Доклад на тему лекарственные средства для лечения заболеваний инфекционно воспалительной этиологии

Обновлено: 02.07.2024

Для цитирования: Рязанцев С.В., Кривопалов А.А., Шамкина П.А., Лежнева К.А. Возможности применения комплексных препаратов при инфекционно-воспалительных заболеваниях глотки // Эффективная фармакотерапия. 2021. Т. 17. № 18. С. 6–10.

  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Английский вариант
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: заболевания глотки, фарингит, топическая терапия, Доритрицин

Доля инфекционно-воспалительных заболеваний глотки в структуре болезней ЛОР-органов достаточно весома: 25–30% среди взрослого населения и до 40% среди детского [1, 2]. Согласно данным научной литературы, около 5% детей и 2% взрослых обращаются к ЛОР-врачам, педиатрам, терапевтам с жалобами на болезненные ощущения и дискомфорт в горле, обусловленные острыми и хроническими воспалительными заболеваниями глотки [1, 3].

Проблема частых очаговых воспалительных заболеваний глотки имеет прямую социально-экономическую направленность, поскольку выраженный болевой синдром приводит к снижению работоспособности и качеству жизни молодых людей трудоспособного возраста. При этом болевой синдром у пациентов пожилого возраста менее выражен, что связано с субатрофическими изменениями слизистой оболочки глотки и глоточного нервного сплетения (plexus pharyngeus), отвечающего за двигательную и чувствительную функции [1, 4, 5].

В большинстве случаев очаговая инфекция глотки проявляется в форме острого фарингита (ОФ). Обычно фарингит протекает в рамках острой респираторной инфекции, иногда в качестве самостоятельного заболевания [2, 4].

Первоочередным этиологическим фактором развития ОФ считаются вирусные агенты: рино-, адено-, коронавирусы, респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа, парагриппа, герпеса и проч. Второе место среди причин ОФ занимает бактериальная инфекция. Возможно как первичное бактериальное инфицирование, так и вторичное – на фоне вирусной инфекции [6]. Чаще возбудителем является Streptococcus pyogenes, реже Haemophilus influ­enzae, Staphylococcus spp., Corynebacterium spp. и Streptococcus pneumoniaе [7, 8]. Среди факторов, вызывающих поражение слизистой оболочки глотки, выделяют грибковую инфекцию. Кроме того, с учетом топографических и физиологических особенностей глотки ОФ может быть обусловлен травмой, новообразованием, мышечным перенапряжением (продолжительная голосовая нагрузка), раздражением ирритантами (табачный дым, лакокрасочные материалы), патологией желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагеальный и фаринголарингеальный рефлюкс, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), постназальным синдромом, иррадиацией болей другой локализации (патология уха, челюсти, щитовидной железы и т.п.) [4, 7, 9].

Клинически ОФ проявляется дискомфортом и болью в горле при глотании (преимущественно при пустом глотке), сухостью, жжением, першением, подкашливанием. ОФ у детей нередко сопровождается затруднением носового дыхания и гнусавостью. Фарингоскопия ОФ характеризуется гиперемией слизистой оболочки глотки и ее инфильтрацией, появлением наложений, отеком и гипере­мией небных дужек, боковых валиков глотки, мягкого неба, небного язычка. Иногда определяется гипертрофия отдельных лимфоэпителиальных фолликулов на задней стенке глотки в виде гиперемированных гранул [1, 3, 8].

Очаговое воспаление глотки может протекать и в форме инфекционного заболевания, поражающего лимфатические структуры глотки, преимущественно небные миндалины, обычно с выраженным интоксикационным синдромом. Заболевание носит полиэтиологичный характер. Среди наиболее частых причин возникновения заболевания – вирусы (адено-, энтеро-, вирусы гриппа, парагриппа, простого герпеса), бактерии (S. pyogenes, распространенность – до 5–15% у взрослых, до 20–35% у детей, S. aureus, H. influenzae, Fusobacterium necrophorum, атипичная флора, микст-инфекции), грибы. Этиологическая роль других бактериальных агентов остается дискутабельной [7–9].

Острый тонзиллит клинически проявляется интенсивной болью в горле, интоксикацией с повышением температуры, увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов. При фарингоскопическом исследовании нередко визуализируются диффузная гипере­мия и отек слизистой оболочки миндалин с распространением на небные дужки, воспалительная инфильтрация небных миндалин с налетом различной формы и распространенности в зависимости от формы заболевания [3, 4, 9]. Кроме того, при вирусном поражении (вирус Эпштейна – Барр) характерны увеличение небных и язычной миндалин с наличием сероватого налета, гиперемия и гипертрофия фолликулов задней стенки и боковых валиков глотки. Вирусную этиологию заболевания подтверждают системные реакции в виде лимфаденопатии, гепато- и спленомегалии, наличие в крови атипичных форм лимфоцитов и моноцитов [8].

Основными составляющими лечения инфекционно-воспалительных заболеваний глотки считаются ликвидация возбудителя заболевания, купирование болевого синдрома, дисфагии, уменьшение системных и местных воспалительных реакций [5, 6, 10].

В случае неосложненного ОФ системная антибиотикотерапия в качестве этиологического лечения не назначается. Дело в том, что необоснованное использование антибактериальных препаратов все чаще приводит к развитию резистентности микроорганизмов и снижению эффективности дальнейшего лечения воспалительных заболеваний [5, 11].

Таким образом, при инфекционном поражении глотки нестрептококковой этиологии на первый план выходит топическая терапия [1, 12]. В состав местных препаратов могут входить антибиотики, антисептики, анестетики и нестероидные противовоспалительные средства. При комбинированном действии лекарственных веществ в патологическом очаге отмечается наибольшая эффективность топического препарата. При этом к препарату предъявляются следующие тре­бования:

  • широкий спектр антибактериальной активности;
  • отсутствие токсического и раздражающего действия на слизистую оболочку;
  • низкая скорость абсорбции;
  • низкая степень аллергенности;
  • создание оптимальных концентраций действующих веществ в очаге воздействия;
  • проникновение в труднодоступные места;
  • хорошие органолептические свой­ства;
  • приятный вкус [6, 12].

Не так давно на российском фармацевтическом рынке появился новый комбинированный таблетированный лекарственный препарат Доритрицин® (Medice Pharma GmbH & Co. KG, Германия). Препарат оказывает тройное антибактериальное, анестезирующее и антисептическое действие. Топический антибактериальный эффект достигается за счет тиротрицина – природного полипептидного антибиотика для местного применения. Собственно тиротрицин состоит из двух компонентов: тироцидина, подавляющего транспорт питательных веществ через клеточную мембрану бактериальной клетки, и грамицидина, образующего в этой мембране поры, вследствие чего происходит выпадение необходимых для синтеза аденозинтрифосфатсинтазы ионов водорода и, как следствие, лизис бактериальной клетки [13]. Антисептическое действие препарата достигается посредством второго компонента – бензалкония хлорида, который нарушает проницаемость клеточных мембран бактерий, тормозит в ней ферментативные процессы, проявляет активность в отношении вирусов RSV, HRV14 и H1N1, грибов, простейших. За счет третьего компонента – бензокаина достигается местный анестезирующий эффект, проявляющийся в быстром начале действия (менее чем через пять минут) в отсутствие чувства онемения во рту [13–15].

Применение комбинированного препарата Доритрицин® в клинической практике имеет обширную доказательную базу, основанную на результатах зарубежных и российских исследо­ваний.

В 2005 г. было проведено рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое многоцентровое исследование Scholten с участием 240 пациентов с острым фарингитом. В группе Доритрицина пациентов, отметивших клиническое улучшение, было значительно больше, чем в группе плацебо, – 27 против 12% соответственно. 84% врачей дали положительную оценку данному лекарственному средству [17].

В исследовании 2018 г., проведенном на базе Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, оценивали эффективность комбинации цефазолина и Доритрицина при остром гнойном тонзиллите у детей и подростков. 30 пациентов первой группы получали цефазолин 50 мг/кг/сут и в качестве топической терапии Доритрицин® по одной таблетке четыре раза в день. 30 пациентам второй группы назначали антибиотик и полоскание зева антисептическим раствором три раза в день. На фоне применения цефазолина в комбинации с Доритрицином выраженность жалоб и клинических проявлений заболевания уменьшилась к пятому дню терапии на 43%. Кроме того, продолжительность боли в горле и общего недомогания сократилась на 1,8 дня, налета на миндалинах – на 1,1 дня, лихорадки – на 1,3 дня. При этом использование комбинации цефазолина и Доритрицина не сопровождалось развитием поздних клинических рецидивов и нежелательных явлений. Таким образом, применение препарата Доритрицин® в качестве топической терапии у детей с гнойным тонзиллитом способствовало более быстрому выздоровлению и сокращению продолжительности симптомов воспалительной реакции [19, 20].

В 2020 г. на кафедре оториноларингологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова было проведено наблюдательное исследование эффективности Доритрицина с участием 30 пациентов с диагнозом острого тонзиллита/фарингита. Согласно результатам визуально-аналоговой шкалы и объективного осмотра, на третий день лечения состояние 73% пациентов расценивалось как клиническое выздоровление. После этого терапия была завершена. У 17% пациентов отмечалось улучшение состояния, но сохранялись жалобы и изменения при объективном исследовании. У данных пациентов терапия продолжалась до шестого дня. 10% пациентов была назначена последующая антибактериальная терапия. Таким образом, на шестой день лечения у 100% испытуемых было достигнуто клиническое выздоровление с купированием жалоб и отсутствием объективных данных о воспалительной реакции в ротоглотке [21].

В исследовании эффективности препарата Доритрицин® при остром вирусном фарингите, проведенном в 2019–2020 гг. в ЛОР-отделении обособленного структурного подразделения Научно-исследовательского клинического института педиатрии им. акад. Ю.Е. Вельтищева Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пи­рогова, участвовало 120 пациентов в возрасте от шести до 18 лет. Согласно результатам, спустя три дня после начала лечения у 45% пациентов полностью купировались симптомы заболевания, а число ранних респондентов составило 11,6%. Кроме того, быстрое облегчение состояния и уменьшение жалоб зафиксировано у всех пациентов после приема первой дозы препарата. Удовлетворенность лечением среди пациентов достигла 80% [22].

Таким образом, применение комбинированных препаратов при инфекционно-воспалительной патологии глотки получило широкий положительный отклик в оториноларингологическом сообществе. С учетом доказанной высокой эффективности, безопасности и хорошей комплаентности препарат Доритрицин® рекомендован для использования в детской и взрослой практике. Доритрицин® может назначаться как в монорежиме, так и в комплексе с антибактериальными препаратами, что позволяет сократить продолжительность курсового лечения, снизить риск развития антибиотикорезистентности, а также частоту возникновения побочных эффектов.

Воспаление - универсальная реакция организма в ответ на действие различных экзо- и эндогенных повреждающих факторов (микроорганизмы, вирусы, излучение, высоко- и низкотемпературное воздействие, химические агенты и др.).

Классические признаки воспалительной реакции - гиперемия (краснота), отек (припухлость), жар, болезненность и нарушение функции. Краснота обусловлена расширением кровеносных сосудов, отек является следствием повышенной проницаемости сосудистой стенки и выхода из кровяного русла жидкой части крови, болевой синдром связан с раздражением нервных окончаний экссудатом и действием медиаторов воспаления.

В биологическом смысле воспаление является защитной реакцией организма. Однако воспалительные реакции, как правило, сопровождающие инфекционную и неинфекционную патологию, могут иметь чрезмерный характер, приводя к глубоким морфологическим и функциональным нарушениям органов и тканей.

Для проведения рациональной терапии воспалительного процесса необходимо иметь представление о механизме действия применяемых препаратов, особенностях их влияния на различные фазы воспаления, наличии других эффектов.

Сильнейшей противовоспалительной активности обладают глюкокортикоиды (см. раздел "Гормоны коры надпочечников. Глюкокортикоиды"), влияющие на все фазы воспаления: альтерацию, экссудацию и пролиферацию. Следует учитывать, что они тормозят развитие пролиферативных процессов, подавляют образование воспалительного (грануляционного) вала, что может привести к распространению инфекции из очага воспаления. Поэтому при инфекционном воспалении их применяют совместно с антибактериальными препаратами. Глюкокортикоиды изменяют патогенез воспалительного процесса, не устраняя его причины, и после их отмены могут наблюдаться рецидивы заболевания.

Противовоспалительный эффект глюкокортикоидов обусловлен прямым влиянием на очаг воспаления и полностью сохраняется при местной аппликации их лекарственных форм (мази, кремы, пасты и др.) на кожу и слизистые. Однако при длительном местном применении препаратов (особенно фторсодержащих) могут атрофироваться эпидермис, дерма и подкожные ткани, появляются точечные кровоизлияния, стрии. Иммунобиологическая реактивность таких тканей снижается, что может стать причиной возникновения пиодермий и кандидозов.

Глюкокортикоиды высокоэффективны при аллергическом воспалении, а также при воспалении, связанном с аутоиммунными процессами, поскольку они подавляют гиперчувствительность как немедленного, так и замедленного действия. Предотвращая распад фосфолипидов и освобождение арахидоновой кислоты, они уменьшают образование не только простагландинов, являющихся медиаторами воспаления, но и лейкотриенов, в том числе медленно реагирующей субстанции анафилаксии (МРС-А). Кроме того, они уменьшают выброс медиаторов аллергии из тучных клеток, снижают количество в крови свободного гистамина. В больших дозах глюкокортикоиды угнетают лимфоидную ткань, редуцируют количество Т-лимфоцитов, ограничивают влияние Т-хелперов на В-лимфоциты и продукцию иммуноглобулинов, снижают выработку антител, подавляют синтез и освобождение монокинов (интерлейкина-1) и лимфокинов (интерлейкина-2), что предотвращает развитие аутоаллергических реакций.

Внутрь и инъекционно их используют как десенсибилизирующие и противовоспалительные агенты при лечении артритов и артрозов, остеомиелита, пузырчатки, красного плоского лишая, многоформной экссудативной эритемы и других тяжелых заболеваний. Эта группа препаратов обладает выраженным и надежным противовоспалительным эффектом, но дает много осложнений (даже при местном применении).

НПВС уменьшают выраженность гиперергического воспаления, степень деструкции тканей, что способствует активации репаративных процессов. Для препаратов этой группы характерна неспецифичность действия, т.е. противовоспалительный эффект выражен при воспалении любого генеза и локализации. Отдельные препараты отличаются друг от друга по силе противовоспалительного, жаропонижающего и анальгезирующего действия. В целом НПВС обладают относительно хорошей переносимостью, транспортируются альбуминами, не кумулируют и быстро удаляются из организма, вызывают меньшее количество побочных эффектов по сравнению со стероидными противовоспалительными средствами. При назначении препаратов этой группы необходимо строго индивидуализировать применяемую дозу и режим назначения.

Механизм действия нестероидных противовоспалительных средств связан с торможением циклооксигеназы (простагландинсинтетазы), в результате чего снижается выработка эндоперекисей, простагландинов и тромбоксана (Тх А2). Действуют они в основном на экссудативную и пролиферативную фазы воспаления и существенно не влияют на процессы альтерации. Некоторые НПВС способны инактивировать свободные радикалы, снимая их провоспалительное действие.

Механизмы анальгезирующего и жаропонижающего действия НПВС более детально описаны в главе "Ненаркотические анальгетики".

Из побочных эффектов НПВС свойственны аллергия, повреждение слизистой оболочки ЖКТ (ульцерогенность), отеки и бронхоспазм. Большинство проявлений обусловлено антипростагландиновым действием препаратов.

НПВС назначают при острых воспалительных процессах: ревматизм, полиартрит, инфекционный миокардит, бронхит, пневмония, приступ подагры, флебит, тромбофлебит, невралгия, неврит, а также при системной красной волчанке и склеродермии. Нестероидные средства могут использоваться при терапии хронических воспалений почек (индометацин - при хроническом течении гломерулонефрита). Широко применяют НПВС для купирования боли. в частности, зубной, головной, невралгической. При этом их часто сочетают с другими средствами (местными анестетиками, антигистаминными, снотворными, транквилизаторами, нейролептиками и др.).

При лечении воспалительных процессов местно можно использовать вяжущие и обволакивающие средства (см. соответствующий раздел), диметилсульфоксид (димексид). Последний, обладает противовоспалительным, умеренным болеутоляющим и противомикробным действием. Он легко проникает через неповрежденные кожные покровы и слизистые оболочки, уменьшает отек тканей и боль на месте применения. Димексид усиливает проникновение в ткани применяемых с ним лекарственных средств. Однако при этом увеличивается не только их активность, но и токсичность.

Для воздействия на экссудативную фазу воспаления можно использовать препараты кальция, которые снижают проницаемость тканей, в том числе сосудистой стенки, уменьшают образование экссудата, повышают свертывание крови, способствуют остановке капиллярных кровотечений. С этой целью назначают кальция хлорид, но он выраженно раздражает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. В отличие от него кальция глюконат - соль слабой кислоты, поэтому диссоциирует медленно и неполностью - практически не раздражает слизистые оболочки.

На экссудативную фазу воспаления оказывает влияние также гепарин (см. "Антикоагулянты"): уменьшает проницаемость сосудов (стимулированную брадикинином, гистамином и т.д.), снижает активность гиалуронидазы, умеренно расширяет сосуды, уменьшает вязкость крови, адгезию и агрегацию тромбоцитов, ускоряя кровоток. Гепариновая мазь используется как противовоспалительное, противоотечное, улучшающее трофику тканей средство при лечении заболеваний слизистых оболочек травматических гематом, инфильтрированных послеоперационных рубцов.

В комплексной терапии воспалительных процессов используются также витаминные препараты. Витамины С (кислота аскорбиновая) и Р (рутин), уплотняя сосудистую стенку, уменьшают экссудацию, способствуют регенерации тканей.

Аскорбиновая кислота участвует в синтезе проколлагена, образовании опорных тканей и. Кроме того, она способствует продукции гормонов коры надпочечников повышает сопротивляемость организма к инфекции и холоду, повышает обезвреживающую микросомальную функцию печени.

Нередко витамин С назначают совместно с витамином Р (аскорутин) при стоматитах, гингивитах, заболеваниях пародонта, вяло заживающих язвах, эрозиях, инфекциях и интоксикациях.

Большие дозы витамина С (1 г и более) могут вызывать осложнения: раздражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и почечного эпителия, стимуляция инсулярного аппарата поджелудочной железы, предрасположенность к повышению артериального давления и тромбообразованию.

Витамин Е ( токоферол), обладающий антиоксидантными свойствами, участвует в тканевом дыхании, снижая потребление кислорода предотвращает развитие дегенеративных процессов в тканях, способствует заживлению язв, афт.

В статье обсуждены показания и противопоказания к назначению системной и топической антимикробной терапии при респираторных инфекциях, сопровождающихся болью в горле, проанализирована эффективность топического применения нестероидного противовоспалительно

The article sets on indications and contra-indications of prescription of systemic and topical antibacterial therapy in respiratory infections combined with a sore throat, the efficiency of topical use of non-steroid anti-inflammatory preparation flurbiprofen was analysed.

Несмотря на постоянное внимание общества, неуклонный рост заболеваемости респираторными инфекциями отмечается во всех государствах, вне зависимости от уровня их социально-экономического развития. Острые респираторные заболевания, в большинстве наблюдений, вызваны разнообразными вирусами (гриппа, парагриппа, риновирусами, коронавирусами, аденовирусами и т. д.), иногда в ассоциации с условно-патогенными микроорганизмами, колонизирующими дыхательные пути. Повреждение вирусом эпителия респираторного тракта, вызывающее развитие воспаления, приводит к гиперпродукции вязкой слизи, снижению подвижности ресничек эпителия, ослаблению местной иммунологической защиты и другим повреждениям, сопровождающимся вторичным бактериальным инфицированием с высоким риском хронизации воспалительного процесса [1, 2]. Одним из наиболее частых симптомов респираторных инфекций является боль в горле; более того, этот симптом является одной из основных причин обращения к терапевтам, педиатрам и оториноларингологам — 80% острых и обострений хронических респираторных заболеваний сопровождается этим симптомом. При этом боль в горле может являться доминирующей проблемой, неизбежно отражаясь на качестве жизни пациента [3]. Помимо инфекционно-воспалительных заболеваний глотки, боль в горле могут вызывать самые разнообразные причины: механическое повреждение; пере­охлаждение; ожог; неблагоприятные условия окружающей среды; перенапряжение голосового аппарата и т. д., однако именно инфекционно-воспалительные заболевания глотки, в первую очередь — ангина и фарингит, являются ведущей причиной обращения к врачу с этим симптомом. В частности, в США в 2002 г. острые фарингиты явились причиной 1,1% от всего числа посещений пациентами врачей; это заболевание входит в число 20 наиболее часто диагностируемых [4]. Острые фарингиты у детей являются причиной 6% от числа всех обращений к педиатру; тонзиллиты и фарингиты на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) развиваются у 21,6% школьников [5, 6].

Адекватная трактовка ведущего этиологического фактора (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), клиническая форма заболевания, его острота позволяют назначить терапию эмпирически. Следует учитывать, что системные антибиотики у больных любого возраста с острым вирусным фарингитом и тонзиллитом в качестве стартовой терапии не показаны, а должны назначаться лишь при присоединении бактериальной инфекции. В связи с этим необходимо дифференцировать острые вирусные и БГСА-тонзиллиты. У детей старше 3 лет и взрослых с этой целью возможно использование шкалы МакАйзека (табл.), позволяющей предположить наличие БГСА [10], однако ведущими в диагностике БГСА-тонзиллитов и фарингитов должны быть микробиологические методы, в том числе экспресс-тесты, обладающие высокой специфичностью (до 90%) при чувствительности до 95% [8].

Лечение острых тонзиллитов и фарингитов комплексное и включает ирригационную терапию, использование местных антимикробных препаратов и системные антибиотики. Системная антибактериальная терапия показана только при бактериальной этиологии заболевания, в первую очередь — БГСА. При этом следует помнить, что нерациональная системная антибактериальная терапия ангин — нередкая причина развития хронического тонзиллита, возникновения регионарных и системных осложнений, которые обычно связаны со стрептококковой этиологией ангины; при этом поздние осложнения обычно развиваются в стадии реконвалесценции, на 8–14 сутки после начала болезни. Необходимо также учитывать, что при БГСА-тонзиллитах не формируется стойкого иммунитета, и в периоде реконвалесценции высока вероятность рецидива заболевания [11]. При вирусной этиологии тонзиллитов и фарингитов возможно ограничиться назначением ирригационной терапии и топических препаратов. Многочисленные исследования, основанные на принципах доказательной медицины, рекомендуют избегать назначения антибиотиков при терапии острых фарингитов нестрептококковой этиологии [8, 12, 13]. Тем не менее, несмотря на некоторое снижение частоты применения антибиотиков по поводу острого фарингита в последние годы, их продолжают назначать не менее чем в 45–60% наблюдений [14, 15]. Естественно, необоснованная антибактериальная терапия способствует как развитию резистентности к антибиотикам, так и может осложняться нежелательными реакциями на лекарство, а также удорожает лечение. Более того, в большинстве случаев системные антибиотики при фарингите, в том числе и вирусной этиологии, назначают именно для купирования боли в горле, а не с целью эрадикации возбудителя [16]. В связи с этим на первый план выступает топическая терапия, позволяющая адекватно воздействовать на воспаленную слизистую оболочку и, вне зависимости от причины болевого синдрома, эффективно его купировать.

Топические препараты, используемые в комплексной терапии патологических состояний полости рта и глотки, условно можно разделить на анальгетики; противовоспалительные средства; антисептики; препараты с противоотечным действием на слизистую оболочку и т. д. При этом следует учитывать, что любое воспаление связано с активным синтезом простагландинов, обусловленным активацией фермента циклооксигеназы, особенно его изоформой ЦОГ-2, на подавление активности которой направлено действие нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Все НПВП обладают антипиретическим и анальгетическим действием. Одним из наиболее эффективных действующих веществ этой группы является флурбипрофен, который обладает значительным противовоспалительным и анальгетическим эффектом при использовании в терапевтических дозировках [17]. Несмотря на то, что более селективные в отношении воздействия на ЦОГ-2 НПВП обладают меньшим риском развития нежелательных лекарственных реакций (НЛР), в первую очередь — повреждения слизистой оболочки желудка, их противовоспалительный эффект проявляется значительно медленнее по сравнению с селективным НПВП флурбипрофеном, что резко снижает их эффективность при купировании остро возникающей боли в горле. Снизить риск НЛР на неселективные НПВП возможно при топическом их использовании, что достигается снижением дозы препарата и отсутствием резорбтивного действия при достижении высокого терапевтического эффекта. Флурбипрофен показал свою эффективность и безопасность при местном использовании его наружных форм в медицинской, в том числе оториноларингологической практике [18, 19]. Для лечения боли в горле флурбипрофен выпускается в форме таблеток для рассасывания, оказывая быстрый анальгетический эффект, наступающий через 10–15 минут после применения и продолжающийся в течение нескольких часов. По данным IMS Health на 15 марта 2013 г., в России уникальным препаратом, содержащим флурбипрофен, являются таблетки для рассасывания Стрепсилс® Интенсив, назначаемые в качестве симптоматического средства для облегчения боли в горле при инфекционно-воспалительных заболеваниях полости рта и глотки. Согласно инструкции по применению, препарат можно назначать взрослым и детям старше 12 лет по одной таблетке по мере необходимости (каждые 2–3 ч), но не более пяти таблеток в течение 24 часов. Не следует принимать препарат более трех дней. Эффективность Стрепсилс® Интенсив подтверждена как отечественными [20], так и зарубежными [21] исследованиями.

Нами было проведено исследование эффективности Стрепсилс® Интенсив (действующее вещество флурбипрофен 8,75 мг) для купирования болевого синдрома у 37 больных с острым фарингитом на фоне ОРВИ [22]. Критериями включения в исследование явились: жалобы на боль в горле; отсутствие на момент обращения показаний к назначению системных антибиотиков; длительность заболевания к моменту обращения до 3 суток. Стрепсилс® Интенсив назначали согласно инструкции по применению (по 8,75 мг (1 табл.) не более 5 раз в течение 24 ч). При необходимости допускалось применение системных препаратов, выбор которых зависел от конкретного клинического наблюдения.

НЛР на фоне приема препарата были отмечены у 5 (13,5%) больных и заключались в изменении вкусовых ощущений и легкого покалывания в горле. Эти явления самостоятельно исчезали через 15–20 минут после рассасывания таблетки и не требовали отмены препарата.

Таким образом, топическая терапия при помощи таблеток для рассасывания Стрепсилс® Интенсив эффективно уменьшает клиническую симптоматику, возникающую при остром фарингите на фоне ОРВИ, и может быть рекомендована для симптоматического лечения инфекционно-воспалительных заболеваний глотки у взрослых и подростков старше 12 лет. Препарат выпускается в удобной для применения форме. Облегчает боль через 5–15 мин на срок до 3 часов. Снижает отечность на срок до 6 часов.

В том случае, если применяются антибиотики, Стрепсилс® Интенсив способствует более быстрому улучшению фарингоскопической картины.

Литература

Ю. Л. Солдатский, доктор медицинских наук, профессор

1. ЛЕКЦИЯ № 7 КФ ЛС, ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИНФЕКЦИОННО - ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ЭТИОЛОГИИ

ЛЕКЦИЯ № 7
КФ ЛС, ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
ИНФЕКЦИОННО ВОСПА ЛИТЕЛЬНОЙ
ЭТИОЛОГИИ
Преподаватель:
Цику Мулиат Абубачировна

2. ПЛАН

1. Виды, типы, механизмы и спектр действия
2.
3.
4.
5.
6.
7.
противомикробных ЛС (ПМЛС)
Общие принципы лечения бактериальных
инфекций.
Оценка эффективности, безопасности и
достаточности противомикробной терапии
ПД – НЛР ПМЛС
Формула терапии инфекционных заболеваний,
противомикробная терапия пневмоний.
Принципы
противомикробной
терапии
пиелонефритов
Классификация ПМЛС по химическому
строению и механизму действия

I. ВИДЫ, ТИПЫ, МЕХАНИЗМЫ И СПЕКТР
ДЕЙСТВИЯ ПРОТИВОМИКРОБНЫХ ЛС (ПМЛС)
Вид действия ПМЛС – Селективное
(избирательное)
Избирательная токсичность:
Губительное действие на возбудителя
инфекционного
заболевания
в
таких
концентрациях, которые являются переносимыми
для организма человека.

Типы действия ПМЛС
1. Бактериостатическое (тормозят рост
бактерий)
Макролиды
Тетрациклины
Линкозамиды
Амфениколы
Фузидины
Сульфаниламиды
Нитрофураны

2. Бактерицидное (вызывают гибель
бактерий)
Пенициллины
Цефалоспорины
Карбапемены
Монобактамы
Гликопептиды
Аминогликозиды
Ансамицины
Хинолоны
Производные
нитроимидазола

Механизмы действия:
1.Угнетение
(нарушение) синтеза клеточной
стенки бактерий:
Пенициллины
Цефалоспорины
Монобактамы
Гликопептиды
Циклосерин.
2. Нарушение проницаемости клеточной
мембраны:
Полимиксины.

3. Нарушение синтеза белка и
РНК в рибосомах клеток
бактерий:
Макролиды
Тетрациклины
Линкозамиды
Амфениколы
Фузидин
Аминогликозиды
Ансамицины.

4. Нарушение синтеза фолиевой и
нуклеиновых кислот в клетках бактерий:
Сульфаниламиды
Триметоприм
5. Нарушающие синтеза ДНК
микроорганизмов:
Хинолоны
Фторхинолоны
Нитрофураны
Производные нитроимидазола.

10. Спектр действия ПМЛС:

1. Узкого
спектра
действия
–
на
грамположительные бактерии:
Природные пенициллины
Макролиды
Гликопептиды
2. Широкого
спектра действия – на
грамположительные и грамотрицательные
бактерии
Полусинтетические пенициллины
Цефалоспорины
Аминогликозиды
Фторхинолоны
Карбапемены

11. ФТ ПМЛС ЯВЛЯЕТСЯ ЭТИОТРОПНОЙ, Т.К. НАПРАВЛЕНА НА УСТРАНЕНИЕ ПРИЧИНЫ, ВЫЗВАВШЕЙ ЗАБОЛЕВАНИЕ – МИКРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ.

Эмпирическая или стартовая терапия – это
назначение ПМЛС до получения сведений о
возбудителе и его чувствительности к
препаратам.
Для эмпирической терапии выбирают ЛС с
узким спектром действия при легких и
средней тяжести заболеваниях, при тяжелой
степени – ЛС широкого спектра действия или
комбинирование 2-х ЛС.

II. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
БАКТЕРИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ.
Для повышения эффективности лечения
бактериальных инфекций необходимо
соблюдать следующие принципы:
1.Наличие
общего
или
локального
воспаления, вызванного бактериальным
возбудителем (диагноз)
2.Бактериологический
анализ из очага
инфекции
с
определением
чувствительности к антибиотикам до
начала лечения.

3. Выбор
оптимального препарата, дозы,
соблюдение
кратности
введения,
длительности лечения – 7-14 дней.
4. Раннее
начало
лечения.
Создание
высокой концентрации АБ в очаге
инфекции.
5. Коррекция
лечения при получении
результатов
бактериологического
анализа.
6. Учет особенностей организма больного
(возраст,
аллергический
анамнез,
сопутствующая патология, прием других
ЛС, беременность и кормление грудью)

7. Профилактическое назначение ПМЛС
допускается при:
o Ревматизме;
o Бактериальном эндокардите;
o Иммунодефицитных состояниях с
лейкопенией менее 1,5 тыс.
o Малых оперативных вмешательствах;
o Рецидивах инфекций
мочевыделительной системы.
8. При лечении неосложненных ОРВИ
дыхательных путей ПМЛС не назначаются.

15. III. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ, БЕЗОПАСНОСТИ И ДОСТАТОЧНОСТИ ПРОТИВОМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ

1. Эффективность противомикробной
терапии оценивается двумя
критериями:
1.Клинические критерии:
Положительная динамика в течение 2-3
суток; если нет, то коррекция лечения с
учетом чувствительности возбудителя.
2.Микробиологические
критерии:
бактериологическое исследование во время
лечения на 3-5 сутки и после ее завершения.

2. Безопасность ПМЛС
оценивается клиническими и
лабораторными методами:
1. Клинический контроль НЛР:
Жалобы больного;
Опрос врача о состоянии больного;
Стандартный опросник.

2. Лабораторные и
инструментальные методы
контроля НЛР.
Выбор методов контроля зависит от
сведений о возможных НЛР препарата –
это может быть:
аудиограмма;
исследование мочи
определение уровня печеночных
ферментов;
определение остроты зрения и т.д.

3.Оценка достаточности или
критерии отмены АБ
1. Клинические критерии:
2-3 дня нормальной t0;
Отсутствие интоксикации;
Стабильная гемодинамика – норма
АД и Ps
Частота дыхания не более 20 в
мин.

Положительная
динамика основных
заболевания
(кашель,
легких,
количество
симптомов
хрипы
в
мокроты);
Отсутствие патологических (гнойных)
выделений
из
очага
инфекции
(гнойной мокроты, пиурии и т.д.)
Положительная рентгенографическая
динамика;
В общем анализе крови количество
лейкоцитов ≤9*109 г/л

20. Микробиологические критерии

*
IV.
ПД или НЛР ПМЛС могут быть связаны с
гиперчуствительностью
и
токсическим
действием.
1. Гиперчуствительность – аллергические
реакции:
• Зуд, кожная сыпь;
• Отек Квинке;
• Анафилактический шок
Возможны при применении любых АБ, но
чаще:
• β – лактамные антибиотики;
• Сульфаниламиды.

2. Токсические –
органотоксические:
*
1. ЦНС – нейротоксические реакции;
поражение
Аминогликозиды
слухового
нерва:
*Головная
боль,
головокружение,
бессоница: Макролиды, Фторхинолоны.
*Поражение
зрительного
нерва:
стрептомицин, амфениколы, полимиксин
В, циклосерин, изониазид, этамбутол,
этионамид, налидиксовая кислота.

2.Нефротаксичность: Аминогликозиды,
цефалоспорины, тетрациклины,
ампициллин, оксациллин.
3.Гепатотоксичтность:
Противотуберкулезные, тетрациклин,
азтреонам, линкозамиды, сульфаниламиды.
4.ЖКТ: диспепсия и дисбактериоз – при
приеме per os- практически всех АБ.
Чаще: тетрациклины, макролиды, канамицин и
т.д.
5.Геморрагический синдром:
Цефалоспорины, антисинегнойные
пенициллины (карбоксипенициллины и
уреидопенициллины).

6. Анемия, нейропения: - антисинегнойные
пенициллины, нитрофураны,
сульфаниламиды, рифомпицин,
амфениколы.
7. Эмбриотоксическое действие:
ПМЛС безопасные в период беременностив первые 3 месяца и последние месяцы:
пенициллины, цефалоспорины,
линкомицин, фузидин.
С 4 по 7 месяцы: то же самое +
нитрофураны, налидиксовая кислота
(невиграмон).

Формула терапии
инфекционных болезней
V.
1.
Этиотропная терапия.
2.
Дезинтоксикационная
3.
Симптоматическая.

26. ПРОТИВОМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ ПНЕВМОНИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ВОЗБУДИТЕЛЯ И СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ.

№
п/п
1
Тип
Степень
пневмонии
по этиологии тяжести
Пневмок I. II
окковая
III
Выбор ПМЛС
В монотерапии:
пенициллины,
цефалоспорины,
аминогликозиды, реже –
комбинация 2-х препаратов.
Фторхинолоны
(норфлоксацин,
перфлоксацин, офлоксацин.

№
п/п
2
3
Тип
пневмонии
по
этиологии
Легионе
лезная
Микопла
зменная
Хломиди
озная
Степень
тяжести
Выбор ПМЛС
I
Макролиды
II
Рифампицин
III
Фторхинолоны
I
Макролиды
II
Линкозамиды
III
Фторхинолоны

№
п/п
Тип пневмонии по
этиологии
Степень
тяжести
4
Постгриппозная
(чаще
стафилококковая
клебсиенелезная
)
I
II
III
5
I
Смешанной
этиологии
II
Выбор ПМЛС
Пеницилины,
цефалоспорины,
тетрациклины
Аминогликозиды,
линкозамиды
Комбинация
Пенициллины,
тетрациклины
Аминогликозиды,
цефалоспорины+
бисептол

29. ФТ пиелонефритов – комплексная:

30. Этиотропная противомикробная терапия. Классификация уросептиков.

1.
2.
3.
4.
Антибиотики широкого спектра
действия
Сульфаниламиды – уросульфан, бисептол,
бактрим, лидаприм, гросептол.
Нитрофураны – фурадонин, фуразолидон,
фурагин.
Хинолоны:
I поколение
Налидиксовая кислота – Невиграмон,
Оксолиниевая кислота-грамурин
Пипемидиевая кислота - палин

II поколение: нитроксолин – 5 НОК
Энтеросептол – энтероседив
III поколение: фторхинолоны –
ципрофлоксацин, ломефлоксацин,
эноксацин и т.д.

Плановое противорецидивное лечение
инфекций мочевыводящей системы.
Две схемы по авторам:
1.
Схема по Пытелю: при частых
рецидивах – ежемесячные курсы
уросептиков в течение 10-14 дней, в
оставшиеся дни месяца
фитотерапия.

34. Плановое противорецидивное лечение инфекций мочевыводящей системы.

2.
Схема по Тиктинскому:
1-ый месяц:
1-я неделя бисептол 1 т. на ночь;
2-я неделя – фитотерапия;
3-я неделя – 5-НОК – 2 т. на ночь;
4-я неделя – Левомецетин 1т. на ночь.
В последующие месяцы смена препаратов.
При отсутствии обострения в течение
3 месяцев, назначается фитотерапия2 недели каждого месяца и 2 недели –
отдых.

Травы:
Полевой хвощ
Толокнянка (медвежьи ушки)
Можжевельник
Корень солодки
Брусничный лист
Листья березы
Корень одуванчика и т.д.

36. Травы:

37. Классификация ПМЛС см. стр 337-341

Антибиотики
1. Бактериостатические антибиотики
Антибиотики – ингибиторы синтеза РНК и
белка в микробной клетке
Антибиотики группы макролидов и азалидов:
14-членные макролиды – диритромицин,
олеандомицин, рокситромицин, эритромицин;
15-членные макролиды или азамиды –
азитромицин, кларитромицин
16-членные макролиды – джозамицин,
мидекамицин, спирамицин.

38. Антибиотики

группы тетрациклина:
Естественные природные тетрациклины –
окситетрациклин, тетрациклин;
Полусинтетические тетрациклины –
доксицилин, метациклин, моноциклин.
Антибиотики группы линкозамидов –
клиндамицин, линкомицин.
Антибиотики группы амфеникола
(хлорамфениколы) – левомицетин, синтомицин.
Антибиотики группы фузидина – фузидат,
фузидин, фузидин-натрий.

2. Бактерицидные антибиотики
Антибиотики – ингибиторы синтеза
стенки микроорганизмов
Антибиотики, содержащие в своей
химической структуре β – лактамное
кольцо (β – лактамные антибиотики)
Антибиотики группы пенициллина:
Естественные (природные) пенициллины –
бензилпенициллина калиевая соль,
бензилпенициллина натриевая соль,
бензилпенициллина новокаиновая соль, бицилин –
1,3, феноксиметилпенициллин (кислоустойчивый
препарат, применяемый per os)

40. 2. Бактерицидные антибиотики

Полусинтетические пенициллины широкого
спектра действия, разрушаемые
пенициллиназой (аминопенициллины) –
амоксициллин, бакампициллин;
Полусинтетические пенициллины широкого
спектра действия, разрушаемые
пенициллиназой, активные в том числе и
против синегнойной палочки
(антисинегнойные антибиотики):
Карбоксипенициллины – карбаницеллин,
карфециллин, тикарциллин;
Уреидопенициллины – азлоциллин,
мезлоциллин, пиперациллин;

Полусинтетические пенициллины,
резистетнтные к пенициллиназе
(изоксазолпенициллины, антистафилококковые
пеницилины) – клоксациллин, оксациллин,
флуклоксациллин;
Комбинированные препараты, содержащие в
всоем составе ингибиторы β – лактамаз – коамоксиклав (амоксициллин + клавулановая
кислота), уназин (ампициллин+сульбактам),
тиментин (тикарциллин+клавулановая
кислота), тазоцин (пиперациллин +
тазобактам).

Антибиотики группы цефалоспоринов:
Цефалоспорины I поколения:
Кислотоустойчивые
цефалоспорины (цефалоспорины,
применяемые per os) – цефадроксил,
цефалексин, цефрадин;
Кислотонеустойчивые
цефалоспорины (цефалоспорины,
применяемые только парентерально) –
цефазолин, цефалоридин, цефалотин;

43. Антибиотики группы цефалоспоринов:

Цефалоспорины II поколения
Кислотоустойчивые
цефалоспорины (цефалоспорины,
применяемые рег os) – цефаклор,
цефуроксимаксетил;
Кислотонеустойчивые
цефалоспорины (цефалоспорины,
применяемые только парентерально –
цефамандол, цефокситин, цефатетан,
цефуроксим;

Цефалоспорины III поколения:
Кислотоустойчивые цефалоспорины
(цефалоспорины, применяемые per os) –
цефиксим, цефтибутен;
Кислотонеустойчивые цефалоспорины
(цефалоспорины, применяемые только
парентерально) цефодизим, цефоперазон,
цефотаксим, цефтриаксон;

Цефолоспорины IV поколения
Кислотоустойчивые цефалоспорины
(цефалоспорины, применяемые только
парентерально – цефпиром, цефипим;
Комбинированные препараты,
содержащие в своем составе ингибитор β
– лактамаз – сульперазон (цефперазон +
сульбактам).

Антибиотики группы карбапеменов
Карбапемены I поколения – тиенам,
имипемен;
Карбапемены II поколения – меропемен.
Антибиотики группы монобактамов –
азтроенам.

Антибиотики, не содержащие
в своей химической структуре
β –лактамного кольца
Антибиотики группы гликопептидов –
ванкомицин, тейкопланин.
Другие антибиотики – ристомицин,
фосфомицин, циклосерин.

48. Антибиотики, не содержащие в своей химической структуре β –лактамного кольца

Антибиотики, нарушающие
структуру (проницаемость)
цитоплазматической мембраны
Антибиотики группы полимиксина –
полимексин В, полимиксин Е,
полимиксин М.

49. Антибиотики, нарушающие структуру (проницаемость) цитоплазматической мембраны

Антибиотики – ингибиторы синтеза
РНК и белка в микробной клетке
Антибиотики группы аминогликозидов:
Аминогликозиды I поколения – естественные
(природные) аминогликозиды – канамицин,
мономицин, неомицин, стрептомицин;
Аминогликозиды II поколения – естественные
(природные) аминогликозиды – гентамицин,
сизомицин, тобрамицин;
Аминогликозиды III поколения –
полусинтетические аминогликозиды – амикацин,
изепамицин, нетилмецин.
Антибиотики группы ансамицина –
рифампицин, рифамицин, рифаксимин

50. Антибиотики – ингибиторы синтеза РНК и белка в микробной клетке

I. Синтетические противомикробные
лекарственные средства
1. СИНТЕТИЧЕСКИЕ ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, НАРУШАЮЩИЕ СИНТЕЗ
ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ
(ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА БАКТЕРИОСТАТИЧЕСКОГО
ДЕЙСТВИЯ)
Сульфаниламидные лекарственные средства:
Сульфаниламиды короткого действия – норсульфазол,
стрептоцид, сульфадимезин;
Сульфаниламиды средней продолжительности
действия – сульфаметоксазол, сульфазин;
Сульфаниламиды длительного действия –
сульфадиметоксин, сульфапиридазин;

51. I. Синтетические противомикробные лекарственные средства

Сульфаниламиды сверх длительного
действия – сульфадоксин, сульфален;
Сульфаниламиды для лечения
инфекций желудочно-кишечного тракта
(сульфаниламиды местного действия) –
сульгин, фталазол;
Комбинированные препараты,
содержащие в своем составе
триметоприм, ъ – ко-тримаксозол,
бисептол (сульфаметоксазол +
триметоприм); сульфатон
(сульфамонометоксин+триметоприм).

2. СИНТЕТИЧЕСКИЕ ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА,
НАРУШАЮЩИЕ СИНТЕЗ ДНК
МИКРООРГАНИЗМОВ
(ИНГИБИТОРЫ ДНК-ГИДРАЗЫ)
Противомикробные лекарственные
средства производные хинолона:
Хинолоны I поколения (препараты,
оказывающие преимущественно
бактерицидное действие) –
оксолиниевая кислота, налидиксовая
кислота, пиромидиевая кислота;

3. СИНТЕТИЧЕСКИЕ ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, НАРУШАЮЩИЕ
СИНТЕЗ ДНК МИКРООРГАНИЗМОВ
Противомикробные лекарственные
средства производные нитрофуранов
(препараты преимущественно
бактериостатического действия) –
фурацилин, фуразолидон, фурадонин.
Противомикробные лекарственные
средства производные нитроимидазола
(препараты бактерицидного действия) –
метронидазол, орнидазол, тинидазол.

Читайте также: