Доклад клинического случая шаблон
Обновлено: 16.05.2024
Всем, кто работает в медицине, известно, сколько интересных, важных, уникальных и поучительных клинических случаев так никогда и не становятся достоянием медицинской общественности и оседают мертвым грузом в историях болезни и архивах. Мы можем сообща изменить это положение. Присылайте нам достоверные, и качественно и понятно описанные клинические случаи и мы опубликуем их на страницах MedMir . com .
План, в соответствии с которым должен быть представлен клинический случай:
Заголовок.
Абстракт.
Абстракт должен кратким – около 100 слов. Пожалуйста, не используйте при написания абстракта аббревиатуру и ссылки. В абстракте кратко указываются диагноз и основные данные о пациенте, включая его возраст и пол.
Вступление (необязательный раздел, может быть добавлен по желанию авторов).
Во вступлении дается общая информация о случае и о болезни/расстройстве, которое отмечается у пациента. Если речь идет о побочном явлении лекарственного средства, должна быть дана информация о препарате, основных его показаниях и побочных явлениях. Вступление может также включать краткий обзор литературы.
Описание случая.
В данном разделе должна быть указана вся необходимая информация. Клинико-демографические данные должны включать возраст, пол, основное занятие, этническую принадлежность, вес, рост, анамнез (диагнозы, операции, по возможности с датами), семейный анамнез (серьезные или связанные со данным случаем диагнозы родителей, братьев и сестер, детей). Если пациент - женщина, должны быть указаны число беременностей и родов. Должно быть указано курит ли человек и сколько, потребляет ли алкоголь и сколько. Должны быть указаны все лекарства, которые получает больной. Если что-то из перечисленного неизвестно, это также должно быть указано.
Описание самого клинического случая должно состоять из следующей информации:
• симптомы и проявления болезни;
• проведенные диагностические процедуры;
• любые снимки, результаты визуализационных исследований;
• предварительный диагноз;
• все последующие диагнозы;
• фармакологическое лечение;
• хирургические вмешательства;
• любые другие вмешательства
• исход.
Дискуссия (необязательный раздел, может быть добавлен по желанию авторов).
В данном разделе могут быть даны какие-то дополнительные сведения, разъяснение того, что делает данный случай оригинальным, а также того, почему лечащие врачи выбрали тот или иной метод ведения и лечения больного.
Выводы (необязательный раздел, может быть добавлен по желанию авторов).
В данном разделе авторы указывают, какой основной вывод можно сделать из данного клинического случая, и в чем его важность для медицины.
Точка зрения пациента (необязательный раздел, может быть добавлен по желанию авторов и/или пациента).
Этот раздел должен быть написан пациентом. Он должен содержать описание проявлений болезни, их изменение с течением времени; то, как процедуры или лечение влияли на больного; и что он думает по поводу исхода болезни.
Список сокращений.
В том случае, если используется аббревиатура, она должна быть расшифрована либо в тексте, либо в отдельном списке после него.
Информированное согласие пациента.
Клинические случаи не будут рассматриваться в случае отсутствия подписанной пациентом формы "Информированное согласие пациента". Пожалуйста, используйте данную форму . Если пациент умер, информированное согласие должно быть получено у его ближайшего наследника. Если пациент – ребенок или недееспособное лицо, форма должна быть подписана родителем или опекуном.
Конфликт интересов.
Пожалуйста, укажите, имеет ли место конфликт интересов при написании данного клинического случая. Конфликт интересов присутствует, когда публикация или интерпретация клинического случая может повлиять на Ваши финансовые или личные отношения с другим лицом/организацией. В случае, если таковые отсутствуют, необходимо написать следующее: "Автор(ы) заявляют об отсутствии конфликта интересов".
Вклад авторов.
Данный раздел существует для того, чтобы соответствующее признание получил каждый автор случая. Автором считается человек, который внес серьезный интеллектуальный вклад в данный клинических случай, его интерпретацию и описание.
Необходимо приблизительно указать вклад каждого автора в написании данного клинического случая и подтвердить их одобрение присланной в редакцию рукописи. Например: "Ф. был основным лечащим врачом и назначал лечение. Б. провел гистологическое исследование биоптата и принимал участие в написании данной рукописи. Все авторы читали и одобрили данную рукопись".
Те лица, которые не принимали непосредственного участия в данном клиническом случае, могут быть перечисленны в следующем разделе.
Благодарность за помощь.
Авторы клинического случая могут поблагодарить кого-то, кто сыграл большую роль в публикации данного случая, но не является его автором. Например, авторы могут поблагодарить за компьютерную или другую техническую поддержку, за помощь в технической подготовке рукописи, а также руководителя отделения или кафедры за общую поддержку.
Список литературы.
Библиографических ссылок может быть не более 15. Они должны быть пронумерованы в порядке появления в тексте, таблице или подписи к ней (легенде).
Рисунки и фотографии.
Подпись под снимком/рисунком должна быть включена в текст, который следует за снимком, а не в сам снимок. Каждый снимок/рисунок должен иметь номер (Снимок/рисунок 1, 2, 3), краткое название (не более 15 слов) и детальную подпись (не более 300 слов). Необходимо указать природу снимка (например: рентгеновский снимок или цитологический мазок, etc.), время относительно основных событий (например: после операции, до операции).
Подготовка таблиц.
Каждая таблица должна быть пронумерована (таблица 1, 2) и должна иметь название (максимум 15 слов), которое соответствует ее назначению.
Вы можете изучить и скачать доклад-презентацию на тему Описание клинического случая. Презентация на заданную тему содержит 83 слайдов. Для просмотра воспользуйтесь проигрывателем, если материал оказался полезным для Вас - поделитесь им с друзьями с помощью социальных кнопок и добавьте наш сайт презентаций в закладки!
ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ Клональное опухолевое заболевание кроветворной системы, основным субстратом опухоли при котором являются зрелые и созревающие гранулоциты (в основном, нейтрофилы) Морфологические варианты: 1) гранулоцитарный 2)гранулоцитарно-мегакариоцитарный (субстрат опухоли составляют также тромбоциты) Занимает пятое место в структуре гемобластозов (8,9%). Первичная заболеваемость составляет 1,0-1,7 случаев на 100 тыс. населения в год. Пик заболеваемости отмечается в возрасте 40-50 лет
- Для учеников 1-11 классов и дошкольников
- Бесплатные сертификаты учителям и участникам
Описание презентации по отдельным слайдам:
Разбор клинического случая
Пациентка: Ш. Инесса Михайловна, 38 лет
Подготовила: студентка 6 курса, гр. 615
Устюжанина Анна Олеговна
ФГБОУ ВО «Первый Санкт – Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова
Санкт – Петербург,
2020 год
Поступила 13.11.19 в клинику ПСПбГМУ им. акад.И.П.Павлова на отделение СОСМП в экстренном порядке с жалобами:
На частые эпизоды снижения уровня глюкозы крови до 1,0 ммоль/л, сопровождающиеся чувством голода, потливостью, бледностью, потерей сознания
на мышечную слабость
на усталость в течение дня
на эмоциональную лабильность
Анамнез заболевания
Считает себя больной с января 2019 года
Впервые, во время подъема по лестнице, возникло пресинкопальное состояние, сопровождающееся потливостью, бледностью, мышечной слабостью. Уровень гликемии не исследовался. После этого самостоятельно выполнила МРТ головного мозга (пациентка врач) - без патологии.
Анамнез заболевания
27.10.19г. вторые, срочные роды на 38 1/7 нед. через естественные родовые пути, вес ребенка 3026 г, здоров.
02.11.19 в день выписки из род.дома, на фоне активной лактации, в машине ощутила слабость, потливость, отмечалась бледность, расширение зрачков и спутанность сознания
Вызвана служба СМП
При измерении гликемия 1,8 ммоль/л, в/в введен 40% р-р глюкозы, предложена госпитализация
За период родов симптомы, подозрительные на гипогликемию, отрицает.
Выписана на 7-е сутки послеродового периода (конфликт по системе AB0)
Ребенок здоров.
От госпитализации пациентка отказалась по причине желания сохранить лактацию
Анамнез заболевания
В ночь с 04.11.19 на 05.11.19 на фоне лактации мужем отмечена спутанность сознания, заторможенные реакции
05.11.19 в утреннее время выраженная заторможенность, неадекватные ответы на вопросы (со слов супруга), улучшение самочувствия после сладкого чая
06.11.19-08.11.19 на фоне регулярного обильного питания подобные симптомы не рецидивировали
Самоконтроль гликемии не производила. Синкопе отрицает
Анамнез заболевания
09.11.19 ранее описанные симптомы повторились, приобрела глюкометр.
Ночью 11.11.19 – в связи с потерей сознания (со слов супруга) в машине СМП проведена инфузия р-ра глюкозы с восстановлением сознания
При самоконтроле гликемия не выше 3,7 ммоль/л на фоне регулярного питания и лактации
Доставлена в приемное отделение СПб ГБУЗ №3, от госпитализации отказалась, мотивируя отсутствием смеси для кормления ребенка
Анамнез заболевания
В тот же день, 11.11.19 пациентка связалась со знакомым эндокринологом (по телефону): для исключения синдрома Шихана, инсулиномы – рекомендовано оценить уровень кортизола, инсулина, С-пептида.
Инсулин от 11.11.2019 – 19,5 мкЕД/мл (2,7-10,4)
С-пептид – 879 пкмоль/л (260-1730) на фоне глюкозы венозной плазмы 1,0 ммоль/л (пресинкопе в данный промежуток времени отрицает)
Уровень кортизола (утренняя точка циркадного ритма) – 668 нмоль/л (135-635)
Хромогранин А - 62,25 мкг/л ( 5 (мкМЕ/мл/ммоль/л)
Синдром МЭН – I должен быть заподозрен в случае:
при наличии собственных или семейных иных эндокринопатий, особенно при гиперпаратиреозе
при сопутствующей гастриноме или других панкреотических новообразованиях, имеющихся одновременно или развившихся со временем
при наличии нефункционирующих панкреатических новообразований
при множественных инсулиномах или при рецидиве опухоли после хирургического лечения
Исключение МЭН – I у данной пациентки
25-ОН D 10.10 нг/мл (30.0 – 100.0) – дефицит витамина D
Топическая диагностика
Инсулиномы почти всегда локализуются в ПЖ (1/3 в головке, 1/3 в теле, 1/3 в хвосте) и, как правило, имеют небольшие размеры (82% меньше 2 cм, 47% меньше 1 cм), в связи с этим возникают затруднения при их топической диагностике
УЗИ, КТ, МРТ - широкодоступны, но чувствительность их в отношении инсулином составляет 10–40%
Эндо-УЗИ (чувствительность 70 – 95%)
Инсулинома, как и другие ПНЭО, хорошо васкуляризирована, селективная ангиография позволяет обнаружить опухоль в 60% наблюдений
ИОУЗИ (чувствительность 95 – 100%) - необходимо для точного определения локализации опухоли и коррекции хирургической тактики
ПЭТ- КТ с использованием Ga - DOTATOC
Принципы лечения инсулином
Немедикаментозные методы
Медикаментозная терапия
Хирургическое лечение
До проведения операции рекомендуются частые приемы пищи (8—10 раз в сутки) с достаточным содержанием белка и углеводов
Во избежание ночных гипогликемий ужин больных должен состоять преимущественно из белковых продуктов (сыр, творог, мясо)
Медикаментозное лечение инсулиномы
используется в предоперационном периоде для контроля гликемии, а также у неоперабельных пациентов с распространенными метастазами или при отказе больного от операции
Аналоги соматостатина (Октреотид, Лантреотид)
50 мкг 1-2 р/сутки с постепенным повышением до 100-200 мкг 3-4 р/сутки
Диазоксид (агонист АТФ-зависимых К+- каналов, вызывает закрытие Ca2+ -каналов, препятствуя секреции инсулина)
50-300 мг/сут. в 3-4 приема, с возможным увеличением дозы до 600 мг/сут
Медикаментозное лечение инсулиномы
При резистентных гипогликемических состояниях эффективны глюкокортикоиды (преднизолон)
15-20 мг/день, при необходимости дозу увеличивают
При отсутствии эффекта от 60-80мг дозу быстро снижают до полной отмены препарата
В новейших исследованиях на небольшом числе наблюдений злокачественных инсулином продемонстрирована эффективность ингибиторов mTOR-киназы (эверолимус, рапамицин) за счет ингибирования секреции инсулина и нарушения захвата глюкозы мышцами и печенью
Хирургическое лечение
Является основным методом лечения
Если опухоль определяется более чем в 2–3 мм от панкреатического протока, то энуклеация предпочтительнее резекции ПЖ
В любых ситуациях нет необходимости в лимфаденэктомии !
Патоморфология инсулином
Гистологическое исследование с гематоксилином и эозином должно дополняться ИГХ на хромогранин А, синаптофизин и инсулин
Обязательно определение как митотического индекса, так и индекса пролиферации Ki67
NB!
ИГХ определение инсулина не является абсолютным критерием диагностики инсулиномы, некоторые опухоли не окрашиваются на инсулин, несмотря на правильный диагноз. Это может быть обусловлено ускоренной экскрецией инсулина из инсулин-продуцирующих опухолевых клеток
Прогноз и выживаемость
Инсулинома отличается от других ПНЭО низкой частотой злокачественности (менее 10%) и поэтому имеет высокую частоту излечения (более 90%)
95–100% могут быть излечены хирургическим путем
Проинсулинома
Крайне редко встречающаяся ПНЭО с проинсулиновой активностью
Обычно имеет симптоматическую гипогликемию, которая сопровождается нормальным/низким уровнем инсулина (в отличие от инсулиномы)
Какие-либо данные об истинной распространенности и встречаемости в рамках синдрома МЭН I отсутствуют
Неизвестна тактика ведения таких пациентов, поскольку клинические рекомендации (протоколы) по ведению проинсулиномы отсутствуют
В литературе существуют лишь описания клинических случаев проинсулиномы
A Systematic Review of Proinsulin-Secreting Pancreatic Neuroendocrine Tumors.J Gastrointest Surg, 21 (8), 1335-1341 Aug 2017
Методы: проведен систематический обзор для характеристики клинико-патологических особенностей проинсулиномы.
С использованием электронных биомедицинских баз данных PubMed, Ovid Medline и Embase было проверено 316 публикаций, из которых 14 были отобраны
Результаты
из 16 пациентов, включенных в исследование, средний возраст составил 56,8 года, причем преобладали женщины в соотношении 2: 1
У большинства пациентов отмечалась симптоматическая гипогликемия с нормальным или низким уровнем инсулина.
Средний диаметр опухоли составлял 1,2 см и 80% располагались в теле и хвосте поджелудочной железы.
После резекции у большинства больных наблюдалась нормализация гормонального фона без рецидивов (75%;12/16)
A Systematic Review of Proinsulin-Secreting Pancreatic Neuroendocrine Tumors.J Gastrointest Surg, 21 (8), 1335-1341 Aug 2017
Анамнез заболевания В анамнезе: ИБС,ПИКС(2001,2017,2019 гг), КАГ со стентированием КА от 2017,мая 2019 г., НРС,БЛНПГ. ГБ III ст,3 ст,риск 4. Аневризма верхушки ЛЖ,ХСН-1. С 17.08.19 по 19.08.19 находилась на лечении в хирургическом отделении УКБ №4 с обострением хронического холецистита. 19.08.19 в связи с развитием пароксизма трепетания предсердий переведена в ОРИТ. Многократные попытки восстановление синусового ритма(кордарон,ЭИТ) без эффекта. В связи с рецидивирующими пароксизмами ЖТ-перевод в кардиоблок ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова для проведения КАГ с возможным стентированием КА
Слайд 5
При первичном осмотре(25.08.19): Состояние средней тяжести, сознание ясное Телосложение гиперстеническое Кожные покровы и ПЖК: бледные,сухие,отеков нет ЧДД 17/мин АД 160/90 мм.рт.ст. ЧСС 100/мин Неврологический статус без изменений При перкуссии границы сердца расширены влево При аускультации тоны приглушены,ритм неправильный
Слайд 6
Слайд 7
Биохимическое исследование Показатель Результат Общий белок 54,00 г/л Альбумин 33,29 г/л Мочевина 4,9 ммоль/л Креатинин 76,6 мкмоль/л Билирубин общий 12,10 мкмоль/л Билирубин прямой 2,50 мкмоль/л Холестерин 3,10 ммоль/л АЛТ 152,3 ЕД/л АСТ 83,0 Ед/л ЩФ 59,2 Ед/л ЛДГ 297,0 Ед/л КФК 91,0 Ед/л СК-МБ 79,0 Ед/л Глюкоза 7,70 ммоль/л С-рб 88 мг/л Тропонин Т 0,150 нг/л
Слайд 8
Коагулологическое исследование Показатель Результат Протромбиновое время,сек 12,9 сек Протромбиновый индекс 93,1 % МНО 1,09 АЧТВ 24,7 Фибриноген 6,2г/л
Слайд 9
Общий анализ мочи Показатель Результат Цвет оранжевый Прозрачность мутная Глюкоза 0,00 Белок 0,30 г/л Кислотность 5,5 Относительная плотность 1,025 г/мг Лейкоциты 15,00 лей/мкл Эритроциты 0,00 Нитраты 0,00 Кетоны 0,00 Уробилиноген 0,00 Билирубин 0,00
Слайд 10
Слайд 11
Анализ ЭКГ Ритм синусовый,неправильный ЧСС 112/мин ЭОС направлена влево ПБЛНПГ Пробежки желудочковой тахикардии
Слайд 12
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки от 26.08.19 г. Воздух и жидкость в плевральных полостях не выявляются. Инфильтративные изменения в легких убедительно не видны. Легочный рисунок диффузно умеренно обогащен за счет инетрстициальных и сосудистых элементов,преимущественно в нижних отделах. Корни легких выглядят немного расширенными,особенно-правого,структурность которого снижена. Диафрагма обычно расположена. Синусы свободны. Тень сердца расширена в обе стороны,больше – влево за счет ЛЖ. Аорта уплотнена,дуга ее кальцинирована
Слайд 13
Эхо КГ с допплерографией от 25.08.2019 Аорта:стенки уплотнены,кальцифицированы Аортальный ,трикуспидальный клапаны,клапан легочной артерии:визуализация ограничена Митральный клапан: створки-в основании Ca ,движение створок разнонаправленное, регургитация 2 ст . ЛП: парастернальная позиция 4,3 см(N до 4 см),объем 80 мл(N до 65 мл) ПП: Обьём 80 мл (N до 55мл) ПЖ : выходной тракт 2,6 см(N до 2,6 см), 4-х камерная позиция 3,2 (N до 3,1) ЛЖ : КДР -5 см (N 3,5-5,6 см), КДО -144 мл, ФВ – 38%( N более 50 %) Межжелудочковая перегородка : 1,1 см( N 0,6-1,2 см) Задняя стенка ЛЖ :1,3 СМ(N 0,6-1,2 см) Перикард: жидкость -нет
Слайд 14
Коронароангиография от 26.08.2019 Ствол ЛКА – неровные контуры ПМЖА-передние контуры,имплантированные стенты проходимы,без признаков рестеноза ПКА-неровыне контуры Правый тип коронарного кровоснабжения
Слайд 15
УЗИ гепатопанкреатобилиарной системы,почек,на свободную жидкость плевральных полостей и брюшной полости от 28.08.19 г Желчный пузырь: форма-обычная,размер – до 9,2х2,3 см,толщина стенки – утолщена до 6 мм,повышенная эхонеоднородная инфильтрация окружающих тканей, в области тела и шейки множественные конкременты размером до 11 мм
Слайд 16
Дневник: 26.08.19-желудочковая экстрасистолия,пробежки ЖТ,выявлена АВ-диссоциация,пароксизм купировался самопроизвольно 27.08.19-желудочковая экстрасистолия 28.08.19-тахикардия с широкими комплексами,желудочковая экстрасистолия 29.08.19 – у пациентки сохраняется пароксизм тахикардии с широкими комплексами – бифазным дефибриллятором Zoli нанесен разряд,восстановлен синусовый ритм,к терапии добавлен лидокаин 30.08.19-желудочковая экстрасистолия 31.08.19-желудочковая тахикардия 01.09.19-желудочковая экстрасистолия,пароксизм ЖТ,проведена ЭИТ,восстановлен синусовый ритм 02.09.19 – синусовый ритм
Читайте также: