Доклад о клинических нейропсихологических методах исследования речевых функций
Обновлено: 02.07.2024
ГЛАВА X. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД
ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ
В этой главе представлены диагностические возможности нейропсихологического метода в обследовании детей с нарушением речевого развития.
Для учителя-логопеда знакомство с нейропсихологическим методом анализа недостаточности речевой и других форм психической деятельности детей с нарушениями речи имеет важное практическое значение.
Этот метод позволяет, во-первых, выявлять психофизиологические особенности (факторы), лежащие в основе тех или других аномальных проявлений, во-вторых — вычленять систему первично сохранных звеньев психической деятельности детей, в-третьих — определять оптимальные (адекватные психофизиологической структуре дефекта) пути индивидуализированного подхода к ним в процессе фронтального коррекционного обучения.
Нейропсихологический метод изучения высших психических
функций
Использование данного метода базируется на понимании «любой психической деятельности человека как сложной функциональной системы, реализация которой обеспечивается целым комплексом совместно работающих аппаратов мозга, вносящих каждый свой вклад в обеспечение этой функциональной системы (А.Р. Лурия, 1978. — С. 118).
С помощью этого метода осуществляется структурный синдромный анализ нарушенных психических процессов, который и является основным способом нейропси-хологического исследования.
Главную роль в данном методе А.Р. Лурия отводит не выделению единичных симптомов, а описанию целого симптомокомплекса психических изменений, наступающих при локальном поражении мозга, и вычленению в этом симптомокомплексе качественно однородных (общих) признаков, составляющих специфическое качество — фактор, имеющий определенное
нарушений речевых и других высших психических функций у детей приводятся модифицированные
схемы
адаптированного
неиропсихологического исследования дошкольников и младших
школьников
и
анализа
результатов
неиропсихологического
исследования (Приложение 2) (Методика . 1988). В схемах представлены основные пробы, выявляющие нарушения функций праксиса, гнозиса, речи, памяти и мышления; приводятся возможные варианты отклонений в выполнении проб ребенком, а также их нейропсихологическая трактовка.
Интерпретация результатов неиропсихологического обследования строится не только на констатации, но и на квалификации симптомов, определяющих необходимость выделения основного дефекта, лежащего в основе нарушения. Для корректного решения диагностических задач необходимо выявление профиля ла-терализации у ребенка, т.к. большое влияние на структуру нейропсихологических синдромов оказывают процессы межполушарного взаимодействия, в частности наличие левшества (А.В. Семенович, А.А. Цыганок, 1992).
Следует подчеркнуть, что только нейропсихолог может качественно проанализировать и описать нейропсихологический синдром, выделить фактор, лежащий в основе нарушения или несформированности тех или других высших корковых функций, и поставить топический диагноз органической или функциональной недостаточности. Взаимодействие нейропсихолога и педагога позволяет наметить пути коррекционного или формирующего обучения ребенка с учетом нейропсихологических данных о сильных и слабых звеньях его психических процессов.
Чтобы показать дифференциально-диагностические возможности применения неиропсихологического метода при изучении детей с тяжелыми нарушениями речи, мы остановимся на изложении и анализе конкретных материалов обследования двух типичных групп детей с общим недоразвитием речи (П-Ш уровня), у которых, соответственно, имеется
ведущая недостаточность одного из двух психофизиологических факторов
— динамического или пространственного.
Анализ результатов обследования детей младшего школьного
возраста
Предпосылками для применения метода нейропсихологического анализа при изучении детей младшего школьного возраста с недоразвитием речи явились данные врачей и физиологов о том, что биологической основой нарушения речевого развития является патология тех или иных систем головного мозга. С другой стороны; как уже упоминалось, этот метод имеет большие дифференциально-диагностические возможности и, будучи использован как дополнение к методам логопедического обследования, необычайно расширяет их.
При анализе нарушения речевого развития следует учитывать, что речь является сложной функциональной системой, реализуемой при взаимодействии нескольких факторов, каждый из которых вносит свой специфический вклад в осуществление целой функции. Выпадение любого из них или недостаточность процесса их взаимодействия приводит к нарушению формирования не только речи, но и других психических функций, в которых участвует данный фактор.
Ниже мы продемонстрируем, каким образом несформированность того или иного фактора влияет на состояние речи, а также на другие формы высшей психической деятельности.
Динамический фактор выступает как психофизиологическое условие организации речевых и других психических процессов в динамически подвижные и устойчивые временные последовательности. В речевых процессах — это последовательности звуков, слогов (сенсомоторный уровень организации), слов, предложений, частей текста (смысловой уровень).
Приведем конкретные примеры, демонстрирующие, как недостаточность
Оценка экспрессивной речи производится на основании выполнения пациентом-испытуемым субтестов-заданий, включающих исследование спонтанной, диалоговой, повествовательной (монологической), автоматизированной, отраженной речи.
Экспериментатор в протоколе нейропсихологического исследования отмечает полученные результаты в виде описания количественных и качественных характеристик.
При исследовании автоматизированной речи испытуемого просят перечислить числовой ряд (от 1 до 6, от 7 до 12, от 15 до 20), перечислить месяцы в году. При этом учитывается возможность плавного перечисления автоматизированных рядов, пропуски составляющих элементов, персеверации, парафазии.
Повествовательная (монологическая) речь исследуется с помощью пересказа коротких рассказов вслух после прочтения их экспериментатором, а также составления предложений или короткого рассказа по любой сюжетной картине.
При анализе повествовательной речи обращается внимание на тот факт, в какой мере в пересказе отражены ключевые элементы текста, сохранена нужная последовательность повествования, близость пересказа к тексту, понимание смысла рассказа.
Отмечаются также возможность самостоятельного воспроизведения рассказа без наводящих вопросов, активность, развернутость, плавность или отрывистость речи, поиски слов, аграмматизм, преобладание в речи глаголов, вводных слов или существительных, характер парафазии, их изменчивость.
Исследование отраженной речи пациента просят повторить:
- изолированные гласные звуки (а, о, у, и, е, ю);
- изолированные согласные звуки (эм, эр, рэ, с, д, к);
- слоги-триграммы (лив, кет, бун, шом, тал, гис);
- серий трех сложных гласных звуков (аоу, уао, оау, уоа, оуа, ауо);
- серий оппозиционых слогов (ба-па, па-ба, ка-ха, са-за);
- различение изолированных гласных звуков и их серий (а-у-у-а-у-а);
- дифференцирование близких по звучанию слогов, слов и звукосочетаний (да-та-да-да-та-та);
- повторение простых и сложных слов (дом, работа, водопровод, полководец, стратостат);
- повторение предложений и серий слов, не связанных по смыслу (дом-лес, луч-мак, сон-бег, ночь-план-лист);
- повторение серий слогов-триграмм (бун-лец, кет-лаш, зук-тиз, рел-зук-тиз);
- повторение серий слов, название реальных предметов, частей тела, изображений предметов, название действий (топор-рубить, ножницы-резать, пистолетгстрелять).
Значимым при оценке нарушений речи является исследование понимания испытуемым обращенной к нему речи и понимание словесных значений.
Наряду с этим, оцениваются более сложные понятия: понимание конструкций родительного падежа (отец брата и брат отца, сын сестры и сестра сына), интравертированных конструкций (Я позавтракал после того, как прочитал газеты. Что я сделал раньше?), проб Хеда (Покажите указательным пальцем правой руки левое ухо).
Выделяются следующие нарушения речи:
- Речевой напор, выражающийся патологическим речевым возбуждением, при котором бальной ощущает непрерывную потребность говорить и не может прекратить свои многословные высказывания.
- Вычурная речь, проявляющаяся использованием пациентом необычных, малопонятных, часто не подходящих по смыслу слов, сопровождающихся манерной жестикуляцией и гримасничанием.
- Зеркальная речь (эхолалия), признаками которой являются непроизвольно повторяемые испытуемым слова, услышанные от окружающих.
- Монотонная речь представляет из себя расстройство речи, при котором отсутствуют (или крайне незначительны) изменения интонаций.
- Обстоятельная речь представляет собой замедленную речь, в рамках которой больной излишне подробно излагает маловажные и несущественные детали.
- Олигофазическая речь проявляется обеднением словарного запаса, грамматического строя и интонациям.
- Парадоксальная речь выражается в преобладании противоречивых по смыслу высказываниях пациента.
- Персевераторная речь представлена многократным повторением испытуемым одного и того же слова или оборота речи и невозможности подобрать необходимые слова и обороты для продолжения речи,
- Пуэрильная речь у взрослого напоминает лепетание, картавость и интонационные особенности детской речи.
- Рифмованная речь представляет собой речь, наполненную всевозможными рифмами, которые больной использует часто в ущерб смыслу.
- Скандированная речь — это расстройство речи, при котором больной говорить медленно, раздельно произнося слоги и слова.
На основании вышеперечисленных методик нейропсихологаческого исследования возможно выявление следующих синдромов нарушений высших корковых функций:
Эфферентная (вербальная) моторная афазия диагностируется в случаях дефекта речи, проявляющегося нарушениями плавности артикуляционной речи, грубой персеверацией, неспособностью проанализировать услышанные или произносимые слова, неудержанием рече-слухового ряда, отчуждением смысла слов.
Динамическая афазия проявляется скудной, свернутой, стереотипной речью без произносительных затруднений. Речевая инициатива оказывается резко сниженной в сочетании с тенденцией к использованию пациентом речевых штампов.
Автоматизированная речь нарушается незначительно или чаше не нарушается. Также мало нарушенными оказываются номинативные функции речи, однако они отчетливо проявляется в диалогической и спонтанной речи в виде поиска нужного слова.
Отраженная речь обычно остается сохранной, но может пострадать воспроизведение многосложных предложений. Понимание речи и сложных грамматических конструкций не страдает или нарушается незначительно.
Выделяют (Л.И.Вассер-ман, С.А.Дорофеева и ЯА.Меерсон) 3 уровня речевых поражений:
- на 1 (уровне замысла) спонтанная речь может отсутствовать, диалогическая осуществляется только с опорой на вопрос;
- нарушения 2-го уровня отчетливо проявляются в монологической речи, составлении предложений к сюжетных картинкам, пересказе текста, составлении рассказа на заданную тему, невозможностью трактовки пословиц, идеоматических выражений, ошибки обусловлены дефектами синтаксиса, вербальными заменами и даже персеверацией (на 1 и 2 уровня динамической афазии грубо нарушается коммуникативная функция речи — больные не задают вопросов и не стремятся рассказывать о себе);
- 3-ий уровень характеризуется экспрессивным аграмматизмом: ошибками в согласовании слов в роде и падеже, глагольной слабостью и неправильным употреблением глагольных форм, отсутствием предлогов, обшей бедностью речевого высказывания.
Афферентная (артикуляиионная) моторная афазия характеризуется кинестетической апраксией, приводящей к системному дефекту на артикуляционном, лексическом и синтаксическом уровнях.
Клинически это нередко проявляется отсутствием всех видов экспрессивной речи при относительно сохранном понимании обращенной речи и чтении про себя.
Очаг поражения локализуется в левом полушарии (у праворуких) в нижних отделах задне-центральной области с большим или меньшим вовлечением передних отделов теменной доли.
Акустико-гностическая (сенсорно-акустическая) сенсорная афазия характеризуется нарушениями экспрессивной и импрессивной речи.
Нередко наблюдается логорея и склонность к речевой расторможенности.
Экспрессивная речь без произносительных затруднений, интонационно выразительная и эмоциональная.
Отмечаются изменения грамматической структуры речи, которая изобилует глагольными формами, вводными словами, наречиями при относительной малой представленности существительных.
Грубо нарушена отраженная речь — отмечаются повторения отдельных звуков, слов и предложений.
Понимание ситуативной речи тотально нарушается лишь при грубой степени афазии.
В большинстве случаев сохраняется возможность понимания отдельных слов и простых команд.
Акустико-мнестическая (сенсорно-амнестическая) афазия проявляется нарушением номинации.
Иногда называние заменяется описанием назначения предмета или ситуацией, в которой он встречается. Нередко конкретное название изображения предметов заменяется их обобщенным понятием.
Наблюдаются затруднения в нахождении нужных слов или выражений. Произносительные нарушения речи не отмечаются.
В классификации А.Р.Лурия выделены две формы афазии, связанные с поражением височно-теменной области левого полушария (у праворуких): амнестическая и семантическая.
Если очаг поражения распространяется в каузальном направлении и захватывает теменно-затылочную область, то могут возникнуть специфические нарушения чтения и письма (оптическая алексия и аграфия).
Семантическая афазия в отличие от акустико-мнестической и амнестической афазии проявляется наличием избирательного грубого импрессивного, реже — экспрессивного аграмматизма, проявляющиеся в нарушении понимания и оперирования сложными грамматическими категориями.
Больные плохо понимают предлоги и наречия места, отражающие пространственные взаимоотношения между объектами, сравнительные и переходные конструкции, временные отношения, конструкции родительного падежа. При этом сохраняется способность читать и писать.
Преимущественная локализация очагов поражения — область надкраевой извилины теменной доли левого полушария.
Количество детей с нарушениями в развитии возрастает, в связи с этим появляются трудности в освоении школьного материала вследствие недоразвития головного мозга и особенностей его развития. Для решения этой проблемы в логопедической работе применяются нейропсихологические методики, направленные на компенсацию поврежденных функций головного мозга.
Нейропсихологический подход дополняет коррекционную программу и вместе с ней реализуется. Нейропсихология позволяет выстроить грамотную стратегию сопровождения, выявить причину нарушения, и оказать помощь в формировании базовых функций для дальнейшего обучения ребенка.
Нейропсихологическая работа включает этапы:
диагностику с обязательным обследованием ребенка и выявлением особенностей его развития;
установку для сотрудничества и мотивации;
коррекцию с правом изменения сроков, объема и содержания программы;
оценку с фиксацией результатов после контрольного нейропсихологического обследования.
Коррекция идет по трем направлениям:
становление базовых высших психических функций;
развитие связей межполушарного взаимодействия и их коррекция; стимулирование развития познавательных функций.
Основным методом в этой работе является метод замещающего онтогенеза. Благодаря этому методу происходит воздействие на сенсомоторный уровень и как следствие – активизация и развитие высших психических функций. Метод способствует полноценному развитию ребенка и имеет стабильный результат. Чтобы развить интеллектуальный уровень вводят кинезиологические упражнения, активизирующие межполушарное взаимодействие и обеспечивающие работу полушарий мозга.
Нейропсихологические методы и приемы дают возможность преодолеть имеющиеся нарушения и способствуют их коррекции. Преодолеваются и корректируются интеллектуальные, речевые, двигательные, поведенческие расстройства, создается база для преодоления психоречевых нарушений и возможность качественной работы логопедов. Недоразвитие речи относится к полиэтиологическому дефекту, который может быть как самостоятельной патологией и как следствие более сложных дефектов, среди которых алалия, дизартрия, ринолалия и др. К чистому дефекту речи относится несформированное звукопроизношение и фонематическое восприятие, ограниченный словарный запас и несовершенный грамматический строй языка. Причинами общего недоразвития речи могут быть: отсутствие правильных условий формирования речи ребенка в семье – дефицит общения, глухие родители, няня-иностранка, плохо владеющая русским языком; речевое недоразвитие детей, воспитывающихся в детских домах; использование разных языков в семье и в детском дошкольном учреждении; неблагоприятные социальные условия. Причины общего недоразвития речи носят биологический и социальный характер. Среди биологических факторов может быть интоксикация матери во время беременности, групповая несовместимость крови матери и плода, патология натального периода, травмы мозга в первые годы жизни ребенка и др. Стойким вариантом общего недоразвития речи является недоразвитие по причине раннего органического поражениея мозга, к тому же это наиболее сложное поражение. Таким образом, причины, вызывающие речевые нарушения достаточно сложны и многообразны. Типичные проявления общего недоразвития речи наблюдаются при алалии и дизартрии. При ринолалии и заикании проявления недоразвития речи встречаются реже.
Специалисты выделяют несколько уровней речевого развития.
Первый уровень речевого развития ограничен речевыми средствами общения. В активном словаре ребенка отмечается небольшое количество слов, причем нечетко произносимых. Есть звукоподражания и звуковые комплексы. Для обозначения предметов ребенок использует один и тот же комплекс, а разницу между ними обозначает интонацией и жестом. Отсутствует дифференцированное обозначение действий и предметов. По сравнению с активным словарем, пассивный несколько шире. Для звуковой стороны речи характерной будет фонетическая неопределенность и нестойкое фонетическое оформление, много дефектных звуков в произношении. Фонематическое развитие имеет зачаточное состояние. Дети с первым уровнем имеют отличительную черту речевого развития – это ограниченная способность восприятия и воспроизведения слоговой структуры слов. Второй уровень речевого развития ребенка характеризуется большей речевой активностью. Запас общеупотребительных слов пока всё ещё ограничен и искажен. На этом уровне ребенок может использовать местоимения, союзы, простые предлоги. Поскольку во всех компонентах появляется речевая недостаточность, дети используют простые предложения из 2-3 и очень редко 4-х слов. Словарный запас низкий и отстает от возрастной нормы, многие слова ребенок этого уровня не знает – названия одежды, мебели, профессий и др. Не знает названия цвета, форму, размеры предмета и заменяет слова, близкими по смыслу. Довольно большие трудности испытываются при пользовании предложными конструкциями – предлоги могут вообще не употребляться, возможна замена предлога, а союзы и частицы употребляются довольно редко.
Всё это говорит о том, что специальная логопедическая работа при использовании приемов нейропсихологии по устранению недостатков звуковой и слоговой структуры слова с разной речевой патологией является актуальной и необходимой.
Нейропсихология с позиций мозговой организации функциональных систем открывает перспективы изучения речевых нарушений. Мозг ребенка имеет те же блоки и зоны, что и взрослый человек, только включаются они постепенно. Активация этих зон мозга произойдет быстрее, если стимулов из внешней среды ребенок будет получать больше. Многие участки головного мозга включаются в функционирование только в детском возрасте. Поскольку мозг ребенка пластичен, поэтому при нарушениях коррекция компенсирует дефекты психического развития, включая речь ребенка.
8 (495) 120-07-03
Заказать обратный звонок
Запись на прием к специалисту Центра
Психотерапевт Мартынов Сергей Егорович
Психолог, семейный психолог, клинический психолог Теперик Римма Фёдоровна
Психолог Копьёв Андрей Феликсович
Конфликтолог, психолог, клинический психолог Цуранова Наталья Александровна
Ночевкина Алёна Игоревна
Психолог, клинический психолог Алиева Лейла. Телесная терапия и арт-терапия.
Психолог Михайлова Анна Дмитриевна
Психолог, семейный психолог, коуч Волкова Татьяна
Детский психолог Горина Екатерина
Психолог Светлана Ткачева
Клинический психолог, психолог, психотерапевт Прокофьева Анна Вячеславовна
Основатель беатотерапии, психолог, клинический психолог Спиваковская Алла Семеновна
Психиатр Фролов Алексей Михайлович
Подростковый психолог Каравашкина Елена
Ведущий логопед Кухтина Алла Юрьевна
Подростковый психолог Максимов Алексей Вячеславович
Детский психолог Таранова Ирина Юрьевна
Психолог, юнгианский аналитик Юзьвак Екатерина Григорьевна
Психолог, клинический психолог, психоаналитический психотерапевт Ермушева Анастасия Алексеевна
Психиатр Медведев Владимир Эрнстович
Клинический психолог, психотерапевт, нейропсихолог Баринская Янина Сергеевна
Врач-психотерапевт Сивков Евгений Евгеньевич
7.3. Особенности исследования нарушений психических функций в детском возрасте
Нарушения психических функций и отклонения в их развитии целесообразно рассматривать с точки зрения состояния формирующихся речевой и перцептивной сфер ребенка, то есть тех двух сфер, которые латерализуются по доминантности в левом и правом полушариях.
Кроме того, формирование перцептивной сферы на всех уровнях ее иерархии связано с формированием афферентной составляющей функциональных систем, в то время как формирование речевой сферы, где речь выступает как высшая форма регуляции всех видов психической деятельности, представляет собой верхний, регуляторный этаж в эфферентной составляющей функциональных систем.
Э. Г. Симерницкая (1985) одной из первых провела систематизированное нейропсихологическое обследование детей в отечественной нейропсихологии, в котором также ориентировалась на исследование речевых и перцептивных функций.
В ее работах был установлен принципиальный факт, что у детей, как и у взрослых, поражения разных мозговых структур приводят к качественно различным нарушениям психических функций. Таким образом, функциональная неравнозначность различных мозговых структур в обеспечении психических функций отчетливо выступает не только у взрослых, но и у детей.
Особенно важен этот факт в отношении речевых функций, формирование которых начинается в более позднем периоде и активно осуществляется в детском возрасте. Полученные Э. Г. Симерницкой результаты позволяют утверждать, что уже в возрасте 5-6 лет (возраст, начиная с которого ребенок считается доступным для обследования большинством нейропсихологических методов) отдельные зоны мозга вносят разный вклад в осуществление психических функций.
7.3.1. Особенности исследования речевых функций
На проявление речевых расстройств у детей в значительно большей степени, по сравнению со взрослыми, влияют такие факторы, как характер и длительность мозгового поражения, острота его возникновения и др.
С другой стороны, в литературе часто можно встретить указания на то, что при ранних поражениях мозга нарушения речи могут возникать при любой латерализации патологического процесса. Например, у детей чаще, чем у взрослых, нарушения речи возникают при правосторонних нарушениях мозга.
В этом смысле проблема нарушения психических функций оказывается связанной с проблемой межполушарной асимметрии. В ходе онтогенеза одно из полушарий мозга становится ведущим, доминантным для тех или иных функций. Наличие сформированной доминантности у взрослого человека приводит к появлению характерных симптомов при нарушении работы левого или правого полушария. При повреждениях одного из полушарий в детском возрасте возникает иная симптоматика, и это ставит вопрос о причине таких различий.
Возможны два ответа на этот вопрос.
Первый — наблюдаемая у детей симптоматика нарушения речи отражает работу специфической функциональной системы, которая в перспективе заменится на стационарную, свойственную взрослым. При этом обе эти системы опираются на работу разных мозговых зон. Если так, то это означает, что правое и левое полушария выполняют разную роль в обеспечении ВПФ и выступают субстратом разных функциональных систем. Одна из них, преимущественно опирающаяся на работу правого полушария, специфична для детского возраста, другая, преимущественно связанная с левым полушарием, — для взрослых, и в какой-то период происходит смена одной на другую.
Второй — симптоматика отражает работу еще недостаточно сформированных звеньев и связей между звеньями будущей стационарной системы. И тогда специфичность симптоматики связана со специфичностью работы еще не сформированного звена и еще не сформированных связей этого звена с другими звеньями системы. Данная точка зрения кажется более предпочтительной.
Несовпадение нарушений речи у детей и взрослых послужило основой для гипотез, объясняющих, как в созревающем мозге одно из полушарий берет на себя ведущую роль в обеспечении речевой системы.
Например, в концепции исходной эквипотенциалъности полушарий (Леннеберг Э., 1967; Газзанига М., 1970) предполагается, что на ранних этапах онтогенеза оба полушария в одинаковой степени участвуют в речевых процессах. В дальнейшем, по мере созревания мозга, начинается прогрессивная латерализация, в ходе которой левое полушарие постепенно становится доминантным по речевым функциям, а процесс этот завершается к пубертатному возрасту.
Э. Леннеберг при этом считает, что ведущую роль в последовательной латерализации играют обучение и действие окружающей среды.
М. Газзанига предполагает, что латерализация связана с формированием мозолистого тела, которое наступает относительно поздно. Благодаря созреванию межполушарных связей левое полушарие приобретает способность тормозить активность правого полушария. Это приводит к подавлению речевых способностей правого полушария и невозможности формирования в нем симметричной речевой энграммы.
Однако в литературе можно найти свидетельства, которые противоречат предположению об одинаковом участии двух полушарий в обеспечении речевой функции в раннем онтогенезе. Д. Мелфис с соавторами (1975) показали, что у недельных младенцев вызванные потенциалы давали большую амплитуду реакции в левом полушарии при звуках человеческой речи (9 младенцев из 10) и большую амплитуду в правом полушарии при неречевых звуках — шум, музыкальные аккорды (10 младенцев). Эти данные могут означать, что мозг анатомически и физиологически от рождения подготовлен к переработке речи.
Результаты нейроморфологических исследований свидетельствуют о том, что асимметричная представленность района/?/яяыт temporale (за извилиной Гешля), который, как известно, принимает непосредственное участие в переработке речевой информации, отчетливо выступает не только у взрослых, но и у детей. Исследуя межполушарные различия детского мозга, Дж. Вада с сотрудниками (1977) обнаружили асимметрию в районе planum temporale у новорожденных в 90 % случаев, а между лобно-оперкулярными зонами — даже у 29-недельного плода.
Есть также много клинических данных, которые указывают на то, что ранние левосторонние и правосторонние нарушения работы мозга неравнозначны в отношении речевой функции.
При левосторонних нарушениях частота речевых нарушений выше, но, для того чтобы это проявилось, необходимо оценивать речевые нарушения не с позиции взрослой патологии, а с учетом специфики речи в детском возрасте. Кроме того, показано, что ранние нарушения левого полушария приводят к задержкам речевого развития.
Нейрофизиологические данные также свидетельствуют о доминировании левого полушария при решении вербальных задач с 5-7-летнего возраста, при воспроизведении слов после моноурального предъявления с 6-7 лет, после дихотического предъявления после 4 лет. В целом по данным ряда авторов отчетливая асимметрия наступает к 3 годам.
У детей первого года жизни также обнаруживается с помощью физиологических методов функциональное предпочтение левого полушария к восприятию речевых стимулов. Выражается это в избирательной депрессии биоэлектрической активности (6 месяцев), изменении активности при восприятии знакомых слов (например, своего имени) — 5 месяцев, преимуществе правого уха в дихотическом прослушивании — 4-6 недель (Симерницкая Э. Г., 1985).
Эти данные противоречат концепции эквипотенциальности и в большей степени соответствуют другой концепции инвариантной, или запрограммированной, латерализации (Kinsbourne М., 1975), согласно которой левополушарная специализация по речи существует уже при рождении и не подвергается никаким последующим изменениям. По мнению автора этой концепции, специализация левого полушария относительно речевой функции имеет место задолго до того, как начинает формироваться речь и ребенок усваивает язык. Она существует в виде заранее запрограммированной способности нервного субстрата левого полушария обслуживать речевую функцию и проявляется большей активацией этого полушария при речевой стимуляции.
Речевые расстройства у детей характеризуются нестойкостью и быстрым обратным развитием. Такое спонтанное восстановление может происходить в интервале от нескольких дней или недель до двух лет. Э. Г. Симерницкая отмечала, что у подавляющего большинства детей речь восстанавливается до такой степени, что они могут проходить обучение в нормальной школе.
Имеются факты, указывающие на возможность развития речи под контролем правого полушария в случае, когда левое полушарие не может взять на себя речевых функций.
Например, длительная активность эпилептического очага при резистентных (устойчивых) формах эпилепсии может приводить у детей к компенсаторной перестройке функциональных связей между речевыми зонами.
М. Куртен с соавторами (1992) показали возможность межполу – шарной разобщенности моторного и сенсорного компонентов речевой функции. Они могут опираться на работу разных полушарий у пациентов с длительно существующими сложными парциальными припадками. По данным амобарбиталового теста выявлено, что у части таких больных имеется двусторонняя речевая доминантность. Было выявлено несколько пациентов с четкой диссоциацией моторной и сенсорной речевых функций. При расположении очага в височной области сенсорные функции были представлены в контрлатеральном полушарии. То же происходило при поражении лобных отделов в отношении моторных функций речи.
При ограниченном мозговом повреждении может происходить, таким образом, перемещение речевых функций, анатомически связанных с этим очагом, в противоположное полушарие, а не в соседние зоны. Это подтверждает предположение о том, что в особых случаях передняя (моторная) речевая зона может быть расположена в одном полушарии, а задняя (сенсорная) — в другом.
Вопреки распространенному мнению, что речевые функции при этом могут развиваться нормально, оказалось, что правое полушарие не может так же успешно, как левое, выполнять их. Появляются трудности понимания речи, например, при стилистически измененных предложениях, при сравнении взаимоотношений слов внутри предложения и др.
Таким образом, за относительную сохранность речи у детей с повреждениями левого полушария отвечает, по-видимому, пластичность мозга, возможности которой в ранний период огромны. С возрастом пластичность уменьшается, и дети более старшего возраста, после левосторонней гемисферэктомии сохраняя способность устной речи, допускают грамматические ошибки, хуже понимают речь (Блум Ф. и др., 1988).
Это означает, что передача функции в другое полушарие приводит к формированию иной функциональной системы, не соответствующей той, которая была предуготована, запрограммирована логикой нормального созревания мозга. Более того, эта система может быть неадекватна исходной и по своим возможностям.
Период, во время которого может произойти передача речевых функций из одного полушария в другое, весьма ограничен. По данным разных авторов, такое перемещение ограничивается возрастом от 5 до 10 лет. По мнению Э. Ленненберга (1967), при поражениях левого полушария в детском возрасте полное восстановление речевых функций за счет правого полушария возможно до 10 лет, М. Куртена — до 7 лет. С. Крашен (1973) уменьшил период возможного перемещения функций в другое полушарие до 5-летнего возраста. Г. Экаэн (1976) также полагал, что полное восстановление речи при поражениях левого полушария в детском возрасте возможно только до 5 лет. По его мнению, в более позднем возрасте восстановление является неполным, а в конце периода полового созревания — резко ограниченным.
В то же время, несмотря на различие теоретических концепций/ касающихся онтогенеза доминантности полушарий по речи, большинство из них основано на представлении о том, что в детском возрасте правое полушарие играет более значительную роль в речевых процессах, чем у взрослых.
Э. Г. Симерницкая отмечает, в связи с этим, что для выявления роли правого полушария в обеспечении речевых функций у детей и взрослых необходим качественный анализ расстройств, сопровождающих его повреждение. Только на основе такого анализа можно утверждать, является ли нарушение речевых функций результатом поражений именно правого полушария, а не вторичным следствием патологии структур другого полушария или аномалий доминантности полушарий. Она обращает внимание на то, что в подавляющем большинстве исследований нет указаний на характер нарушений речи при поражениях правого полушария и не обосновывается правомерность их соотнесения с афазиями у взрослых. Тем самым полностью игнорируется тот факт, что правое полушарие вносит свой, специфический вклад в осуществление речевых функций.
Развитие этих представлений и использование методологических принципов теории системной динамической локализации ВПФ позволило Э. Г. Симерницкой выдвинуть гипотезу, объясняющую противоречивые эмпирические факты: удельный вес право- и левополушар- иых компонентов речевой деятельности является неодинаковым на разных ступенях онтогенеза, и в детском возрасте правополушарные компоненты играют более важную роль, занимают больше места в общей структуре речи, чем у взрослых.
С точки зрения формирования функциональных систем, это может означать, что на начальных стадиях онтогенеза в иерархическом взаимодействии наиболее активно функционирующих звеньев у детей ведущими выступают правополушарные звенья.
Овладение языком приводит к опосредованным речью формам поведения и произвольному уровню организации высших форм психической деятельности. Э. Г. Симерницкая отмечает, что, по данным результатов нейропсихологических исследований, только этот сознательный и произвольный уровень организации речевой деятельности, а не сам факт ее осуществления, обеспечивается структурами доминантного по речи полушария мозга. Формы речевой деятельности, не организованные в систему логических кодов, не столь доступны для сознательной, произвольной регуляции, поэтому протекают при ведущем участии не левого, а правого полушария.
Поскольку недостаточная осознанность и произвольность как раз и являются наиболее характерными особенностями детской речи, то естественно предположить, что она в большей степени опирается на структуры правого, чем левого полушария.
Овладение языком может, по-видимому, считаться законченным только тогда, когда речевая деятельность начинает носить сознательный характер и становится доступной для произвольной регуляции.
Осознанные представления о речи и ее элементах формируются чрезвычайно медленно. Согласно литературным данным, они проходят сложный путь развития на протяжении всего дошкольного детства, а в большинстве случаев так и не образуются вплоть до школьного периода.
Изучение специфики, отличительных особенностей проявления речевых расстройств при органических повреждениях мозга в детском возрасте их различий у детей и взрослых является одной из важнейших задач современной клинической нейропсихологии детского возраста.
7.3.2. Особенности исследования перцептивных процессов
В зарубежных исследованиях межполушарная организация перцептивных процессов рассматривается с точки зрения двух основных концепций: концепции материальной специфичности (Milner В., 1968) и концепции специфичности механизмов переработки информации в каждом из полушарий, выросшей из исследований расщепленного мозга, начатых Р. Сперри и М. Газзанигой (Gazzaniga М., 1970).
Согласно первой из них, левое полушарие связано с переработкой вербального материала, независимо от модальности его поступления, правое полушарие ориентировано на стимульный материал невербальной (перцептивной) природы.
Вторая концепция связывает левое и правое полушария с разными стратегиями переработки перцептивной информации, независимо от вербальной или невербальной его природы. Правое полушарие обеспечивает симультанные пространственные синтезы, левое — последовательные, временные синтезы. Любая информация может требовать первого или второго способа переработки. Соответственно, в завйси- мости от того, какой способ переработки требуется для поступающей информации, доминантным для разных психических функций выступает либо левое, либо правое полушарие.
Отечественная концепция исходит из предположения о специфическом вкладе каждого из полушарий в перцептивные процессы: каждое полушарие вносит свой специфический вклад в осуществление любой психической функции при ведущей, доминантной роли для каждой функции либо левого, либо правого полушария. И данные нейропсихологии согласуются с этим положением, поскольку нарушения перцептивных процессов фиксируются не только при поражении правого, но и при поражении левого полушария.
У детей так же, как и у взрослых, перцептивные нарушения в большей степени проявляются при повреждении правого полушария. При этом разные отделы правого полушария играют неодинаковую роль в обеспечении перцептивных процессов. При поражениях теменной доли в основном наблюдаются нарушения пространственных представлений, височной доли — нарушения запоминания невербального материала.
Согласно многим данным, перцептивные процессы у детей при поражениях мозга нарушаются достаточно отчетливо и могут превосходить по выраженности аналогичные нарушения у взрослых.
Особенно четко это проявляется в восприятии зашумленных фигур, при определении локализации звука, при кроссмодальном переносе от слуха к зрению. Ранние поражения мозга приводят в последующем к трудностям пространственной ориентации, ошибкам при копировании.
В целом, ведущая роль правого полушария в перцептивных процессах очевидна уже в дошкольном возрасте. По данным нейрофизиологических исследований, нарушения речи такая специализация обнаруживается и раньше, даже в младенчестве, однако клинических данных (в силу возрастной специфики нейролсихологических методов) по этому поводу нет.
Читайте также: