Анализ здоровья населения по демографическим показателям кратко

Обновлено: 02.07.2024

Рекомендации предназначены для специалистов отделов социально-гигиенического мониторинга органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, региональных органов исполнительной власти, а также научно-исследовательских и других организаций, занимающихся оценкой медико-демографической ситуации на популяционном уровне.

Государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование
Российской Федерации

2.1.10. ГИГИЕНА. КОММУНАЛЬНАЯ ГИГИЕНА.
СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ В СВЯЗИ
С СОСТОЯНИЕМ ОКРУЖАЮЩЕЙ ПРИРОДНОЙ СРЕДЫ И
УСЛОВИЯМИ ПРОЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ

Медико-демографическое
прогнозирование на кратко- и
среднесрочную перспективу с учетом
социально-экономического состояния

Методические рекомендации
МР 2.1.10.0084-13

Москва 2014

2. Утверждены врио руководителя Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главного государственного санитарного врача Российской Федерации А.Ю. Поповой 28 ноября 2013 г.

3. Введены в действие с 28 ноября 2013 г.

4. Введены впервые.

Социальная структура - это устойчивая связь элементов (индивидов, занимающих определенные позиции и выполняющих определенные социальные функции и объединенных в группы на основе их признаков) в социальной системе.

Социальная трансформация - это превращения, происходящие в обществе в-результате определенных социальных изменений, как целенаправленных, так и хаотичных.

Макросоциальные факторы риска - факторы социальной природы, провоцирующие или увеличивающие риск ухудшения здоровья человека (развития определенных заболеваний, преждевременной смерти и пр.), проявляющиеся на уровне общества в целом или отдельных его подсистем. К макросоциальным факторам относят социально-политические, социально-экономические и социокультурные факторы риска здоровью.

Вредное воздействие на человека - воздействие факторов среды обитания, создающее угрозу жизни или здоровью человека, либо угрозу жизни или здоровью будущих поколений.

Вредный эффект для здоровья - изменения в морфологии, физиологии, росте, развитии или продолжительности жизни организма, популяции или потомства, проявляющиеся в ухудшении функциональной способности или способности компенсировать дополнительный стресс, или в повышении чувствительности к воздействиям других факторов среды обитания.

Кластерный анализ - метод анализа, предназначенный для разбиения совокупности объектов на однородные группы (кластеры или классы).

Z_i - Z-вклад i-го наблюдения

x_i - значение i-го наблюдения

x̄ - среднее наблюдение

S - стандартное отклонение

m t _р - место (ранг), занимаемое t-м регионом, по р-му показателю от наилучшего значения к наихудшему

- среднее значение ранг а для t-й территории

n - количество показателей

I_k - индекс социально-экономического развития k-го кластера

g - количество территорий, входящих в кластер

K D _ij - коэффициент перехода демографического показателя D при переходе из i-го кластера в j-й

D_i - значение демографического показателя в i-м кластере

Врио руководителя Федеральной службы
по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека,
Главного государственного санитарного
врача Российской Федерации

_________________________ А.Ю. Попова

28 ноября 2013 г.

Медико-демографическое прогнозирование
на кратко- и среднесрочную перспективу с учетом
социально-экономического состояния

Методические рекомендации
МР 2.1.10.0084-13

1.1. Рекомендации предназначены для специалистов отделов социально-гигиенического мониторинга органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, региональных органов исполнительной власти, а также научно-исследовательских и других организаций, занимающихся оценкой медико-демографической ситуации на популяционном уровне.

1.2. Положения методических рекомендаций следует учитывать:

- при идентификации основных социально-экономических факторов риска здоровью населения;

- при ранжировании территорий по социально-экономической ситуации;

- при оценке влияния социальной структуры населения на состояние его здоровья;

- при построении медико-демографических прогнозов с учетом влияния социально-экономической ситуации;

- при разработке социально-экономических и медико-демографических мер по улучшению состояния здоровья населения на популяционном уровне.

2.1. Медико-демографические исследования на популяционном уровне основаны на данных, собираемых в рамках социально-гигиенического мониторинга, государственного статистического наблюдения, ведомственного статистического наблюдения, специальных выборочных социологических исследований, носящих официальный характер.

2.2. К исходным данным предъявляются следующие требования:

- данные по количеству умерших, численности населения и социально-экономическим показателям должны быть официальными, то есть полученными в государственном комитете Российской Федерации по статистике и подтверждаться соответствующими документами;

- если в качестве объекта исследования выбран макрорегион (например, федеральный округ), то данные собираются по всем, входящим в его состав, субъектам Российской Федерации; если регион - по всем муниципальным образованиям, входящим в состав анализируемого региона и т.п.;

- данные по количеству умерших и численности населения должны содержать детализацию по полу, возрасту, территории.

2.3. Для учета факторов среды обитания используются статистические, информационные и аналитические материалы, формируемые:

- Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в рамках проведения социально-гигиенического мониторинга;

- территориальными органами Федеральной службы государственной статистики.

3.1. Настоящие рекомендации представляют собой последовательную технологию обработки и анализа данных статистики.

3.2. Индикаторами здоровья на популяционном уровне служат медико-демографические показатели (смертность, рождаемость, младенческая смертность, естественный прирост и пр.).

3.3. Макросоциальные факторы риска описываются группой социально-экономических показателей.

3.4. Социальные факторы риска представляют собой показатели, формирующие социальный климат и определяют основные причины изменения образа жизни человека.

3.5. Измерение различий в здоровье между социальными группами представляет собой общий подход для оценивания, заключающийся в определении некоторых социальных групп и дальнейшем изучении различий в здоровье между ними. Этот метод предполагает существование значительного социального группирования, которое отражает неравное распределение ресурсов и возможностей.

3.6. Анализ социальной структуры основывается на методах классификации с последующим анализом особенностей состояния здоровья. Процедура классификации основана на применении кластерного анализа и позволяет формировать группы наблюдений по схожести участвующих показателей.

3.7. Зависимость состояния здоровья от макросоциальных факторов исследуется с помощью статистических методов.

3.8. Методика медико-демографических прогнозов учитывает половозрастную структуру населения. Прогнозирование численности населения определяется методом передвижки возрастов.

3.9. Анализ и прогнозирование медико-демографической ситуации выполняется согласно общему алгоритму, представляющему совокупность трех этапов.

На первом этапе алгоритма выполняется классификация административно-территориальных единиц по комплексу социально-экономических показателей. Основными выходными данными первого этапа являются:

- классификация территорий по комплексу социально-экономических показателей проводится с использованием кластерного анализа;

- выделение основных классифицирующих признаков с использованием дисперсионного анализа;

- определение социально-экономической ситуации кластера с помощью индекса социально-экономического развития.

На втором этапе проводится анализ распределения медико-демографических показателей внутри каждого кластера. Основными выходными данными второго этапа являются:

- установление различий в медико-демографических показателях между кластерами определяется с использованием дисперсионного анализа;

- определение медико-демографической ситуации кластера с помощью метода ранговых оценок.

На третьем этапе определяются зависимости при переходе территорий из одного кластера в другой и построение прогнозов изменения медико-демографической ситуации. Основными выходными данными третьего этапа являются:

- составление матриц изменения медико-демографических показателей при переходе территории из одного кластера в другой;

- прогноз медико-демографических показателей с учетом различных сценариев развития событий на основе методики передвижки возрастов.

4.1. Задачи, связанные с изучением социальной структуры общества предполагает проведение процедуры классификации с последующим анализом особенностей состояния здоровья. Процедура классификации основана на применении кластерного анализа и позволяет формировать группы (классы, типы, кластеры) наблюдений по схожести участвующих показателей.

4.2. Основная идея проведения кластерного анализа заключается в разбиении анализируемой совокупности наблюдений (территорий, регионов) на непересекающиеся однородные подмножества (кластеры) таким образом, чтобы каждый кластер содержал территории с наиболее схожими социально-экономическими характеристиками, а территории, попавшие в различные кластеры существенно отличались по данным признакам.

4.3. Достоинство кластерного анализа, обусловившее его применение для решения поставленной задачи, заключается в возможности производить классификацию объектов по совокупности признаков.

4.4. Для проведения кластерного анализа рекомендуется использовать пакеты программ по статистическому анализу данных (Statistica, Matlab и пр.).

4.5. При проведении процедуры классификации необходимо учитывать несколько требований:

- показатели, по которым проводится группировка, должны быть отнесены к численности населения;

- важно, чтобы переменные изменялись в сравнимых шкалах и одном масштабе измерений.

4.6. Для устранения неоднородности измерения исходных данных, все их значения предварительно нормируются. Нормирование исходных данных для кластерного анализа проводится посредством приведения распределения исходных переменных к стандартному нормальному распределению с использованием стандартизованного вклада (Z-вклада).

4.7. Z-вклад показывает, сколько стандартных отклонений отделяет данное наблюдение от среднего значения:

х_i - значение данного наблюдения, x̄ - среднее, S - стандартное отклонение.

4.8. Среднее для Z-вкладов является нулевым, и стандартное отклонение равно 1. Стандартизация позволяет сравнивать наблюдения из различных распределений.

4.9. Необходимо отметить, что методы нормирования означают признание всех признаков равноценными с точки зрения выяснения сходства рассматриваемых объектов.

4.10. Для процедуры кластеризации рекомендуется использовать показатели, характеризующие социально-экономическую ситуацию, приведенные в табл. 1.

Социально-экономические показатели,
используемые при кластерном анализе

Общая площадь жилых помещений, приходящаяся в среднем па одного жителя, м 2

Удельный вес ветхого и аварийного жилищного фонда в общей площади всего жилищного фонда, %

Удельный вес общей площади, оборудованной водопроводом, канализацией, отоплением, горячим водоснабжением, газом и напольными электроплитами, %

Валовой продукт на душу населения, тыс. руб.

Инвестиции в основной капитал на душу населения, тыс. руб.

Основные фонды в экономике на душу населения, млн руб.

Удельный вес городского населения в общей численности населения, %

Среднедушевые денежные доходы населения в месяц, руб.

Доля населения, имеющего доходы ниже прожиточного минимума на одного члена семьи, %

Продолжительность безработицы, дней

Число больничных коек на 10 тыс. населения

Мощность врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений на 10 тыс. населения, посещений в смену

Уровень обеспеченности спортивными сооружениями, шт./на 10 тыс. населения

Численность зрителей театров на 10 тыс. населения

4.11. Наилучшие результаты классификации получаются при разбиении на 7 кластеров.

4.12. Для выделения основных классифицирующих показателей используется дисперсионный анализ.

4.13. Для определения социально-экономической ситуации кластера используется индекс социально-экономического развития, полученный на основе ранговых оценок.

4.14. Регионам, участвовавшим в кластеризации, присваиваются ранги по выбранным для кластеризации показателям: m t _р - место, занимаемое t-м регионом, по р-му показателю от наилучшего значения к наихудшему. Число рангов соответствует количеству исследуемых территорий.

4.15. Для каждой территории вычисляется среднее значение ранга среди всех показателей:

- среднее значение ранга для t-й территории, по всем показателям;

n - количество показателей.

4.16. Среднее значение ранга среди всех показателей характеризует социально-экономическое положение отдельного субъекта. Для определения социально-экономической ситуации для каждого кластера рассчитывается индекс социально-экономического развития:

I_k - индекс социально-экономического развития k-го кластера;

g - количество территорий, входящих в k-й кластер.

4.17. Индекс социально-экономического развития ставится в соответствие каждому кластеру и характеризует социально-экономическое развитие среди групп территорий.

4.18. В табл. 2 приведен пример классификации регионов Российской Федерации по данным одного года с указанием индекса социально-экономического развития.

Состав сформированных кластеров и
индексы социально-экономического развития кластеров

ВОЗ определяет здоровье- “состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или физических дефектов”.

Индивидуальное здоровье- речь идет об отдельных людях, групповое здоровье- имеем в виду несколько людей, их сообщества, здоровье популяции, здоровье населения (общественное)- если речь идет о населении, проживающем в городах, на селе, определенной территории, обо всем населении. Индивидуальное здоровье оцениваем по персональному самочувствию, наличию заболеваний, физическому состоянию, трудоспособности, личным ощущениям бытия.

Факторы риска – потенциально опасные для здоровья факторы поведенческого, биологического, генетического, экологического, социального хар-ра, окружающей и производственной среды, повышающие вероятность развития заболеваний, их прогрессирования и неблагоприятного исхода.

Факторы риска действуют опосредованно, создают неблагоприятный фон для возникновения и дальнейшего развития заболеваний.

1. Социально-экономические факторы (условия труда, жилищные условия, материальное благосостояние, уровень и качество питания, отдых).

2. Социально-биологические факторы (возраст, пол, предрасположенность к наследственным заболеваниям).

3. Экологические и природно-климатические факторы (загрязнение среды обитания, среднегодовая температура, наличие экстремальных природно-климатических факторов).

4. Организационные или медицинские факторы (обеспеченность населения мед помощью, качество медицинской помощи, доступность медико-социальной помощи).

По происхождению факторы риска бывают первичными и вторичными:

Курение, гиподинамия, избыточная масса тела, несбалансированное питание, психоэмоциональные стрессы, алкоголь, нарушение режима труда и отдыха, загрязнение внешней среды хим веществами, наследственные предпосылки заболеваний, неудовлетворительная работа служб здравоохранения.

СД, АГ, ревматизм, липидемия, холестеринемия.

Образ жизни(курение, употребление алкоголя, несбалансированное питание, стрессовые ситуации, вредные условия труда, гиподинамия, плохие материально-бытовые условия, потребление наркотиков, злоупотребление лекарствами, непрочность семей, одиночество, низкий культурный и образовательный уровень, высокий уровень урбанизации) 49–53%

Генетика, биология человека(предрасположенность к наследственным болезням,дегенеративным болезням (наследственное предрасположение к заболеваниям)18–22%.

Внешняя среда(загрязнение канцерогенами и др вредными в-ми воздуха, воды, почвы, резкие смены атмосферных явлений, повышенные гелиокосмические, радиационные, магнитные и др излучения) 17–20 %

Здравоохранение(неэффективность профилактических мероприятий, низкое качество МП, несвоевременность МП) 8–10%

Поэтому здоровье человека —гармоническое единство биологических и социальных качеств, обусловленных врожденными и приобретенными биологическими и социальными свойствами, а болезнь — нарушение этой гармонии.

Показатели состояния здоровья населения:

1. Демографические показатели:

А. Показатели статистики населения:

- состав населения (по возрасту, полу и другим признакам).

Б. Показатели движения населения:

- механическое - миграция населения: иммиграция, эмиграция.

- естественное движение населения и его показатели:

• смертность общая и возрастная;

• средняя продолжительность предстоящей жизни (СППЖ);

• естественный прирост населения;

2. Показатели заболеваемости и распространенности болезней (болезненности).

Показатели инвалидности и инвалидизации.

Показатели физического развития населения.

Демографические показатели и их значение для оценки здоровья населения.

Демография –наука о населении. В ее предмет и задачи входят изучение численности, состава (по возрасту, полу, проф, соц и др признакам), механического(миграции) и естественного движения (рождаемости, смертности и др процессов, определяющих воспроизводство населения), территориального размещения и др признаков в связи с соц-эконом, политическими, экологическими и др факторами условий и образа жизни людей.

Медицинская демография изучает демографические процессы и явления и их воздействие на состояние здоровья и здравоохранение, медико-демографические аспекты общественного здоровья и здравоохранения, т.е. находится на стыке общей демографии и науки об общественном здоровье и здравоохранении.

Медико-демографические, в свою очередь, разделяются на показатели естественного движения населения (рождаемость, смертность, естественный прирост населения, средняя продолжительность предстоящей жизни, брачность, плодовитость и т. д.) и показатели механического движения населения (миграция населения: эмиграция, иммиграция).

Общие демографические показатели —показатели рождаемости, смертности, естественного прироста, средней продолжительности предстоящей жизни.

Специальные демографические показатели —показатели общей и брачной плодовитости, повозрастной рождаемости, возрастной смертности, детской смертности, смертности новорожденных, перинатальной смертности (мертворождаемость и ранняя неонатальная смертность новорожденных (в1-ю неделю)).

Показатели естественного движения населения:

Показатель (коэффициент) рождаемости — число рождений в год, приходящихся на 1000 чел.Средний показатель рождаемости составляет 20-30 детей на 1000 чел.

Показатель (коэффициент) общей смертности — число умерших в год на 1000 чел.

Средний показатель смертности составляет 13-16 умерших на 1000 чел. Если смертность в старческом возрасте является следствием физиологического процесса старения, то смертность детей, в первую очередь в возрасте до одного года (младенческая), есть явление патологическое. Поэтому младенческая смертность является показателем социального неблагополучия, неблагополучия здоровья населения.

Младенческая смертность - смертность детей в возрасте до 1 года, рассчитываемая на 1000 рожденных живыми в течение одного года. Она определяет большую часть детской смертности, влияет на все демографические показатели. Низкий показатель младенческой смертности составляет 5-15 детей на 1000 чел. населения, средний — 16-30, высокий — 30-60 и более.

Естественный прирост населения - разность между рождаемостью и смертностью населения из расчета на 1000 чел. населения.В настоящее время в странах Европы наблюдается снижение естественного прироста населения за счет снижения рождаемости.

Средняя продолжительность предстоящей жизни — число лет, которое в среднем предстоит прожить данному поколению родившихся или числу сверстников определенного возраста, если предположить, что на всем протяжении их жизни смертность будет такой же, как в год исчисления. Этот показатель рассчитывается по данным возрастной смертности с применением специальных таблиц смертности и статистических методик исчисления. В настоящее время высоким показателем считается 65-75 лет и более, средним 50-65 лет и низким 40-50 лет.

Показателем постарения населения является доля лиц 60 лет и старше. Высоким уровнем постарения населения считается, если такая возрастная категория составляет 20 % населения и более, умеренным постарением — 5-10 %, низким — 3-5 %.

Показатели механического движения населения:

Механическое движение населения — передвижение (миграция) отдельных групп людей из одного района в другой или за пределы страны.

Механическое движение населения оказывает большое влияние на санитарное состояние общества. Вследствие передвижения значительных масс людей создается возможность распространения инфекций. Мигранты являются одним из основных объектов социальной работы.

Для оценки миграционных процессов рассчитывают ряд показателей:

- число прибывших на 1000 населения;

- число выбывших на 1000 населения;

Число прибывших на 1000 населения = (Число въехавших на административную территорию / Среднегодовая численность населения) х 1000.

Число выбывших на 1000 населения = (Число выехавших из административной территории / Среднегодовая численность населения) х 1000.

Миграционный прирост = Число прибывших - Число выбывших.

Коэффициент миграции = (Число прибывших + Число выбывших) / Численность стационарного населения, взятого за 100%.

Значение демографических показателей:

- комплексная оценка состояния здоровья населения.

- расчет требуемых объемов МП.

- определение необходимого объема средств, выделяемых на здравоохранение.

- разработка целевых медико-социальных программ.

- расчет показателей, характеризующих деятельность системы здравоохранения.

А.А. Касьяненко
Современные методы оценки рисков в экологии
Учебное пособие. – М.: Изд-во РУДН 2008. – 271 с.

2.1. Критерии оценки здоровья населения

2.1.1. Демографические показатели здоровья

К демографическим показателям относятся: рождаемость, смертность, детская смертность, продолжительность предстоящей жизни (Киселев А.В., 2001).

Показатели рождаемости выражаются демографическими коэффициентами и рассчитываются по отношению к числу жителей, проживающих на изучаемой территории. Основными являются общий и специальный показатели рождаемости. Общий показатель даёт только приближенное представление о процессе воспроизводства населения, поскольку исчисляется по отношению к численности всего населения, тогда как рожают только женщины, и не в любом возрасте. Плодовитым возрастом принято считать возраст 15 – 49 лет. В связи с этим более объективно рождаемость может быть представлена специальным показателем, рассчитываемым именно на этот возраст.

Смертность характеризуют числом умерших на одну тысячу людей. Статистика смертности косвенно отражает состояние здоровья живущего населения, характеризуя риск смерти, который зависит от многих факторов. Размеры смертности определяют путём вычисления коэффициентов смертности. Коэффициенты смертности можно разделить на две группы: общие и специфические. При их расчёте очень важно быть уверенным, что число смертей, используемое для вычисления этого коэффициента, имеет место именно в той популяции, для которой проводится расчёт. Такая группа населения квалифицируется как популяция, подвергающаяся риску. Популяция риска, представляет собой среднюю численность населения на данной территории в период, для которого рассчитывают коэффициенты смертности.

Детской смертностью называют смертность детей на первом году жизни. При анализе повозрастной смертности, детская смертность выделяется для специального анализа вследствие её особого значения, как критерия социального благополучия населения и как показателя эффективности оздоровительных мероприятий. Детская смертность составляет значительную долю общей смертности и требует тщательного анализа её причин. Размеры смертности на первом году жизни превышают показатели смертности в последующих возрастах, кроме возраста глубокой старости, и значительно снижают показатель средней продолжительности жизни.

Смертность детей на первом месяце жизни называется неонатальной. Она разделяется на раннюю неонатальную (на первой неделе жизни) и позднюю неонатальную. Смертность детей в возрасте от месяца до года называется постнеонатальной.

Перинатальная смертность – это сумма мертворожденных детей и умерших в первые 7 дней жизни (168 часов). В составе перинатальной смертности различают антенатальную, интранатальную и постнатальную смертность (смертность до начала родов, в период родов и после рождения соответственно).

Продолжительность предстоящей жизни определяется путем составления таблиц дожития. Таблицы дожития являются особым способом выражения коэффициента смертности в определённой группе населения для данного периода времени. Их основными элементами, являются показатели вероятности смерти, рассчитанные раздельно к отдельным годам жизни или возрастным группам.

Средняя продолжительность предстоящей жизни является средней продолжительностью жизни, которую осталось прожить людям данного возраста.

Средняя продолжительность жизни – это число лет, которое в среднем предстоит прожить данному поколению родившихся или сверстникам определенного возраста, если предположить, что на всем протяжении их жизни смертность в каждой возрастной группе будет такой, какой она была в том году, для которого производилось исчисление.

Такой порядок определения средней продолжительности жизни принят в международной статистической практике и при страховании жизни. Поэтому для разных стран показатели средней продолжительности жизни являются сопоставимыми.

В настоящее время международные организации и разные организации экономически развитых стран используют для целей управления здравоохранением и сравнительных оценок интегральный уровень (Н) здоровья населения (Большаков А.М. и др., 1999).

Показатель Н представляет собой сумму (интеграл) прожитых лет жизни среднестатистического индивида, который вычисляют по формуле 2.1.

где Т – средняя ожидаемая продолжительность жизни; – возраст; – зависимость среднестатистического уровня текущего индивидуального здоровья (уровня жизненной активности) от возраста.

При оценке воздействия экологических факторов на продолжительность жизни учитывают отставание продолжительности жизни мужчин и женщин от средних показателей на контрольных территориях по категориям: при рождении, в возрасте 15 лет, в возрасте 35 лет и в возрасте 65 лет.

В оценке общественного здоровья большое значение имеют показатели демографических процессов, которые изучаются демографией.

Медицинская демография изучает взаимосвязь воспроизводства населения с социально-гигиеническими факторами и разрабатывает медико-социальные мероприятия, направленные на обеспечение наиболее благоприятного развития демографических процессов и улучшение здоровья населения.

Статистическое изучение народонаселения ведется в двух основных направлениях:

1) статика населения;

2) динамика населения.

Статика населения – это данные о численности населения, составе населения по полу, возрасту, социальному положению, профессии, семейному положению, уровню культуры, размещению и плотности населения. Распределение населения по полу и возрасту необходимо для определения перспектив роста населения, воспроизводства трудовых ресурсов, анализа данных о заболеваемости и смертности. С социально-экономической точки зрения большой интерес представляет выделение в составе населения трех основных возрастных групп (по участию населения в трудовом процессе):

1) моложе трудоспособного возраста (0 – 15 лет);

2) трудоспособный возраст (мужчины – 16 – 59, женщины – 16 – 54 лет);

3) старше трудоспособного возраста (мужчины – 60 лет и старше, женщины – 55 лет и старше).[9]

Учет численности и состава населения осуществляется путем периодически проводимых переписей населения – каждые 5-10 лет. Перепись населения — процесс сбора, обобщения, оценки, анализа и публикации демографических, экономических и социальных данных обо всём населении, проживавшем на определённый момент времени в стране или её чётко ограниченной части. Между переписями учет численности населения ведется путем регистрации рождений и смертей, а также регистрации населения по местожительству.

Категории населения, учитываемые при переписи:

Категории населения — (в демографической статистике) общая характеристика совокупности жителей какого-либо населенного пункта или территории в зависимости от их связи с этой территорией. Различают три основных категории населения: постоянное, наличное и юридическое. При переписях и обследованиях населения учитывается либо одна, либо две категории населения, чаще всего постоянное и наличное. Считается, что одновременный учет обеих категорий населения повышает точность переписи.

Наличное население – всё лица, на момент переписи находящиеся на территории, подлежащей переписи, включая временно прибывших и не учитывая временно отсутствующих.

Постоянное население – постоянное проживание более 6 месяцев или 1 года

Юридическое население – юридически закрепленные на данной территории жители.[10]

Основные принципы проведения переписи населения:

1. всеобщность (охватывает всю территорию и всё население);

2. одномоментность (выбор критического момента, то есть даты и времени переписи — все собранные в ходе переписи данные относятся к одному определённому и заранее установленному моменту); дети, родившиеся после момента переписи, в ней не учитываются, умершие до момента переписи учитываются как живые;

3. единая программа переписи (сбор сведений об одних и тех же признаках и характеристиках, указанных в переписном листе, у всех переписываемых);

4. поимённость (сбор персональных и легко идентифицируемых сведений о каждом отдельном человеке);

5. самоопределение (все сведения собираются только со слов опрашиваемых, запрещено требовать их документального подтверждения);

6. конфиденциальность (запрет сообщать кому-либо полученную в ходе переписи персональную информацию об опрашиваемых);

7. строгая централизация управления переписи (государство берёт на себя ответственность за проведение, контроль и финансирование переписи);

8. регулярность проведения переписи (по рекомендации ООН – раз в 10 лет; в России по закону — не реже раза в 10 лет); в некоторых странах переписи проводятся каждые 5 лет.[9]

Методы проведения переписи:

1. опрос — при этом методе проведения переписи переписной лист заполняется переписчиком (счётчиком, регистратором) в процессе личной беседы с переписываемым лицом. По этому методу проводились переписи населения России и СССР;

2. самосчисление — переписываемые сами заполняют переписной лист, а переписчик (счётчик, регистратор) лишь проверяет правильность его заполнения, уточняя пропущенные или неясные сведения. Применяется в некоторых европейских странах;

3. смешанный (анкетный) метод (активно применяется за рубежом, в том числе в США) — при этом методе анкеты рассылаются переписчикам, которые сами заполняют их и затем высылают в бюро переписей или статистическую службу. По окончании сбора заполненных анкет статслужба (бюро переписей) проводят их сверку и направляют переписчикам по тем адресам, откуда не получены анкеты, для проведения опроса жителей. [9]

Программа переписи населения:

1. адресная часть (имя и адрес переписываемого, его отношение к главе семейства/домохозяйства);

2. собственно программа переписи – личные демографические (пол, возраст, брачное состояние), социально-экономические (уровень образования, профессия, занятия, источники дохода, социальное положение), этнические (этническая принадлежность, родной язык, владение языками, вероисповедание/конфессиональная принадлежность) характеристики, вопросы, связанные с изучением воспроизводства населения; вопросы о миграции;

3. вопросы, связанные с другими обследованиями (определяются задачами данной конкретной переписи).[9,10]

Динамика населения характеризуется изменением численности и структуры населения в силу следующих причин:

· механическое движение населения (миграция);

· естественное движение населения.

Среди процессов, характеризующих население, важное место отводится механическому движению населения (миграции). Под воздействием миграции меняется численность и возрастно-половой состав населения в отдельных административных территориях и населенных пунктах. [9,4]

В зависимости от юридического статуса пересекаемых населением границ административных территорий различают:

· внешнюю миграцию населения – миграция, при которой пересекаются государственные границы;

· внутреннюю миграцию населения – миграция, при которой население перемещается в пределах одной страны между административными или экономико-географическими районами, населенными пунктами и т.п.

Другая причина изменения численности и структуры населения в динамике – его естественное движение, которое рассматривают как совокупность процессов рождаемости, смертности и естественного прироста, обеспечивающее возобновление и смену поколения. Основные показатели естественного движения населения:

· средняя продолжительность предстоящей жизни ;

Средняя продолжительность предстоящей жизни.

Одним из показателей, используемых для комплексной оценки общественного здоровья населения, является средняя продолжительность предстоящей жизни (СППЖ). Под этим показателем следует понимать гипотетическое число лет, которое предстоит прожить данному поколению родившихся или числу живущих определенного возраста при условии, что на всем протяжении жизни смертность в каждой возрастной группе будет такой же, какой она была в том году, для которого производилось исчисление. Этот показатель характеризует жизнеспособность населения в целом, он не зависит от особенностей возрастной структуры населения и пригоден для анализа в динамике и сравнения данных по разным территориям и странам. Показатель СППЖ рассчитывается на основании имеющихся повозрастных показателей смертности путем построения специальных таблиц смертности (дожития) для реального или гипотетического поколения. Таблицы смертности показывают, как когорта одновременно родившихся лиц (условно принята за 10000 или 100000), постепенно уменьшается с увеличением возраста под влиянием смертности. Их строят для мужского и женского населения, городского и сельского, для отдельных регионов, профессиональных групп. Кроме чисел, доживающих до определенного возраста из числа одновременно родившихся и показателя СППЖ для каждой возрастной группы, таблицы смертности включают показатели вероятности умереть в данном возрасте и вероятность дожить до следующего возраста, вероятную длительность предстоящей жизни и т.д.[9,10]

Оценка общего уровня рождаемости:

Общий показатель рождаемости дает только приближенное представление о процессе воспроизводства населения, так как исчисляется по отношению к численности всего населения. Более точные характеристики рождаемости получают путем вычисления специальных показателей (таких как показатель общей плодовитости, брачной плодовитости и др.).[5,9]

Повозрастные коэффициенты рождаемости (плодовитости)измеряют интенсивность рождаемости в конкретной возрастной группе женщин и рассчитываются как отношение числа рождений у женщин определенной возрастной группы к среднегодовой численности женщин этой возрастной группы. Повозрастные коэффициенты рождаемости (плодовитости позволяют анализировать уровень и динамику интенсивности рождаемости в условном поколении, свободную от влияния возрастной структуры как населения в целом, так и женщин репродуктивного возраста. В этом заключается их преимущество перед общим и специальными коэффициентами рождаемости.

При вычислении показателей плодовитости (фертильности) расчет ведется на женщин детородного (фертильного) возраста – от 15 до 40 лет. Этот возрастной интервал называют генеративным, или плодовитым, периодом женщины.[9]

Коэффициент брачной плодовитости – демографический показатель: отношение числа детей, рожденных за год замужними женщинами в возрасте от 15 до 49 лет, к общему числу таких женщин; выражается в промилле (‰).[9]

Статистические показатели смертности:

Чтобы получить полное представление о состоянии смертности населения рассчитывают и анализируют следующие показатели:

· общий коэффициент смертности;

· коэффициент материнской смертности;

· показатели детской смертности;

· коэффициент перинатальной смертности;

Оценка общего уровня смертности:

Очень высокая – 25-34,9%

Чрезвычайно высокая – более 35%

Однако общий показатель смертности мало пригоден для каких-либо сравнений, так как его величина в значительной мере зависит от особенностей возрастного состава населения. Так, рост общего показателя смертности в последние годы в некоторых экономически развитых странах не столько свидетельствует о действительном росте смертности, сколько отражает рост удельного веса лиц пожилого возраста в возрастной структуре населения. Более полную характеристику смертности дают специальные показатели.[9,10]

Коэффициент младенческой смертности выделяется среди других показателей смертности, как своей величиной, так и методами расчета и своим социальным значением. Наряду с показателем СППЖ коэффициент младенческой смертности служит важной характеристикой условий жизни и культурного уровня населения. [9]

Материнская смерть – это смерть женщины во время беременности или в пределах 42 дней после завершения беременности, независимо от продолжительности и локализации беременности, от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины. Коэффициент материнской смертности – это число материнских смертей, поделенное на число случаев рождения живых детей. Этот показатель отражает риск материнской смерти относительно числа новорожденных.[5]

Перинатальная смертность — смертность в связи с родами: погибшие плоды до родов, начиная с 28 нед. Беременности (антенатальная гибель), во время родов (интранатальная) и новорожденные в течение первых 7 дней (168 ч) после рождения. Перинатальная смертность рассчитывается на 1000 живорожденных. Перинатальная смертность отражает социальное положение населения, здоровье нации, уровень медицинской помощи вообще и акушерской в частности и учитывается во всех странах.[9,10,5]

Естественный прирост населения — разность между числом рождений и смертей в определенной группе людей за определенный период времени, основная характеристика интенсивности роста населения.

Обычно естественный прирост населения измеряется с помощью коэффициента естественного прироста, который рассчитывается как разность между количеством рожденных и количеством умерших на 1000 жителей в течение одного года.

Естественный прирост населения может быть положительным (если число рождений больше, чем число смертей) или отрицательным (если число смертей больше, чем число рождений). Отрицательный естественный прирост называется естественной убылью населения.

Естественный прирост — главный фактор роста численности населения.

Естественный прирост населения служит обобщающей характеристикой роста населения. Естественный прирост может выражаться абсолютным числом как разность между числом родившихся и числом умерших за год. Кроме того, он может рассчитываться как разность показателей рождаемости и смертности. Высокий естественный прирост может рассматриваться как положительное явление только при низком уровне смертности. Высокий прирост при высокой смертности характеризует неблагоприятное положение с воспроизводством населения, несмотря на относительно высокий показатель рождаемости.

Низкий прирост при высокой смертности указывает на неблагоприятную демографическую ситуацию. Низкий прирост при низкой смертности говорит о низкой рождаемости.

Отрицательный естественный прирост (естественная убыль населения) свидетельствует о неблагополучии в обществе, что характерно для периода войны, экономических кризисов и других потрясений.[9,5]

Теоретические основы статистического изучения здоровья населения. Основные показатели состояния системы здравоохранения. Краткая экономическая характеристика Российской Федерации, охраны здоровья населения. Анализ динамики численности больных в России.

Рубрика	Экономика и экономическая теория
Вид	курсовая работа
Язык	русский
Дата добавления	16.12.2014
Размер файла	917,1 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Глава 1. Теоретические основы статистического изучения здоровья населения

1.1 Задачи статистики. Источники данных

1.2 Показатели здоровья населения

1.3 Показатели состояния системы здравоохранения

Глава 2. Краткая экономическая характеристика Российской Федерации, а также состояния и охраны здоровья населения

2.1 Экономические показатели, характеризующие Российскую Федерацию

2.2 Состояние системы здравоохранения в Российской Федерации

Глава 3. Анализ динамики численности больных в Российской Федерации

3.1. Анализ динамики численности больных Российской Федерации

3.2 Корреляционно - регрессионный анализ состояния и охраны здоровья населения Российской Федерации

3.3. Прогнозирование по уровню тренда и множественному уравнению регрессии

Санитарная статистика -- отрасль социальной статистики, изучающая количественные характеристики состояния здоровья населения, развития системы здравоохранения, определяет степень интенсивности влияния на них социально-экономических факторов, а также занимается приложением статистических методов к обработке и анализу результатов клинических и лабораторных исследований.

Основная цель развития отрасли здравоохранения - повышение качества и доступности оказания медицинской помощи населению.

Мероприятия по охране здоровья населения включают в себя организацию здравоохранения, в том числе предоставление гражданам бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, финансирование федеральных программ охраны и укрепления здоровья населения, реализацию мер по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, обеспечению экологического и санитарно-эпидемиологического благополучия населения, развитию физической культуры и спорта.

Главным результатом усилий и действий государственных органов исполнительной власти на всех уровнях является реальное влияние на здоровье россиян и исполнение главных целевых показателей в сфере охраны здоровья граждан.

Осуществляемый постоянный мониторинг и контроль основных показателей состояния здоровья населения позволяет получать всестороннюю информацию для эффективного и экономически обоснованного влияния на динамику этих процессов, для принятия управленческих решений.

Наиболее прямым и действенным инструментом в этом отношении является организационная технология формирования ежегодного Доклада о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения по итогам деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, который представляет собой результат постоянного наблюдения за состоянием здоровья населения и развитием здравоохранения.

Особое внимание при подготовке курсовой работе уделено медико-демографической ситуации в Российской Федерации в целом, заболеваемости населения, эпидемической безопасности, а также обеспечению доступности и качества медицинской помощи.

Представленный в курсовой работе материал является обобщением докладов субъектов Российской Федерации и официальных статистических данных.

Предмет исследования - состояние и охрана здоровья населения России

Объект исследования - статистический анализ состояния здоровья населения России.

Целью курсовой работы является статистический анализ состояния и охраны здоровья населения России. Для реализации поставленной цели были решены следующие практические задачи:

1)изучены основные понятия статистики;

2)изучены показатели здоровья населения;

3)проведен корреляционно-регрессионный анализ;

4)изучена динамика состояния и охраны здоровья населения России.

Информационной базой исследования являются данные официальной статистики Росстата о социально-экономических, демографических показателях с 2000 по 2013 г, данные о состоянии численности медицинских учреждений в России и данные о состоянии здоровья населения.

Данная курсовая работа состоит из введения , 3 глав, заключения, списка литературы и приложений.

Глава 1. Теоретические основы статистического изучения здоровья населения

здоровье статистический россия

1.1 Задачи статистики. Источники данных

Санитарную статистику можно назвать одним из важнейших разделов социальной статистики, позволяющим сделать заключение о главном факторе развития страны - о здоровье населения, о безопасности среды обитания для здоровья человека.

Санитарная статистика необходима для: подготовки федеральных и региональных программ медицинского обслуживания населения, страхования, развития социальной инфраструктуры (строительства и реконструкции жилья, магазинов, клубов, стадионов, спортивных площадок и т.д.); программ по охране труда, жилищной программы, оказания социальной помощи и других социальных программ; популяризации здорового образа жизни; проведения мероприятий по обеспечению безопасности окружающей среды для здоровья человека и т. д. [1, с. 420]

Источниками данных санитарной статистики являются: первичная учетная медицинская документация, которая ежедневно ведется в учреждениях здравоохранения; статистическая отчетность; единовременные учеты, лабораторные и клинические выборочные и специальные обследования. Отдел статистики входит в структуру практически каждого лечебно-профилактического учреждения. Государственная отчетность по здравоохранению позволяет количественно охарактеризовать состояние и изменение здоровья населения. Годовая отчетность лечебных и лечебно-профилактических организаций независимо от организационно-правовой формы и формы собственности включает: отчет об инфекционных и паразитических заболеваниях; сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний; сведения о заболеваниях активным туберкулезом; сведения о больных туберкулезом; сведения о медицинской помощи детям и подросткам-школьникам; сведения о больных заболеваниями, передаваемыми преимущественно половым путем, грибковыми кожными болезнями и чесоткой; сведения о контингентах психических больных ; сведения о заболеваниях психическими расстройствами и расстройствами поведения (кроме заболеваний, связанных с употреблением психоактивных веществ); сведения о больных алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями ; сведения о заболеваниях наркологическими расстройствами , сведения о числе лиц с впервые установленными профессиональными заболеваниями (отравлениями); сведения о больных злокачественными новообразованиями.

1.2 Показатели здоровья населения

В настоящее время различают здоровье населения (общественное здоровье) и здоровье индивида (индивидуальное здоровье).

Индивидуальное здоровье - здоровье отдельного человека. Его оценивают по персональному самочувствию, наличию или отсутствию заболеваний, физическому состоянию и т.д.

Групповое здоровье - здоровье отдельных сообществ людей: возрастных, профессиональных и т.д.

Общественное здоровье отражает здоровье индивидуумов, из которых состоит общество, но не является суммой здоровья индивидуумов.

Общественное здоровье -такое состояние общества, которое обеспечивает условия для активного продуктивного образа жизни, не стесненного физическими и психическими заболеваниями, т.е. это то, без чего общество не может создавать материальные и духовные ценности, это и есть богатство общества.

Потенциал общественного здоровья -мера количества и качества здоровья людей и его резервов, накопленных обществом.

Индекс общественного здоровья -соотношение здорового и нездорового образа жизни населения [6, c. 38].

В международной практике для описания общественного здоровья традиционно используют:

комплекс демографических показателей: рождаемость, смертность (общую, детскую, перинатальную, младенческую, повозрастную), среднюю продолжительность предстоящей жизни;

показатели заболеваемости (общей, по отдельным возрастным группам, для инфекционных, хронических неспецифических заболеваний, отдельных видов заболеваний, заболеваемости с временной утратой трудоспособности и т. д.);

показатели инвалидности (общей, детской, повозрасной, по причинам);

уровень физического развития.

Здоровье населения -- здоровье людей, живущих на определенной территории [7, c.49].

К методам изучения здоровья населения относятся: медико-статистический, социологический (анкетирование, интервьюирование, посемейное комплексное обследование), экспертный, организованного эксперимента.

Для оценки состояния здоровья населения используют три группы показателей:

Социального благополучия - демографическая ситуация, показатели факторов окружающей среды, образ жизни, уровень медицинской помощи.

Психического благополучия - заболеваемость психическими расстройствами, частота невротических состояний и психопатий и др.

К медицинским показателям здоровья населения относятся: медико-демографические, заболеваемости и распространения болезней (болезненность), инвалидности и инвалидизации, физического развития населения.

Медико-демографические показатели, в свою очередь, разделяются на показатели естественного движения населения. То есть на рождаемость, смертность, естественный прирост населения, среднюю продолжительность предстоящей жизни, брачность, плодовитость - и показатели механического движения населения (миграция населения): эмиграцию, иммиграцию[13, c. 85].

Показатель (коэффициент) рождаемости показывает число родившихся живыми за год в расчете на 1000 чел. населения определенной территории:

где - среднегодовая численность населения; N - число родившихся живыми за год. В число родившихся включены только родившиеся живыми.

Показатель (коэффициент) общей смертности- число умерших в год на 1000 чел.:

где М - число умерших за год.

Сведения о рождениях и смертях получаются на основа-нии ежегодной статистической разработки данных, содержащихся в записях актов соответственно о рождении и смерти, составляемых органами записи актов гражданского состояния. Если смертность в старческом возрасте является следствием физиологического процесса старения, то смертность детей есть явление патологическое.

Детская смертность является показателем социального неблагополучия, неблагополучия здоровья населения:

где K - показатель детской смертности; a - число умерших детей в возрасте до 1 года в данном году; b - количество родившихся в данном году; c - количество родившихся в предыдущем году.

Вместе с тем вышеприведенная формула используется очень часто, но она не совсем точна, так как из умерших в этом году не обязательно 1/3 родилась в прошлом году. Поэтому для учета точного соотношения правильнее применять другую формулу, после упрощения имеющую вид:

где a - умерло детей в возрасте до 1 года в этом году; b - из них родились в прошлом году; c - из них родились в этом году; d - всего родилось детей в прошлом году; e - всего родилось детей в этом году.

Уровни детской смертности в течение 1-го года жизни также неравномерны: наиболее высокая смертность приходится на 1-й месяц жизни, а в 1-м месяце -- на 1-ю неделю.

Особое внимание уделяется следующим показателям детской смертности (на 1000 чел.):

где - коэффициент неонатальной смертности; b - число умерших в первую неделю жизни; c - общее число родившихся (живыми и мертвыми).

где - коэффициент перинатальной смертности; a - число родившихся мертвыми; b - число умерших в первую неделю жизни; c - общее число родившихся (живыми и мертвыми) [3, c. 254].

Основными причинами перинатальной смертности являются родовые травмы, врожденная аномалия развития, асфиксия и т.д. На уровень перинатальной смертности влияют следующие факторы: социально-биологические (возраст матери, ее состояние во время беременности, наличие абортов в анамнезе, число предыдущих родов и т.д.), социально-экономические (условия труда беременной, материальное положение, семейное положение, уровень и качество медицинской помощи беременным и новорожденным).

На показатели детской смертности, как показали исследования, влияют следующие группы факторов: социально-экономические и определяемый ими образ жизни, политика в области здравоохранения, охрана здоровья женщин и детей, специфические методы борьбы с детской смертностью, следующие из ее медико-социальных причин [8 c. 263].

Младенческая смертность является важнейшим показателем здоровья населения (смертность детей в возрасте до 1 года, рассчитываемая на 1000 рожденных живыми в течение одного года). Она определяет большую половину детской смертности, влияет на все демографические показатели. Низкий показатель младенческой смертности составляет от 5 до 15 детей на 1000 чел. населения, средний от 16 до 30, высокий от 30 до 60 и более.

Младенческая смертность рассчитывается следующим образом:

где М1год - число умерших в возрасте до одного года из родившихся в отчетном году; N1 - число родившихся в отчетном году; М0 - число умерших до одного года в предыдущем году; N0 - число родившихся в предыдущем году.

Естественный прирост населения- разность между рождаемостью и смертностью населения из расчета на 1000 чел. населения. В настоящее время в странах Европы наблюдается снижение естественного прироста населения за счет снижения рождаемости:

Средняя продолжительность предстоящей жизни -- число лет, которое в среднем предстоит прожить данному поколению родившихся или числу сверстников определенного возраста, если предположить, что на всем протяжении их жизни смертность будет такой же, как в год исчисления. Как следует из определения, этот показатель рассчитывается по данным возрастной смертности с применением специальных таблиц смертности и статистических методик исчисления. В настоящее время высоким показателем считается от 65 до 75 лет и более, средним 50- 65 лет и низким 40- 50 лет [3 ,c.324].

Показателем постарения населения является доля лиц 65 лет и старше. Высоким постарением населения считается, если такая возрастная категория составляет 20% населения и более, умеренным постарением от 5 до10%, низким от 3 до 5%:

Показатели механического движения населения. Механическое движение населения - передвижение (миграция) отдельных групп людей из одного района в другой или за пределы страны. К сожалению, за последние годы в пределах отечества вследствие социально-экономической нестабильности, межнациональных конфликтов миграционные процессы приняли стихийный характер, стали все более распространенными. Механическое движение населения оказывает большое влияние на санитарное состояние общества. Вследствие передвижения значительных масс людей создается возможность распространения инфекций. Мигранты являются одним из основных объектов социальной работы[10 ,c. 149].

Показатели заболеваемости. Различают собственно заболеваемость - вновь возникшее заболевание в данном году и распространенность заболевания (болезненность) - заболевания, вновь возникшие в данном году и перешедшие из предыдущего года на данный момент. Виды заболеваемости следующие: общая заболеваемость, заболеваемость с временной утратой трудоспособности, инфекционная заболеваемость и т.д. Заболеваемость населения показывает уровень, частоту, распространенность всех болезней вместе взятых и каждой в отдельности среди населения в целом и его отдельных группах по возрасту, полу, профессии и т.д.

Показатели заболеваемости определяются соответствующей цифрой на 1000, 10000 или 100 000 чел. населения. Заболеваемость имеет важнейшее значение в изучении состояния здоровья населения.

Заболеваемость изучается на основании анализа медицинской документации амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений: листков нетрудоспособности; карт больных, выбывших из стационара; статистических талонов для регистрации уточненных диагнозов; экстренных извещений об инфекционных заболеваниях; свидетельств о смерти и т. д. Изучение заболеваемости включает в себя также количественную (уровень заболеваемости), качественную (структуру заболеваемости) и индивидуальную (кратность перенесенных за год заболеваний) оценку. Существуют методы изучения заболеваемости по данным обращаемости, по данным медицинских осмотров и причинам смерти.

В настоящее время происходит преобразование структуры смертности и заболеваемости: если в прошлом наиболее распространенными заболеваниями были инфекционные (именно они составляли главную причину смертности населения), то сейчас преобладают неинфекционные, т.е. хронически протекающие заболевания - сердечно - сосудистые, онкологические, травмы, нейропсихические, эндокринные заболевания. Это связано с достижениями медицины в борьбе с массовыми инфекционными заболеваниями: вакцинацией, мерами по охране труда и внешней среды (ликвидация природных очагов малярии, чумы и т.д.), санитарным просвещением и т.д.

Читайте также: