Травмы поджелудочной железы реферат

Обновлено: 02.07.2024

Травмы поджелудочной железы составляют менее 10 % всех травм брюшной полости. Большая часть повреждений этого органа — результат тупой травмы живота. Удар об рулевое колесо во время столкновений транспортных средств, травмы от ремня безопасности и повреждения, связанные с огнестрельным оружием, являются распространенными причинами травм поджелудочной железы у взрослых. В то же время у детей наиболее распространенной причиной травмы поджелудочной железы является удар об велосипедную ручку или прямой удар. Спортивные травмы и падения на верхнюю часть живота являются менее распространенными причинами. Дети более восприимчивы к травме поджелудочной железы, по сравнению со взрослыми, из-за меньших защитных возможностей брюшной жировой клетчатки.

Селезенка, левая почка и дистальный отдел двенадцатиперстной кишки могут быть повреждены вместе с телом и хвостом поджелудочной железы в результате тупой травмы, приходящейся на левую половину живота. Печень, желчный пузырь и правая почка могут быть одновременно повреждены при травме правой половины живота.

В целом, последствия травмы поджелудочной железы лучше всего оцениваются с помощью КТ с наложением срезов и последующей реконструкцией.

Травма поджелудочной железы часто упускается из виду. В первые 2–3 часа после травмы больной может вообще ни на что не жаловаться, а после — иметь жалобы, которые не отражают истинной тяжести его состояния.

Физикальное обследование тоже зачастую малоэффективно, потому что ранние клинические признаки травмы неясны при осмотре. Визуально у больного могут определяться кровоподтеки в боковых и/или периумбиликальной областях, при пальпации возможна болезненность в эпигастрии. Но все эти признаки не патогномоничны и не говорят о повреждении поджелудочной железы однозначно

Повышенные уровни сывороточной амилазы и липазы также имеют ограниченную ценность, поскольку этот симптом может наблюдаться при других повреждениях органов брюшной полости, к тому же повышение может отсутствовать в течение 6 ч после травмы. И все же стойкое повышение этих двух показателей может указывать на патологические процессы в поджелудочной железе.

Важно. Ранняя диагностика и лечение повреждений поджелудочной железы имеют решающее значение. Пациенты, которые подвергаются оперативному вмешательству в течение 24 часов, имеют более низкую смертность.

Очевидно, что необходима высокая степень клинической настороженности, чтобы повреждения поджелудочной железы не оставались незамеченными. Если в анамнезе встречаются тупые травмы верхней части живота и повышенные уровни сывороточных ферментов, стоит задуматься о повреждении поджелудочной железы.

Мультиспиральная КТ (МСКТ) обладает чувствительностью, приближающейся к 80 %, и является основным методом визуализации, используемым при оценке пациентов с травмами. МСКТ чувствительна в 91 % случаев и специфична в 90 % при выявлении повреждений протоков поджелудочной железы, а полученные изображения МСКТ с использованием контраста во время портально-венозной фазы и вовсе являются наиболее точными в случае обнаружения повреждений паренхимы и протоков поджелудочной железы. Изображения МСКТ могут быть полезны при определении глубины разрывов поджелудочной железы и повреждения протоков.

Результаты МСКТ при травмах поджелудочной зависят от времени: иногда результаты визуализации не информативны в течение 6–12 ч после травмы. Повреждение поджелудочной железы может быть скрыто помехами, связанными с повреждением соседнего органа или близким наложением фрагментов поврежденной поджелудочной железы. Постепенное развитие перипанкреатического воспаления, отека железы и забрюшинной клетчатки становится заметным при последующих МСКТ.

Таким образом, повторное сканирование через 12–24 ч обычно полезно для пациентов с серьезным подозрением на повреждение поджелудочной. Последующие компьютерные томографии часто выполняются пациентам с одновременными повреждениями нескольких органов брюшной полости, поэтому внимание к поджелудочной железе на этих сканированиях может помочь обнаружить ранее не диагностированные повреждения поджелудочной железы.

Классификация повреждений поджелудочной железы

Шкала повреждений органов (Organ Injury scale — OIS) Американской ассоциации хирургии травм (AAST) по тяжести повреждений поджелудочной железы является наиболее широко принятой системой классификации повреждений поджелудочной железы (таблица 1).

Таблица 1. Шкала AAST OIS (American Association for the Surgery of Trauma) для травм поджелудочной железы.


В то же время система оценки OIS описывает повреждение поджелудочной железы с точки зрения анатомического расположения и вовлечения протока, но не учитывает состояние пациента, что имеет высокую прогностическую ценность для клинического исхода. Криге и соавторами опубликована шкала оценки смертности от травм поджелудочной железы (Pancreatic injury mortality score, PIMS) (таблица 2), которая учитывает такие переменные, как: возраст > 55 лет; шок при поступлении, масштаб травмы поджелудочной железы и сопутствующие заболевания. Повреждение протока не может быть визуализировано на МСКТ, но может быть выведено на основе глубины разрыва паренхимы поджелудочной железы.

Таблица 2. Шкала PIMS


Расшифровка:
— 0–4 балла — низкий риск летального исхода;
— 5–9 баллов — средний риск летального исхода;
— 10 и более баллов — высокий риск летального исхода.

Модифицированная КТ-градация повреждения поджелудочной железы, предложенная Wong и соавторами (таблица 3), — еще одна система, используемая для определения повреждения протоков. Эта оценка основана на наличии или отсутствии разрывов поджелудочной железы, месте разрывов и глубине разрывов. Травмы класса А описывают разрыв, включающий менее 50 % толщины поджелудочной железы, обычно без повреждения протока; травмы класса В и С происходят слева или справа от верхней брыжеечной артерии, соответственно включают более 50 % толщины поджелудочной железы и обычно сопровождаются повреждением протока.

Таблица 3. КТ классификация травм поджелудочной железы


Результаты МСКТ при травмах поджелудочной железы


Изображение 1. Сорокадвухлетний мужчина с травмой поджелудочной железы. Изображение показывает небольшую гиподенсную область в передней части головки поджелудочной железы (стрелка), указывая на травму I степени.


Разрывы поджелудочной железы, наблюдаемые при III (изображение. 3) и IV (изображение 4) степенях, представляют собой линейные расщелины, перпендикулярные длиннику поджелудочной железы и заполненные жидкостью или кровью (изображение 5). Если есть четкое разделение паренхимы, возможно, присутствует разрыв поджелудочной железы. Наиболее распространенным местом разрыва поджелудочной железы является тело или головка поджелудочной железы. Поверхностные образования включают менее 50 % толщины железы, в то время как разрывы включают более 50 % железы и имеют высокую частоту сопутствующих травм. Разрыв поджелудочной железы может быть пропущена или недооценен даже при МСКТ из-за наложения фрагментов разрыва.


Изображение 3. 30-летняя женщина получила травму живота во время ДТП. Изображение МСКТ показывает линейный гиподенсный участок перпендикулярно длиннику поджелудочной железы в области хвоста (белая стрелка), что указывает на разрыв хвоста III степени.


Изображение 4. 55-летний мужчина после удара бейсбольной битой по животу. На МСКТ-снимке (А) обнаружена большая рваная рана головки поджелудочной железы (стрелка), затрагивающая более 50 % толщины паренхимы и указывающая на высокую вероятность повреждения протока.
На магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (В) у того же пациента подтверждается повреждение протока (стрелка).


Изображение 5. Разрыв поджелудочной железы IV степени у 41-летнего мужчины, пострадавшего в результате ДТП. На МСКТ (А) показан линейный разрыв (стрелка) в головке поджелудочной железы справа от верхней брыжеечной вены.
На МРТ (В) изображение того же пациента демонстрирует разрыв в головке поджелудочной железы (стрелка).

Иногда нормальные морфологические расщелины поджелудочной железы, заполненные жиром, окружающим интрапанкреатические сосуды, могут быть неправильно истолкованы как разрыв тканей железы (изображение 6).


Изображение 6. Панкреатическая расщелина (стрелка) может быть ошибочно принята за разрыв поджелудочной железы, часто наблюдается в месте соединения головки и тела и содержит жировую ткань.

Интрапанкреатические гематомы также считаются весьма специфическим признаком травм поджелудочной железы и на МСКТ проявляются как скопление жидкости или крови внутри паренхимы, либо в пределах разрыва или расширения пространства между фрагментами железы и/или в области перипанкреатической ткани (изображение 7).


Изображение 7. Гематома поджелудочной железы у 32-летнего мужчины, попавшего в автомобильную аварию. На МСКТ-изображении показана большая гематома (стрелка) в головке поджелудочной железы. Отсутствует активная экстравазация из близлежащих брыжеечных сосудов.

Травма поджелудочной железы V класса (изображение 8) включает в себя серьезное повреждение поджелудочной железы и связана с множественными травмами других органов.Такие пациенты, как правило, гемодинамически нестабильны и имеют высокий риск летального исхода.

Вместо заключения

МСКТ — не единственный метод визуализации. В процессе диагностики большой интерес представляют МР-холангиопанкреатография, МРТ и ЭРХПГ. О них расскажем в следующий раз.

МСКТ же обладает исключительной ценностью в случае с травмой поджелудочной железы благодаря скорости, возможности быстрого и подробного обзора органов брюшной полости и эффективному выявлению тяжелых повреждений поджелудочной железы и других органов.

Комитет AAST по градации повреждений органов выпустил руководство по лечению и категоризации травм поджелудочной железы. Оно разработано на основе ряда опубликованных систем классификации, которые были предложены для описания этих повреждений. Это руководство подчеркивает, что главными факторами, определяющими осложнения и смертность при травме поджелудочной железы, являются структурная целостность главного панкреатического протока и расположение места повреждения относительно брыжеечных сосудов.

Шкала органных повреждений для поджелудочной железы:
I степень травмы: Гематома - небольшой ушиб без повреждения протоков
Разрыв - поверхностный разрыв без повреждения протоков

II степень травмы: Значительный ушиб без травмы протоков и потери ткани
Значительный разрыв без травмы протоков и потери ткани

III степень травмы: Полный дистальный разрыв или повреждение паренхимы и протоков
IV степень травмы: Полный проксимальный (справа от верхней брыжеечной вены) разрыв transection или повреждение паренхимы
V степень травмы: Массивный разрыв головки поджелудочной железы

Лечение I и II степеней травм поджелудочной железы

Подавляющее большинство повреждений и ушибов паренхимы при интактном протоке лечится путем хирургического гемостаза и дренирования. Разрывы капсулы, которые не кровоточат, не ушиваются и могут быть просто дренированы закрытой системой с аспирацией.109 Бессмысленные попытки ушить разрывы без признаков разрыва протока (III степень) или утраты ткани могут привести к образованию в дальнейшем псевдокисты, тогда как подавляющее большинство отграниченных незначительных панкреатических свищей самоограничивается и может быть легко излечено мягкими активными дренажами (Jackson Pratt).

Мы широко используем катетерные дренажи, так как многие из небольших повреждений потребуют дренирования в течение нескольких дней. Если концентрация амилазы в отделяемом ниже, чем в сыворотке крови, то дренажи обычно удаляют через несколько дней. Если уровень амилазы поднимается, мы продолжаем дренирование, пока не исчезнут признаки истечения панкреатического сока.

Так как даже при небольших травмах поджелудочной железы часто бывает длительная динамическая кишечная непроходимость, то в таких случаях мы часто применяем доступ к дистальной тонкой кишке в виде пункционной катетерной еюностомии. Учитывая, что состав большинства стандартных средств для энтерального питания увеличивает объем панкреатического секрета и концентрацию амилазы, элементные диеты с низким содержанием жира и более высоким рН (4,5) меньше стимулируют поджелудочную железу и особенно хорошо подходят для введения через катетерную еюностому.

травма поджелудочной железы

Лечение III степени травмы поджелудочной железы

Повреждения панкреатического протока (III—IV степень) всегда требуют лечения для предотвращения панкреатического асцита или свища с обильным отделяемым. Большинство повреждений протоков можно обнаружить либо при предоперационном обследовании стабильного пациента, либо операционной ревизии, как было описано выше. Анатомическая граница между головкой и телом поджелудочной железы располагается около места, где верхние брыжеечные сосуды проходят под шейкой железы.

Эта анатомическая граница разделяет панкреатическую ткань приблизительно пополам и служит анатомическим маркером правой и левой части железы. Тактика лечения основывается на анатомическом расположении травмы паренхимы и протока (проксимально или дистально). Повреждения протока у шейки или дистальнее нее часто происходят в результате закрытой травмы и окончательно устраняются путем дистальной резекции железы. У подавляющего большинства пациентов дистальная резекция не связана с сомнениями по поводу дальнейшей экзокринной и эндокринной функции поджелудочной железы.

Если в этой ситуации есть соображения относительно проксимального повреждения протока (IV степень), то можно выполнить панкреатографию через конец пересеченного протока. По нашему опыту, такие ситуации встречаются редко. Поджелудочная железа пересекается в месте повреждения протока и проксимальная культя закрывается, часто с помощью сшивающего устройства. Мы предпочитаем использовать тип ТА со скобками 4,8 мм, чтобы избежать избыточного раздавливания железы. В качестве альтернативы паренхиму можно ушить полнослойными матрацными швами из нерассасывающегося материала, используя технику без раздавливания.

У молодых пациентов с травмой панкреатический проток маленький, но его обычно можно обнаружить с помощью петель. После обнаружения его нужно отдельно перевязать во время пересечения железы. Хотя некоторые авторы предлагают при более проксимальных резекциях отведение секрета через панкреатикоеюностомию на петле по Ру, мы не считаем, что это оправдано. У гемо-динамически стабильного пациента дистальную резекцию часто можно выполнить без спленэктомии. При первичной лапаротомии практически у всех пациентов с повреждениями III степени и более нужно предпринять все попытки для создания доступа к тонкой кишке для энтерального питания, чтобы избежать использования парентерального питания с неизбежными рисками и осложнениями.

Лечение IV степени травмы поджелудочной железы

Повреждения справа от сосудов и повреждения головки поджелудочной железы являются наиболее сложными из травм железы. Обдумывая расширенную дистальную резекцию поджелудочной железы, нужно тщательно оценить оставшуюся ткань железы с учетом дальнейшей функции.116 Перед этим проводится детальная оценка состояние панкреатического протока и общего желчного протока. Возможности интраоперационной оценки включают дуоденотомию и панкреатографию, хотя в большинстве случаев адекватно определить непрерывность протока можно при ревизии и местном осмотре. Если состояние протока не определяется, мы предпочитаем широкое наружное дренирование и послеоперационную ЭРХПГ оценку протока при возможности со стентированием.

Резекция более 85% поджелудочной железы может быть связана с существенным риском панкреатической недостаточности. Иногда проксимальные повреждения протока (справа от сосудов) можно устранить путем расширенной дистальной резекции железы, но только когда ампула интактна и останется не менее 20% ткани железы. В редких случаях, когда резекция приведет к оставлению менее 20% интактной ткани поджелудочной железы, ее следует пересечь, проксимальный сегмент закрыть, а дистальный дренировать в панкреатикоеюностомию с кишкой по Ру. При обзоре четырех самых больших недавних публикаций о травме поджелудочной железы, начиная с 1990 г., такая операция была применена всего у двух (0,5%) из 399 пациентов.

Современные тенденции подчеркивают эффективность изолированного активного закрытого дренирования даже при обширных проксимальных травмах железы. Однако эффективность этой техники при тяжелых повреждениях протока еще нужно доказать.

Сочетанные повреждения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Сочетанные повреждения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки достаточно часты, учитывая их близкое расположение. Такие повреждения чаще бывают при проникающей травме. Наличие повреждения обоих органов значительно увеличивает частоту осложнений и смертельных исходов, которые при со-четанных травмах превышают 30%, в два раза больше, чем при изолированных травмах. Поэтому сочетанные повреждения требуют особого внимания. Простые повреждения двенадцатиперстной кишки с ограниченной утратой ткани, в сочетании с панкреатической травмой при интактном протоке можно лечить путем первичного шва кишки и дренирования.

В этой ситуации повышен риск несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки, и мы широко применяем в качестве дополнения выключение привратника. Соображения о защите линии швов при этом особенно оправданы, когда сомнительна целостность панкреатического протока.

Лечение V степени травмы поджелудочной железы

У некоторых пациентов поздние осложнения в виде рецидивирующего сепсиса или не закрывающегося свища могут потребовать экстирпации.

Таким образом, при обширной травме поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки необходим индивидуальный подход. Такие травмы почти всегда имеют место на фоне сочетанных повреждений сосудов или других органов, поэтому активную обработку и реконструкцию у нестабильных пациентов с коагулопатией следует отложить. В некоторых случаях невосстановимое на первый взгляд повреждение выглядит более перспективно при повторном осмотре на следующий день.

Неоперативное лечение травм поджелудочной железы

С ростом неоперативных подходов в педиатрии развернулись дискуссии относительно лечения закрытых травм поджелудочной железы. В нескольких работах сообщалось об успешном неоперативном лечении, которое включало полный покой кишечника, парентеральное питание и последовательная КТ с наблюдением. Успех этого подхода безусловно определяется редкостью серьезных повреждений протока у детей, например, в одной серии частота была 0,12%. Хотя большинство успешно вылеченных случаев относилось к I и II степени, другие авторы сообщили об удовлетворительном лечении разрыва протока с помощью ЭРХПГ и стентирования, включая отдельные случаи во взрослой популяции. При осложнениях, таких как панкреонекроз и образование псевдокист, выполнялось чрескожное дренирование, а лапаротомия была оставлена для отдельных случаев.

Мы считаем, что в большинстве случаев риск пропущенного повреждения и связанных с ним осложнений не позволяет проводить неоперативное лечение. Наш подход заключается в ведении таких пациентов как взрослых, с особым вниманием к возможности сохранения селезенки, если выполняется дистальная резекция поджелудочной железы.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Повреждения поджелудочной железы могут быть открытыми (ранения) и закрытыми. Первые чаще встречаются в военное время.

Механизм травмы. Изолированные повреждения поджелудочной железы крайне редки. Обычно имеют место сочетанные повреждения, когда травме подвергаются и другие органы: желудок, кишечник, печень, почки, крупные сосуды; в последнем случае раненые часто умирают от кровотечения, не доходя до операционной.

Закрытые повреждения поджелудочной железы, поданным опыта Великой Отечественной войны (И.А. Криворотое), наблюдались в 1% случаев закрытых повреждений органов живота. Изолированные повреждения поджелудочной железы не встретились ни разу. Подкожное повреждение поджелудочной железы наступает в результате придавливания железы к позвоночнику. В мирное время описаны следующие механизмы: сдавление между буферами вагонов, удары по животу доской, камнем, ногами (например, при игре в футбол), наезд колесом автомашины и др.

Морфология. При закрытых повреждениях возможны разрывы, ушибы и сотрясения поджелудочной железы с образованием капсулярных и подкапсулярных гематом, кровоизлияний в забрюшинную клетчатку, в солнечное сплетение. В паренхиме железы в этих случаях изменения бывают небольшими. Разрывы паренхимы, подкапсуляриые и сквозные, чаще возникают в том участке железы, который лежит на позвоночнике.

При ранениях поджелудочной железы происходят поверхностные или глубокие разрывы паренхимы, иногда полные перерывы с разделением железы на две и больше частей. Образуются обширные кровоизлияния. В первые же часы развивается тромбоз вен (верхней брыжеечной, воротной, селезеночной и др.), реже — артерий иди вместе артерий и вен. Наступает некроз, распространяющийся по железе и окружающим тканям, в результате протеолитического воздействия панкреатического сока.Иногда развивается тотальный острыйтравматический, геморрагический некроз поджелудочной железы. В сальнике, брыжейке, в забрюшинной клетчатке быстро (через2—3 часа) появляются участки жирового некроза. При ограниченных повреждениях поджелудочной железы возникает клеточный вал из лейкоцитов и круглых клеток вокруг некротических тканей (М.М. Воронцов. О.Н. Сурвилло), которые подвергаются распаду, размягчению. В может образоваться ложная киста, иногда с наружным внутренним свищевым ходом. При отсутствии сращений поджелудочный сок поступает через отверстие Винслоу в брюшную полость и вызывает развитие грозного панкреатического перитонита. Присоединившаяся инфекция активирует про-теолитическое действие трипсина. Быстро наступает гнойное расплавление железы, секвестрация ее, формирование абсцесса или развитие забрюшинной флегмоны.

Хвостовая часть железы, отделенная от тела, может не подвергнуться некрозу, т. к. имеет собственные источники кровоснабжения. В процессе заживления образуется склероз паренхимы железы и окружающих ее тканей. Отмечено развитие избирательной атрофии секреторной части паренхимы. В патогенезе этого явления существенную роль играет длительный венозный стаз в железе.

Клиника. При изолированных закрытых повреждениях поджелудочной железы Н.С. Переделил и Ю.А. Яксанов наблюдали общее тяжелое состояние больных, беспокойство, жгучие боли в эпигастрии, спине. Пострадавшие стонут, принимают различные положения в постели, хватаются за живот, жалуются на жажду. Кожа и слизистые оболочки бледны. Учащенный пульс, сниженное артериальное давление. Живот напряжен, в дыхании не участвует. При пальпации — резкая болезненность.

Диагностика изолированного повреждения поджелудочной железы трудна. Помогают распознаванию функциональные пробы (увеличение содержания диастазы в крови и моче, гипергликемия) и быстрое образование опухоли (кровяная киста) в эпигастрии. Часто только после формирования ложной кисты можно ретроспективно судить об имевшей место травме поджелудочной железы. Ранение поджелудочной железы, сочетанное с повреждением других органов, обычно распознается только на операционном столе.

Прогноз зависит от многих условий: общего состояния пострадавшего, его возраста, от повреждения других органов (кровеносные сосуды), от обширности травмы поджелудочной железы, от быстроты процесса инкапсуляции, своевременности оперативного вмешательства.

Лечение: неотложная операция под наркозом с одновременным проведением противошоковых мероприятий (прежде всего переливание крови). Раннее вмешательство может предупредить смертельное кровотечение, перитонит и развитие травматических кист. Широкая лапаротомия по белой линии. Тщательная систематическая ревизия брюшной полости. На операции находят: скопления крови в брюшной полости, в сальниковой сумке; кусочки поджелудочной железы (И. А. Шраер, М. И. Осадчук); разрывы малого сальника, желудочно-ободочной связки, крупных сосудов. Через дефект в малом сальнике могут выступать концы разорванной поджелудочной железы. Гемостаз, удаление инородного тела, если оно обнаруживается. Кровь, размозженные участки железы, обрывки тканей удаляют. Края раны поджелудочной железы выравнивают, на паренхиму железы кладут узловые кетгутовые, а на капсулу шелковые швы. И.М. Воронцов и О.Н. Сурвилло рекомендуют только капсулу железы сшивать кетгутовыми швами. Размозженный хвост поджелудочной железы резецируют, тщательно зашивая культю кетгутом и перитонизируя ее сальником пли листком, выкроенным из тезосо1оп (П.В. Кравченко). А.И. Врохович резецирует паренхиму железы субкапсулярно, используя оставшуюся капсулу для перитонизации. К железе подводят тампоны и дренаж. При разрывах вирзунгова протока с успехом применяют шинирование полиэтиленовой трубкой без наложения в оба конца протока вводил отрезок мочеточникового катетера длиною 5 см и с целью фиксации обвязывал катетер посредине перлоновой нитью, концы которой выводил наружу. Катетер удалялся на 9-й день. Дубиле и Малхолленд предложили при повреждении главного протока поджелудочной железы производить сфинктеротомию для снятия спазма сфинктера Одди, что уменьшает давление внутри вирзунгова протока.

Если рану железы из-за ее обширности ушить нельзя, то ее подвергают хирургической обработке и тампонируют. К ране железы подводят дренаж. Если же рана поджелудочной железы ушита, тампон и дренаж подводят к району повреждения. Антибиотики вводят в брюшную полость по окончании операции во всех случаях. При сочетанных повреждениях производят необходимые операции и на других органах. В послеоперационном периоде проводится противошоковая терапия. Назначают на 3—5 дней парентеральное питание; соду дают по 2—3 гчерез 2 часа; 0,1% атропин по 1 - 2 раза в день под кожу; панкреатин по 0,5—1,0 2—3 раза в день. Позднее больной получает пищу, богатую жирами при ограничении углеводов и белков. На кожу вокруг дренажа наносят пласт цинковой пасты или порошкообразного гипса для предупреждения мацерации кожи.

Осложнения в послеоперационном периоде.

1. Гипогликемическое состояние. Лечение: введение в вену и под кожу глюкозы с инсулином.

2. Гипергликемия. Лечение: введение инсулина по 4—6 ЕД 1—2 раза в день.

3. Образование поддиафрагмального абсцесса. Необходима повторная операция: вскрытие и дренирование гнойника.

4. Сдавление двенадцатиперстной кишки инфильтратом и экссудатом ведет к дуоденальной непроходимости. При отсутствии эффекта от консервативной терапии производится вторая операция.

5. Свищи и травматические кисты после ушивания раны и тампонады ее формируются на 7—8—9-11 день. Выделение панкреатического сока достигает в сутки нескольких сотен миллилитров. По различным наблюдениям, свищи могут закрываться через 2—3 месяца. Незаживающие свищи требуют повторной операции. А. И. Брохович сообщил о 15 случаях ранения поджелудочной железы. Г. А. Рыбакова в 10 случаях применила ушивание раны, в 2 — тампонаду марлей и в 2 — тампонаду сальником. И. М. Воронцов сообщил, что из 21 случая ранения поджелудочной железы у 12 пострадавших было произведено ушивание раны, у 4 — резекция железы и у 4 — только тампонада. Успешное оперативное лечение травмы поджелудочной железы описали Н.С. Переделин — 1 случай, И.А. Шраер и М.И. Осадчук — 2, Ю.А. Яксанов — 3, Амгверд — 9, Хеннон и Сирафка — 4.

Туберкулез поджелудочной железы является редким заболеванием. Первое его описание дано В.В. Кудревецким (1892). По Н.И. Лепорскому, туберкулезное поражение поджелудочной железы встречается в пределах от 0,03 до 0,1% всех вскрытий. У лиц, умерших от туберкулеза различных внутренних органов, преимущественно от легочного туберкулеза, частота поражения туберкулезом поджелудочной железы определяется в пределах 0,5—1,2%; по Кудревецкому, оно может достигать даже 10%. У детей, погибших от острой формы туберкулеза и особенно от милиарного, наличие туберкулезных бугорков в поджелудочной железе отмечалось в пределах от 20% (Фрерихс, 1882) до 44,5% (Кудревецкий, 1892). Частота поражений туберкулезом поджелудочной железы среди других ее заболеваний различного характера может достигать 2—2,3%.

Первичный туберкулез поджелудочной железы встречается очень редко. Чаще наблюдается вторичный туберкулез ее при заболевании туберкулезом других органов — легких, кишечника, брюшины и др. Туберкулез поджелудочной железы развивается при гематогенном распространении инфекции из первичного очага либо по лимфатическим путям, редко через панкреатический проток из соседних органов. Чаще наблюдается переход туберкулезного процесса на поджелудочную железу с соседних казеозных лимфатических узлов.

Клиническая картина обычно более выражена в поздние стадии заболевания. В первую очередь она проявляется симптомами хронического панкреатита. В связи со сдавлением панкреатических протоков разрастающейся соединительной тканью затрудняется поступление панкреатического сока в кишечник. При этом развивается в той или иной степени панкреатическая недостаточность: уменьшение содержания панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом; прогрессивное похудание; изменение характера испражнений (стеаторея и креаторея и т.д.). Больные часто страдают метеоризмом и поносами. В некоторых случаях наблюдается нарушение углеводного обмена и даже могут появиться признаки сахарного диабета. Кожа иногда принимает цвет, напоминающий окраску кожи у больных адднсоновон болезнью (меланодермия). Сращения вокруг железы, а в некоторых случаях и увеличение железы являются причиной эпигастральных болей различной интенсивности. При сдавлении солнечного сплетения пораженными туберкулезом, узлами боли становятся особо резкими. Клинические и лабораторные признаки вовлечения поджелудочной железы в туберкулезный процесс часто бывают минимальными и в значительной степени маскируются картиной общего тяжелого туберкулезного заболевания всего организма. Вследствие этого клинический диагноз труден. Туберкулез поджелудочной железы нужно подозревать в тех случаях, когда у больных с легочным туберкулезом или туберкулезом других органов одновременно наблюдается сочетание ряда следующих симптомов: боли в верхней половине живота, истощение с быстрой потерей в весе, признаки панкреатической недостаточности, меланодермия, нарушения углеводного обмена и, в частности, признаки сахарного диабета.

Лечение должно заключаться в про ведении общеукрепляющих мероприятий и в активной терапии туберкулезного процесса, в частности туберкулезного поражения легких или других органов. Необходимо проводить лечение панкреатической недостаточности, если она имеется. Лечение диабета туберкулезного генеза — задача особо трудная.

Сифилис поджелудочной железы может быть врожденным и приобретенным. По Н.И. Лепорскому (1951), сифилитическое поражение поджелудочной железы при врожденном сифилисе встречается в пределах от 11,76 до 20%; приобретенный сифилис поджелудочной железы наблюдается редко. Поджелудочная железа при врожденном сифилисе может быть поражена целиком либо частично, преимущественно в области головки. Поджелудочная железа при врожденном сифилисе страдает чаще других эндокринных желез. Достаточно явственно сифилитические изменения в поджелудочной железе наблюдаются уже в эмбриональном периоде, начиная с 22—23-й недели беременности.

Морфологические варианты врожденного сифилиса поджелудочной железы:

а) гуммозная форма;

б) диффузный интерстициальный панкреатит, в отдельных случаях с наличием множественных милиарных гумм, с одновременной атрофией паренхимы железы;

в) воспалительное поражение панкреатических протоков.

Сущность морфологических изменений, возникающих в поджелудочной железе при врожденном сифилисе, заключается в развитии в этом органе соединительной ткани с последующей гибелью железистых элементов. Специфическое поражение сосудов железы всегда сопутствует гуммозной и индуративно-фиброзной формам. Поражение поджелудочной железы при приобретенном сифилисе впервые описал Рокитанский, выделив гуммозную и индуративную формы. Различают 3 вида поражения:

1) заболевание поджелудочной железы;

2) гуммозный сифилис поджелудочной железы;

3) специфический склеротический панкреатит.

Клинические проявления сифилиса поджелудочной железы могут быть различными: нарушения секреторных функций поджелудочной железы; сахарный диабет; выявляемое пальпаторно опухолевидное образование в области верхней части живота; признаки сдавления привратника желудка и общего желчного протока. Больные испытывают в верхней части живота боли неопределенного, иногда коликообразного характера, страдают отсутствием аппетита, упорными поносами. Исхудание может достичь значительной степени. В некоторых случаях заболевание напоминает желчнокаменную болезнь, особенно если развивается желтуха. Сахарный диабет наступает при вовлечении в процесс островков Лангерганса и наблюдается чаще всего при склеротической форме люэтического панкреатита, реже — при гуммозной. Люэтическая природа диабета может быть признана достоверной, 1) если диабету предшествовало заражение люэсом, 2) если одновременно наблюдаются другие проявления этой инфекции, 3) если (кардинальный симптом) противолюэтическая терапия приводит к исчезновению явлений диабета, в то время как обычное лечение сахарного диабета остается безрезультатным (Н.И. Лепорский). С помощью рентгенологического исследования удается установить, что паль-паторно определяемая опухоль находится вне желудка и кишечника, и это дает веское основание считать ее увеличенной поджелудочной железой или гуммой поджелудочной железой (при наличии признаков панкреатической недостаточности). Следует отметить, что изолированное сифилитическое поражение поджелудочной железы — крайняя редкость. В процесс вовлечены, как правило, и другие органы (висцеральный люэс). Поэтому в решении трудной диагностической задачи — констатации специфического характера панкреатита — необходимо опираться на общие критерии диагностики сифилиса: анамнестические указания на факт заражения, положительные данные серологических исследований, эффективность про-тиволюэтического лечения.

Специфическое лечение проводится по правилам, применяемым при лечении других форм висцерального сифилиса. Оно должно быть энергичным, но не изнуряющим больного (И.Г. Руфанов). Явления воспалительного характера обратимы и хорошо поддаются терапии. При гуммозном панкреатите исчезают гуммы; рассасываются очаги воспалительной инфильтрации; в некоторой мере подвергаются обратному развитию патологические изменения кровеносных сосудов (утолщение интимы, инфильтрация стенок). При этом не происходит развития диффузного склероза: остаются лишь следы в виде изменений рубцового характера различной степени. Отсутствует и атрофия паренхимы, благодаря чему явления панкреатической недостаточности в какой-то мере выравниваются.

С точки зрения хирургии строение поджелудочной железы весьма неблагоприятно. Связано это с большим количеством кровеносных сосудов, выводных протоков и незначительным содержанием соединительной ткани. Ввиду этого, при оперативных вмешательствах на поджелудочной железе характерна сильная кровоточивость, несостоятельность швов и высокий риск послеоперационных осложнений.

Поджелудочная железа имеет вес 65-80 грамм, расположена в брюшной полости и окружена важными образованиями (брюшная аорта, чревная артерия, верхняя брыжеечная артерия, нижняя полая вена, срединная артерия ободочной киши, ворота селезенки, общий желчный проток). Делая вывод из всех вышеперечисленных особенностей этого органа, становится понятным, что проведение операций на поджелудочной железе характеризуется высоким уровнем сложности и требуют особого мастерства и умений хирурга.

Целесообразно отметить, что в данном случае возможно полное удаление органа. Так как основная функция железы заключается в выработке инсулина, то после удаления поджелудочной железы проводится заместительная терапия.

1 Хирургические доступы к поджелудочной железе

Для обнажения поджелудочной железы предложено много хирургических доступов, которые можно подразделить на две группы: доступы через переднюю брюшную стенку и поясничные доступы (рис. 1).

Наиболее распространены доступы через переднюю брюшную стенку.

В зависимости от локализации патологического процесса и характера оперативного вмешательства производят различные разрезы передней брюшной стенки. Для обнажения тела и хвоста поджелудочной железы чаще применяют верхний срединный разрез, который в случае необходимости можно расширить путем пересечения прямых мышц живота. Для подхода к головке поджелудочной железы, особенно если одновременно предполагают вмешательство на желчных путях, целесообразно применять разрезы С. П. Федорова, Черни или Рио-Бранко. Другие хирургические доступы — Дежардена (Desjardin), A. M. Дыхно, Бруншвига (Brunschwig), Уайпла (Whipple) — не получили распространения, так как они слишком сложные и травматичные.

Поясничные хирургические доступы применяются гораздо реже, главным образом при острых гнойных панкреатитах. Разрез проводят параллельно XII ребру справа, если необходимо подойти к головке поджелудочной железы, и слева — для обнажения тела и хвоста ее. После разреза передней брюшной стенки к поджелудочной железе можно подойти различными путями:

1) между желудком и поперечной ободочной кишкой, через желудочно-ободочную связку; этот способ самый удобный и его применяют чаще всего для обнажения всей передней поверхности поджелудочной железы;

2) через малый сальник; такой подход менее удобен и применяется редко, главным образом при опущении желудка;

3) через брыжейку поперечной ободочной кишки слева от позвоночника; этот доступ иногда применяют при кистах поджелудочной железы.

Читайте также: