Туберкулез мочеполовой системы реферат

Обновлено: 02.07.2024

За последнее десятилетие туберкулез стал одной из главных проблем здравоохранения России и стран ближнего зарубежья. Сегодня вряд ли можно найти человека, который бы не слышал о росте заболеваемости туберкулезом, однако большинство людей с удивлением встречают информацию о том, что возбудитель туберкулеза может вызвать поражение не только легких, но и практически любого органа. Заболеваемость населения страны всеми формами туберкулеза значительно возросла. В структуре заболеваемости внелегочным туберкулезом на Северо-Западе России наиболее часто встречается туберкулез мочеполовой системы, который составил в 1986 г. 32,4%, в 1997 г. - 38,7%, в 2000 г. - 43%, а в 2001 г. - 50,2%. Однако до 80% случаев туберкулеза мочеполовой системы диагностируется в фазе распространенного и запущенного деструктивного процесса. Причины столь неблагополучной ситуации - в поздней обращаемости пациентов, объективных сложностях диагностики и недостаточной информированности врачей о новых возможностях обследования больных.

В структуре урологических заболеваний в последнее время произошли существенные изменения, воспалительные заболевания мочевыделительных и половых органов вышли на первое место. Среди хирургических заболеваний мочевыделительной системы туберкулез почки и мочевыводящих путей уступает по частоте только мочекаменной болезни. Туберкулез является причиной удаления почки в 21-34,5% случаев. Кроме того, по данным НИИ урологии, среди причин первичной инвалидности урологических больных удельный вес мочеполового туберкулеза составляет 12-15,6%. Некоторые ученые считают, что рост частоты уротуберкулеза является относительным, связанным с более медленным снижением заболеваемости, чем при других локализациях специфического воспалительного процесса. Другие авторы указывают на абсолютное повышение заболеваемости нефротуберкулезом. По данным литературы, наиболее высокая вероятность нефротуберкулеза существует у лиц, находящихся на гемодиализе и перенесших трансплантацию почки, особенно в течение первых 5 лет после операции.

Неослабевающий интерес к проблеме туберкулеза мочевыделительной системы связан не только с сохраняющейся на высоком уровне распространенностью данного заболевания. Социальная значимость специфических воспалительных поражений во многом определяется возрастной структурой страдающих контингентов. Удельный вес больных нефротуберкулезом в возрасте от 20 до 40 лет в 30-60-х годах прошлого века был доминирующим и достигал 60-67%. В настоящее время отмечается тенденция к увеличению распространенности туберкулеза мочевыделительных и половых органов среди старших возрастных групп. Удельный вес пациентов в возрасте 20-40 лет не превышает 45,7-56,2%. Отмечаются достоверное снижение количества больных моложе 20 лет и нарастание числа пациентов старше 50 лет. Тем не менее туберкулез мочевыделительных и половых органов, в основном, остается уделом лиц трудоспособного возраста, достигая 87%.

Клиническая картина туберкулеза мочевой системы весьма многообразна, изменчива и не имеет патогномоничных признаков. Специфическим для туберкулеза мочевой системы является лишь нахождение микобактерий туберкулеза в моче. У многих больных заболевание длительно протекает под маской хронического пиелонефрита, мочекаменной болезни, поликистоза, опухоли, цистита и других заболеваний, а у части больных субъективные симптомы туберкулеза мочевой системы длительное время отсутствуют вовсе.

Клиническая картина туберкулеза мочевой системы тесно связана с анатомо-функциональными изменениями почек и мочевых путей. Оценивая особенности симптоматики и клинического течения, следует распределять больных в соответствии с клинико-рентгенологическими формами поражения, так как клиническая симптоматика разных морфологических вариантов болезни существенно различается.

Рецидивы мочевой инфекции после непродолжительного эффекта антибактериальной терапии служат тревожным сигналом для уролога, так как в этих случаях необходимо исключить туберкулез. Если природа заболевания не установлена, а симптомы продолжают персистировать или рецидивировать, необходимы повторные, неоднократные бактериологические исследования мочи, так как микобактерии туберкулеза заведомо трудно выделить при "малых" формах поражения почек. Рекомендуется проводить не менее пяти посевов мочи на МБТ, высеваемость МБТ при этом составляет около 60%. Обнаружение МБТ в моче является доказательством нефротуберкулеза. Однако следует помнить о том, что у мужчин МБТ могут попасть в мочу и из пораженной специфическим процессом простаты. Т.Мочаловой (1993) установлена зависимость частоты микобактериурии от формы заболевания: при туберкулезе почечной паренхимы возбудитель заболевания обнаружен в моче у 100% больных, при туберкулезном папиллите ( у 82%, при ограниченном кавернозном туберкулезе ( у 74%, а при поликавернозном туберкулезном пионефрозе ( только у 56% больных.

Особое внимание следует обратить на макро- и микрогематурию, которая может быть одним из ранних признаков туберкулеза почки. Гематурия редко бывает тотальной и носит интермиттирующий характер. По данным J.G.Gow (1998) макрогематурия встречается у 10% больных, в то время как микрогематурия - у 50%. Частота этого симптома нарастает по мере развития деструктивного процесса в почке. Так, гематурия имела место у 56% наблюдавшихся нами больных нефротуберкулезом, причем у 17% больных отмечена безболевая макрогематурия. Если при недеструктивном туберкулезе почки эритроцитурия выявлена у 30% больных, то при начальной деструкции - у 61%, при ограниченной деструкции - у 80%, а при выраженной деструкции - у 95% больных нефротуберкулезом. Интенсивность гематурии зависит не столько от величины очага деструкции, сколько от калибра сосуда, попавшего в этот очаг разрушения. Эритроцитурия без лейкоцитурии более характерна для ранних стадий туберкулеза почки, чем для поздних, что позволяет считать ее более ранним признаком туберкулеза почки. Моносимптомная макрогематурия может быть одним из ранних признаков туберкулеза почки, что имело место у 14% больных.

Течение туберкулеза почки может быть латентным и при начальной деструкции. Классическая триада в виде слабости, потери в весе, анорексии никогда не наблюдаются в начальных стадиях заболевания. Даже туберкулезный пионефроз может не сопровождаться клиническими проявлениями. По данным урологических клиник СПбНИИ фтизиопульмонологии и СПбГМУ им. И.П.Павлова, нефротуберкулез был "случайной находкой" у 14,8% больных. Внимательный анализ анамнеза заболевания позволил прийти к выводу, что распространенное в литературе мнение о длительном бессимптомном течении туберкулеза почки несколько преувеличено. Оказалось, что у большинства больных были боли в области в поясницы, расстройства мочеиспускания или макрогематурия. Только у 11% больных отмечалось бессимптомное течение заболевания, которое было распознано благодаря анализам мочи, сделанным по другому поводу.

Туберкулез мочевой системы протекает волнообразно, с чередованием фаз активного и латентного воспаления, что отражается как на общих, так и на местных симптомах заболевания.

При туберкулезе мочевой системы выделяют три фазы воспалительного процесса: активную, латентную и фазу ремиссии.

Активный специфический воспалительный процесс характеризуется ухудшением общего состояния больного, слабостью, недомоганием, субфебрилитетом и другими симптомами интоксикации. Выражены лейкоцитурия, эритроцитурия и протеинурия. В моче обнаруживают МБТ. У части больных появляются боли в поясничной области, по ходу мочеточника, внизу живота, симптомы дизурии. Повышается СОЭ. Положительны специфические реакции (Манту и Коха в различных модификациях). Повышен титр противотуберкулезных антител. Определяются некоторые изменения биохимических анализов: снижен альбумин-глобулиновый коэффициент, повышен уровень церулоплазмина, гаптоглобина, значительно повышена активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) сыворотки крови. Снижена функциональная активность Т-лимфоцитов в крови, но их абсолютное число у большинства больных остается в пределах нормы, а у некоторых даже повышено.

При переходе заболевания в латентную фазу симптомы туберкулезной интоксикации отсутствуют. Лейкоцитурия и эритроцитурия снижаются, СОЭ и гемограмма остаются в пределах нормы. Микобактерии туберкулеза в моче не выявляются, повышен титр противотуберкулезных антител, провокационные туберкулиновые пробы положительны. Умеренно повышена активность ЛДГ сыворотки крови; снижены как количество, так и функциональная активность Т-лимфоцитов.

В фазе ремиссии общее состояние больных удовлетворительное. Симптомы туберкулезной интоксикации отсутствуют. Лейкоцитурии, эритроцитурии и протеинурии нет. МБТ не выявляются и после провокационных туберкулиновых проб. Незначительно повышен титр противотуберкулезных антител, так как клиническая ремиссия не сопровождается "иммунологической ремиссией".

На клиническое течение туберкулеза мочевой системы существенно влияет функциональное состояние почек. Хроническая почечная недостаточность является частым осложнением туберкулеза мочевой системы - 15-64% случаев. Среди наблюдаемых нами больных туберкулезом мочевой системы хроническая почечная недостаточность выявлена у 40,3%, в том числе латентная стадия - у 10,3%, компенсированная - у 24,6%, интермиттирующая - у 3,3% и терминальная - у 2,1% больных. При туберкулезе единственной почки ХПН наблюдали у большинства больных.

Нарушение функции почек у больных туберкулезом мочевыделительной системы зависит не только от обширности деструкции почечной ткани, но прежде всего связано с нарушением оттока мочи при стенозе мочевыводящих путей. При специфическом поражении мочеточника происходит гидронефротическая трансформация, прогрессируют деструктивные изменения в почке.

На слизистой мочеточника возникают специфические язвы, имеющие наклонность к быстрому рубцеванию. Чаще всего такие язвы, а впоследствии стриктуры, локализуются в тазовом отделе мочеточника и в области лоханочно-мочеточникового сегмента. Поражение мочеточника является причиной постоянных тупых болей в поясничной области и резкого нарушения функции почки, вплоть до полной ее гибели. Очень часто при наличии туберкулеза мочеточника присоединяется неспецифический хронический пиелонефрит. При сочетании туберкулеза почки с пиелонефритом чаще наблюдаются боли в области поясницы, повышение температуры тела, ХПН. У части больных морфологически неспецифическое воспаление преобладает над специфическим. Обычно поздним стадиям нефротуберкулеза соответствуют и поздние стадии пиелонефрита, при этом гибель почки наступает не столько от туберкулеза, сколько от пиелонефрита. При сочетании нефротуберкулеза с хроническим пиелонефритом чередуются латентная и активная фазы заболевания.

Туберкулез предпузырного отдела мочеточника сопровождается, как правило, специфическими изменениями слизистой оболочки мочевого пузыря. В области пузырного устья мочеточника возникает отек, гиперемия, а затем изъязвление. В других отделах мочевого пузыря при цистоскопии определяются участки очаговой гиперемии, высыпания туберкулезных бугорков, язвы. Больные жалуются на прогрессирующие, несмотря на проводимое лечение, расстройства мочеиспускания. Нередко они длительное время лечатся от хронического неспецифического цистита, и лишь цистоскопическое исследование и нахождение в моче туберкулезных микобактерий помогает установить правильный диагноз.

С прогрессированием изменений в мочевом пузыре его емкость уменьшается, стенки утолщаются, замещаются рубцовой тканью. Эластичность стенок мочевого пузыря становится ничтожной, нарушается клапанный механизм устьев мочеточников. У таких больных часто наблюдаются приступы болей в поясничной области, сопровождающиеся высокой температурой, ознобами и всей гаммой проявлений почечной недостаточности.

Диагноз туберкулеза мочеточника устанавливается на основании данных рентгенологического исследования: расширение или сужение мочеточника - это признаки периуретерита. Косвенным признаком туберкулеза мочеточника является наличие непреодолимого препятствия при попытке его катетеризации, при периуретерите, смещении и деформации устья мочеточника и асимметрии мочевого пузыря при цистографии.

В лечении туберкулеза почек и мочевыводящих путей важнейшую роль продолжают играть хирургические методы, однако подходы к ним за последние 30 лет претерпели значительные изменения. Несмотря на высокую эффективность антибактериальных противотуберкулезных препаратов, излечение больных нефротуберкулезом более чем в 60% случаев связано с оперативным лечением. По данным J.G.Gow (1998), 80% пациентов нуждаются в тех или иных хирургических вмешательствах. Устойчивый рост количества операций, выполняемых при мочеполовом туберкулезе, связан не только с ростом заболеваемости, но и с негативным эффектом химиотерапии короткими курсами.

Не подлежит обсуждению, на наш взгляд, тот факт, что лечение нефункционирующей или с распространенной деструкцией почки должно быть хирургическим, а нефрэктомия является методом выбора. Невозможно найти аргументы в пользу спасения нефункционирующей почки. Эти позиции разделяет большинство авторов.

Еще можно услышать мнения, что современная химиотерапия уничтожает все микроорганизмы, включая персистирующие формы, хотя доказательств этому не существует. На фоне противотуберкулезной терапии целесообразно удалить очаг специфической инфекции и позволить препаратам подавить оставшиеся микобактерии. При этом совершенно логичным хирургическим приемом будет избавление больного от нефункционирующего и потенциально опасного органа. Однако тактика как в направлении восстановления почечной функции, так и в направлении радикального хирургического вмешательства продолжает изучаться.

За период с 1997 по 2004 гг. в урологических отделениях СПбНИИ фтизиопульмонологии и городской туберкулезной больницы № 2 С.-Петербурга выполнено 289 нефрэктомий по поводу туберкулеза почки с резким снижением ее функции. Несмотря на длительную специфическую терапию до операции, стерильность мочи у 96,9% больных на момент вмешательства, морфологическое исследование удаленных органов показало наличие активного туберкулеза у 63% пациентов. Кроме того, у 5 из 6 больных, не подвергавшихся нефрэктомии по разным причинам, в отдаленные сроки наблюдения возникли осложнения в виде микроцистиса, пузырно-мочеточникового рефлюкса, артериальной гипертензии, абсцедирования, поясничных свищей. Эти наблюдения указывают на то, что показания к нефрэктомии при туберкулезе почки с отсутствием или резким снижением функции являются абсолютными.

В последние годы в урологической клинике СПбНИИФ произошло смещение структуры операций в сторону снижения количества органоуносящих в пользу увеличения реконструктивно-пластических. Современные антибактериальные средства широкого спектра действия, обладающие, в том числе, и туберкулостатической активностью, препятствуют быстрой гибели пораженной туберкулезом почки. В то же время появление современных эндовидеохирургических технологий (чрескожная пункционная нефропиелостомия, внутреннее дренирование почки самоудерживающимся стентом) позволяет с минимальной травмой своевременно выполнить отведение мочи, а впоследствии - реконструктивно-пластическое вмешательство.

У больных нефротуберкулезом поражение мочевого пузыря, по данным клинических наблюдений и морфологических исследований, встречается в 35-40% случаев, а крайняя степень сморщивания - в 5-13%. В последнем случае вторично может возникать сужение мочеточников и/или формирование пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса, что приводит к развитию гидроуретеронефроза различной степени. Поэтому оперативное лечение микроцистиса должно ставить перед собой цель не только увеличить емкость мочевого пузыря, но и защитить почечную ткань. Оптимальным методом для достижения этой цели является использование аутотрансплантатов из желудочно-кишечного тракта.

За прошедшие 150 лет проведены многочисленные экспериментальные исследования и апробированы различные методы и отделы желудочно-кишечного тракта для замещения мочевого пузыря. Однако до сих пор так и не существует единодушного мнения при выборе пластического материала для замещения мочевыводящих путей. Нами наиболее часто для пластики мочевого пузыря используется сегмент подвздошной кишки, реже - сигмовидной.

Таким образом, приоритет хирургических методов в излечении нефротуберкулеза указывает на низкий уровень настороженности врачей общей лечебной сети. Учитывая сведения об этиологии и патогенезе туберкулеза мочевыделительной системы, на фоне значительного увеличения количества больных легочным туберкулезом, мы предвидим ухудшение этих показателей в будущем на всей территории страны. С учетом приведенных данных видно, что туберкулез мочевыделительных органов остается распространенным заболеванием. Остающаяся высокой болезненность, а в случаях поздней диагностики инвалидизация трудоспособного населения придают данной проблеме не только медицинскую, но и социальную значимость.

Способ проникновения микобактерии туберкулёза в ткани почки тесно связан с особенностями кровотока почки:

Обширное микроциркуляторное русло (много мелких артерий).

Замедленный кровоток в почечных клубочках.

Тесный контакт сосудов с интерстициальной тканью.

Эти особенности способствуют формированию множественных первичных очагов туберкулеза почки, особенно в корковом слое.

Дальнейшее развитие первичного очага может отличаться:

Полное обратное развитие (при общей и местной устойчивости к туберкулезу, при малых размерах первичных очагов, при преимущественно гранулематозном воспалении).

Частичное обратное развитие с рубцеванием (при быстрой активации местного иммунитета, на фоне выраженных пролиферативных процессах).

Образование казеозно-некротических масс с полной или неполной инкапсуляцией и персистированием микобактерий туберкулеза.

Недостаточность специфического иммунитета – главный фактор развития туберкулеза почек. Поражение ЧЛС (чашечно-лоханочной системы), мочеточников имочевого пузыря имеет вторичных характер. При этом поражение мочевыводящих путей происходит лимфогенным путем, однако не исключен прямой контакт микобактерий со слизистой оболочкой - уриногенный путь инфицирования.

Более чем в 50 % случаев у мужчин туберкулез мочеполовой системы затрагивает поражение половых органов: простаты, яичек, придатков яичек. У женщин поражение половых органов встречается гораздо реже: 5-10 %. Гематогенное распространение микобактерии приводит к инфицированию обеих почек, однако дальнейшее развитие патологического процесса происходит чаще с одной стороны. Статистической разницы в поражении правой и левой почек нет.

Классификация:

Клинико-рентгенологические формы туберкулеза:

Туберкулез почечной паренхимы.

Туберкулез почечного сосочка (папиллит).

2. Эпидемиологическая характеристика БК + , БК—.

3. Функциональное состояние почки: функция не нарушена, понижена, отсутствует.

4. Характеристика течения туберкулезного процесса:

Рубцевание тотальное, сегментарное, одной чашечки.

5. Осложнения (камни, опухоль, пиелонефрит, амилоидоз, и т. п.).

6. Локализация (одна-две почки, единственная почка; верхний, средний, нижний сегмент; одна чашечка, тотальной поражение почки)

Клинические проявления:

Клиническая картина туберкулеза почки не имеет специфических симптомов. На начальных этапах развития патологического процесса пациента может беспокоить легкое недомогание, изредка субфебрильная температура. В 30-40 % случаев симптомы отсутствуют. По мере прогрессирования патологического процесса могут появляться боли в поясничной области на стороне поражения, макрогематурия (кровь в моче), дизурия (расстройства мочеиспускания).

Боль в поясничной области на начальных этапах беспокоит лишь 7% пациентов, тогда как при далеко зашедшем процессе данная симптоматика присутствует у 95%. Боли обычно носят тупой ноющих характер, однако при нарушении оттока мочи на фоне деструктивных процессов в почке, болевая симптоматика может быть выраженной вплоть до развития почечной колики.

Безболевая макрогематурия наблюдается у 17% больных туберкулезом почки. Артериальная гипертензия на начальных стадиях заболевания встречается в 1% случаев, при запущенном процессе – в 20%.

При поражении мочевого пузыря, появляются дизурические явления (учащенное, болезненное мочеиспускание).

Туберкулезный папиллит (туберкулез почечного сосочка) является деструктивной формой почечного туберкулеза. Характерными симптомами деструктивных изменений являются гематурия, лейкоцитурия, бактериурия.

При множественном папиллите наблюдаются выраженная интоксикация и стойкая бактериурия; отмечается деформация чашечек вследствие разрушения почечного сосочка, образования полости, часто грушевидной формы, в результате расплавления верхушки почечной пирамиды.

При развитии обширных нефросклеротических изменений орган уменьшается в размерах, развивается деформация чашечек.

Кавернозный туберкулез почек (монокавернозный, поликавернозный) является результатом прогрессирования либо туберкулезного папиллита, либо процесса в корковых отделах паренхимы.

Туберкулезный пионефроз возникает при тотальной деструкции почечной паренхимы и проявляется образованием гнойного мешка, что является показанием к хирургическому лечению — нефрэктомии.

Иногда пионефроз трансформируется во вторично сморщенную или омелотворенную почку.

Диагностика:

Туберкулез легких или других органов в анамнезе, внепочечный туберкулез, сосуществующий с почечным, заболеванием у ближайших родственников, контакт с туберкулезными больными, характерные для перенесенного процесса изменения, выявляемые при рентгенологическом исследовании легких – позволяют заподозрить специфическую природу заболевания.

Лабораторная диагностика:

Общий анализ мочи – выявляется резкая, стойкая кислая реакция, протеинурия (белок в моче), лейкоцитурия, микрогематурия при отсутствии банальной микрофлоры.

Обычный посев мочи бывает стерильным, несмотря на явные признаки воспалительного процесса (асептическая пиурия).

Бактериологическое исследование на предмет выявления микобактерий – один из ведущих методов диагностики туберкулеза почек.

ПЦР диагностика – чувствительность – 94%.

ИФА – позволяет выявить антитела к возбудителю.

Туберкулинодиагностика - в сомнительных случаях применяются провокационные тесты с использованием туберкулина. После подкожного введения туберкулина проводят исследование мочи (важное значение имеет увеличение форменных элементов в осадке мочи).

Ультразвуковая диагностика туберкулеза почки (УЗИ)

УЗИ не позволяет выявлять туберкулез почек на ранних этапах развития заболевания. При кавернозном поражении почки удается выявить округлые, эхонегативные образования, которые окружены плотной капсулой (у кист капсула тонкая). Содержимое каверны может иметь неоднородный характер.

Ультразвуковая диагностика имеет не столько диагностическую ценность, сколько помогает определить локализацию и степень поражения почечной паренхимы. Также УЗИ помогает проводить динамическое наблюдение и делать выводы о степени регрессии туберкулеза почек на фоне проводимой терапии.

Рентгенологические методы диагностики

На обзорном снимке и нативных нефротомограммах можно заметить усиление контура пораженной почки, участки обызвествления. Большое значение имеет экскреторная урография и ретроградная уретеропиелография.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография почек

Данные методы диагностики позволяют точно выявлять очаги деструкции и их взаимоотношение с чашечно-лоханочной системой, элементами почечного синуса и магистральными сосудами. Также они позволяют выявлять вовлечение в патологический процесс регионарных лимфатических узлов.

Радионуклидные исследования почек (динамическая нефросцинтиграфия)

Нефросцинтиграфия применяется с целью оценки функциональной активности почки как в общем, так и сегментарно. Также возможно сочетание нефросцинтиграфии с введение туберкулина. При этом, снижение функциональной активности почки косвенно свидетельствует о наличии специфического процесса.

Морфологические исследования

В силу очагового характера патологического процесса при туберкулезе почки, применение биопсии неэффективно и грозит диссеминацией инфекционного процесса в окружающие ткани. Однако возможно морфологическое исследование слизистой оболочки мочевого пузыря, которое в 50% случаев даже при отсутствии видимых изменений мочевого пузыря позволяет выявить гигантские клетки Пирогова-Лангганса (признак специфического воспаления).

Дифференциальная диагностика:

Дифференциальная диагностика туберкулёза почек должна проводиться с гидронефрозом, уретерогидронефрозом, пиелонефритом, особенно с исходом в пионефроз и наличием гнойных свищей в поясничной области. Рентгенологические признаки процесса необходимо отличать от медуллярного некроза, осложняющего течение гнойного пиелонефрита, аномалий медуллярного вещества (губчатая почка, дивертикул чашечки, мегакаликс, мегакалиоз). Выключенные деструктивные очаги при туберкулёзе могут быть похожими на кистозные и плотные опухолевидные образования в паренхиме, деформирующие контуры почки и чашечно-лоханочной системы. Ведущим критерием должно быть сочетание клинических, лабораторных, ультразвуковых, рентгенологических и других данных. Стойкая дизурия и пиурия должны быть показанием к исключению банального хронического воспаления с помощью лабораторных исследований мочи в двух (у мужчин в трёх, с исследованием секрета простаты) порциях и бактериологических исследований, а также уретроцистоскопии и эндовезикальной биопсии.

Туберкулез мочевой системы также дифференцируют от ее неспецифических воспалительных заболеваний (пиелонефрит, цистит и др.) и новообразований. Особенности клинического течения современного уротуберкулеза, характерные специфические изменения мужских половых органов, рентгенологические изменения, неэффективность ранее проводимой терапии, динамический фактор, результаты комплексного обследования, а главное - положительные результаты бактериологического исследования мочи на ВК позволяют правильно провести дифференциальную диагностику. При онкологической настороженности, помимо указанных выше методов, важную роль играют ангиография, биопсия и определение атипических клеток в моче, в трудных случаях выполняют диагностическую операцию.

Лечение туберкулеза почки должно носить индивидуальный характер и включать применение специфических противотуберкулезных средств.

Разработчик сайтов, журналист, редактор, дизайнер, программист, копирайтер. Стаж работы — 25 лет. Область интересов: новейшие технологии в медицине, медицинский web-контент, профессиональное фото, видео, web-дизайн. Цели: максимально амбициозные.

Запись опубликована: 17.02.2021
Время чтения: 1 mins read

Урогенитальный туберкулез определяется как инфекция мочевыводящих путей или половых органов, наиболее часто вызываемая микобактериями туберкулеза. Туберкулез мочеполовой системы составляет до 20% всего внелегочного туберкулеза.

Диагностика туберкулеза мочевыделительной системы достаточно сложная, требует комплексного обследования. Туберкулез излечим и предотвратим, при своевременном обращении прогноз благоприятный.

Об этом заболевании рассказывают ведущие урологи сети Университетских клиник в Санкт-Петербурге Дмитрий Александрович Демидов и Александр Валерьевич Коловангин.

Общие сведения об урогенитальном туберкулезе

Термин “Урогенитальный туберкулез” был придуман Гансом Вильдбольцем в 1937 году. Но до сих пор туберкулез (ТБ) – серьезная проблема общественного здравоохранения в развивающихся странах. Кроме того, во всем мире туберкулез продолжает оставаться важной клинической проблемой, в основном из-за его неспецифических клинических и различных рентгенологических проявлений.

По оценкам Всемирной организации здравоохранения, в мире около 10 миллионов человек уже заразились туберкулезом. И болезнь очень опасна, например, в 2018 году по этой причине погибло 1,5 миллиона человек. Около одной четверти населения мира имеет латентный туберкулез.

Сообщается, что туберкулез мочеполовой системы составляет 10-14% внелегочного туберкулеза с поражением любой части от почек до уретры.

Туберкулез почек и предстательной железы обусловлен гематогенным распространением микобактерий из хронической латентной легочной инфекции. Другие мочеполовые органы подвержены местному распространению инфекции. По оценкам медиков, через 5-25 лет после туберкулеза легких могут заболеть туберкулезом мочеполовой системы от 2 до 20% людей.

Почечный туберкулез

Классификация урогенитального туберкулеза, используемая в Университетской клинике в СПб

Выделяют следующие виды туберкулеза мочеполовой системы:

Почечный и урологический туберкулез. Чаще всего поражается мочевыводящая система (почечная лоханка, чашечки, мочеточник и мочевой пузырь) и реже-почечная паренхима.
Генитальный туберкулез . Включает в себя придаток яичка, яичко, мочеиспускательный канал и простату у мужчин и фаллопиевы трубы, эндометрий и яичники у женщин.

По словам уролога Д. Демидова (Университетская клиника, Санкт-Петербург), туберкулез предстательной железы встречается редко и обычно обнаруживается случайно после трансуретральной резекции. Наиболее распространенный способ заражения – гематогенный, хотя известны нисходящие инфекции и прямое восходящее (или каналикулярное) распространение.

Предрасполагающие факторы включают предшествующую туберкулезную инфекцию, иммунный статус, предыдущую терапию БЦЖ. Проявление в виде диффузных казеозных эпителиоидно-клеточных гранулем подтверждается биопсией простаты. ПЦР мочи в диагностике имеет хорошую чувствительность (95,5%) и специфичность (98,12%). Такие методы визуализации, как ТРУЗИ и КТ/МРТ, также позволяют хорошо визуализировать поражение и его распространение.

Туберкулез уретры встречается очень редко и обычно является вторичным по отношению к туберкулезу верхних мочевых путей или половых органов. Проявлением может быть острый уретрит, хроническая стриктура или свищ.

В качестве лечения применяется терапия с 3-4 противотуберкулезными препаратами в течение первых 6-12 недель, а затем двумя препаратами в течение дополнительных 3-6 месяцев. Хирургия обычно применяется в тех случаях, когда фармакотерапия не дает результатов, и проводится после 4-6 недель.

При высоком индексе подозрительности можно диагностировать большее количество случаев туберкулеза простаты и уретры, особенно в эндемичных странах.

Характеристика туберкулеза предстательной железы – мнение урологов Университетской клиники

А. Коловангин, уже 2 десятка лет работающий в этой сфере, подчеркивает, что туберкулез простаты встречается гораздо реже, чем почечный, пузырно-семенной и эпидидимальный ТБ. Таким образом, многие урологи не знакомы с диагностикой и лечением туберкулеза предстательной железы, поэтому часто заболевание обнаруживается случайно после трансуретральной резекции.

Способы поражения включают:

прямое внутриканальцевое распространение из соседнего туберкулезного очага в половых путях;
гематогенное распространение;
предположительно нисходящую инфекцию из мочевыводящих органов

На основании клинических наблюдений и экспериментов на животных предположили, что туберкулез простаты почти всегда является результатом одного или, возможно, нескольких последовательных гематогенных посевов. Может произойти прямое расширение, однако нисходящая инфекция простаты никогда не встречалась.

Достоверно известно, что предрасполагающие факторы, связанные с развитием туберкулеза, включают:

длительное употребление стероидов;
иммуносупрессивную терапию;
заболевания, нарушающие клеточный иммунитет;
заболевания с ослаблением иммунных механизмов.

Сообщается, что внелегочный туберкулез неуклонно растет у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Туберкулез предстательной железы проявляется диффузными казеозными эпителиоидно-клеточными гранулемами, которые не ограничиваются перигландулярной/перидуктальной областью, как это наблюдается в случаях неспецифического гранулематозного простатита.

Туберкулез уретры

Ещё реже встречается туберкулез уретры, точная частота его не известна несмотря на постоянное воздействие на уретру инфицированной мочи. Например, в одном исследовании 469 мужчин с урогенитальным туберкулезом, туберкулез уретры был обнаружен только у 9 человек.

Уролог Д. Демидов (Университетская клиника, Санкт-Петербург), работающий с пациентами почти 30 лет, говорит, что ему туберкулез уретры не встречался ни разу. Но из научных источников ему известно, что чаще всего у женщин поражение инфекцией происходит в сочетании с вовлечением верхних отделов желудочно-кишечного тракта или женских половых органов. В основном это распространение от матки и шейки матки, которые являются источником возбудителя/инфекции.

У мужчин туберкулез мочеиспускательного канала обычно возникает из-за распространения инфекции из другого очага в мочеполовой системе, причем распространенным источником является простата. Изолированное поражение уретры у обоих полов встречается крайне редко, но исключать вероятность такого заболевания нельзя.

Причины туберкулеза мочевыделительной системы

Наиболее частой причиной туберкулеза мочевыделительной системы является инфекция Mycobacterium. tuberculosis. Другими менее частыми причинами являются инфицирование M. kansasii, M. fortuitum, M. bovis, M. avium-intracellulare (MAI), M. xenopi и M. celatum.

Mycobacterium bovis

В научных источниках, изученных специалистами Университетской клиники, сообщалось о нескольких случаях туберкулеза предстательной железы как осложнения внутрипузырной инстилляционной терапии Bacillus Calmette-Guerin (БЦЖ) для лечения поверхностных опухолей мочевого пузыря. Наиболее частым изолированным организмом был M. bovis.

Туберкулез передается половым путем, когда бактерии выводятся из выделений организма, таких как сперма, моча и генитальные выделения.

По словам А. В. Колонвагина, есть случаи, когда сообщалось о передаче инфекции от мужчины к женщине. Заражение вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), длительный прием стероидов и других иммуносупрессивных препаратов увеличивает риск активного ТБ и может указывать на риск реактивации спящих очагов инфекции. У сексуально активных молодых мужчин туберкулез придатка яичка встречается чаще всего.

Гематогенное распространение M. tuberculosis из первичного очага может привести к туберкулезному простатиту. В некоторых исследованиях от 10% до 12% мужчин с первичными очагами ТБ показали наличие туберкулеза простаты при вскрытии.

Факторы риска для мочеполового туберкулеза

Мнение урологов питерской Университетской клиники во многом сходится с зарубежными коллегами. Это:

Первичная инфекция – легочный или внелегочный туберкулез.
Предыдущая инфекция – наличие спящих бацилл и ухудшение иммунной системы может привести к возникновению заболевания.
Подавление иммунной системы – лекарства, инфекции (ВИЧ), болезни (врожденные иммунные нарушения).
Географическое проживание: больше в развивающихся странах, таких как Азия и Африка, по сравнению с США, Европейскими странами, Соединенным Королевством, Австралией и т. д.
Условия проживания: многолюдные, антисанитарные места, мигранты, заключенные.

Эпидемиология урогенитального туберкулеза

Туберкулез мочеполовой системы – вторая по распространенности форма (от 20% до 40%) внелегочного туберкулеза в развивающихся и третья по распространенности в развитых странах (данные на 2019 г.). На внелегочный туберкулез приходится 15% от общей заболеваемости 7 миллионов случаев туберкулеза по состоянию на 2018 год.

По оценкам Организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно туберкулезом заражается около 9 миллионов человек, из которых 95% – в развивающихся странах. Ежегодно от 2 до 3 миллионов человек умирают от туберкулеза. Основная причина туберкулеза, который приводит к распространению инфекции на половые пути в 25–60% случаев (данные на 2017 г.) – милиарный туберкулез.

По словам Д.А. Демидова (Университетская клиника , СПб), туберкулез мочевыделительных путей может развиться у людей любого возраста, но преобладает у мужчин четвертого и пятого десятилетий. Чаще всего поражаются почки, за ними следуют придаток яичка, яички, мочевой пузырь, мочеточник, предстательная железа. Повышенная заболеваемость обнаруживается у людей, страдающих иммунодефицитом, таким как ВИЧ/СПИД.

При урогенитальном туберкулезе чаще всего (74%) поражаются почки, за которыми следуют другие органы, такие как яички, придаток яичка, мочевой пузырь, мочеточник и предстательная железа. Поражение изолированных органов также может наблюдаться в 5-30% случаев.

Закономерности возникновения, развития и исхода урогенитального туберкулеза

А. В. Коловангин (Университетская клиника, СПб) рассказал, что к туберкулезу приводит вдыхание находящихся в воздухе бактерий Mycobacterium tuberculosis. Больные туберкулезом в активной форме выделяют возбудителя в окружающую среду во время кашля, чихания. Например, во время чихания выделяется до 40 000 капель диаметром от 0,5 до 5 микрометров.

Микобактерии реплицируются в альвеолярных макрофагах и образуют очаг Гона, который остается латентным в гранулемах легких и лимфатических узлах.

Мочеполовой туберкулез возникает в результате распространения микобактерий во время первичной легочной инфекции или реактивации старой легочной инфекции. Реактивация часто встречается у людей, страдающих иммунодефицитом или принимающих стероиды. В случае ВИЧ возникновение поражения мочевыделительной системы обычно является проявлением диссеминированного заболевания.

Стероиды

Инфекция туберкулеза распространяется гематогенно, вовлекая почки, образующие гранулемы (обычно двусторонние, кортикальные и прилегающие к клубочкам), которые могут либо заживать, образуя фиброз, и оставаться неактивными в течение десятилетий, либо разрушаться и прорваться в просвет канальцев с выведением бактерий в мочевыводящие пути.

Окружающая среда медуллярной области почек гипертоническая, это нарушает фагоцитарную функцию почек. Когда развивается нисходящая инфекция, поражается мочеточник и мочевой пузырь, что приводит к стриктуре и фиброзу с последующей обструкцией мочевыводящих путей и гидронефрозом. Это также приводит к тому, что гипертензия у пациентов с туберкулезом почек встречается в два раза чаще, чем среди населения в целом.

Генитальный ТБ может возникнуть:

в результате гематогенного распространения инфекции из почек или легких в предстательную железу и придатки яичка у мужчин и фаллопиевы трубы у женщин;
непосредственно в результате локального распространения инфекции через мочевыводящие пути.

Женские половые пути поражаются вторично по сравнению с интимным актом. Поражение яичек обычно происходит из-за прямого распространения и приводит к бесплодию из-за двусторонней окклюзии сосудов. Изолированное поражение придатка яичка из-за гематогенного распространения наблюдается у детей, тогда как у взрослых прямое распространение приводит к развитию эпидидимоорхита. Острый уретрит проявляется бактериальными (микобактериальными) выделениями и часто приводит к образованию хронической стриктуры.

Возможно образование вторичного амилоидоза почек, вызванного туберкулезом. Его следует заподозрить, если у больного туберкулезом развивается тяжелая протеинурия.

По мнению Д. Демидова из университетской клиники в СПб, туберкулезный интерстициальный нефрит, по-видимому, имеет идиопатический или иммунологический эпифеномен. Предположить его наличие можно, если у пациента имеется выраженный осадок мочи с быстро прогрессирующей почечной недостаточностью, высокое количество лейкоцитов в осадке мочи, другие первичные очаги туберкулеза в различных частях тела.

Туберкулез (ТБ) – это инфекционно-заразное заболевание вызванные различными видами микобактерий, в основном Микобактерии туберкулеза. Инфекционно-контагиозный характер заболевания продемонстрировал немецкий врач Роберт Кох в своей работе. 1882. Возбудитель также известен как палочка Коха.

(БК), который существует в трех формах: палочка человека, палочка крупного рогатого скота и палочка птиц. Любой из них может заразить людей, но наиболее важными источниками заражения являются первые два. Чаще всего туберкулез поражает легкие, но может поражать и другие части тела (почки, брюшину, плевру, тонкий кишечник, кости и т. Д.). При отсутствии лечения туберкулез убивает более 50% больных.

По статистике, около трети населения мира инфицировано Mycobacterium tuberculosis, только у большинства имеется скрытая форма туберкулеза. Это означает, что люди инфицированы палочкой Коха, только они не проявляют признаков и симптомов инфекции и не имеют возможности передавать болезнь.

Урогенитальный туберкулез представляет собой совокупность специфических воспалительных инфекционных поражений, возникших вдоль анатомических структур (паренхиматозных и / или канальцевых) почечно-мочевыводящих и половых путей бациллой Коха. Возбудители туберкулеза могут проникать в один или несколько органов мочеполовых путей и вызывать хроническую гранулематозную инфекцию, которая имеет те же характеристики болезни, что и другие локализации (легкое – основное место расположения БК). Урогенитальный туберкулез болезнь молодых людей (60% пациентов в возрасте от 20 до 40 лет) и чаще встречается у мужчин.

Этиопатогенез урогенитального туберкулеза

Что такое микобактерии туберкулеза?

Бацилла Коха представляет собой кислотно-спиртоустойчивую палочку, окрашенную по методу Циля-Нильсена и выращенную на специальной богатой белком среде (Lwenstein-Jensen). БК легко выделяется из патологических продуктов с плотной микробной популяцией: казеина, мокроты, гнойного экссудата, реже мочи, крови, спинномозговой жидкости (ЦСЖ).

Как возникает болезнь?

Урогенитальный туберкулез всегда вторичен по отношению к очередной вспышке в организме. Микобактерии туберкулеза достигают мочеполовых путей гематогенно, чаще всего из легких. Первичное нарушение часто бывает бессимптомным или неявным. Клинические формы заболевания зависят от вирулентности бактерии и устойчивости организма к ее действию.

Почки – первое очаги туберкулезной инфекции мочеполовых путей. Поражаются другие мочеполовые органы., либо вверх (простата – мочевой пузырь) или По убыванию (почка – мочевой пузырь, простата – придаток яичка). Яичко может быть поражено путем расширения непосредственно от эпидидимальной инфекции. Инфекции женских половых путей обычно носят гематогенный характер; редко, они могут быть результатом сексуального контакта с инфицированным партнером.

Когда бациллы достигают коркового слоя почек, они могут быть уничтожены нормальным сопротивлением тканей. Однако, если достаточное количество бактерий с высокой вирулентностью попадает в почки и не может быть устранено, возникает клиническая инфекция. Туберкулез почек прогрессирует медленно, без симптомов или клинических изменений, пока поражение не затронет систему кожных чашечек и микроорганизмы не исчезнут с мочой; только на этом этапе появляются симптомы (цистита).

Также есть серия благоприятных факторов, снижающих естественную сопротивляемость организма:

переутомление;
недостаточное питание;
острые инфекционно-заразные заболевания;
аутоиммунные, опухолевые заболевания обмена веществ;
иммуносупрессивные или противоопухолевые препараты;
молодой возраст (заболевание поражает взрослых до 40 лет);
плохие социально-экономические и гигиенически-санитарные условия.

Как развивается болезнь?

Туберкулез у людей переходит в три фазы: начальное, среднее, высшее.

первичная стадия или первичная инфекция ТБ который проявляется в раннем детстве и соответствует фиксации БК в дыхательных путях; появляется первичный ганглиозно-легочный комплекс (альвеолит с лимфангитом и аденит) с бессимптомным характером и доброкачественным развитием (склероз и известковая пропитка);
вторичный этап развивается через 3-6 месяцев с момента первого заражения и проявляется признаками бактериального распространения в первичном очаге; урогенитальная колонизация микроорганизмами осуществляется преимущественно гематогенным путем, и первым зараженным органом является почка;
третичная стадия или туберкулез включает последствия посттуберкулезных синдромов легких.

Патогенетические принципы урогенитального туберкулеза:

Урогенитальный туберкулез это всегда вторично, являясь вторичным местом бактериальной вспышки в организме. Путь инокуляции почки преимущественно гематогенный.;
Поражения ренопаренхиматозные двусторонние, но их эволюция асимметрична;
Прогрессирование бациллярной инфекции вдоль урогенитального тракта спускается; после открытия в выводном тракте туберкулез поражает любой из анатомических сегментов мочевыводящих путей в одинаковой степени.

Клиническая картина урогенитального туберкулеза

История туберкулеза, с любым местоположением, должно вызвать подозрение на специфическое поражение мочеполовых путей, если признаки или симптомы возникают на этом уровне.

Симптоматология урогенитального туберкулеза

Общее
На уровне мочевого пузыря
На почечном уровне
На генитальном уровне

Однако если они присутствуют, симптомы нехарактерны:

Параклинические исследования при урогенитальном туберкулезе

1) Сводка мочи выявляет: протеинурию, цилиндрурию, лейкоцитурию, гематурию (пиогематурию);

2) Цитобактериологическое исследование мочи выявляет: положительную бациллурию (наличие в моче кислото-спирторезистентных бацилл), кислую амикробную пиурию, гнойное заражение мочи неспецифической микробной флорой;

3) Анализ крови показывает: хроническая воспалительная анемия и лейкоцитоз с лимфомоноцитозом;

4) ESR (скорость оседания эритроцитов) взрослый > 30 мм / 1 час

5) Модифицированная протеинограмма (снижение уровня альбумина и устойчивое повышение уровня 2-глобулинов в плазме);

6) Интрадермор действие туберкулина (I.D.R): следует проводить во всех случаях подозрения на туберкулез (независимо от его локализации). Положительный тест, особенно у взрослых, не является диагностическим, а отрицательный – аргумент против диагноза туберкулез.

7) Визуальные исследования:

8) Микробиологическое обследование: наличие в моче палочки Коха – признаки диагноза урогенитальный туберкулез.

Бактериологическое исследование мочи включает:

исследование pH мочи;
простой анализ мочевого осадка (амикробная пиурия);
прямое микроскопическое исследование (окрашивание по Май-Грумвальду-Гимзе);
прямое микроскопическое исследование (Окрашивание по Цилю-Нельсону)
посев патологического продукта на специальные питательные среды (Lowenstein-Jensen).

9) Анатомо-патологическое обследование фрагментов биопсии или части хирургического иссечния. При предположении урогенитального туберкулеза может быть выполнена эндоскопическая биопсия мочевого пузыря и биопсия простаты.

10) цистоскопия основные моменты: признаки туберкулезного цистита, многоуровневые или множественные стриктуры уретры и изменения устья мочевого пузыря (стенозы мочевого пузыря).

С понедельника по пятницу: с 09:00 до 21:00
В субботу, воскресенье: с 10:00 до 19:00

Лицензия № ЛО-77-01-017441 от 31 января 2019 г.

*Администрация клиники принимает все меры по своевременному обновлению размещенного на сайте прайс-листа, однако во избежание возможных недоразумений, советуем уточнять стоимость услуг в регистратуре или в контакт-центре по телефону. Размещенный прайс не является офертой.

Как добраться в медицинский центр

1-й Нагатинский проезд, дом 14.

от метро Нагатинская:

от метро Пражская:

От м. Пражская доехать до м. Нагатинская.

Из метро выход №5. Трамваи: 3, 16 до остановки 1-й Нагатинский проезд.

от метро Анино:

метро Южная:

От метро Южная доехать до метро Нагатинская.

Из метро выход №4, к автобусу т8, или выход №5 к трамваям 3, 16. До остановки 1-й Нагатинский проезд.

от метро Варшавская:

от метро Нагорная:

от метро Тульская:

от метро Царицыно:

от метро Орехово:

от метро Домодедовская:

от ж/д станция Чертаново:

от метро Коломенская:

от метро Технопарк:

от метро Автозаводская:

Читайте также: