Вопросы перинатальной медицины реферат

Обновлено: 05.07.2024

В перинатальной медицине используют следующие определения.
• Мертворождённый плод — плод, рождённый без признаков жизни на сроке беременности 24 нед и более.
• Уровень перинатальной смертности — число мертворождений и смертей в течение первой недели на 1000 живых новорождённых и мертворождённых.
• Уровень неонатальной смертности — число смертей живорождённых младенцев в течение первых 4 нед на 1000 живых новорождённых.
• Новорождённый — младенец в возрасте до 28 дней от рождения.
• Преждевременные роды — на сроке беременности менее 37 нед.

• Срочные роды — на 37-41-й неделе беременности.
• Пролонгированная гестация более 42 нед беременности.
• НВР - менее 2500 г.
• ОНВР - менее 1500 г.
• Чрезвычайно низкий вес при рождении (ЧНВР) — менее 1000 г.
• Маленький для своего гестационного возраста — вес при рождении менее 10-й центили для гестационого возраста.
• Крупный для гестационного возраста — вес при рождении более 90-й центили для гестационного возраста.

Чем лучше состояние здоровья и питание матери, её социально-экономические условия жизни и качество получаемой медицинской помощи, тем выше шанс благополучного исхода её беременности.

Пары, планирующие завести ребёнка, часто спрашивают, что они могут сделать для повышения вероятности рождения здорового ребёнка. Будущей матери необходимо знать следующее.
• Курение снижает вес при рождении, что может сыграть решающую роль у недоношенных детей. В среднем дети курильщиков весят на 170 г меньше, чем у некурящих, однако уменьшение веса при рождении связано с числом ежедневно выкуриваемых сигарет. Курение часто связано с увеличением риска аборта или мертворождением. Младенец имеет более высокий риск СВСМ.
• Определённые лекарственные препараты, такие как ретиноиды или варфарин, должны быть исключены из-за их тератогенного эффекта.
• Чрезмерное употребление алкоголя и приём наркотиков могут повредить плоду.
• Врождённую краснуху можно предотвратить с помощью иммунизации матери до беременности.

• Контакты с источником заражения токсоплазмо-зом необходимо минимизировать, избегая употребления в пищу непроваренного мяса, а также применяя перчатки при чистке кошачьего туалета.
• Листериозом можно заразиться, употребляя в пищу непастеризованные молочные продукты, мягкие сыры, например, бри, камамбер, и разнообразные сыры с голубыми прожилками (сыры с плесенью), пате и готовую к употреблению домашнюю птицу без повторной термической обработки.
• Лучше избегать употребления в пищу печени во время беременности, поскольку в ней содержится витамин А в высокой концентрации.
• Добавки с фолиевой кислотой снижают риск развития дефектов нервной трубки у плода, поэтому в низких дозах они рекомендуются всем женщинам, планирующим беременность, в высоких дозах — женщинам, имевшим в прошлом поражённый плод.

Любое заболевание матери до беременности (например, АГ) или акушерские факторы риска осложнений беременности или родов (например, привычное невынашивание или предыдущие преждевременные роды) должны устанавливаться и корригироваться или наблюдаться. Ожирение увеличивает риск развития гестационного сахарного диабета и АГ, обусловленной беременностью.

Пары с высоким риском врождённых заболеваний должны проходить генетическое консультирование до беременности. Они смогут получить исчерпывающую информацию для принятия решения о том, стоит ли им надеяться на рождение здорового ребёнка или нет и по возможности получить прогноз антенатального диагноза. Беременности с высоким риском патологии плода включают случаи, когда:
• мать старшего возраста (если она старше 35 лет, риск рождения ребёнка с синдромом Дауна составляет более 1 на 380);
• у предыдущего ребёнка была обнаружена врождённая аномалия;
• есть семейный анамнез врождённого заболевания;
• установлено, что родители являются носителями аутосомно-рецессивного заболевания, например, талассемии;
• один из родителей — носитель хромосомной перестройки;
• брак близкородственный.

Добавление фолиевой кислоты до беременности снижает риск дефектов нервной трубки у плода.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Перинатология – это наука о развитии и функциональном становлении плода и новорожденного в перинатальном периоде.

В 1968 году состоялся первый международный конгресс перинатологии.

1) перинатальная патология

2) перинатальная биохимия

3) перинатальная фармакология

4) перинатальная эндокринология и др.

1. Снижение перинатальной заболеваемости и смертности.

В России перинатальная смертность составляет 15-16 промиле.

Перинатальная заболеваемость и смертность влияют на показатель младенческой смертности, так как ведут к:

1) снижению рождаемости

2) повышению общей младенческой смертности

Младенческая смертность – это смертность детей от 0 до 1 года на 100 тысяч населения.

Больше всего детей погибает в неонатальном периоде – то есть на первом месяце жизни.

Причем основное количество – в раннем неонатальном периоде – то есть на первой неделе жизни.

И большое количество новорожденных погибает на 1-2-3 день жизни.

Показатель перинатальной смертности в 98 году составил в Ставропольском крае 13-14 промиле.

В 1999 году – 12,1 промиле.

В 2003 г. в Ст. крае – 11-12 промилле.

Живорожденность – у новорожденного имеются:

3) любые движения

4) пульсация пуповины

Мертворожденность – если нет ни одного из перечисленных признаков.

При патологоанатомическом исследовании для определения того – дышал ли ребенок или нет, кусочки легкого бросают в воду.

Если ребенок не дышал, то они тонут.

2 ПРОБЛЕМА – перинатальная смертность недоношенных детей.

- составляет более 200 промиле.

- Основная причина – синдром дыхательных расстройств, незрелость легочной ткани.

Выживаемость определяется массой и зрелостью ребенка:

1) до 1000 грамм – это экстремально низкая масса

- при этом погибают 78% детей

2) 1000-1500 грамм – дети с очень низкой массой тела

3) 1500-2500 грамм – дети с низкой массой тела

4) более 2500 грамм –гибнет 0,3% детей.

Последствия перинатальной патологии, если ребенок все-таки выжил:

1. отставание в физическом и (или) умственном развитии от сверстников

2. при родах с тазовым предлежанием плода происходит застой крови в органах малого таза и половых органах плода

Мальчики переносят хуже.

- способствует тому, чтобы дети рождались здоровыми и были обеспечены разносторонней медицинской помощью до родов, во время родов и после рождения на современном уровне.

1) научными исследованиями

- изучение вопросов физиологии и патологии плода и новорожденных, начиная с момента оплодотворения

- изучение процессов эмбриогенеза

- изучение врожденных пороков развития

- изучение повреждающих факторов окружающей среды

- определение критических периодов плода и новорожденных

- изучение иммунно-конфликтной беременности.

2) Клиническое направление

- изучение клиники патологических состояний плода и новорожденных

- использование современных методов диагностики:

а) ЭКГ и ФоноКГ плода

б) мониторинг с помощью УЗИ и кардиотокографии

в) генетические методы исследования – пункция хориона (еще до 12 недели беременности).

3) Социально-медицинское направление

- изучение уровня и структуры перинатальной заболеваемости и смертности, по которым можно судить об уровне организации медицинской помощи беременным и новорожденным.

4) Организационное направление

- разработка вопросов дальнейшего усовершенствования специализированной лечебно-профилактической помощи беременным, роженицам и новорожденным.

Необходима организация в крупных городах:

· централизованных лабораторий по определению уровня гормонов

· создание центров планирования семьи и генетики.

В 1950 году акушер Пеллер предложил отграничить перинатальный период (при доношенной беременности примерно 13 недель).

Начало перинатального периода – это 28 неделя беременности

· масса плода – 1000 грамм

· длина тела – 35 см.

В течении перинатального периода выделяют:

1) Антенатальный период

- от 28 недели беременности до момента появления первой схватки (то есть до начала родовой деятельности)

2) Интранатальный период

3) Постнатальный период

А) Ранний постнатальный период

- первые 7 дней без одной минуты

Показатель перинатальной смертности – это показатель частоты наступления смерти плода и новорожденных в перинатальном периоде на 100 тысяч родившихся живыми и мертвыми.

Причины перинатальной смертности.

А) Связанные с патологическим состоянием плода

Б) Причины со стороны матери.

(зависящие от плода).

1. Асфиксия – на первом месте по частоте встречаемости:

- от острой внутриутробной гипоксии

- или от нарушения дыхания

2. Синдром дыхательных расстройств (дистресс-синдром) – на 2 месте

3. Аномалии развития, несовместимые с жизнью:

· Грубые пороки сердца

· Отсутствие почки и др.

5. Родовая травма

6. Гемолитическая болезнь

7. Другие причины

8. Невыясненные причины.

Основные причины (со стороны матери):

1) Экстрагенитальные заболевания

2) Осложнения беременности:

· иммунные конфликты и др.

3) Осложнения родов:

- аномалии родовой деятельности

- затяжное течение родов

- преждевременное излитие вод и др.

4) Патология плаценты:

- хроническая плацентарная недостаточность

- аномалии расположения и прикрепления плаценты

- преждевременная отслойка плаценты

5) Патология пуповины:

· короткая пуповина, которая ведет к развитию отслойки плценты

· длинная пуповина, при этом может происходить обвитие

· аномалии (в составе пуповины 2 артерии и 1 вена, при норме – 2 вены, 1 артерия

· выпадение петель пуповины

6) Ятрогенные причины.

Критические периоды эмбриогенеза.

Фазы в развитии эмбриона и плода:

1. предимплантационный период

3. органогенез и плацентация

4. фетогенез (плодный период).

- начинается с момента оплодотворения яйцеклетки до внедрения бластоцисты в децидуальную оболочку.

Бластоциста попадает в матку на 78 день, кровеносных сосудов еще нет, поэтому ее питание происходит путем осмоса и диффузии.

Повреждающие факторы в предимплантационном периоде:

4) вредные факторы внешней среды – химические вещества

6) лекарственные препараты

10) инфекции (ВИЧ, краснуха, цитомегаловирус)

Под действием повреждающих факторов на данном периоде развития происходит формирование бластопатии.

Патология имплантационного периода, возникающая под действием неблагоприятных факторов:

1) неправильная локализация плаценты

2) неправильное прикрепление плаценты.

Во время периода плацентации и органогенеза наиболее опасны 3-6 недели органогенеза (с 11 по 57 день беременности).

В это время происходит дифференцировка тканей, и под действием неблагоприятных факторов происходит формирование пороков развития.

Если плод не погибает, то такое действие называют тератогенным.

Если же наступает гибель плода, то говорят об эмбриотоксическом действии.

Photo: Ksenia Makagonova / Unsplash

Представляем обзорную статью д.м.н. Елены Владимировны Полевиченко о том, что включает в себя паллиативная помощь в перинатальном периоде, как медицинскому персоналу поддержать родителей, потерявших ребенка, и избежать "выгорания". Статья вышла в №1(2) 2019 журнала "Pallium" и публикуется с согласия редакции.

Перинатальная утрата и ее последствия

Смерть ребенка – одно из самых травмирующих событий в жизни семьи. Каким бы ни был возраст утраченного сына или дочери, детская смерть оставляет длительный, чаще пожизненный след в жизни родителей, братьев и сестер, а также других родственников.

Если неизлечимо больной ребенок погибает внутриутробно или вскоре после рождения, то сложившаяся отечественная медицинская практика не связывает данное событие с работой служб паллиативной медицинской помощи (ПМП) детям. В противовес этому, в большинстве стран Европы, в США и Канаде сформирована система перинатальной паллиативной помощи. В США работает 226 региональных программ паллиативной перинатальной помощи и еще 57 программ международного уровня. Основными компонентами данной помощи являются физические, психологические, социальные и духовные виды поддержки инкурабельного пациента (рожденного и нерожденного), его семьи, а также вовлеченных профессионалов. В оказании перинатальной ПМП за рубежом принимают участие акушеры/перинатологи, анестезиологи, неонатологи, медсестры отделений интенсивной терапии и реанимации новорожденных, психологи и сотрудники социальных служб, а также конфессиональные лица [1]. Цель перинатальной ПМП заключается во всесторонней поддержке беременной женщины и ее семьи с момента установления диагноза, во время родов и смерти младенца, а также в послеродовом периоде. Усилия команды перинатальной ПМП направлены на то, чтобы женщина и ее семья, сделавшие свой репродуктивный выбор в пользу родов, а не прерывания беременности, встретили жизнь и смерть их ребенка в удобной и благоприятной среде.

К перинатальным утратам относят не только смерть новорожденного ребенка.

Более широкое понимание перинатальной утраты включает также случаи антенатальной и интранатальной гибели плода, гибель одного из плодов при многоплодной беременности, ситуации невынашивания беременности. В расширенном смысле, многие авторы считают перинатальной утратой также некурабельное бесплодие, аборт, внематочную беременность, неудачу при экстракорпоральном оплодотворении.

Перинатальная утрата является психической травмой, отреагирование которой требует времени для всех членов семьи. От успешности переживания горя в ситуации потери зависит качество жизни семьи в целом, а также – что особенно важно – дальнейшее репродуктивное поведение родителей.

Аборт как репродуктивный выбор при инкурабельных пороках развития плода

В исследовании, проведенном в Нидерландах [2], Korenromp M. J. et al. (2005), изучили характер долгосрочных психологических последствий прерывания беременности в связи с пренатально диагностированной инкурабельной патологией плода. Исследование проводилось через 2–7 лет после прерывания беременности на сроке до 24 недель гестации в связи с врожденными пороками развития плода. Из 254 женщин патологические признаки посттравматического стрессового расстройства были отмечены у 17,3%. Определяющими факторами неблагоприятных психологических последствий были: гестационный возраст на момент прерывания > 14 недель; недостаточная поддержка со стороны партнера; низкий образовательный уровень женщины.

Общеизвестно, что аборт оказывает мощное психотравмирующее воздействие и может приводить к психическим расстройствам пограничного уровня и социальной дезадаптации [3–5]. По данным Качан М. А. (2011), у российских женщин, направленных на прерывание беременности по медицинским показаниям в поздние сроки, в 65% случаев наблюдаются клинически выраженные психические расстройства [6]. Психосоциальные последствия постабортного синдрома изучены в мировой медицинской литературе достаточно разносторонне. При том, что общая частота абортов в России интенсивно снизилась с 1186 тысяч в 2010 году до 600 тысяч в 2017 году, системная организация паллиативной помощи семье в ситуации перинатальной утраты находится у самых истоков своего развития.

Перинатальная паллиативная помощь как репродуктивный выбор при инкурабельных пороках развития плода

В центре внимания перинатальной службы находится именно мама - ей надо помочь Большая часть того, что мы делаем, так или иначе сводится к коммуникации — это поддержка семей и поддержка всех в этой ситуации

В качестве кандидатов для оказания перинатальной паллиативной помощи рассматриваются 5 категорий:

Антенатальный или постнатальный диагноз заболевания, несовместимого с долгосрочной выживаемостью (двусторонняя агенезия почек, анэнцефалия);
Антенатальный или постнатальный диагноз заболевания с высоким риском тяжелой заболеваемости или смерти (тяжелый двусторонний гидронефроз с нарушением функции почек);
Дети, родившиеся жизнеспособными, интенсивная терапия которых была расценена как неуместная;
Постнатальные клинические состояния с высоким риском тяжелого повреждения качества жизни, и если ребенок получает жизнеподдерживающее лечение или может в какой-то момент нуждаться в мерах поддержания жизни (тяжелая ишемически-гипоксическая энцефалопатия);
Постнатальные состояния, приводящие к невыносимым страданиям ребенка в ходе болезни или лечения, когда паллиативная помощь отвечает интересам ребенка (тяжелый некротический энтероколит).

Обязательными компонентами плана перинатальной паллиативной помощи британские эксперты считают следующие:

1 – планирование акушерской помощи – антенатальной;

2 – планирование акушерской помощи – интранатальной;

3 – выбор и подготовка места для родоразрешения (включая роды на дому);

4 – подтверждение окончательного диагноза после рождения;

5 – планирование помощи в случае многоплодной беременности (для здорового и для больного плода);

6 – постнатальная помощь матери (включая эмоциональную поддержку).

Основными этапами оказания перинатальной паллиативной помощи в докладе рабочей группы ВАРМ (2010) обозначены: определение показаний к перинатальной ПМП; информирование семьи и документирование согласия на паллиативную помощь; перевод под наблюдение службы паллиативной помощи; междисциплинарная оценка возможностей и потребностей семьи; планирование паллиативной помощи совместно с семьей; планирование помощи в конце жизни; помощь после смерти.

Психологическая помощь при перинатальной утрате

Во многих странах с развитой системой перинатальной паллиативной помощи разработаны стандартизированные рекомендации по сопровождению семей в ситуации перинатальной утраты. В частности, авторами из США Wool C., Catlin A. (2018) представлен детальный обзор американских рекомендаций по психологическому сопровождению семьи на этапе горевания в связи с перинатальной утратой ребенка (bereavement) [8]. Основное содержание данных рекомендаций представлено ниже:

Оцените родительские пожелания насчет особых ритуалов окончания жизни, таких как духовные практики (молитвы, крещение) и культурные предпочтения. Например, конкретное пожелание родителей находиться вместе со своим младенцем после его смерти и выполнять определенные ритуалы позволяет планировать и предлагать конкретные услуги.
Поддержите участие родителей в повседневном уходе за ребенком в конце жизни (купание, переодевание, кормление). Поддерживайте любые проявления родительской заботы в этот период (брать на руки, качать, обнимать ребенка).
Предоставьте родителям возможность сохранения памятных вещей о ребенке, таких как прядь волос, гипсовые отпечатки ладоней и стоп, после выписки – детское одеяло или специальная мягкая игрушка.

Photo: Aditya Romansa / Unsplash

4. Фотографии позволяют семьям сохранить особые воспоминания о своем ребенке. В американском исследовании Blood C. и Cacciatore J. (2014) было опрошено 104 семьи об их отношении к фотографиям, оставшимся у них после перинатальной потери. В результате опроса было установлено, что 98,9% родителей, у которых имелись фотографии, одобряли эти фото, а среди 11 родителей, у которых фотографий не было, 9 хотели бы их иметь [9]. Профессиональные услуги фотографа доступны повсеместно. Поддержите родителей, которые хотят делать свои собственные фотографии. Прежде чем фотоснимки сделает персонал медицинской организации, рекомендуется получить разрешение.

5. В постнатальном периоде после выписки из родовспомогательного учреждения родители могут быть признательны персоналу за продолжающиеся контакты в виде открыток, телефонных звонков и приглашений на ежегодные дни памяти.

Отечественные публикации о практических аспектах общения с семьей, переживающей перинатальную утрату, немногочисленны [10; 11]. В частности, И. В. Добряков и соавт. (2015) обобщают основные рекомендации перинатального психолога-консультанта об организации прощания с умершим новорожденным [11]. В целом данный перечень отражает общепринятую за рубежом профессиональную тактику в ситуации перинатальной потери. Родителям рекомендуется:

Побыть с ребенком наедине. Подержать, рассмотреть, покачать его, не сдерживая эмоций. Позволить вести себя так, как хочется: плакать, гладить ребенка, качать его.
Если есть возможность, то искупать малыша, причесать, одеть его так, как если бы он родился живым.
Даже если ребенок родился с пороками развития, деформациями, уродствами и поэтому матери страшно взять на руки мертвое тельце, можно попросить прикрыть пеленкой или одеялом грубые телесные дефекты или принести ребенка позже. В ином случае последующие фантазии о том, как внешне выглядел родившийся ребенок, могут оказаться более страшными и разрушительными, чем то, что есть на самом деле.
Дать имя ребенку. Это может быть то имя, которое предполагалось еще во время беременности, а может быть иное, которое покажется подходящим. Признав новорожденного реальным человеком с именем, легче принять реальность того, что он был. Имя очень важно для сохранения памяти о ребенке. Важно, думая о нем, разговаривая о нем с близкими и другими людьми, называть его по имени.
Сохранить копии больничных выписок, больничные бирки и браслеты.

Характеризуя основные аспекты психологической поддержки в ситуации переживания семейного горя, И. В. Добряков и соавт. (2015) приводят перечень практических советов перинатального психолога [11]. Чтобы поддержать родителей, переживающих перинатальную утрату, можно неназойливо давать им такие рекомендации:

Зарубежные рекомендации по сопровождению семьи в ситуации перинатальной утраты подчеркивают безусловную важность физического контакта матери и ребенка после его смерти.

Последняя возможность быть с умершим ребенком, смотреть и прикасаться к нему – это психологическое подтверждение реальности его существования.

Литература:

Korenromp M. J. et al. Long-term psychological consequences of pregnancy termination for fetal abnormality: A cross sectional study//Prenatal Diagnosis. – 2005.- v. 25, № 3 – P. 253–260.

Вихляева Е. М. Основные детерминанты репродуктивного поведения женщин: роды и индуцированный аборт/Е. М. Вихляева, Е. И. Николаева//Планирование семьи. –2001. – № 1. – С. 15–18.

Ерофеева Л. В. Аборты в России на рубеже ХХ–ХХI вв.: мед.-демогр. аспекты/Л. В. Ерофеева, Н. Е. Русанова//Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2009. – № 4. – С. 11–14.

Онищук Е. Ю. Влияние прерывания беременности на психологическое состояние женщины/Е. Ю. Онищук//Перинатальная психология и психология родительства. 2006. – № 3. – С. 43–50.

Качан М. А. Психические расстройства у женщин после прерывания беременности по медицинским показаниям на поздних сроках. – Автореф. канд. дисс. – М., 2011. – 24 с.

Wool C., Catlin A. Perinatal bereavement and palliative care offered throughout the healthcare system. Ann Palliat Med 2018. doi: 10.21037/apm.2018.11.03.

Blood C, Cacciatore J. Best practice in bereavement photography after perinatal death: qualitative analysis with 104 parents//BMC Psychol, 2014, 2:15.

Михайлов А. В., Заманаева Ю. В. Что важно знать акушеру, чтобы не причинить (действием или бездействием) дополнительной травмы пациентке, переживающей перинатальную утрату//Status Praesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. – 2015. – № 6 (29). – С 105–111.

Добряков И. В., Блох М. Е., Фаерберг Л. М. Перинатальные утраты: психологические аспекты, специфика горевания, формы психологической помощи//Журнал акушерства и женских болезней. – 2015. – Том 64. – № 27. – С 4–10.

Читайте также: