослых. В этом возрасте общество накладывает на человека все больше обязанностей и ограничений, существенным источником стресса становится возрастающее сексуальное влечение. Применяемые же защитные механизмы часто отличаются примитивностью. Так, весьма характерны копиро-вание поведения авторитетного сверстника (идеализация и идентификация), высокая подверженность влиянию группы, реакции протеста (отреагирование), агрессивные поступки, максимализм в оценках (расщепление), чувство неполноцен-ности, суицидальные попытки (в основном демонстративные).

В отношении врача подростки проявляют больше недоверия, их прогнозы относительно возможности излечения менее оптимистичны, чем у детей. Предметом особой заботы подростков становится внешний вид, поэтому для них очень травматичны болезни и лечебные методики, влияющие на внешность. Так, резкая прибавка массы тела после приема гормональных средств или нейролептиков, кожные высыпания, выпадение волос на фоне приема противоопухолевых препаратов могут вызвать переживания, достигающие степени глубокой депрессии и завершающиеся суицидальной попыткой.

Юноши часто стремятся продемонстрировать свою выносливость, физическую силу, устойчивость к боли. Это становится причиной частых травм и самоповреждений. При этом наложенный гипс, послеоперационные шрамы часто воспри-нимаются как предмет гордости. Перенесенные заболевания (даже венерические) могут стать источником хвастовства, так же как и злоупотребление алкоголем. Поэтому иногда подро-стки описывают выдуманную болезнь только для того, чтобы привлечь к себе внимание.

У девушек в подростковом и юношеском возрасте особенно часто возникает патологическое стремление к похуданию (нервная анорексия). Отмечают, что во многих случаях диагноз устанавливается слишком поздно из-за того, что больные тщательно скрывают от окружающих свою озабоченность избыточной массой тела. Так, они часто носят свободную одежду, скрывающую руки и ноги, едят довольно много в присутствии родных, но позже вызывают рвоту или принимают слабительные и мочегонные средства. Другой проблемой в этом возрасте становятся приступы головокружения и резкого снижения артериального давления (обморок), которые часто возникают психогенно.

Лечение подростка требует создания особо доверительных отношений с медицинскими работниками. Иногда молодой врач воспринимается как фигура, пользующаяся большим до-верием, чем родители. Авторитет и опыт доктора для подростка несущественны. Директивный подход в психотерапии крайне нежелателен, поскольку жесткий контроль скорее вызовет реакцию протеста. Однако и переложение всей ответственности на больного в пубертатном возрасте становится непомерной нагрузкой. Особенно много проблем возникает в случае необходимости регулярного приема лекарственных препаратов, поскольку сами подростки редко способны соблюдать регламент, а забота родителей может восприниматься ими как тягостная опека. Выдача лекарств на руки связана с угрозой передозировки, которая может быть вызвана стремлением испытать эйфорию, похвалиться перед сверстниками своей высокой выносливостью или намерением покончить с собой.

Читайте также: