Утопление в воде истинный тип реферат по судебной медицине

Обновлено: 03.07.2024

Собрала для вас похожие темы рефератов, посмотрите, почитайте:

Введение

Утопление — смертельное или смертельное состояние в результате попадания воды (реже других жидкостей и твердых веществ) в легкие и дыхательные пути.

При рефлекторной остановке сердца из-за сосудоспазма происходит синкопальное утопление. В этом случае жертва обычно опускается прямо на землю. Это происходит в среднем в 10% случаев.

Следует помнить, что смерть человека в воде может быть вызвана не только утоплением, но и другими причинами (сердечно-сосудистые заболевания, различные травмы и т.д.).

Различают белую и синюю асфиксию

При белой афродизии голосовые связки сужаются, они закрываются и вода не доходит до легких, но воздух не проходит сквозь них. В этом случае кожа и слизистые оболочки губ становятся бледными, а дыхание и работа сердца прекращаются. Жертва немедленно падает в обморок и падает на землю. При таком виде асфиксии жертву можно спасти через 10 минут под водой.

При синей асфиксии (реальном утоплении) вода заполняет дыхательные пути и легкие, утопая, борясь за жизнь, совершая судорожные движения и втягивая воду, что препятствует проникновению воздуха. Кожа жертвы, ушные раковины, кончики пальцев и слизистая оболочка губ приобретают фиолетово-голубой оттенок. При таком виде удушья жертвы удушье может быть предотвращено, если продолжительность пребывания под водой не превышает 4-6 минут.

Характерной чертой является более или менее продолжительная борьба жизни с нерегулярным дыханием, глотанием воды и переполнением желудка, в результате чего спасаемые делятся на утопленников и утопленников.

Есть три периода в клинической картине (ПИ):

Первоначальный (доуниверситетский);
агональный;
Период клинической смерти.

Кожа и видимые слизистые оболочки людей, спасенных во время DI, за это время цианотизированы. Дыхание частое, шумное, прерывается приступами кашля. Начальная тахикардия (сердцебиение) и артериальная гипертензия вскоре сменяются брадикардией (редкий пульс) и гипотензией (низкий тонус). Верхняя часть такого спасаемого живота набухает за счет впитывания значительного количества воды. Через некоторое время после спасения может произойти рвота с проглоченной водой и содержимым. Острые клинические эффекты утопления быстро устраняются, восстанавливается способность ориентироваться или двигаться, но слабость, головная боль и кашель сохраняются в течение нескольких дней.

Человек, спасенный в мучительное время ИИ, потерял сознание, но дыхание и сердцебиение остались, а кожа утопленника холодная, острая синяя. Из его рта и носа выходит пенистая розовая жидкость. Сердечные сокращения слабые, редкие, аритмичные. Сосудистые пульсации определяются только в сонной и бедренной артериях. Есть, хотя и не всегда, признаки повышения венозного давления: расширение и отечность подкожных вен в шее и предплечьях. Зрачковый рефлекс вялый, часто наблюдается тризмия (рот утопленника нельзя открыть).

У утопленника, спасенного во время клинической смерти, такой же вид, но в сонных артериях нет ни дыхания, ни пульсаций, зрачки расширены и не реагируют на свет. Возможности успешной реанимации утопленника во время ИИ минимальны: все энергетические ресурсы организма используются для борьбы за жизнь.

Удушье (AU) — это форма чистой асфиксии. Этому состоянию обычно предшествует выраженное подавление ЦНС алкоголем или другими отравлениями, беспокойством или ударом в воду из живота и головы. Часто причиной AU является особый вид бытовой травмы — когда человек прыгает головой вперед в воду на мелководье и попадает в подводный объект, что приводит к потере сознания (в результате СМТ) или тетрапологии (в результате травмы позвоночника в шейном отделе позвоночника из-за перелома позвоночника).

Нет начальной фазы в кондиционере. В агональной фазе спасатель может наблюдать ложные вдохи, но пути воздушного насоса в это время свободны. Бессознательно спасенная, кожа такая же тусклая, как и в кондиционере. Тризм и ларингоспазм изначально затрудняют выдох вентиляции, но, тем не менее, в большинстве случаев ларингоспазм может быть преодолен интенсивным выдохом спасателем в носу у спасенного утопленника. Пульсация периферических артерий ослаблена, она отчетливо видна в цервикальной и бедренной артериях.

Голубая кожа и появление пушистой, пенистой жидкости из дыхательных путей за это время не позволяют двум основным вариантам утопленника. Успех SLR в букерах также сомнителен: даже при утоплении в холодной воде без сопутствующих утоплению повреждений.

Синкопальное утопление

Синкопальное утопление SU (вторичное утопление) развивается в результате психического (боязнь падения в воду) или рефлекторного эффекта (удар водой при падении с высоты, холодный шок). Этот вид утопления может быть вызван нарушением сердечной деятельности на фоне вагинальной гиперрефлексии, которая даже у хороших пловцов приводит к внезапной кардиодинамической нестабильности, длится несколько минут и становится одним из механизмов неожиданной внезапной SU.

Этот вариант утопления наблюдается в 5-10% случаев, в основном среди женщин и детей. В этом случае заметно, что кожа утопленника не цианистая, а резко бледная. При сердечно-лёгочной реанимации из дыхательных путей не выделяется жидкость. Нет движения дыхательных путей, единичные судорожные подвздошные впадины редки.

Если утопающий способен самостоятельно погружаться на поверхность под водой, но чувство страха не позволяет ему оставаться на поверхности и избавляться от воды, застрявшей в дыхательных путях, то основная задача помощи — не допустить повторного погружения человека в воду. Для этого используется спасательный круг, надувной матрас, плавающее дерево и доска. Если ничего из вышеперечисленного не присутствует, то спасатель должен сам оказать помощь утопающему. В то же время необходимо правильно плыть навстречу утопающему, ловить его, но при этом быть предельно осторожным.

Плывите сзади, хватайте волосы или под руками, поверните лицо вверх и держите голову над поверхностью воды. Держите утопающего в таком положении, плывите к берегу. Если поблизости есть лодка, жертву притянут.

Первая помощь начинается, как только утопающий вытаскивается из воды.

Живот располагается на согнутом колене сиделки так, чтобы голова находилась под грудью, а любая ткань (носовой платок, ткань, одежда) удалялась из ротовой и горловой полости водой, рвотой, водорослями. Затем некоторые сильные движения сжимают грудную клетку, выдавливая воду из трахеи и бронхов.

Следует знать, что паралич дыхания возникает через 4-5 минут, а сердечной активности — через 15-17 минут.

Перед проведением искусственного дыхания необходимо еще раз проверить дыхательные пути. Для этого откройте рот жертвы и удалите рвоту, водоросли и т.д. с помощью салфетки и пальца и удалите съемные протезы, если они у жертвы.

Если после двух-трех интенсивных вдохов обнаруживается отсутствие сердечной активности (что подтверждается отсутствием пульсаций в сонной артерии), сразу же начинается непрямой массаж сердца. Сначала нужно бить кулаком в область проекции сердца. Иногда такого ритма достаточно, чтобы сердце снова заработало.

Движения осуществляются прямыми стрелками (вытянутыми в локтевых суставах) с частотой не более 100 в минуту. В этом случае глубина прогиба груди жертвы не должна превышать 4-5 см.

Если вы делаете массаж сердца, вам следует обратить внимание на дыхание. Восстановление сердечной деятельности при отсутствии дыхания также неэффективно. Факт, что кровь не обогащается жизненно важным кислородом при прохождении через легкие при отсутствии дыхательной функции. Поэтому не рекомендуется проводить непрямой массаж сердца без одновременного искусственного дыхания легких. В этом случае необходимо одновременно выполнять внешний массаж сердца и искусственную вентиляцию легких.

Если жертву поддерживают два человека, то первый обеспечивает искусственное дыхание легких, а второй одновременно проводит непрямой массаж сердца. Когда один человек оказывает первую помощь, выполняется сочетание косвенного массажа сердца и искусственной вентиляции легких.

Искусственное дыхание и массаж сердца проводятся до тех пор, пока не будет обеспечено самостоятельное дыхание и нормальная работа сердца. После этого жертву можно перевезти в лечебное учреждение, лежащее на боку с опущенной головной частью носилок.

Если жертва находится в сознании и во время экстракции поддерживается пульс и дыхание, достаточно поместить ее на ровную поверхность, которая определенно сухая. В этом случае голову следует опустить. Если нужно раздеться, потереться сухим полотенцем, желательно выпить горячий кофе или чай (взрослому можно дать немного алкоголя), обернуть его теплом и отдохнуть.

Если пострадавший находится без сознания после удаления из воды, но его пульс и дыхание удовлетворительные, необходимо бросить голову, вытянуть нижнюю челюсть, опустить голову, затем завернуть пальцы в носовой платок, очистить ротовую полость от грязи, водорослей, рвоты. Вытрите жертву полотенцем и оберните тепло.

У жертвы может развиться серьезное осложнение в виде отека легких, требующего реанимации.

Ниже приведена схема лечения синей асфиксии, основные мероприятия, описанные выше:

Сразу после удаления утопленника поверните его лицо вниз и опустите голову под таз;
резко прижать корень языка;
для достижения полного удаления воды из дыхательных путей и желудка в случае рвотных и кашлевых рефлексов
Без рефлекса рвоты и самостоятельного дыхания, ложитесь на спину и продолжайте делать искусственное дыхание, удаляя содержимое рта и носа через регулярные промежутки времени;
Если есть признаки жизни, поверните его лицом вниз и удалите воду из легких и желудка;
при отеке легких: сядьте, наложите на бедра напорный бинт, перестаньте дышать кислородом;
носить жертву только на носилках.

Если жертву на какое-то время оставить без присмотра, это всегда может привести к остановке сердца или отеку легких.

Давайте еще раз перечислим наиболее важные этапы помощи при бледной асфиксии:

Сразу же после извлечения из воды переместите тело на безопасное расстояние, оцените состояние зрачков и пульсацию в сонной артерии;
Если в сонной артерии нет пульса, начинайте СЛР;
если есть признаки жизни, принести в теплую комнату, переодеться в сухую одежду, дать теплого напитка.
принять меры по эвакуации жертвы.

Заключение

Недопустимо тратить время на удаление воды из желудка при наличии признаков клинической смерти.

Если нет признаков жизни, то не следует тратить время впустую, перемещая жертву в теплую комнату — в этом случае избежать простуды более чем абсурдно.

Список литературы

Скорая медицинская помощь: Пер. с английского / Pod H52 ed. Ж.Е. Тинтиненталли, Р.Л. Крума, Е. Руиза. — Москва: Медицина, 2005.
Внутренние болезни Елисеева, 1994.

Образовательный сайт для студентов и школьников

Утопление — это комплекс патологических изменений в работе витальных систем, возникающий при полном погружении в воду и при отсутствии своевременной помощи приводящий к гибели больного. Основные симптомы: тахикардия, гипертензия, вздутие живота и выделение пены из дыхательных отверстий. Кожа синюшная, холодная, зрачковые рефлексы выражены слабо. В период клинической смерти отсутствует дыхание, сознание и пульсация на центральных артериях. Патология диагностируется на основании анамнеза и внешнего вида больного. Специфическое лечение: удаление H2O, ИВЛ, согревание, инфузионные растворы, бензодиазепины, мочегонные препараты и гормоны при развитии отека легких.

МКБ-10

Общие сведения

Утопление (аспирация, гидрогенная асфиксия) — гибель в результате полного погружения в воду. Гибель в других средах (масла, бензин, бочки с алкогольными напитками), при перекрытии водой только носа и рта утоплением не считается. Каждый год в водоемах мира погибает около 450 тысяч человек. 54% пострадавших — люди в возрасте 20-30 лет, 40% — подростки. В России за последние 5 лет насчитывается 63 тыс. погибших на воде, 14 тыс. из них — дети младше 15 лет. Значительная часть умерших умела плавать или просто держаться на поверхности. Абсолютное большинство случаев регистрируется в весенне-летний период, когда население активно купается в открытых прудах и озерах. Посещаемость зоны отдыха практически не имеет значения. Заметить утопающего сложно, поскольку его поведение обычно не соответствует представлениям большинства отдыхающих.

Причины утопления

Смерть в воде может возникать по множеству причин. Около половины случаев среди взрослых и подростков в возрасте 14-18 лет связаны с сильным алкогольным опьянением. Человек, находящийся под действием спиртного, плохо контролирует окружающую обстановку, имеет разрегулированную моторику, оказывается неспособен быстро оценить происходящие события и принять меры, необходимые для собственного спасения. К числу других обстоятельств, при которых возникает утопление, относятся:

Страх. Ведущий фактор гибели при катастрофах судов и лодок, падении самолета в море. Возникающая паника делает движения человека нескоординированными. Он не может понять, что необходимо предпринять, чтобы выжить (найти плавсредство, сместиться как можно дальше от терпящего бедствие корабля). Поспешные и частые движения приводят к быстрому истощению физических ресурсов, пострадавший устает, оказывается неспособен продолжать сопротивление, погружается в воду и делает непроизвольный вдох, который сопровождается аспирацией.
Переохлаждение. Наступает тем быстрее, чем более низкую температуру имеет вода. Длительность нахождения в водоеме при температуре 24° C достигает 8 часов, 20° C — 2,5 часов, 15° C — 1 час, 4° C — 10-20 минут. Затем происходит угнетение сознания, ослабление способности к движению, нарушения гемодинамики, обусловленные спазмом периферических и центральных сосудов. В подобных условиях выживает не более половины пострадавших. Человек, находящийся в открытом море и не имеющий средств спасения, умирает практически всегда.
Остановка сердца. Обычно развивается вследствие резкого колебания температур при нырянии в холодную воду. Случаи внезапной сердечной смерти отмечаются при крещенских купаниях в проруби, посещении зоны отдыха в осенний или ранний весенний период, когда разница между температурой воздуха и воды в открытых резервуарах велика. Иногда асистолия возникает по причинам, не связанным с погружением: коронарное заболевание, внезапные тромбозы, ОИМ. Спровоцировать остановку кровообращения может ларингокардиальный рефлекс при попадании жидкости в ВДП.
Мышечные спазмы. Утопление из-за спазма скелетной мускулатуры происходит у неопытных пловцов. Исключение из работы даже одной из конечностей не позволяет им продолжить плавание и благополучно вернуться на берег. Ситуацию усугубляет паника и дискоординация движений. Люди, уверенно держащиеся на воде и обладающие необходимыми навыками, способны самостоятельно спастись в подобных ситуациях.
Травмы. Обычно возникают при купании в малознакомых местах. Механизм — удар головой о дно, сопровождающийся утратой сознания или переломом шейных позвонков с последующей парализацией. В таких ситуациях человек совершает непроизвольный вздох или лишается возможности двигаться, что не позволяет ему всплыть на поверхность. Гидрогенная асфиксия этого типа — явление, распространенное среди детей и подростков, не осознающих опасности, который они подвергаются при прыжках в озеро вниз головой.

Патогенез

Патогенез напрямую зависит от типа утопления. При аспирационной разновидности состояния легкие заполняются водой. Взрослый человек может вдохнуть до 4 литров. Жидкость образует пенистую серо-белую массу, заполняющую просвет бронхов и альвеол. Развивается эмфизема, происходит разрыв стенок дыхательных пузырьков, вода проникает в кровь, вызывая гемолиз эритроцитов, нарушение солевого баланса, фибрилляцию сердца, острую сердечную недостаточность. Продолжительность процесса составляет 5-6 минут. При асфиксической разновидности у пострадавшего наблюдается острое кислородное голодание. Это становится возможным за счет стойкого спазма голосовых связок, подвергшихся раздражению. Аспирации жидкости не происходит. Отмечается острая гипераэрация легочной ткани, повреждение альвеол, дыхательная недостаточность, гипоксия. Возможна воздушная эмболия сердца.

Синкопальное утопление возникает при быстром рефлекторном прекращении респираторной и сердечной активности. Определяется спазм легочных и поверхностных сосудов, длительное сокращение дыхательных мышц, обморочное состояние, анемия и ишемия тканей центральной нервной системы. При смешанном типе все описанные признаки комбинируются. Процесс начинается с ларингоспазма, который впоследствии исчезает, открывая путь воде. Жидкость проникает в легочные мешки, вспенивается. Патологоанатомическим признаком любой из разновидностей считается серозный отек стенок желчного пузыря, печени и гепатодуоденальной связки. Это происходит по причине острого депонирования крови в структуре печеночных капилляров.

Классификация

Утопление классифицируется по стадиям развития и патогенетическим механизмам. В первом случае выделяют начальный и агональный этап, за которым следует клиническая смерть. Первая стадия характеризуется сохранением сознания, нестабильностью кровообращения, снижением уровня оксигенации крови, последствиями психологического стресса, ознобом. В агональном периоде происходит резкое угнетение дыхания, нарушение сердечной деятельности и изменение гомеостаза, отмечается выраженная респираторная недостаточность. Клиническая смерть проявляется остановкой дыхания и кровообращения, отсутствием сознания и рефлексов. Гибель может иметь следующие механизмы развития:

Истинный (мокрый). Составляет 80% всех случаев. Сопровождается попаданием воды в бронхи и легкие, пенообразованием. Основная черта — резко выраженный цианоз кожи. Развивается при попытке вдоха во время погружения. Наиболее часто является фактором гибели пострадавшего. Подразделяется на утопление в пресноводных и соленых водоемах. Попадание жидкости с высоким содержанием NaCl в альвеолы становится причиной пульмонального отека, возникающего через несколько часов после успешной реанимации. Пресная вода подобного эффекта не вызывает.
Асфиксический. На долю данного варианта приходится 10-15% ситуаций, связанных с гидрогенной асфиксией. При этом жидкость не проникает в легкие, а провоцирует рефлекторный ларингоспазм, раздражает рецепторы голосовых связок. Большой объем воды заглатывается в желудок. Диффузный цианоз выражен в той же степени, что и при мокрой разновидности.
Синкопальный. Становится результатом рефлекторной остановки сердца из-за значительного перепада температур (ледяной шок, синдром погружения). Аналогичная реакция может возникать при попадании воды в среднее ухо на фоне поврежденной барабанной перепонки. Потеря сознания с последующей смертью иногда обнаруживается при пароксизме аритмии, эпилепсии и критических состояниях другой этиологии. Основное отличие — бледность кожи из-за выраженного спазма периферической сосудистой сети. Диффузного цианоза не наблюдается. Пенистые выделения отсутствуют, рот и нос пострадавшего свободны.

Симптомы утопления

Клиническая картина зависит от периода травмы. Вначале у пострадавшего сохраняется сознание и произвольные движения, обнаруживается психологическое возбуждение или заторможенность, возможно неадекватное поведение. Кожа и слизистые синеватого цвета, дыхание шумное, учащенное, прерывающееся кашлем. Отмечается тахикардия, гипертензия, однако вскоре картина может измениться вплоть до противоположной (снижение АД, ЧСС). Эпигастрий вздут за счет попавшей в желудок воды, наблюдается рвота. Острая симптоматика исчезает сравнительно быстро. Цефалгия, кашель и слабость могут сохраняться на протяжении нескольких дней.

Агональный этап сопровождается развитием бессознательного состояния, однако сердечная и дыхательная деятельность полностью не прекращаются. Кожа резко синюшная, холодная, присутствует пенистые розоватые выделения из носа (при рефлекторном типе этот признак не выявляется). Пульс неритмичный, редкий, определяется только на бедренной и сонной артерии. За счет спазма сосудов толчки на лучевой артерии не пальпируется. Подкожные вены шеи расширены, вздуты. Роговичный и зрачковый рефлексы исчезают, развивается тризм жевательной мускулатуры. Внешний вид больного при клинической смерти не изменяется. Пульс невозможно прощупать на центральных сосудах. Зрачки расширены, нет реакции на свет и болевой чувствительности. Дыхание прекращается, сознание отсутствует.

Осложнения

Распространенное осложнение — отек легких и головного мозга. Встречается в 95-100% случаев морских катастроф и в 30-35% случаев утопления в пресной воде. При воздействии соленой жидкости явление обусловлено разницей осмотического давления внутренних сред и инородного агента. Проникновение в легкие воды с низким содержанием натрия хлорида провоцирует тканевую гипергидратацию путем значительного увеличения ОЦК и изменений со стороны гомеостаза.

При длительной остановке дыхания возможна постгипоксическая энцефалопатия. Она развивается вследствие гибели клеток головного мозга, находящихся в условиях выраженной гипоксии более 4-5 минут. Проявляется расстройствами регуляции внутренних органов и скелетной мускулатуры, ослаблением умственных способностей и неадекватным поведением. Более длительный период апноэ запускает механизм необратимых изменений вплоть до декортикации (смерти мозга). Утопление в холодной воде увеличивает период, в течение которого не происходит необратимых изменений в ЦНС.

Диагностика

Диагноз утопление ставится непосредственно на берегу людьми, которые оказывают первую помощь. Чаще всего это члены бригады СМП или медицинские работники, присутствующие на месте происшествия. Основаниями являются клиническая картина и анамнез пациента. Определенное значение имеют рассказы очевидцев и родственников пострадавшего. Другие виды обследования применяются в стационаре для определения последствий травмы. Могут потребоваться следующие виды исследований:

Лабораторные. В крови присутствуют электролитные нарушения, рост концентрации солей. Это особенно заметно на примере натрия хлорида при попадании в организм морской воды. pH крови обычно смещается в кислую сторону при длительном апноэ, алкалоз может возникать на фоне реанимации с введением большого объема гидрокарбоната натрия. Отмечается подъем показателя pCO2 выше 50 mmHg.
Инструментальные. При подозрении на гипоксическое поражение головного мозга тяжелой степени показана электроэнцефалография. Если предположения врача верны, в ходе исследования обнаруживается снижение активности бета-ритма, рост дельта-амплитуды. Для определения отека легких применяют рентгенографию в прямой и боковой проекции. Патология проявляется понижением прозрачности полей, расплывчатыми очаговыми тенями, сливающимися между собой.

Неотложная помощь при утоплении

После извлечения пострадавшего из воды необходима оценка его состояния, определение типа патологии. Удаление воды из легких показано только при ее предположительно большом объеме. В 90% ситуаций количество жидкости не превышает 200-300 мл, которые быстро всасываются в кровоток и практически не создают опасности. Начальный период — показание для кратковременной инсуффляции кислорода через назальные канюли или лицевую маску. При отсутствии необходимого оборудования осуществляют дыхание рот в рот. Требуются инфузии соды, гидроксиэтилкрахмала, глюкозы. При психомоторном возбуждении применяют бензодиазепины. Возможно введение аскорбиновой кислоты, витамина E, антиоксидантов.

При агонии рекомендована интубация трахеи, кратковременная ИВЛ 100% кислородом. Через 3-5 минут концентрацию O2 в смеси следует уменьшить до 30-35%. Фармакологическая поддержка не отличается от вышеописанной. При гипотонии вводятся стимуляторы (кофеин, кордиамин) и кардиотоники (допамин, добутамин). Клиническая смерть — показание к началу реанимационных мероприятий с использованием тройного приема Сафара и непрямого массажа сердца. Медикаментозное пособие при СЛР вне стационара включает адреналин, в отделениях ОРИТ — адреналин, атропин, кальция хлорид и натрия гидрокарбонат. Коррекция электролитных изменений на любом этапе проводится путем объемной инфузии кристаллоидных жидкостей.

Прогноз и профилактика

Чтобы предотвратить утопление, необходимо тщательно следить за родными и близкими на пляжах и в зонах отдыха. Особенного внимания требуют дети, старики и люди, находящиеся в алкогольном опьянении. После употребления спиртного пребывание в воде строго запрещается. Отдыхающие, не умеющие плавать, должны находиться в озерах и реках только в спасательном жилете, имея плавсредства в виде кругов, матрасов и надувных лодок. Нельзя заплывать за пределы отведенной для купания зоны, обозначенной буйками. Перед нырянием в прорубь следует несколько минут постоять раздетым на холодном воздухе, чтобы тело успело адаптироваться к низким температурам. В купель нужно входить постепенно.

1. Оказание первой помощи пострадавшим на водных объектах. Методические рекомендации/ Утверждены министерством здравоохранения Архангельской области – 2012.

2. Руководство по скорой медицинской помощи/ Верткин А.Л., Хубутия М.Ш., Багненко С.Ф., Мирошниченко А.Г. – 2007.

3. Механическая асфиксия, судебно-медицинская диагностика и оценка. Учебное пособие/ Витер В.И., Вавилов А.Ю., Кунгурова В.В., Бабушкина К.А. – 2016.

Утопление - это такой вил механической асфиксии, при котором происходит закрытие дыхательных путей водой. Кроме воды (пресной или соленой), средой утопления может быть жидкая грязь, нефть, краска, масла, различные жидкости в чанах на производстве (пиво, патока).

Общие механизмы утопления

Утопление в пресной воде - в результате разности осмотических давлении воды и крови происходит массивное разжижение крови, в результате наступают быстрые хаотические сокращения волокон сердечной мышцы (фибриляция), наступает сбой в работе сердца, остановка. Непосредственной причиной смерти является вследствие разжижения крови падение в плазме крови электролитов, белков.

Утопление в морской воде. Известно, что морская вода содержит четыре процента соли (больше, чем у человека в крови), поэтому попавшая вода в легкие в кровь не поступает (разность осмотического давления), происходит сгущение крови, вода из крови поступает в альвеолы, и происходит их разрыв, что проявляется наружно большим количеством пены. Кровообращение при этом типе утопления прекращается в связи с остановкой сердечной деятельности.

Диагностика истинного утопления

Признаки утопления:

1. Наружные

1. резко выраженная гусиная кожа по всей поверхности тела вследствие сокращения мышц поднимающих волосы под действием холодной воды.

2. Признак Крушинского - стойкая белая мелкопузырчатая пена, напоминающая вату у отверстий рта и носа, а также в дыхательных путях. Обнаружение пены у отверстий носа, рта и дыхательных путях является ценным признаком, свидетельствующим об активных дыхательных движениях в процессе утопления.

Внутренние

3. Острое вздутие легких - вода давит на воздух, находящийся в альвеолах и бронхах, препятствуя спадению легких.

4. Пятна Рассказова-Лукомского – кровоизлияния светло-красного цвета, диаметром до 0, 5см под легочной плеврой.

5. Признак Морро - жидкость из легких поступает в кровь и образуются большие обьемы жидкости в брюшной и грудной полостях.

6. Признак Вегермунда - заглатывание жидкости в желудок и в двенадцатиперстную кишку.

7. Признак Свешникова - наличие жидкости утопления в пазухе клиновидной кости

8. Признак Шкоровского-Русакова - отек печени и ложа желчного пузыря

9. Признак Аспера - светло-розовая гемолизированная кровь.

10. Наличие планктона в крови и внутренних органах. Лабораторные исследования па планктон в первую очередь производят из гнилых трупов. Планктон (или диатомеи) из легких у живого человека с током крови разносятся по организму. Положительный результат будет в том случае, если диатомеи обнаруживаются в костной ткани. Необходимо помнить, что посуда перед забором воды обмывается дистиллированной водой и для контроля обязательной берется вода из водоема

При исследовании трупа, извлеченного из воды, часто возникает вопрос о длительности пребывания его в воде. Обычно ответ на этот вопрос эксперт дает на основании степени мацерации (размягчение кожи вследствие пропитывания водой) кожи и выраженности процессов гниения. При этом обязательно должны учитываться температура воды и другие условия пребывания трупа в водоеме. Мацерация развивается в теплой воде быстрее, чем в холодной. Волосы на голове, начиная с 10-20 дня, легко выдергиваются, а в более поздние сроки выпадают сами. Пока труп находится под водой, гнилостное разложение идет медленно, но как только труп всплывает на поверхность воды, гниение развивается значительно быстрее. Если это происходит летом, то через несколько часов после всплытия труп превращается в гигантский за счет быстрого образования гнилостных газов. По признакам пребывания трупа в воде можно предположительно судить о времени наступления смерти.

Признаки пребывания трупа в воде:

1. Мацерация кончиков пальцев - 2-3 часа;

2. Мацерация ладони и подошв - 1-2 суток;

3. Мацерация тыльной поверхности - неделя;

4. Отхождение кожи (перчатки смерти) - неделя;

5. Водоросли на теле - неделя;

6. Облысение - месяц;

7. Начало образования жировоска - 3-4 месяца;

8. Переход трупа в жировоск - 1 год;

9. Розовая окраска трупных пятен (из-за разрыхления эпидермиса и улучшения доступа кислорода к трупным пятнам)

10. Наличие гусиной кожи.

Особенности наружного осмотра трупа в случаях смерти от закрытия дыхательных путей жидкостью (утопление)

В протоколе отмечается, где находится труп, в какой жидкости, на какой глубине, какие его части находятся над поверхностью жидкости, свободно плавает труп или удерживается окружающими его предметами, указать какие части тела приходят в соприкосновение с этими предметами и каким образом осуществляется удержание тела. Этой схемы следует придерживаться, если производится осмотр трупа, погруженного в жидкость. Извлечение трупа из жидкости должно быть осуществлено с большой осторожностью, без причинения дополнительных повреждений. В случае же, если таковых избежать не удалось (при вытягивании тела баграми, кошками), следует оговорить в протоколе способ извлечения трупа и указать причину появления повреждений, а также произвести тщательное описание. При осмотре одежды трупа эксперт отмечает степень ее влажности, соответствие сезону (помогает установить время, когда произошло утопление), загрязнение, наличие в карманах каких-либо тяжелых предметов (камни, песок), способствующих быстрому погружению тела. При осмотре описывают наличие или отсутствию белой пены вокруг отверстий рта и носа (свидетельствуют о прижизненном попадании тела в жидкость, обычно сохраняется в течение 3 суток) отмечают состояние кожных покровов (их бледность, наличие "гусиной" кожи) при описании трупных пятен обращаем внимание на их цвет, производят описание явлений мацерации, имеющих значение для установления срока пребывания трупа в воде. В случаях обрастания тела водорослями описывается степень их распространения по поверхности тела (какие части трупа покрыты) и общий вид (длина, толщина, прочность связи с кожей и т.д.). Описание водорослей на месте происшествия имеет значение наряду с признаками мацерации. При описании повреждений необходимо обратить внимание на выявление признаков, указывающих на возможность причинения этих повреждений водными обитателями. При обнаружении других повреждений следует иметь в виду, что они могут быть причинены посмертно винтами пароходов, веслами. Вопрос о прижизненном или посмертном их происхождении окончательно решается при судебно-медицинском исследовании трупа.

Вопросы, разрешаемые судебно-медицинской экспертизой при утоплении:

1. Действительно ли смерть последовала от утопления

2.В какой жидкости произошло утопление

3. Какие обстоятельства способствовали утоплению

4. Как долго находился труп в жидкости?

5. Когда наступила смерть - во время пребывания в воде или до попадания в воду?

6. Если на трупе найдены повреждения, то произошли ли они до попадания в воду или же могли произойти во время пребывания трупа в воде и каким образом?

Механизм утопления. Утопление это смерть от механической асфиксии вследствие закрытия дыхательных путей жидкими или полужидкими веществами. Оно чаще всего происходит в больших водоемах с полным погружением тела, но иногда случаи утопления наблюдаются в ваннах, открытых уборных, выгребных ямах, в бочках, наполненных водой, и даже в неглубоких лужах, причем для утопления достаточно погружения лишь рта и носа. Так могут погибать в лужах люди в состоянии алкогольного опьянения или при эпилептических припадках. Смерть в выгребных ямах или в уборных может быть следствием как убийства (новорожденные), так и несчастного случая со взрослыми. Погружение головы в бочку или в ведро с водой с целью утопления может иметь место как самоубийство у психических больных или как несчастный случай с детьми или лицами, находящимися в состоянии опьянения.

На наступление смерти в воде влияют различные факторы. Так, немаловажное значение имеет температура воды, состояние здоровья пострадавшего, с пустым или переполненным пищей желудком, уставшим или в состоянии опьянения он попал в воду и т. д. Поэтому и процесс утопления может протекать различно.

Когда человек тонет в воде, он сначала старается не дышать, чтобы не захлебнуться, но это длится не более 30 секунд. При более продолжительной задержке дыхания появляется ощущение удушья, поэтому утопающий непроизвольно начинает делать глубокие вдохи, вследствие чего в легкие проникает вода и наступает асфиксия. Очень часто при утоплении сначала прекращается сердечная деятельность, затем дыхание.

Весь процесс утопления может длиться 3 5 и более минут.

Иногда человек, находясь в воде, умирает не от утопления, а от кровоизлияния в мозг, паралича болезненно измененного сердца (особенно при переутомлении плаванием). Сердце может остановиться и в результате быстрого погружения в очень холодную воду. В этих случаях человек, теряя сознание, без активной борьбы за жизнь, почти без заглатывания воды в легкие и желудок идет ко дну.

Поэтому при извлечении трупа из воды далеко не всегда можно сразу определить смерть от утопления. Только после тщательного судебно-медицинского исследования можно установить истинную причину смерти.

Признаки утопления. При наружном осмотре трупа вокруг рта и носа часто видна белая, иногда с розоватым оттенком (от примеси крови вследствие разрыва мелких сосудов легкого) мелкопузырчатая пена. Она образуется в результате смешения в дыхательных путях воды, выдыхаемого воздуха и слизи. Кожные покровы очень бледные вследствие сокращения кровеносных сосудов под воздействием холодной воды. Обычно наблюдается "гусиная кожа" это мелкие, множественные, возвышающиеся кожные бугорки, которые образуются от сокращения мельчайших мышц волосяных мешочков под действием холодной воды.

После часового пребывания трупа в воде наблюдается сморщивание грудных сосков, мошонки и полового члена.

При утоплении на неглубоких местах под ногтями рук можно обнаружить песок или ил, характерные для данного водоема, в полости рта и трахеи ил, песок, а иногда и мелкие камешки. Трупные пятна при утоплении бывают красновато-багрового цвета.

При внутреннем исследовании трупа помимо обще асфиктических признаков отмечаются и другие особенности. В гортани, трахее и мелких бронхах обнаруживают мелкопузырчатую пену. Слизистая дыхательных путей набухшая, темно-синюшная. Легкие резко увеличены и закрывают почти всю переднюю поверхность сердца. Местами они темно-красные, -мраморного вида, отечны, полнокровны, тестоваты на ощупь, на заднебоковых поверхностях видны отпечатки в виде вдавленных полос от ребер. В других местах ткань легких (особенно края их) вздута, воздушна. Под плеврой легких помимо точечных кровоизлияний обнаруживаются бледно-красные расплывчатые кровоизлияния в виде пятен и полос, которые называются пятнами Рассказова-Лукомского. Вода, попадая в легкие, переполняет легочные альвеолы и разрывает их стенки вместе с сосудами. Вследствие разрыва альвеолярных перегородок вода проникает в кровь и вызывает разжижение крови, особенно в левой половине сердца, куда поступает кровь из легких. Разница разжижения крови в правом и левом сердце в случаях утопления может быть установлена путем лабораторного исследования и использована как доказательство смерти от утопления.

Вместе с водой через поврежденные легкие и сосуды в кровь поступают находившиеся в водоеме мельчайшие растительные и животные организмы так называемый планктон. Частицы его, в том числе панцырные оболочки микроскопических водорослей диатомей, можно обнаружить лабораторным путем в крови сердца и крупных сосудов, во внутренних органах, в костном мозгу трубчатых костей. Нахождение диатомей во внутренних органах и костях указывает на прижизненность утопления.

В желудке и тонком кишечнике почти всегда обнаруживается вода. Количество ее может достигать до двух литров.

Из перечисленных признаков наиболее характерны для утопления в воде следующие: пена в области рта, носа и дыхательных путях, "гусиная" кожа, точечные кровоизлияния на слизистой век, под плеврой легких и пятна Рассказова-Лукомского, резкое увеличение объема легких, значительное разжижение крови в левом сердце, частицы планктона в крови и во внутренних органах.

Остальные признаки могут быть как при утоплении и при скоропостижной смерти в воде, так и в случаях выбрасывания в воду трупа с целью сокрытия следов преступления.

При исследовании трупа, извлеченного из воды, нередко обнаруживают различные повреждения (от незначительных ссадин до переломов костей).

Прижизненные повреждения могут быть связаны с утоплением или не связаны с ним. Ссадины на туловище и конечностях образуются при утоплении на неглубоком месте вследствие ударов о камни, коряги и т. д. Более значительные повреждения большие рваные кожные раны, вывихи шейных позвонков, трещины костей черепа возникают иногда при прыжках в воду от ударов головой о камни, пни, выступающие детали мостов и другие сооружения. Обширные повреждения бывают у лиц, ныряющих под моторные лодки или близко подплывающих к движущимся судам; не справляясь с водоворотом, они попадают под винт судна.

Прижизненные повреждения, не связанные с утоплением, тоже бывают очень разнообразными (резаные, колотые, рубленые, огнестрельные и др.). Их наносят в основном с целью убийства, а иногда и самоубийства. При убийстве на трупе можно обнаружить следы задушения, борьбы и самообороны. После совершенного убийства с целью сокрытия трупа и следов преступления тело бросают в воду. Иногда к трупу привязывают различные тяжести. Однако бывают случаи, когда и самоубийцы привязывают к себе грузы или кладут в карманы одежды камни для увеличения своего веса.

Посмертные повреждения на трупе также могут быть весьма разнообразны. Они наносятся баграми, шестами при поисках утонувшего и извлечении его из воды, веслами, колесами и винтами пароходов и моторных лодок. Повреждения на трупе возникают и от каменистого дна во время его продвижения по течению реки. Труп, долго находящийся в воде, иногда повреждается раками и рыбами.

Отграничить прижизненные повреждения от посмертных на трупе, извлеченном из воды, трудно, так как при нахождении в воде прижизненные кровоизлияния бледнеют вследствие значительного вымывания крови из поврежденных участков.

Давность пребывания трупа в воде имеет большое значение для органов следствия, и этот вопрос всегда ставят судебно-медицинскому эксперту. Ответить на него точно, однако, нелегко. Сроки пребывания в воде определяются по степени набухания (мацерации) кожи и развития гниения. Но эти процессы в свою очередь в значительной степени зависят от многих факторов: глубины водоема, температуры воды, качества ее (стоячая, проточная, пресная или соленая и т. д.), от времени года и других моментов.

Поверхностные слои кожи начинают набухать после трех-четырехчасового воздействия воды, при этом кожа сморщивается и приобретает белый цвет; через 2 6 дней это особенно бывает видно на наиболее грубых участках кожи на кистях и стопах. Через 8 10 дней поверхностный покров кожи кистей и стоп начинает постепенно отслаиваться от подлежащего слоя и через 2 3 недели полностью отторгается вместе с ногтями, образуя так называемую "перчатку смерти". Подчеркнем, что приведенные здесь сроки носят ориентировочный характер.

Отторжение поверхностных слоев кожи в виде неровных лоскутов может происходить на всех частях тела. При этом утрачиваются многие ценные диагностические признаки. Исследования показали, что существенно изменяется, например, вид огнестрельного отверстия: исчезает копоть и поясок осаднения, изменяется характер краев и т. д. Поэтому извлеченные из воды трупы надо вскрывать как можно быстрее. В некоторых случаях о давности нахождения трупа в воде можно судить по выживанию паразитов. По данным О. Прокопа, блохи, попадая в воду, выживают в течение 16 часов, вши около 24 часов, а аскариды погибают через 2 4 часа.

Гниение в воде происходит медленнее, чем на воздухе, но после извлечения из воды гнилостные процессы в теплое время года протекают чрезвычайно бурно: уже через 1 2 часа кожа принимает зеленоватый цвет, развивается подкожная эмфизема, т. е. скопление гнилостных газов, труп начинает вздуваться. Через некоторое время кожные покровы становятся грязно-зеленого цвета с пересекающейся в разных направлениях гнилостной сетью сосудов и с образованием пузырей на коже. От трупа исходит зловонный запах.

При достаточном развитии гнилостных газов вовремя нахождения в воде труп всплывает. Быстрота всплытия бывает различной, она зависит от многих причин: температуры воды, глубины погружения, наличия на трупе груза и др. В водоемах средней полосы Советского Союза труп всплывает не раньше 2 3 суток. По данным японского исследователя Фуруно, с июля по сентябрь при утоплении на глубине 1 2 м труп всплывает через 14 24 часа; на глубине 4 5 м через 1 2 дня; на глубине 30 м - через 3 4 дня.

Трупы, находящиеся в воде, могут повреждаться рыбами, раками, крабами, улитками и т. п. Эти повреждения носят различный характер от поверхностных до полного скелетирования.

Описан случай очень быстрого скелетирования трупа вследствие объедания его мелкими морскими рачками-бокоплавами. Пиявки оставляют на свежих трупах характерные ранки. Трупы, увлекаемые быстрым течением, могут повреждаться при трении о дно реки и соприкосновении с различными предметами камнями, корнями и т. п. При этом в горных реках и водопадах могут возникнуть обширные разрушения мягких тканей и костей вплоть до полного отрыва отдельных частей трупа. То же происходит и при попадании трупа в турбины, шлюзы, под корабельные винты. И наконец, следует упомянуть о том, что нередко повреждения причиняются уже в процессе извлечения трупа, например, баграми, веревками. Все эти повреждения иногда могут быть приняты за прижизненные и привести соответственно к ошибочным заключениям о причине и обстоятельствах смерти. Так, в нашей практике был случай, когда при случайном извлечении трупа из воды экскаватором ковш последнего своими зубьями причинил повреждения, которые были первоначально приняты за прижизненные колото-резаные раны.

Обстоятельства утопления бывают очень разнообразными. Утопление может быть следствием как убийства, самоубийства, так и несчастного случая. Убийства взрослых путем утопления встречаются редко, однако иногда человека, чаще пьяного, неожиданно сталкивают в воду с моста, лодки, обрыва и т. д. Утопление может комбинироваться с другими видами насилия, например ударами по голове с последующим сбрасыванием жертвы в воду.

Чаще встречаются случаи утопления детей, особенно новорожденных, в колодцах, выгребных ямах, открытых уборных. В подобных случаях эксперту нужно быть особенно осторожным, так как за убийство может быть принят несчастный случай.

Самоубийство путем утопления встречается не так редко, как убийство, но чаще всего утопление является следствием несчастного случая. Возможны случаи утопления не только в воде, но и в иной жидкой или вязкой среде в нефтяных канавах, в пивных чанах, в нечистотах, в болоте и т. п.

В случаях утопления судебно-медицинскому эксперту обычно ставят такие вопросы: отчего последовала смерть, какие имеются признаки утопления, что могло способствовать утоплению, сколько времени труп находился в жидкости, есть ли на трупе повреждения и какие, имеют ли они прижизненное или посмертное происхождение, как и когда могли быть причинены.

В зависимости от обстоятельств конкретного случая возникают и другие вопросы.

Читайте также: