Сообщение на тему принципы информированного согласия

Обновлено: 02.07.2024

Не осталась в стороне от этого процесса и медицина. Патернализм, традиционно царивший в медицинской практике, хотя и с большим сопротивлением, но все же уступает место принципу сотрудничества.

На протяжении целых веков врачи приветствовали клановый, закрытый характер своей профессии - вспомним медицину до Гиппократа, когда даже записывать информацию не было принято: только из рук в руки могла она передаваться. Позже нераспространение медицинских знаний считалось соответствующим интересам пациента. Традиционный подход состоял в том, что во имя блага пациента следует уверить, что беспокоиться не о чем, что все заботы о его здоровье возьмет на себя врач, стоит только довериться ему. Требование доверия адресовалось пациенту как его обязанность, тогда как врач вовсе не стремился соответствовать требованию правдивости, этому доверию способствующему.

Нравственная ценность автономии пациента оказалась столь высока, что благодеяние врача вопреки воле и желанию пациента стало считаться недопустимым.

Центром движения за права пациентов явилась больница, символизирующая всю современную медицину с ее разветвленностью, насыщенностью разнообразной аппаратурой, повышенной уязвимостью пациента. В отличие от других движений за гражданские права, борьба за права пациентов развернулась не по инициативе заинтересованной стороны. Решающую роль сыграли администраторы больниц и их организация — Американская ассоциация больниц.

В 1969 г. действовавшая в США Объединенная комиссия по аккредитации больниц издала документ, в котором обозначила проблемы пациентов. Многочисленные группы активистов предложили переиздать документ, обратив внимание на потребности и будущее пациентов. Затем Американская ассоциация больниц стала активно обсуждать вопросы прав пациентов и одобрила билль о правах в конце 1972 г. (опубликован в 1973 г.). Право пациентов на автономию впервые получило официальное признание. Это революционный документ по сравнению с традиционным Гиппократовским патернализмом, поскольку впервые врачи были лишены монопольного права на принятие решений.

Среди прав пациента, принятых Американской ассоциацией больниц, первостепенное значение имеет право на информацию, необходимую для информированного согласия. Именно с конца 1972 г. так называемое право информированного согласия перемещается в центр исследований американской биоэтики и получает широкое распространение в медицинской практике.

1) предоставление информации;

2) получение согласия.

Первый элемент включает в себя понятия добровольности и компетентности. Врачу вменяется в обязанность информировать пациента о:

а) характере и целях предлагаемого ему лечения;

б) связанном с ним существенном риске;

в) возможных альтернативах данному виду лечения.

С этической точки зрения понятие альтернативы предложенному лечению является центральным в идее информированного согласия. Врач дает совет о наиболее приемлемом с медицинской точки зрения варианте, но окончательное решение принимает пациент, исходя из своих нравственных ценностей. Таким образом, доктор относится к пациенту как к цели, а не как к средству для достижения другой цели, пусть это будет даже здоровье.

Таким образом, под информированным согласием понимается не просто добровольное принятие пациентом рекомендаций, курса лечения, но и принятие решения пациентом после предоставления ему соответствующей информации. Причем каждое из этих условий требует своего пояснения.

Так, предоставление информации должно отвечать таким пунктам:

формулироваться в понятных пациенту терминах и формах;

предлагать информацию о характере и целях предлагаемого лечения;

информировать о связанном с данным лечением риске;

обязательное предложение возможных альтернатив данному типу лечения, их возможностях и рисках.

Если первые два пункта выполняются достаточно охотно и не вызывают сопротивления у врачей, то третий, но особенно – последний встречают сопротивление или не выполняются. Важно подчеркнуть, что именно указание альтернатив является центральным в выполнении данного требования, поскольку только оно обеспечивает свободный выбор пациента и его возможность окончательного принятия решения. Кроме того, при описании риска необходимо указать на его характер, серьезность, вероятность возникновения и внезапность.

В начальный период формирования доктрины информированного согласия основное внимание уделялось вопросам предоставления информации пациенту. В последние годы ученых и практиков больше интересуют проблемы понимания пациентом полученной информации, а также достижение согласия по поводу лечения.

Однако, допустим, доктор не прибегает к обману, угрозам и другим грубым формам манипулирования пациентом. И все же, где гарантии, что нет нажима со стороны врача? Когда пациент действительно свободен, чтобы дать добровольное согласие? Непростой вопрос. В США решение этого вопроса входит в компетенцию комитетов по этике. В таком подходе ценно индивидуальное рассмотрение каждого случая.

Вместе с тем заполнение формуляра, соответствующего предъявляемым требованиям, является необходимым, но недостаточным условием в достижении целей информированного согласия. Важнейшим моментом является понимание пациентом полученной информации.

Под компетентностью в биоэтике понимается способность принимать решения. Выделяются три основных стандарта определения компетентности:

1) способность принять решение, основанное на рациональных мотивах;

2) способность прийти в результате решения к разумным целям;

3) способность принимать решения вообще.

Таким образом, общим стандартом компетентности является следующий: лицо компетентно, если и только если это лицо может принимать приемлемые решения, основанные на рациональных мотивах.

Особенно актуальна проблема компетентности для психиатрии. В современной правовой психиатрии лицо не считается некомпетентным только на основании факта психической болезни. Если способность принимать решения не повреждена патологией, то пациент имеет право выбора из возможных альтернативных видов лечения и право на отказ от лечения. Это конкретное проявление отхода психиатрии от патернализма и утверждения таких нравственных ценностей, как уважение личности и автономия индивида.

Существуют две основные модели информированного согласия — событийная и процессуальная.

В событийной модели принятие решения означает событие в определенный момент времени. На практике это выглядит следующим образом. После оценки состояния пациента врач ставит диагноз и составляет рекомендуемый план лечения. Заключение и рекомендации врача предоставляются пациенту вместе с информацией о риске и преимуществах, а также о возможных альтернативах и их риске и преимуществах.

Взвешивая полученную информацию, пациент обдумывает относительный риск и преимущества каждого вида лечения и затем делает медицински приемлемый выбор, который наиболее соответствует его личным ценностям. На поверхности эта модель вполне соответствует основным требованиям информированного согласия. Акцент делается на предоставление полной и точной информации пациенту в момент принятия решения. Однако в событийной модели недостаточно учитывается понимание пациентом полученной информации, и возможность для размышления и интеграции информации в систему ценностей пациента невелика.

В противоположность событийной модели процессуальная модель информированного согласия основывается на идее о том, что принятие медицинского решения — длительный процесс, и обмен информацией должен идти в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом. Лечение здесь подразделяется на несколько стадий, которые могут быть охарактеризованы с помощью основных задач, которые они ставят:

1) установление отношений;

2) определение проблемы;

3) постановка целей лечения;

4) выбор терапевтического плана;

5) завершение лечения.

В процессуальной модели пациент играет более активную роль по сравнению с относительно пассивной ролью в событийной модели; создаются более благоприятные условия для реализации самоопределения пациента. Эта модель позволяет освободиться от формального отношения врача к больному и от рецидивов патернализма, проявляющихся в ограничении контроля со стороны пациента над ходом лечения.

В целом поворот к доктрине информированного согласия стал возможен благодаря пересмотру концепции целей медицины. Традиционно считалось, что первая цель медицины — защита здоровья и жизни пациента. Однако нередко достижение этой цели сопровождалось отказом от свободы больного, а значит, и от его личности. Пациент превращался в пассивного получателя блага, в объект манипуляций.

Главная цель современной медицины — помощь благополучию пациента; восстановление здоровья подчинено этой цели как один из составляющих элементов.

Модель совместного принятия врачом и пациентом решения о лечении признает, что обе стороны привносят нечто существенное в правильный выбор лечения. Врачи на основании своего опыта дают экспертизу относительно прогнозов лечения, но только пациент знает свои ценности, которые приобретают решающее значение при оценке ожидаемых результатов от лечения.

Уважение автономии индивида является одной из основополагающих ценностей цивилизованного образа жизни. Любой человек заинтересован в том, чтобы принимать решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно. Сегодня самоопределение индивида есть высшая ценность, и медицинское обслуживание не должно являться исключением.

Резюме: Проблема получения информированного добровольного согласия пациента или его родственника на медицинское вмешательство имеет как теоретические, так и практические аспекты. Этико-правовые вопросы свободы и ответственности человека в отношении своего здоровья и жизни, уважения прав и достоинства человека при оказании медицинской помощи и услуг, индивидуальная медицинская культура пациента, медицинских работников и остальных участников лечебно-диагностического процесса составляют теоретическую основу концепции добровольного информированного согласия. Процесс выработки единых подходов к процедуре получения такого согласия определяется исходными теоретическими положениями концепции добровольного информированного согласия.

Ключевые слова: информированное добровольное согласие, право на информацию, свобода, ответственность, необходимость

I nformed consent: from the concept to the procedure

Summary : The problem of obtaining the informed and voluntary consent of the patient or his relatives to a medical intervention has both theoretical and practical aspects. Ethical and legal issues of freedom and responsibility of people for their health and life, respect for the rights and dignity of the human being at the centre of care and services, an individual medical culture of the patient, medical workers and the rest of the medical-diagnostic process constitute the theoretical basis of the concept of voluntary informed consent. The process of elaboration of unified approaches to the process of obtaining such consent is determined by the initial theoretical provisions of the concept of voluntary informed consent.

Key words : the informed voluntary consent, information right, free will, responsibility, necessity .

Право пациента принимать решения о своем здоровье

Социокультурные основания концепции добровольного информированного согласия

Свобода и ответственность добровольного информированного согласия

Информированное добровольное согласие и право пациента на информацию

Вопросы предоставления и получения какой-либо информации всегда определяются целями ее дальнейшего использования. И врач, и пациент, прежде всего, решают, для чего им нужна та информация о состоянии здоровья пациента или предполагаемом медицинском вмешательстве: для соблюдения административно-правовых норм, общей осведомленности пациента, организации совместной деятельности в ходе лечения, реорганизации образа жизни пациента, его жизненной позиции в отношении своего здоровья или каких-либо других целей. В характере целей информирования проявляются мировоззренческие позиции как медиков, так и пациентов, среди которых на первый план выходит система жизненных ориентаций и ценностей личности, представление о закономерностях жизни человека и общества (религиозное или научное, материалистическое).
Правило ИДС распространяется на деятельность, при помощи которой осуществляется воздействие на организм человека, видоизменяющее его состояние здоровья (лечение, диагностические и научные исследования). В соответствии с этим принципом предоставление информации пациенту о состоянии его здоровья и возможных вариантах его изменения является элементом более обширного блока информации, необходимого для получения добровольного согласия на проведение медицинского вмешательства.
Для получения ИДС на медицинское вмешательство, соответствующего требованиям закона РФ и Кодекса профессиональной этики врача РФ, необходима активная, сознательная, заинтересованность пациента в получении информации, ее понимании и целенаправленном использовании для сотрудничества с врачами и другими медицинскими работниками, участвующими в лечебно-диагностическом процессе.
Реализация права пациента на получение пациентом полной и достоверной информации о своем здоровье связана, прежде всего, с желанием (потребностью) пациента иметь такую информацию, т.е. пациент имеет право, но он должен выразить желание воспользоваться этим правом. Кроме этого, пациент должен адекватно понимать полученную информацию, анализировать и использовать ее в преобразовании своей жизнедеятельности. Для того, чтобы изменение жизнедеятельности шло в направлении укрепления здоровья, преодоления болезни в сотрудничестве с врачами и другими медработниками, необходима активная жизнеутверждающая направленность личности, духовно-нравственная зрелость, глубокое самосознание. Все эти особенности пациента составляют его медико-культурную компетентность, которая проявляется не только в частных вопросах ИДС на какое-либо медицинское вмешательство, но в общей стратегии его взаимодействия и общения с медицинскими работниками.
Под компетентностью в биоэтике понимается способность человека принимать решения. В качестве трех основных критериев определения компетентности выделяются способность принять решение, основанное на рациональных доводах, способность прийти в результате решения к разумным целям и способность принимать решения вообще (дееспособность). Компетентность пациента является показателем его индивидуальной медицинской культуры, которая имеет свои особенности, свой уровень развития у разных пациентов. Стремление (или наоборот – избегание) к получению информации о своем состоянии здоровья, лечении, предстоящем медицинском вмешательстве, перспективах лечения являются одним из показателей ответственного отношения человека к своей жизни и здоровью.
В реальной практической деятельности медицинские работники сталкиваются с пациентами, имеющими самые разные степени компетентности и особенности индивидуальной медицинской культуры, поэтому предоставление информации для получения добровольного согласия пациента должно осуществляться с ориентацией на повышение уровня медицинского просвещения пациента, развитие его медицинской культуры.
Инициативу на получение информации о проводимых диагностических исследованиях и лечении имеющегося заболевания проявляют далеко не все пациенты. В соответствии с особенностями своей индивидуальной медицинской культуры ряд пациентов делегирует свои права на принятие решения при выборе методов и средств лечения, имеющихся у них заболеваний врачу на основании того, что врач, обладая необходимым объемом профессиональных знаний, может принять необходимое и оптимальное решение. Такое устранение пациента из процесса принятия решения существует при патерналистском типе взаимоотношений врача и пациента. Данный тип взаимоотношений может быть привлекателен для врачей тем, что человек в роли пациента является послушным исполнителем решений и указаний врача, полностью полагаясь на его профессиональную компетентность. Но информационная пассивность пациента, обусловленная недостаточным уровнем медицинской культуры, в ситуациях проявления побочных эффектов, осложнений, атипичных форм течения заболевания оборачивается обвинением медработников в некомпетентности, ятрогениями, развитием психосоматических заболеваний.
Информация об угрожающих жизни заболеваниях и вероятности летального исхода должна предоставляться в соответствии с этическим правилом правдивости, соответствующем принципу уважения прав и достоинства пациента и потребностью пациента реализовать свое право на получение информации. В случаях угрожающих жизни, неизлечимых заболеваний получение информированного согласия пациента на медицинское вмешательство должно быть актом подтверждения надежды и желания использовать даже небольшой шанс на улучшение состояния здоровья, продление жизни, облегчение страданий при понимании, что полное выздоровление медицина в данном случае дать не может. В таких ситуациях становится особенно важным состояние духовного здоровья пациента. Каждый человек обладает своим потенциалом духовного здоровья, который обычно называют силой духа. Именно сила духа позволяет ему сохранить человеческое достоинство и выработать морально зрелое решение в сложных жизненных ситуациях, особенно затрагивающих глубинные основы жизни человека. Способствовать укреплению силы духа пациента, особенно имеющего тяжелое, инвалидизирующее или неизлечимое заболевание – это одно из предназначений врача в его профессиональной деятельности.

Целостность лечебно-диагностического процесса и право пациента на информацию

Статья опубликована: ГлавВрач, № 11, 2013, 33 – 43.

1. Айвазян Ш.Г. Права врача в проблемном поле биоэтики (случай из европейской практики) // Биоэтика – 2015 – № 1(15) – С.35–37.

2. Габибова Л.И. Проблема международной синхронизации правового регулирования биомедицинских исследований // Успехи современного естествознания. – 2011. – № 8 – С.234.

3. Быстревская Н.Ю. Комплементарность автономии и ответственности пациента в клинической медицине // Международный журнал экспериментального образования. – 2017. – № 4–1. – С.52

4. Доника А.Д. Проблема формирования этических регуляторов профессиональной деятельности врача // Биоэтика – 2015 – № 1(15) – С.58–60.

5. Доника А.Д. Медицинское право: европейские традиции и международные тенденции // Биоэтика.- № 2(10). – 2012. – С. 59–62.

6. Кострюкова Е.Ю. Объекты медицинского права как критерий определения отрасли юридической науки // Успехи современного естествознания. – 2011. – № 8 – С. 241.

7. Радченко М.А. Спорные вопросы правового статуса граждан в области охраны здоровья // Успехи современного естествознания. – 2011. – № 8 – С. 244.

8. Теунова Д.Н. Информированное согласие в проблемном поле юриспруденции и биоэтики // Биоэтика – 2014 – № 2 (14) 2014 – С. 44–46.

9. Финаева Е.П. Обеспечение прав пациента как проблема модернизации национального законодательства // Успехи современного естествознания. – 2011. – № 8 – С.253.

10. Agapova E.G., Donika A.D. Ethical problems of medics’s interaction with eldery patiens on the examl of the social group of militari retirees // Биоэтика. – 2017. – 1(19). – С. 49–52.

19 октября 2005 года на своей 33-й сессии Генеральной конференции ЮНЕСКО приняла Всеобщую декларацию о биоэтике и правах человека. Этот документ содержит принципы биоэтики, с которыми после тщательной разработки и интенсивных консультаций с участием независимых и правительственных экспертов, представлявших все регионы мира, согласилось 191 государство, входящее в ЮНЕСКО:

• Человеческое достоинство и права человека,

• Автономия и индивидуальная ответственность,

• Признание уязвимости человека и уважение целостности человека,

• Неприкосновенность частной жизни и конфиденциальность,

• Равенство, справедливость и равноправие,

• Недопущение дискриминации и стигматизации,

• Уважение культурного разнообразия и плюрализма,

• Солидарность и сотрудничество,

• Социальная ответственность и здоровье,

• Совместное использование благ,

• Защита будущих поколений,

• Защита окружающей среды, биосферы и биоразнообразия.

При этом принцип информированного согласия занимает одно из центральных мест. С момента введения в российском законодательстве нормы об информированном согласии пациента и до настоящего времени остается открытым вопрос о форме этого документа [1,3,4]. Обзор современных социологических исследований показал, что в медицинских учреждениях по-прежнему наблюдается формальное отношение к принципам информированного согласия. Сегодня в российской практике чаще всего встречается форма, констатирующая, что «пациент получил исчерпывающую информацию относительно преимуществ, рисков, последствий лечения, так же как и альтернатив к нему [2,5].

Современные взаимоотношения врача и пациента в рамках информированного согласия отличаются от отношений патерналистского типа, предлагаемых традиционной деонтологией [6]. Патерналистские отношения предполагают, что ответственность за больного, за результаты лечения, забота о больном – обязанность врача [4].

Историческая форма информированного согласия связана с судебными разбирательствами дел о возмещении вреда, причиненного небрежным лечением в судопроизводстве США [5].

Нередко можно наблюдать, что пациенту предлагает подписать форму информированного согласия регистратор приёмного отделения при оформлении истории болезни. Информированное согласие предполагает получение пациентом полной и достоверной информации. Расширение прав позволяет пациенту корректировать лечение, проанализировав полученную информацию.

В связи с этим ряд авторов считает, что врач вправе разделить ответственность за результаты лечения с пациентом. Но при этом необходимо, что бы Информированное согласие носило неформальный характер [6]. В то же время, мы поддерживаем точку зрения большинства исследователей и ученых, что принципы биоэтики не позволяют врачу перекладывать ответственность на пациента. Пациент не может оценить опасность или результаты вмешательства так, как специалист.

Если оформление информированного согласия носит формальный характер, то врач не имеет морального права перекладывать часть ответственности на пациента. Если же пациент принимает решение после анализа плюсов и минусов вмешательства с компетентным лицом особенно в ситуации связанной с риском он, конечно, принимает на себя часть ответственности [3].

В то же время мы поддерживаем точку зрения большинства исследователей и ученых, что принципы биоэтики не позволяют врачу перекладывать ответственность на пациента [10]. В противном случае теряется сущность врача как специалиста. Пациент не может оценить опасность или результаты вмешательства так скрупулезно, как специалист. [7]. Здесь встает проблема равенства врача и пациента. Сложно говорить о равенстве в правах, справедливости, наблюдая на государственном масштабе обратную картину. Не менее сложно поверить, что когда-нибудь ситуация изменится, поэтому остается только наблюдать. Политика, экономика, социальная сфера и медицина в частности.

Как и везде, в медицине тоже есть две стороны медали. Медработник – это такой человек, который, независимо от профиля работы, должен быть готовым в любое время дня и ночи прийти на помощь страждущему. Что он получает взамен? Благодарность? Как бы ни так. В лучшем случае выслушает очередное недовольство современной медициной, где врач больше бумаги заполняет, чем интересуется здоровьем пациента. Не выдался день у пациента, а в поликлинике уставший врач не принял с распростертыми объятиями? Очередная жалоба, обвинение в некомпетентности и грубости обращения. И, конечно, врач не имеет ни малейшего права уйти с работы вовремя, если за стеной сидят пациенты.

Только врач всемогущий, только он никогда не болеет, не спит, не ест и не имеет ни малейшего права на личную жизнь. Иногда ситуация накаляется даже до угроз со стороны пациентов, которые никак не могут принять тот факт, что рабочий день давно окончился, и у врача нет ни желания, ни сил их принимать.

Несмотря на описанное выше отношение к медицинскому персоналу, когда пациенты чувствуют полную свободу действий, оскорбленный работник не может на них пожаловаться, не может им ответить. Вдруг связи недовольных пациентов могут испортить репутацию медучреждения? Руководство винит в произошедшем конфликте. Как бы ни прошлось ещё извиняться за инцидент. Никаких прав, одни обязанности.

Однако есть и другая сторона медали. Наверное, ни для кого давно не секрет, что зачастую при приеме на работу врачей ставят перед фактом: выписывать пациентам препараты, список которых заранее подготовлен для горе-врача, даже если они больному не нужны, или искать другое место работы.

Говоря о равенстве, справедливости и равноправии в медицине, нельзя скрыть тот факт, что в процессе взаимодействия медперсонала и пациентов нарушаются права обеих сторон. Нельзя ситуацию рассматривать однобоко и жалеть только тех, кто ближе.

В вопросах, требующих специальных медицинских знаний врач не имеет права перекладывать ответственность на пациента, и, следовательно, ему необходимо убедить пациента в правильности выбранной медицинской тактики. Только в идеальной ситуации пациент должен решать сам, но, как известно, в медицинской практике часто бывают ситуации экстренного характера, когда пациент в силу состояния не может принять решение [9]. В связи с этим спорные вопросы информированного согласия пациента по-прежнему являются предметом биоэтических дилемм и требуют этического решения.

Под информированным согласием понимается добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации. Можно условно выделить два основных элемента этого процесса: 1) предоставление информации и 2) получение согласия. Первый элемент включает в себя понятия добровольности и компетентности. Врачу вменяется в обязанность информировать пациента о:

а) характере и целях предлагаемого ему лечения;

б) связанном с ним существенном риске;

в) возможных альтернативах данному виду лечения.

Вместе с тем заполнение формуляра, соответствующего предъявляемым требованиям, является необходимым, но недостаточным условием в достижении целей информированного согласия. Важнейшим моментом является понимание пациентом полученной информации.

Существуют две основные модели информированного согласия — событийная и процессуальная.

В событийной модели информированного согласия принятие решения означает событие в определенный момент времени. На практике это выглядит следующим образом. После оценки состояния пациента врач ставит диагноз и составляет рекомендуемый план лечения. Заключение и рекомендации врача предоставляются пациенту вместе с информацией о риске и преимуществах, а также о возможных альтернативах и их риске и преимуществах.

Взвешивая полученную информацию, пациент обдумывает относительный риск и преимущества каждого вида лечения и затем делает приемлемый выбор, который наиболее соответствует его личным ценностям. На поверхности эта модель вполне соответствует основным требованиям информированного согласия. Акцент делается на предоставление полной и точной информации пациенту в момент принятия решения. Однако в событийной модели недостаточно учитывается понимание пациентом полученной информации, и возможность для размышления и интеграции информации в систему ценностей пациента невелика.

Процессуальная модель информированного согласия основывается на идее о том, что принятие медицинского решения — длительный процесс, и обмен информацией должен идти в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом. Лечение здесь подразделяется на несколько стадий, которые могут быть охарактеризованы с помощью основных задач, которые они ставят: 1) установление отношений;

2) определение проблемы;

3) постановка целей лечения;

4) выбор терапевтического плана;

5) завершение лечения.

Читайте также: