Уход и профилактика осложнений со стороны органов дыхания у оперированных больных реферат
Обновлено: 30.06.2024
Дыхательная недостаточность в послеоперационном периоде
Операции в условиях эндотрахеальной анестезии часто сопровождаются нарушениями функции легких. Выраженность этих нарушений может быть ми-нимальной, без явных клинических проявлений или значительной, с осложнен-ным течением послеоперационного периода. Наиболее частым осложнением являются ателектаз и дистелектаз легких, которые могут привести к развитию послеоперационной пневмонии. Ателектаз - образование участка безвоздушной легочной ткани вследствие нарушения про-цессов, поддерживающих воздушность и объем респиронов в этой зоне. Сохра-нение частичной пневматизации патологически измененной зоны легких при по-явлении признаков нарушения оксигенации крови и усиления венозного приме-шивания в легких носит название дистелектаза, рентгенологически описывает-ся как симптом гиповентиляции. Наиболее тяжелым осложнением является острое легочное повреждение (ОЛП) и респираторный дистресс-синдром (РДС).
Операции с лапаротомией – операции на брюшном отделе аорты, операции с торако- и стернотомией – кардиохирургические операции с искусственным кровообращением и без искусственного кровообращения – неизбежно нарушают функцию легких в течение 4-6 дней после операции. После операции уменьшает-ся функциональная жизненная емкость и форсированная жизненная емкость лег-ких, что приводит к ателектазированию и накоплению бронхиального секрета.Функциональная остаточная емкость легких снижается в положении на спине и продолжает уменьшаться сразу после вводного наркоза. У больных с сопутствующими заболеваниями легких частота и тяжесть послеоперационных нарушений увеличивается. Пожилой возраст, ожирение, курение увеличивают этот риск. Вероятность послеоперационных легочных осложнений возрастает после операций продолжительностью свыше 4 часов.
Нарушения функции легких, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью осложняют течение послеоперационного периода, что может приводить к удлинению времени пребывания больного в отделении реанимации, требует увеличения затрат на лечение дыхательной недостаточности, возникших инфекционных осложнений – пневмонии, обострения хронических неспецифических заболеваний лёгких (ХНЗЛ). Поэтому очень важно на всех этапах периоперационного периода проводить необходимые профилактические и лечебные мероприятия.
В предоперационном периоде важно выявить у больного сопутствующие легочные заболевания, оценить тяжесть функциональных расстройств, установить факторы риска и характер возможного влияния анестезии и операции на функции легких. Помимо клинического обследования необходимо проведение инструментальных исследований: рентгенография органов грудной клетки позволяет под-твердить наличие легочной патологии или обнаружить заболевание, не выявленное при клиническом обследовании. Это может быть ателектаз легкого, пневмосклероз, булла, пневмоторакс, гидроторакс, опухоль или сердечная недостаточность. Любое из этих состояний увеличивает риск анестезии и операции.
Исследование функции внешнего дыхания (далее ФВД) имеет решающее значение для определения степени тяжести заболевания, определения характера легочных расстройств.
Все больные перед плановыми операциями на брюшной аорте, кардиохирургическими операциями консультируются врачом физиотерапевтом, осваивают упражнения послеоперационной дыхательной гимнастики, лечебной физкультуры, при необходимости проходят физиотерапевтическое лечение. У пациентов с хроническим бронхитом с явлениями обострения инфекции в предоперационном периоде проводится антибиотикотерапия, для улучшения элиминации мокроты используется физиотерапия на фоне отказа от курения как минимум 2-3 недель перед плановой операцией.
После вводного наркоза, интубации, начала искусственной вентиляции легких (далее ИВЛ) оценивается состояние легких больного клинически, по показателям биомеханики дыхания на мониторе наркозно-дыхательного аппарата (Fabius фирмы Drager): давление в дыхательных путях (Р aw), пиковое давление (Реак), среднее давление (Р mean), РЕЕР, дыхательный объем (Vt), выдыхаемый минутный объем (MV),проводится постоянный мониторинг пульсоксиметрии (SPO 2), капнометрия (рСО2 в выдыхаемом воздухе), проводится анализ газов артериальной и венозной крови, кислотно-щелочного состояния (КЩС) с определением респираторного индекса (РаО2/FiO2). В ходе операции проводится контроль количества и качества секрета в трахеобронхиальных путях и при необходимости санация верхних дыхательных путей, мероприятия по профилактике ателектазирования легких – включение РЕЕР, периодическое раздувание легких повышенным дыхательным объемом.
В послеоперационном периоде проводится искусственная вентиляция лег-ких аппаратами Savina фирмы Drager, Raphael фирмы Hamilton Medical AG. При этом учитываются выявленные во время операции нарушения функции легких, проводится клиническая, инструментальная, лабораторная оценка состояния дыхательной системы. После операций на грудной полости – всегда, при остальных операциях – при необходимости, проводится рентгенография грудной клетки; продолжается мониторинг SpO2, рСО2. При ИВЛ учитываются показатели биомеханики дыхания: пиковое давление, давление инспираторного плато, среднее давление; оценивается сопротивление инспираторному потоку – R (resistance) смН2О/л/с и растяжимость С (compliance) мл/см.вод.ст., проводится анализ газов крови с определением респираторного индекса.
Всем больным после полостных, длительных операций в условиях эндо-трахеальной анестезии проводится респираторная терапия: дыхательная гимнастика, методика дыхания с положительным давлением в конце выдоха (выдох через трубочку во флакон с водой, надувание мяча), массаж грудной клетки.
При выявлении признаков дыхательной недостаточности исключаются возможные причины ее развития – пневмоторакс, эндобронхиальная интубация, наличие нерасправленных во время торакотомических операций участков лег-ких. При отсутствии указанных состояний предполагается наличие у больного синдрома ОПЛ – при снижении респираторного индекса (РаО2/FiO2) менее 300 мм.рт.ст., а при его снижении менее 200 мм.рт.ст. – острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).
Читайте также: