Внелегочные формы туберкулеза реферат

Обновлено: 08.07.2024

Передача туберкулеза в 95% случаев происходит воздушно-капельным путем, реже – алиментарным (употребление в пищу инфицированных продуктов питания) либо контактным. Несвоевременная диагностика и неграмотное лечение туберкулеза способны привести к летальному исходу.

Из истории туберкулеза

Возбудитель туберкулеза был открыт 24 марта 1882 года Р. Кохом. Именно поэтому бактерию Mycobacterium tuberculosis часто называют палочкой Коха. В последующем 24 марта объявили Всемирным днем борьбы с туберкулезом.

Сегодня бытует мнение, что туберкулезом болеют только представители малоимущих слоев. Оно является ошибочным, так как заразиться инфекцией может абсолютно любой человек. Очень многие знаменитые и обеспеченные люди умерли от болезни. Среди них президент Э. Джексон (США), актриса Вивьен Ли, русский писатель А.П. Чехов и др.

Эпидемиология туберкулеза

Несмотря на высокий уровень развития современной медицины, туберкулез по-прежнему очень опасен для здоровья человека. По статистике, им болеет около 30% населения планеты. Болезнь занимает второе место по смертности среди всех тяжелых инфекционных патологий. Ежегодно регистрируется около 9 млн. новых случаев туберкулеза. Из них 2 млн. человек умирают.

В перечень стран, где больше всего страдают от туберкулеза, включены: Беларусь, Грузия, Армения, Болгария, Россия, Эстония и др. Стремительное распространение инфекции ученые объясняют следующими факторами:

Классификация заболевания

Туберкулез принято классифицировать на:

Первичный. Может быть:
- локализованным (туберкулез внутригрудных лимфоузлов, очаг находится в месте проникновения инфекции);
- долокальным (имеется в виду интоксикация у подростков и детей, развившаяся на фоне туберкулеза).
Вторичный. По локализации делится на:
- нелегочный (туберкулез кожи, костей, мозговых оболочек и мозга, брюшины, кишечника, почек, суставов, молочных желез, глаз, подкожной клетчатки, половых органов, мезентериальных лимфоузлов);
- легочный (очаговый, кавернозный, цирротический, инфильтративный, милиарный, диссеминированный и фиброзно-каверозный туберкулез, туберкулема, казеозная пневмония).

Отдельными формами заболевания являются:

инфильтрации;
распада;
обсеменения;
рассасывания;
уплотнения;
рубцевания;
обызвествления.

открытая (бактерии выделяются вместе с мокротой, МБТ – положительное);
закрытая (бактерии не выделяются, МБТ – отрицательное).

Причины туберкулеза

Как уже было сказано выше, возбудителем туберкулеза чаще всего является Mycobacterium tuberculosis (бактерия из группы Mycobacterium tuberculosis complex) – кислотоустойчивая грамположительная палочка семейства актиномицетов (род микобактерий). Иногда заболевание вызывается другими возбудителями из этой группы.

Палочка Коха не выделяет экзо- и эндотоксины. Она устойчива к воздействию окружающей среды и может очень долго сохраняться вне человеческого организма. Погибает бацилла под воздействием ультрафиолетового облучения и солнечных лучей.

Источником инфекции туберкулеза являются больные люди (особенно те, у которых диагностирована открытая форма). Путь заражения – респираторный, то есть во время вдыхания воздуха, в котором рассеяны бактерии. За год больной открытой формой может заразить более десяти человек.

Инфицирование от лиц, являющихся носителями закрытой формы, либо у которых отмечается скудное выделение палочки Коха, возможно только при тесных и частых контактах. Редко встречаются ситуации передачи заболевания алиментарным (бацилла попадает сразу в желудочно-кишечный тракт), контактным (через поврежденные кожные покровы) и плацентарным путями.

Также источниками болезни могут быть домашние птицы, крупный рогатый скот. Туберкулез передается с коровьим молоком, яйцами, при попадании испражнений зараженных животных в воду.

Следует отметить, что не всегда при проникновении бактерии Mycobacterium tuberculosis в организм развивается описываемая патология. Если человек здоров и имеет крепкий иммунитет, риск заражения невысок.

Симптомы туберкулеза

Туберкулез может поразить различные системы человеческого организма (дыхательную, мочеполовую, костную и др.), поэтому симптомы его всегда разные. Легочная форма (примерно 85% случаев) характеризуется признаками, схожими с другими болезнями дыхательной системы, но некоторые особенности все-таки есть. Так, к клиническим симптомам туберкулеза легких относятся:

Кашель. Сначала он сухой, но по мере распространения бацилл становится мокрым. Присутствует он не менее 3 недель. Приступы кашля случаются ночью и долго не проходят. При затяжном воспалительном процессе в мокроте могут обнаруживаться примеси крови.
Субфебрильная температура (на 1-2 градуса выше нормы). Обычно повышается ближе к вечеру, у больного сразу возникает слабость. Температура при туберкулезе является защитной реакцией организма в ответ на проникший чужеродный агент.
Кровохарканье. Один из главных признаков легочного туберкулеза. Говорит о повреждении альвеол (мелкие артерии, кровоснабжающие легкие).
Боль в груди. Возникает во время кашля. Свидетельствует о том, что в патологический процесс вовлечены плевральные лепестки. Плевра покрывает легкие и проникает в их междолевые пространства. Поскольку иннервируется только плевра, боль в области груди подтверждает раздражение нервных окончаний, идущих к ней.
Сильная потливость (особенно ночью).
Выраженная одышка при физической нагрузке. Палочка Коха разрушает легочные ткани. Как результат, легкие не могут обеспечивать организм требуемым количеством кислорода. Поэтому в ситуациях, когда потребность в кислороде увеличивается, пациент ощущает одышку. Он старается вдохнуть как можно больше воздуха, но не может.
Слабость, недомогание. Организм борется с интоксикацией, поэтому самочувствие ухудшается.
Потеря веса.

Симптомы туберкулеза у детей

У детей, помимо вышеописанных симптомов, туберкулез проявляется:

увеличением и болезненностью лимфатических узлов (они задерживают микобактерии, которые распространяются лимфогенным путем);
бледностью кожных покровов (ухудшается иннервация сосудов и кожное кровообращение);
нарушением сна;
рассеянностью, отставанием в учебе;
резкими перепадами настроения.

Внелегочные формы туберкулеза

Внелегочный туберкулез имеет специфическую симптоматику, поэтому поставить верный диагноз довольно сложно. Так, при поражении позвоночника, костей и суставов больной жалуется на:

скованность и ограниченность движений;
частые переломы костей;
нарушения осанки;
боль в суставах, спине;
появление патологических позвоночных изгибов.

Туберкулез желудка всегда сопровождается открытой клинической симптоматикой:

вздутие;
примеси крови в каловых массах;
непроходимость кишечника;
повышение температуры тела до субфебрильных цифр;
боли как при гастрите/панкреатите.

Туберкулез почек и половых органов (мочеполовой системы) проявляется:

гематурией (кровь в моче);
болями в области поясницы;
повышением температуры тела; (если поражены половые органы у женщины).

При туберкулезе нервной системы обычно воспаляются мозговые оболочки. Пациент испытывает сильные боли во время наклонов головы, напряжение затылочных мышц. Здесь важно дифференцировать туберкулез с менингитом.

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Диагностика туберкулеза

Легочный туберкулез подтверждается микроскопически. Чтобы поставить верный диагноз, больному назначается обследование, которое включает в себя:

Сбор необходимой информации о пациенте (о симптомах, возможности заражения, ранее пережитых болезнях).
Клинический осмотр (оценивается общее состояние, изучаются доминирующие симптомы).
Консультацию фтизиатра (специалист, который занимается лечением туберкулеза). Во время осмотра врач пальпирует грудную клетку, чтобы определить, имеется ли отставание в дыхательной функции левого/правого легкого. Аускультация и перкуссия позволяют понять, где конкретно находится инфекционный очаг.
Лабораторную диагностику:
- биохимия крови (наблюдаются отклонения печеночных показателей (нарушение синтеза разных печеночных ферментов), увеличение реактивного белка, изменения в водно-солевом балансе);
- общий анализ мочи (в моче больных туберкулезом присутствует белок).

Проба Манту (туберкулиновый тест)

Проба Манту – это тест, который показывает чувствительность возбудителя болезни к белкам. Повышенная чувствительность возможна при заражении атипической формой микобактерии или после вакцинации. Субстрат образован Т-лимфоцитами. При их активации развивается аллергическая реакция замедленного типа.

Проба Манту активирует механизмы, вызывающие воспалительные реакции, которые характеризуются очаговым скоплением клеток – на коже появляется отек, покраснение.

Показания к туберкулиновому тесту:

после контакта с больным туберкулезом;
при повышенном риске заражения инфекцией;
больные ВИЧ;
при выраженной симптоматике туберкулеза.

Основу туберкулинового теста составляют не живые микобактерии, а продукты их распада (туберкулин). В момент их подкожного введения образуется небольшая папула (примерно 5 мм), которая вскоре рассасывается. Через 3 суток врач оценивает результаты – измеряет диаметр пальпируемого и видимого выпячивания.

В ответ на пробу Манту у обследуемого могут возникнуть:

повышение температуры;
боль в суставах;
покраснение кожи в месте введения туберкулина;
изменения в общем анализе крови.

Интерпретация результатов туберкулинового теста:

отрицательный – уплотнение в месте введения туберкулина отсутствует либо наблюдается уколочная реакция до 1 мм;
сомнительный – размер папулы от 2 до 4 мм, уплотнение отсутствует;
положительный – папула хорошо видна, ее диаметр более 5 мм:
- слабоположительный – 5-9 мм;
- средней интенсивности – 10-14 мм;
- выраженный – 15-16 мм;
гиперергический (очень сильно выражено уплотнение) – у подростков размер папулы составляет 17 мм и более, у взрослых – не менее 21 мм.

Микроскопический и бактериологический методы диагностики туберкулеза

Чтобы определить присутствие в организме палочки Коха, берется мокрота, выделяющаяся во время кашля. Ее забор проводится 3 раза – во время первого визита к фтизиатру, утром следующего дня, во время второго приема. Если собрать мокроту пациенту не удается, могут использоваться другие материалы, например, взятые в ходе бронхоскопии, или содержимое желудка.

Микроскопический тест при диагностике туберкулеза обеспечивает выявление возбудителя, поэтому является очень важным. Он позволяет:

понять, как далеко зашел патологический процесс;
оценить, эффективно ли назначенное больному лечение;
наблюдать за состоянием пациента в динамике.

Среди наиболее часто используемых методов микроскопического исследования:

окрашивание материала специальными веществами, которые светятся в ходе исследования под флуоресцентным микроскопом;
окрашивание материала по методу Циля-Нильсена с последующим изучением под микроскопом.

Диагностика базируется на качестве микобактерии, ее стойкости к кислотам и спиртам. Цвет ее меняется на фиолетовый.

Рентген и КТ при подозрении на туберкулез

Рентгенография грудной клетки при диагностике туберкулеза выполняется в боковой и переднезадней проекциях. Она позволяет выяснить, насколько сильно поражены легкие. Однако, нужно помнить, что только по результатам рентгена поставить правильный диагноз врач не может.

Компьютерная томография дает возможность определить, имеются ли осложнения (сужение бронхов). Наиболее часто к ее помощи прибегают во время обследования детей.

Лечение туберкулеза

В эпидемических странах лечение туберкулеза осуществляется бесплатно. Это делается для того, чтобы:

уменьшить число больных;
уменьшить смертность;
уменьшить риск заражения здоровых людей;
исключить миграцию бациллы в соседние государства.

Во время лечения больной должен отказаться от курения и спиртных напитков, соблюдать правила гигиены.

Препараты первой линии для лечения туберкулеза

Внутрь при туберкулезе можно принимать:

"Рифмапицин";
"Этамбутол";
"Изониазид";
"Пиразинамид".

Внутривенно вводится "Стрептомицин".

Данные лекарства уничтожают сами бактерии, а не их токсины, предотвращают развитие устойчивости микобактерий к действующим лекарственным веществам.

Препараты второй линии для лечения туберкулеза

Внутрь больные принимают:

"Протионамид";
"Циклосерин";
"Этиономид".

Внутривенно им вводятся:

"Амикацин";
"Канамицин";
"Вомицин".

Дозы лекарств рассчитываются в индивидуальном порядке с учетом веса пациента и его возраста, выраженности симптоматики.

Критерии выздоравливания

При своевременном обращении за врачебной помощью больной может рассчитывать на улучшение своего состояния. К признакам, говорящим, что туберкулез отступает, относятся:

бактериологические и микроскопические анализы на протяжении последних 5 месяцев являются отрицательными;
выраженность клинических симптомов после 2 месяцев лечения уменьшается, рентген показывает уменьшение размеров очагов, первая микроскопия – отрицательная;
осложнения отсутствуют, проводимые лабораторные и инструментальные методы говорят о положительной эволюции.

Гигиена лиц, зараженных туберкулезом

Туберкулез очень легко передается, поэтому больной должен соблюдать определенные правила, чтобы снизить риск заражения окружающих людей:

При нахождении в общественном месте надевать хирургическую маску (менять каждые 4-6 часов).
Проходить лечение в специализированных медицинских учреждениях.
Кашлять в стороне, прикрывая рот платком.

Госпитализация при туберкулезе

Не всегда для лечения туберкулеза нужно обязательно ложиться в больницу. Для госпитализации существуют свои показания:

Подозрение на туберкулез легких.
Проведение дифференциальной диагностики туберкулеза с другими заболеваниями, имеющими схожую симптоматику.
Лечение впервые выявленного туберкулеза внелегочной формы (курс химиотерапии).
Лечение туберкулеза, устойчивого к противотуберкулезным препаратам.
Лечение активных форм заболевания.
Лечение распространенных форм туберкулеза.
Необходимость хирургического лечения туберкулеза.

Длительность госпитализации при туберкулезе зависит от формы заболевания:

Если в ходе диагностики подтверждается, что больной не болен туберкулезом, его сразу выписывают.
Если предварительный диагноз подтвердился, лечение занимает около 3-4 месяцев. Только после трехкратной сдачи мокроты, подтверждающей, что пациент не выделяет микобактерии, он может проходить дальнейшее лечение в амбулаторных либо санаторных условиях.
При мультирезистентном туберкулезе, когда бацилла устойчива ко всем противотуберкулезным препаратам, больной может провести в больнице до полутора лет.

Диета при туберкулезе

Питание при туберкулезе должно быть направлено на укрепление иммунитета.

В день больной должен потреблять от 120 до 150 г чистого белка. Он нужен для выработки антител. Источники белка: рыба, морепродукты, молочные продукты питания, нежирное мясо птицы и рыбы, печень крупного рогатого скота и рыб.
Количество нужных больному жиров – от 50 до 80 г в сутки. Они необходимы для восстановления клеточных мембран, которые были повреждены микобактериями. Чтобы не было нехватки жиров, нужно есть сливочное и растительное масла, рыбий жир, сало, в небольших количествах животные жиры.
Углеводы при туберкулезе должны соответствовать возрастной норме – около 400 г в день. Их можно получать из круп, овощей. Есть более 80 г кондитерских изделий в сутки не рекомендуется.
Минеральные соли нормализуют обмен веществ и улучшают работу эндокринной системы, за счет чего повышаются защитные силы организма. Их источниками могут быть: помидоры, инжир, цветная капуста, зелень, сыры, творог.

Группа риска по туберкулезу

Наиболее часто туберкулезом болеют люди:

длительное время контактирующие с зараженным;
имеющие хронические заболевания дыхательной системы;
болеющие язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, сахарным диабетом;
длительное время принимающие глюкокортикоидные лекарственные препараты (гормоны сильно подавляют иммунитет);
инфицированные вирусом ВИЧ;
злоупотребляющие спиртным, находящиеся в местах лишения свободы, принимающие наркотические препараты;
сотрудники медицинских учреждений, где проходят лечение больные туберкулезом;
имевшие ранее нелегочную/легочную форму туберкулеза.

Профилактика туберкулеза

Специфическая профилактика туберкулеза состоит во введении вакцины БЦЖ, созданной из ослабленных бацилл коровьего типа. Согласно данным ВОЗ, в ней насчитывается более 500 000 тел живых микробов, но их свойства значительно понижены. Делается прививка от туберкулеза на 3-5 сутки после рождения ребенка.

Противопоказаниями к ней являются:

Аллергические реакции, которые могут привести к спазму дыхательных путей, резкому понижению артериального давления.
Послеродовые травмы.
Заболевания, протекающие с высокой температурой.
Повреждения кожи общего характера.

Чаще всего в месте введения противотуберкулезной вакцины (верхняя треть левого плеча) формируются локальные изменения. Через месяц после прививки может быть набухание кожи, через 3 месяца – ранка, затянутая корочкой, через год – рубец размером от 4 до 8 мм.

Ревакцинация проводится в семилетнем возрасте.

Что делать, если дома больной туберкулезом

Все члены семьи, в которой находится больной туберкулезом, должны соблюдать меры предосторожности. Зараженного следует изолировать в отдельную комнату или за ширму. Количество вещей, с которыми он будет контактировать, следует максимально ограничить. Все предметы в доме нужно ежедневно дезинфицировать и чистить.

Из помещения, в котором живет больной, нужно убрать мягкие игрушки, ковровые покрытия, шторы, лишние подушки. Мягкую мебель рекомендуется закрыть специальными чехлами, которые время от времени нужно кипятить. При передвижении по дому зараженный должен носить маску (одноразовую либо четырехслойную марлевую).

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Внелегочный туберкулез (ВЛТ) — актуальная проблема фтизиатрии. Из-за сложности диагностики и лечения привлекает все большее внимание врачей различных специальностей (хирургов, педиатров, ортопедов, урологов, офтальмологов, онкологов и др.).

В зависимости от уровня деятельности диагностических служб удельный вес ВЛТ среди всех форм туберкулеза составляет 4–16% в СНГ (в Беларуси — 8–10%). Показатель в высокоразвитых странах Европы и Америки — от 1/4 (Австрия, Швейцария, Германия) до 1/3 (США) и даже — 1/2 (Канада) от всех выявленных случаев туберкулеза.

Частично эти различия объясняются тем, что в указанных странах внелегочными формами туберкулеза считаются процессы, локализующиеся вне легочной паренхимы, в т. ч. плевриты, внутригрудные лимфадениты и др. Относительное благополучие эпидемиологических показателей по ВЛТ не отражает истинной картины заболеваемости: по литературным данным, количество неучтенных больных с ВЛТ в мире достигает 36%.

Значительный рост заболеваемости туберкулезом легких предопределяет увеличение заболеваемости ВЛТ в 2–3 раза через 5–10 лет, а в отдельных случаях — через 25–30 лет, когда ситуация с туберкулезом легких улучшится.

В России на 1 месте по частоте из внелегочных форм — туберкулез периферических лимфатических узлов (ЛУ), на 2 — мочеполовой, на 3 — костносуставной.

Можно уверенно утверждать, что в организме человека нет органов и тканей, которые не поражаются туберкулезом. Разница лишь в частоте поражения органа и в выявляемости.

Возрастнополовой состав больных ВЛТ интересен фактом преобладания женщин (59–63%), в то время как среди больных туберкулезом органов дыхания превалируют мужчины (до 70%). Эта тенденция наиболее выражена при туберкулезе мочеполовой системы у больных 5–39 лет (>75% — женщины). Дети среди заболевших ВЛТ составляют 7–10%.

Удельный вес костносуставного туберкулеза чаще наиболее высок у детей 0–4 лет, что частично обусловлено высокой частотой БЦЖ — оститов в этом возрасте. Среди взрослых больных частота костносуставного туберкулеза выше у лиц старше 50 лет. Туберкулез органа зрения, наоборот, чаще диагностируется в возрасте 20–40 лет (около 50% случаев), а в старших возрастных группах — значительно реже (10%). Туберкулез периферических ЛУ встречается одинаково часто в возрасте 4–60 лет. Значительную часть среди пациентов составляют люди 25–45 лет, имеющие достаточно благоприятные бытовые условия.

Наиболее опасно заражение микобактериями туберкулеза (МБТ) в раннем детском возрасте, когда могут развиваться генерализованные формы; в 7–14 лет дети более устойчивы к инфекции, и заражение реже приводит к заболеванию. В 14–16 лет наступает снижение сопротивляемости организма, на фоне которого у инфицированных ранее детей происходит реактивация первичной инфекции, а само заболевание протекает более тяжело.

Вегетация МБТ в очагах внелегочной локализации происходит в условиях повышенного ацидоза и анаэробиоза, поэтому имеются некоторые биологические особенности возбудителя туберкулеза, выделенного из внелегочных очагов: жизнеспособность и ферментативная активность МБТ значительно снижена, по сравнению с возбудителем легочного процесса. Лекарственная устойчивость МБТ из очагов ВЛТ наблюдается реже, однако в последние годы отмечается неблагоприятная тенденция к увеличению частоты лекарственной устойчивости МБТ к 2, 3 и более противотуберкулезным препаратам. При ВЛТ, как и при легочном, МБТ чаще всего устойчивы к стрептомицину, изониазиду, рифампицину, мультирезистентность МБТ из внелегочных очагов составляет в последние годы до 27%.

Диагностика

Имеются трудности и значительное количество ошибок в диагностике ВЛТ, поскольку туберкулез традиционно ассоциируется с поражением легких, и невольно игнорируется реальность внелегочной локализации (по материалам аутопсий нефтизиатрических стационаров даже в странах с высокой медтехнологией более половины случаев ВЛТ прижизненно не распознается).

Большая часть больных, подвергающихся оперативному лечению по поводу ВЛТ, уже были оперированы в учреждениях общелечебной сети, и у 40% из них возникли осложнения (абсцессы, свищи, парезы и др.), вызванные неадекватным объемом проведенных оперативных вмешательств.

Верификация диагноза при ВЛТ, особенно на ранних стадиях развития, относится к числу наиболее сложных задач клинической фтизиатрии, поскольку результативность бактериологического и морфологического исследований при большинстве локализаций невысока. Так, при туберкулезном менингите МБТ обнаруживаются в спинномозговой жидкости в 11–52% случаев, при туберкулезе женских половых органов бактериологическая и/или гистологическая верификация составляет 8–30%, при туберкулезе периферических лимфатических узлов МБТ обнаруживаются в 15–55% случаев, а диагностика туберкулезного поражения органа зрения и вовсе исключает возможность использования вышеуказанных методов. В целом, среди больных ВЛТ бактериологическое подтверждение имеется не более чем у 40% от общего числа (что вообще характерно для ВЛТ).

Одной из причин диагностических ошибок в распознавании туберкулеза внелегочной локализации может быть наличие у части больных неспецифических проявлений, связанных не с развитием специфического воспаления, а с реакцией иммунокомпетентной системы в ответ на туберкулезную инфекцию. Развитие таких реакций наблюдается преимущественно при первичном туберкулезе и при гематогенной диссеминации.

Спектр параспецифических реакций может включать клиниколабораторные синдромы:

• кожные проявления в виде узловатой эритемы;

• суставной параспецифический синдром (артралгии);

• полисерозиты (плевриты, перикардиты, асциты);

• поражение миокарда (неспецифический миокардит);

Эти симптомы не являются проявлением ВЛТ, они обусловлены токсическим поражением капилляров у больных туберкулезом. Один из важнейших общих принципов своевременной диагностики ВЛТ — обязательное изучение анамнеза с особым вниманием к факторам риска.

Факторы риска ВЛТ:

• период виража туберкулиновой чувствительности и гиперергическая проба Манту с 2 ТЕ у ребенка и подростка;

• контакт с больным туберкулезом человеком или животным (проживание в очаге туберкулезной инфекции или очаге смерти);

• наличие активного или неактивного туберкулеза органов дыхания и других органов.

В диагностике поможет подробная информация о наблюдавшихся ранее симптомах туберкулезной интоксикации, плеврите, периферическом лимфадените, пневмониях, частых простудных заболеваниях. В комплекс диагностических мероприятий при подозрении на туберкулез органа зрения и женских половых органов обязательно включаются провокационные туберкулиновые пробы.

Из лабораторных методов диагностики определенное значение имеет ПЦР, обладающая при ВЛТ достаточно высокой чувствительностью и специфичностью (особенно при туберкулезе периферических лимфатических узлов и женских половых органов). Единственный метод верификации диагноза туберкулеза периферических ЛУ — гистологическое исследование (и/или бактериологическое).

Традиционно диагностика ВЛТ, особенно костносуставного и мочеполового, базируется на рентгенологическом исследовании, сохраняющем и в настоящее время свое основное, базовое значение. С конца 90х г.г. прошлого века в клиническую практику вошли прогрессивные методы визуализации патологии, значительно расширяющие возможности лучевой диагностики: ультрасонография (УЗИ), радионуклидные исследования, рентгеновская компьютерная томография, магнитнорезонансная томография. Каждый из методов имеет свои возможности и ограничения, для их использования существуют конкретные показания и диагностические алгоритмы. В этом ряду МРТ заняла особое положение в диагностике заболеваний костносуставной системы и считается многими авторами методом выбора в диагностике воспалительных заболеваний позвоночника.

Если весь комплекс обязательных и дополнительных методов исследования не позволил обосновать диагноз, возможно назначение тесттерапии.

Диагностика внелегочных форм туберкулеза зависит от многих факторов, но она невозможна без тесного сотрудничества рентгенологов и фтизиатров.

Сергей МАРУТКО, зав. отделением для лечения больных костносуставным туберкулезом 1го городского противотубдиспансера Минска;
Наталья МОРОЗКИНА, доцент кафедры фтизиопульмонологии БГМУ
Медицинский вестник, 13 ноября 2008

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Туберкулез: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Туберкулез - это инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией Коха – внутриклеточным паразитом из группы Mycobacterium tuberculosis complex, имеющей вид прямой или немного изогнутой палочки. Палочка Коха отличается высокой устойчивостью к различным изменениям в окружающей среде.

Развитию заболевания способствует ослабленный иммунитет - когда у бактерий есть все условия для размножения, они первоначально поражают легкие, затем попадают в кровь и заражают другие органы и ткани человеческого организма. Заболевание часто протекает в бессимптомной, или скрытой форме, но, как правило, заканчивается переходом в активную.

Причины появления туберкулеза

Путей заражения туберкулезом может быть несколько:

воздушно-капельный (заражение происходит при контакте с больными туберкулезом легких в открытой форме);
контактный;
через продукты питания, воду;
внутриутробный.

Инфицирование происходит обычно в детском и подростковом возрасте, а клинические проявления манифестируют спустя длительное время.

Туберкулез мочеполовой системы – вторая по распространенности форма внелегочного туберкулеза. Обычно эта форма заболевания представляет собой вторичный процесс. В органы мочеполовой системы возбудитель попадает гематогенным или лимфогенным путем. Как правило, микобактерии размножаются преимущественно в почках, мочевом пузыре и мочеточнике, реже – в простате, уретре, маточных трубах, эндометрии, яичниках, шейке матки и во влагалище.

Туберкулез костей и суставов характеризуется выраженными дистрофическими изменениями в тканях, окружающих туберкулезный очаг. Развиваются характерные для туберкулеза костей и суставов остеопороз и мышечная атрофия. Туберкулезный процесс в костной ткани часто локализуется в теле позвонков, эпифизарных отделах длинных трубчатых костей, в губчатых костях, и реже - в диафизарных отделах коротких и длинных трубчатых костей. Особенно тяжело протекает туберкулез позвоночника, приводя к переломам позвонков. Инфекционный процесс способен вызывать туберкулезный токсико-аллергический артрит (полиартрит Понсе), воспаление суставов (чаще всего поражаются плечевые, коленные и голеностопные суставы).

Туберкулез глаз – заболевание, которое поражает роговицу, сосудистую и сетчатую оболочки, конъюнктиву, склеру и дополнительные структуры глаза. Клинически различают туберкулезно-аллергический (повышенная чувствительность тканей глаз к возбудителю заболевания) и метастатический (проникновение микобактерий в сосудистую оболочку глаза гематогенным путем) туберкулез глаз. Заболевание характеризуется хроническим, часто рецидивирующим течением, нередко приводящим к снижению зрительной функции. Болеют преимущественно лица молодого и среднего возраста. Женщины более предрасположены к развитию данной патологии.

Другие формы внелегочного туберкулеза: туберкулез перикарда, кожи, органов пищеварительной системы, брюшины, печени, селезенки, поджелудочной железы, крупных сосудов возникает крайне редко.

Классификация заболевания

Выделяют три разновидности туберкулеза:

туберкулезная интоксикация в детском возрасте и у подростков;
туберкулез органов дыхательной системы;
туберкулез внелегочной системы (остальных систем организма).

По классификации ВОЗ к внелегочным формам относят туберкулез плевры, бронхов, гортани и внутригрудных бронхолегочных лимфоузлов при условии, если в процесс не вовлечена паренхима легких.

В России и по рекомендациям ВОЗ принято считать туберкулез легких ведущей формой, поэтому, если у пациента диагностируют эту локализацию, всеми прочими локализациями пренебрегают.

Распространенность поражения определяется числом пораженных органов и систем, в соответствии с которым выделяют:

локальный (ограниченный) туберкулез — наличие одного очага в пораженном органе;
распространенный процесс — поражение, при котором в одном органе имеется несколько очагов (зон) туберкулезного воспаления;
множественное поражение системы — поражение туберкулезом нескольких органов одной системы;
сочетанный туберкулез — поражение двух и более органов, относящихся к разным системам. Частные формы сочетанного туберкулеза: генерализованный (активный туберкулез разных органов и систем) и полиорганный (сочетание в разных органах активного и неактивного процессов).

Туберкулезные микобактерии размножаются медленно, поэтому симптоматика проявляется лишь спустя длительное время.

Выявить внелегочную туберкулезную инфекцию довольно сложно, потому что ее симптоматика является смазанной. Но для всех форм внелегочного туберкулеза характерны общие неспецифические симптомы туберкулезной интоксикации:

общая слабость, потливость;
вялость, усталость;
повышение температуры тела;
боль в области пораженного участка;
резкая потеря веса.

При туберкулезном лимфадените:

покраснение кожи, болезненность и отек в области патологического лимфоузла;
увеличение периферических лимфоузлов;
формирование свищевых ходов.

слабость или затруднение движения в нижних конечностях, изменение походки;
боль, отек, ограничение подвижности суставов;
наличие свища с серозно-гнойным отделяемым и/или туберкулезных абсцессов;
наличие опухолевидных образований;
деформация скелета;
парезы и параличи конечностей.

боль в пояснице, почечная колика;
частые, болезненные, малопродуктивные позывы к мочеиспусканию;
кровь в моче;
постоянная или схваткообразная боль внизу живота;
нарушение менструального цикла (у женщин);
воспаление предстательной железы и придатка яичка (у мужчин).

снижение аппетита и потеря веса;
ощущение вздутия живота;
дисфункция кишечника, диарея;
боль в области живота;
кровь в кале;
кишечные свищи, кишечная непроходимость;
острый перитонит.

рвота, не связанная с приемом пищи;
бессонница;
сильная головная боль;
раздражительность, апатия;
невротические реакции, судороги;
ригидность затылочных мышц;
асимметрия лица, нарушение речи, параличи, ухудшение зрения.

плотные на ощупь подкожные узелковые образования, которые, увеличиваясь, формируют язвы и свищи;
кожные высыпания.

Основные методы диагностики туберкулеза.

Клинический анализ крови – одно из основных лабораторных исследований для количественной и качественной оценки всех классов форменных элементов крови. Включает цитологическое исследование мазка крови с подсчетом процентного содержания разновидностей лейкоцитов (определение общего количества лейкоцитов и процентного соотношения основных субпопуляций лейкоцитов: нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и базофилов) и определение скорости оседания эритроцитов.

Внелегочный туберкулез – это локализованная форма туберкулеза других органов, кроме легкого [3, 4].

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, хирурги, травматологи, нейрохирурги, невропатологи, урологи, гинекологи, окулисты, фтизиатры.

Шкала уровня доказательности:

Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).

Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

- ограниченный – неосложненный маленький очаг в пределах одного сегмента костного скелета, лимфоузла, почечной паренхимы и глазного яблока;

- распространенный – поражение более одного сегмента костной ткани, нескольких групп лимфатических узлов, паренхимы почек с вовлечением мочевыводящих путей, маточных труб, яичников с наличием осложнений.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [4, 5, 6, 10, 15]:

- туберкулинодиагностика (проба Манту с 2 ТЕ, тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении, (УД – GPP);*

- исследование пункционного материала на БК (бактериологический метод, молекулярно-генетический метод, бактериологический исследования выделением чистый культуры (УД – GPP));

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне проводимые при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов соответственно приказу МО [2, 3, 4, 15]:

- биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, глюкоза крови);

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне проводимые при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов соответственно приказу МО [11, 12, 13, 14, 15]:

- бактериологическое исследование биологического материала на грибы роды Candida (выделение чистой культуры);

- неудовлетворительные материально - бытовые условия.

- уплотнение, отечность, деформация и болезненность в области пораженного сегмента скелета, органа и увеличение размера периферических лимфатических узлов.

- ОАК норма или снижение показателей красной крови (анемия): возможны незначительный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, моноцитоз;

- Бактериоскопическое исследование мазка биологического материала - возможно обнаружение БК (УД – GPP);

- выделение ДНК из биологического материала молекулярно-генетическим методом - определяет наличие МБТ и чувствительность к рифампицину (УД – GPP);

- бактериологическое исследование биологического материла (выделение чистой культуры) обнаруживается рост единичных и колоний МБТ (УД – GPP).

Инструментальные исследования [1,3,4, 5]:
рентгенологическая картина:
- при КСТ определяются сужение суставной щели, участки деструкции с костными секвестрами, контактное поражение костей и увеличение тени мягкой ткани (за счет абсцесса);
- фистулография – определяются свищевые ходы и связь с пораженным участком;
- гистеросальпингография – определяются рубцовые изменения в полости матки маточных трубах различной степени выраженности;
- урография внутривенная – определяются одно и нескольких каверн с неровными контурами;
- при КСТ на КТ – определяются участки деструкции с костными секвестрами, в мягких тканях абсцессы с четкими контурами;
- при поражении почек на КТ – явления деструкции сосочка, полной окклюзии шейки чашечки (выключенная чашечка), деформации большинства чашечек или распространенной деструкции почечной паренхимы;
- при биомикроскопом исследовании – наличие фликтен, инфильтратов, крупных сальных преципитатов в зоне Эрлиха треугольной формы, задних синехий, помутнений оптических сред;

- при офтальмоскопии – хориоретинальные очаги с вкраплением пигмента овальной округлой формы, отек зрительного нерва, отслойка сетчатки.

картина УЗИ:
- при КСТ определяются наличие натѐчных абсцессов в забрюшинном пространстве;
- при туберкулезном лимфадените – определяются наличие увеличенных лимфатических узлов и жидкостного содержимого;

- консультация инфекциониста при выявлении инфекционных заболеваний и развитии токсического гепатита на фоне приема ПТП;

- консультация нарколога при необходимости освидетельствования приема наркотических средств пациентом.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз [1, 3, 4, 6, 7, 10]

Таблица - 1. Дифференциальная диагностика туберкулезного спондилита

Таблица – 2. Дифференциальная диагностика туберкулеза суставов

Признаки	Туберкулез суставов	Гнойные заболевания суставов	Асептический некроз головки бедренной кости (Болезнь Пертеса)	Острый суставной ревматизм
Анамнез	Возможный контакт с больными бактериовы- делителями, перенесенный туберкулез в прошлом	Перенесенные неспецифические заболевания, травмы.	Контакт не установлен	Перенесенные инфекционные заболевания верхних дыхательных путей.
Начало заболевания	Малосимптомное	Острое или подострое	Малосимптомное	Чаще острое
Интоксикация	Умеренная	выраженная, фебрильная или субфебрильная температура тела	Нет	Нет
Объем поражения	В пределах одного сустава	В пределах одного сустава	Двустороннее поражение	Несколько суставов
Гемограмма, СОЭ	Ускорение СОЭ	Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ	Возможно без изменений	Возможно без изменений
Признаки на рентгенограмме и КТ	На фоне сужения суставной щели и локального остеопороза, часто встречается контактная деструкция головки бедра и крыши вертлужной впадины.	Исчезновение рентгеновской суставной щели, подхрящевой зоны головки бедра и вертлужной впадины, утолщение суставной сумки, смещение головки бедра вверх и наружу, остеопороз. В дальнейшем явления нарастают, особенно усиливаются явления остеопороза.	Суставная щель сохранена, контуры головки бедра сплющены. возможны склеротические изменения, признаки фрагментации головки бедра.	Сужение суставной щели, диффузное периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей, кальцификаты.

Таблица – 3. Дифференциальная диагностика периферических лимфатических узлов.

Таблица – 4. Дифференциальная диагностика туберкулеза органов брюшной полости.

Таблица – 5. Дифференциальная диагностика туберкулеза почек

Таблица-6. Дифференциальная диагностика туберкулеза мочевой системы

Таблица -7. Дифференциальная диагностика туберкулеза мочевого пузыря

Таблица - 8. Дифференциальная диагностика туберкулезных и герпетических увеитов.

Таблица – 9. Дифференциальная диагностика хориоретинопатии и туберкулезных хориоретинитов.

Лечение

Цели лечения:
- излечение внелегочного туберкулез;
- полное или частичное восстановление функций органов и систем.

- первый этап – интенсивная фаза, проводится в стационаре, продолжительность зависит от тяжести, степени осложнения основного заболевания и распространенности туберкулезного процесса;

- второй этап – поддерживающая фаза, проводится в амбулаторных, санаторных или стационар – замещающих условиях.

- В процессе лечения пациенты ежемесячно взвешиваются и осуществляется коррекция дозировок ПТП. На амбулаторном этапе лечения для улучшения приверженности больных к НКЛ оказывается психологическая и социальная помощь больным туберкулезом;

При росте вторичной флоры в патологическом материале применяются антибиотики с учетом определения чувствительности патологической флоры к препаратам.

При появлении токсико-аллергических реакций (в виде гастрита, гепатита) на ПТП необходимо медикаментозное лечение согласно соответствующими клиническими протоколам тех или других нозологий.

- диета – стол №11 (питание пациентов осуществляется 5 раз в сутки и его калорийность должна составлять не менее 6 тыс. ккал).

Общий курс лечения внелегочного туберкулеза с сохраненной чувствительностью к ПТП первого ряда зависит от случая заболевания (первичный или повторный).

- интенсивная фаза от 2 – 4 месяцев (при ограниченной форме - от 2 до3 месяцев, при распространенной форме – 4 месяца): изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол/стрептомицин: перорально, 1 раз в сутки натощак, при замене этамбутола на стрептомицин в/м 1 раз в сутки в течение 2 месяцев, (УД – А) [12].

- интенсивная фаза от 3 до 5месяцев (при ограниченной форме-3 месяца, при распространенной форме-5 месяцев): изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол перорально, 1 раз в сутки натощак, и стрептомицин в/м 1 раз в сутки в течении 2 месяцев (УД – А) [12].

Таблица – 10. Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых. [1,4] (УД - А).

- Поддерживающая фаза лечения по 1 категории проводится в течение 4 месяцев при внелегочном туберкулезе (при КСТ у детей до 18 лет от 5 до 8 месяцев): изониазид (H) + рифампицин (R). При монорезистентности к H, дополнительно к Н и R назначается этамбутол (Е) перорально, 1 раз в сутки натощак (УД – А) [12].

- Поддерживающая фаза лечения по 2 категории проводится в течение 5 месяцев при внелегочном туберкулезе (при КСТ у детей до 18 лет от 5 до 7 месяцев): изониазид (H) +рифампицин (R) + этамбутол (E), перорально, 1 раз в сутки натощак. (УД – А) [12].

Таблица – 11. Суточные дозы КПФД для взрослых с учетом весовых диапазонов пациентов [12] (УД - А).

- после временной отмены препаратов при выраженных аллергических реакциях лечение возобновляется сниженной дозой препарата, которая постепенно повышается до необходимой суточной дозы [2].

- при не купируемых побочных явлениях какого-либо противотуберкулезного препарата производится его временная или полная отмена.

- при неэффективности лечения токсического гепатита и аллергических реакций проводится плазмоферез [1,2].

- медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.

- массаж (для разработки костно-суставной системы).

- абсцессы, деструкция и секвестрация позвоночника, нестабильность позвоночника, болевой синдром, неврологические нарушения, свищи, деформация позвоночного столба.

- болевой синдром, абсцесс, ограничения движения в суставе, деструкция головки бедренной кости и вертлужной впадины, свищи, контрактура и анкилоз сустава.

- болевой синдром, абсцесс, ограничения движения в суставе, деструкция костей коленного сустава, свищи, контрактура и анкилоз сустава.

Противопоказания к операции:
- легочно – сердечная недостаточность III-IV степени;
- ИМТ до 40-50% от нормального веса;
- тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсацией алкоголизм;
- острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью.

- иссечение регионарного лимфоузла (МКБ 9-40.30);

- необходимо следить за тем, чтобы ожидающие своей очереди потенциально заразные пациенты туберкулезом не находились вместе с пациентами, у которых отсутствуют симптомы похожие на туберкулез, или среди пациентов детского возраста;

- при сохранении болевого симптома скелетно-мышечной системы, нарушении функций ЖКТ, мочевыводящих путей и других систем и органов обратится специалисту по внелегочному туберкулезу для раннего выявления заболевания.

- пациенты с подозрением на туберкулез должны быть размещены отдельно от других пациентов, в отдельных палатах или боксах (УД - GPP);

- лица с установленной лекарственно-устойчивой формой туберкулеза или с подозрением на нее должны быть изолированы от пациентов из общих палат и от других пациентов с подозрением на туберкулез (УД - GPP);

- своевременно начатое непрерывное, контролируемое лечение больных туберкулезом - является одним из лучших и надежных методов профилактики туберкулеза. Именно прием ПТП обеспечивает излечения больного человека, следовательно;

- контрольные обследования проводятся 2 раза в год (общеклинические анализы; рентгенография и при необходимости КТ, МРТ пораженного органа);

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Изониазид (Isoniazid)

Пиразинамид (Pyrazinamide)

Рифампицин (Rifampicin)

Стрептомицин (Streptomycin)

Этамбутол (Ethambutol)

Госпитализация

- побочное реакция после химиотерапии, требующее медикаментозной коррекции (токсико-аллергические реакции);

Информация

Источники и литература

Информация

Условия пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза костей и суставов (КСТ) в условиях ПМСП

1 шаг. При обращении больного к невропатологу, травматологу, хирургу, онкологу, с жалобами на боли в области позвоночника, деформацию позвоночного столба, хромоту, снижение чувствительности и ограничение движении в нижних конечностях, контрактуру суставов, повышение t° тела, наличие свища, рекомендуется провести следующее обследование:

- исследование материала (пунктат, гной, отделяемое из свища) на цитологическое исследование, МБТ и гистологическое исследование.

Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза мочеполовой системы в условиях ПМСП

1шаг. При обращении больного к урологу, нефрологу с жалобами на дизурию, частое и болезненное мочеиспускание микро - или макрогематурию, боли в области почек и мочевого пузыря, повышение АД, сухость во рту, слабость, ХПН;

При обращении больного к гинекологу с жалобами на нарушение менструального цикла, бесплодие, боли во влагалище и промежности, рекомендуется провести следующее обследование:

Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза периферических л/узлов (ТПЛУ) в ПМСП

Пошаговое выполнение алгоритма выявления и диагностики ТПЛУ в ПМСП

1 шаг. При обращении больного к терапевту, хирургу, онкологу, инфекционисту с жалобами на увеличенные инфильтрированные периферические лимфоузлы, рекомендуется провести следующее обследование:

Алгоритм диагностики туберкулеза глаз

Читайте также: