Травмы мочеполовых органов реферат

Обновлено: 06.07.2024

Травмы мочеполовых органов – это повреждения, вызванные избыточным действием механической силы со стороны внешней среды.

Выделяют повреждения: мочеточников, почек, пениса, яичек, фаллопиевых труб, яичников, уретры и мочевого пузыря. Согласно данным медицинской статистики обычно травмируются наружные половые органы, почки, мочеточники или мочевой пузырь.

Повреждения условно классифицируют на:

открытые (с повреждением кожных покровов);
закрытые (с сохранением целостности кожных покровов).

Вероятные причины травм

Травматические повреждения мочеполовых органов обычно вызываются:

падением;
ударом в живот или поясницу;
дорожно-транспортными происшествиями (ДТП) – характеризуются механическими воздействиями, значительно превосходящими по силе воздействия бытовые;
ранением:
- колотым;
- резаным;
- рваным;
- огнестрельным.

Общие симптомы травм органов мочеполовой системы

Травмы органов мочеполовой системы характеризуются различными симптомами в зависимости от локализации повреждения, наиболее типичными среди которых являются:

боль в области мошонки или паха;
невозможность мочеиспускания;
гематурия.

Вышеописанные симптомы могут дополняться симптомами переломов 11 и 12 пар рёбер, а также костей таза. Переломы костей таза обычно возникают вследствие ДТП и сопровождаются повреждениями мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.

Диагностика и лечение травм

Предварительный диагноз ставится на основании жалоб больного и анамнеза заболевания. Подтверждается инструментальными методами исследования:

введением катетера в мочеиспускательный канал. Метод противопоказан при диагностированных воспалительных процессах в уретре и мочевом пузыре;
магнитно-резонансной или компьютерной томографией органов брюшной полости, в ряде случаев, дополненной внутривенным контрастированием;
ретроградной цистографией – рентгенологическим исследованием мочевого пузыря с введением в него рентгеноконтрастного вещества;
уретрографией – исследованием мочевыводящего канала, посредством введения в него рентгеноконтрастных веществ;
УЗИ органов мочеполовой системы;
артериографией – рентгенологическим исследованием артерий, посредством введения в них контрастных веществ;
внутривенной урографией – рентгенологическим исследованием, предназначенным для оценки работы мочевого пузыря и почек. Метод основан на внутривенном введении рентгеноконтрастного вещества, которое экскретируется почками.

При возникновении подозрений на травмы органов мочеполовой системы следует немедленно обратиться к врачу, поскольку промедление может привести к неблагоприятным последствиям:

Закрытые травмы мошонки. Открытые повреждения почек. Закрытые травмы предстательной железы и семенных пузырьков. Остановка кровотечения, борьба с шоком, восстановление целости мочеиспускательного канала, вскрытие, дренирование гематомы и мочевых затеков.

Рубрика	Медицина
Вид	реферат
Язык	русский
Дата добавления	01.06.2014
Размер файла	20,5 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Повреждения мочеполовых органов

травма предстательный мошонка мочеиспускательный

Различают открытые и закрытые повреждения мочеполовых органов. Увеличение количества транспорта и широкое внедрение техники в производстве способствуют росту числа травм, в том числе органов мочеполовой системы.

Закрытые повреждения почек. При закрытой травме могут повреждаться околпочечная клетчатка и фиброзная капсула почки, возможны ее ушиб и сотрясение, разрыв паренхимы с разрывом фиброзной капсулы или без него, ранение крупных сосудов или отрыв ее от сосудистой ножки, а также размозжение органа.

В военное время частота травм почек составляет от 3 до 6,5 %, в мирное время - 0,29 % (от числа всех лечащихся в урологическом стационаре).

При разрыве чашечек, лоханки почки или мочеточника развивается паранефральная мочевая флегмона. При ушибе или небольшом разрыве почечной паренхимы появляются умеренная боль в поясничной области, микрогематурия. При повреждении почек средней тяжести и тяжелой травме наблюдается шок, боль иррадиирует в паховую область или мошонку, срамные губы. Яичко подтянуто, мышцы передней брюшной стенки напряжены. Отмечаются задержка стула и отхождения газов, икота, рвота, раздражение брюшины. Боль в поясничной области усиливается при перемещении тела. Гематурия встречается при закрытой травме почки в 60-100% случаев. Интенсивность и длительность гематурии зависит от характера травмы, степени повреждения ткани почки.

Припухлость в поясничной области обусловлена скоплением крови и мочи в околопочечной клетчатке. Скорость ее развития зависит от характера травмы почки. В 72 % случаев наблюдаются дизурические расстройства.

Для установления диагноза необходимы данные анамнеза, клинического обследования, для окончательного его подтверждения проводят обзорную и экскреторную урографию, а при необходимости - хромоцистоскопию с ретроградной уретеропиелографией, УЗИ, нефросцинтиграфию, МРТ или компьютерную томографию.

Лечение. При поверхностных травмах почки проводят консервативное лечение (покой, обезболивающие средства, гемостатики, антибиотики), а при глубоких (сочетанная травма, внутреннее кровотечение, наличие профузной гематурии, ухудшающей общее состояние больного, увеличивающаяся гематома в поясничной области) показано оперативное лечение ревизия забрюшинного пространства, ушивание разрыва почки, аутотрансплантация или нефрэктомия.

Открытые повреждения почек. Открытые повреждения почек делят на огнестрельные, колотые и резаные. Почти в 100 % случаев они сочетанные. Их подразделяют на ранения околопочечной клетчатки, коркового или мозгового вещества почки, лоханки, крупных сосудов и сочетанные. Эти травмы в 78 % проявляются шоком, болью в поясничной области, околопочечной гематомой, гематурией и выделением мочи из раны на 2-е - 3-й сутки после травмы. Для окончательного установления диагноза проводят обзорную и экскреторную урографию в сочетании с фистулографией, по возможности - ретроградную уретеропиелографию, компьютерную томографию или МРТ.

Лечение. Почти всем больным показано оперативное лечение (сразу же после выведения больного из шока). Операцию следует начать с лапаротомии (ушивания разрыва почки, резекции, нефрэктомии и широкого дренирования забрюшинной клетчатки).

Повреждение мочеточников. В мирное время встречается, как правило, закрытая травма мочеточников. Чаще бывают ушибы, неполные разрывы стенки и реже полные разрывы стенки мочеточника и его размозжение. Клинически закрытая травма проявляется болью, напряжением мышц брюшной стенки, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела, флегмоной забрюшинной клетчатки.

Для уточнения диагноза проводят обзорную и экскреторную урографию, хромоцистоскопию с ретроградной уретеропиелографией, УЗИ, компьютерную томографию или МРТ. В 78% случаев закрытую травму мочеточника лечат консервативно. Назначают покой, обезболивающие средства, антибиотики. При мочевых затеках производят их дренирование и нефростомию.

Открытые повреждения мочеточников бывают касательными, или непроникающими, неполными и полными (с расхождением концов мочеточника). Клинически они проявляются непродолжительной умеренной гематурией, наличием в ране мочи. Для уточнения диагноза проводят хромоскопию, экскреторную урографию, ретроградную уретеропиелографию в сочетании с фистулографией.

Консервативное лечение открытых повреждений мочеточника проводят при его ушибе и надрыве стенки без нарушения целости всех слоев (покой, антибиотики, анальгетики). При нарушении целости всех слоев стенки мочеточника показано хирургическое лечение (наложение швов на мочеточник, уретеростомия, уретероуретероанастомоз, уретероцистонеостомия и т.п.).

Лечение. При неполном разрыве мочевого пузыря назначают строгий постельный режим в течение 7 - 8 дней, холодный компресс на низ живота, гемостатики и противовоспалительные препараты. В мочевом пузыре устанавливают двухходовый катетер.

При полном разрыве мочевого пузыря проводят оперативное лечение, при внутрибрюшинном разрыве - лапаротомия с ушиванием дефекта стенки мочевого пузыря и дренированием брюшной полости, цистостомией, а при внебрюшинном - ушивание разрыва мочевого пузыря через цистостомический доступ и дренирование малого таза по Буяльскому (если имеется мочевая инфильтрация клетчатки малого таза).

Открытые повреждения мочевого пузыря. В мирное время чаще встречаются резаные и колотые раны, а в военное - огнестрельные. Открытые повреждения мочевого пузыря делят на внутри- и внебрюшинные, смешанные, сквозные и слепые. Они проявляются шоком, болью в животе, симптомами мочевой инфильтрации, мочевого перитонита, нарушением мочеиспускания, гематурией, тенезмами, выделением мочи из раны. С диагностической целью проводят катетеризацию мочевого пузыря, ретроградную или нисходящую цистографию, по возможности - компьютерную томографию или МРТ.

Лечение срочное, хирургическое. При внутрибрюшинных разрывах производят лапаротомию с ушиванием разрыва, а при внебрюшинных -ушивание разрыва цистостомическим доступом с цистостомией. По показаниям проводят дренирование клетчатки малого таза по Буяльскому.

Закрытые повреждения мочеиспускательного канала возникают чаще всего в результате непосредственного воздействия травмирующей силы на уретру (перелом костей таза, падение на промежность, форсированное введение металлического катетера, бужа или цистоскопа, родовая травма, операция на предстательной железе и т.п.). Различают ушиб, неполный разрыв, или надрыв, и размозжение мочеиспускательного канала. Основными симптомами являются шок, тупая боль в промежности, мошонке, резкая боль в мочеиспускательном канале, уретроррагия, острая задержка мочеиспускания, частые безрезультатные позывы к мочеиспусканию, перерастяжение мочевого пузыря, гематома и мочевые затеки на промежности, мошонке, бедрах.

Для установления точного диагноза проводят ретроградную уретрографию. На уретрограмме четко видны затеки контрастного вещества в периуретральную ткань.

Открытые повреждения мочеиспускательного канала делят на изолированные и сочетанные (огнестрельные, колотые, резаные, Ушибленные, рваные, укушенные). Колото-резаные раны локализуются в области промежности, при этом повреждается и половой член. Резаные раны могут быть полными и неполными, а при укушенных ранах повреждается в основном губчатая часть уретры и половой член. Эти ранения проявляются острой задержкой мочеиспускания, частыми позывами к нему, уретроррагией, болью в промежности и внизу живота, увеличением мочевого пузыря, выделением мочи из раны при мочеиспускании

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, клиники и результатов уретрографии.

Лечение направлено на борьбу с шоком, восстановление целости мочеиспускательного канала, вскрытие и дренирование гематомы и мочевых затеков.

Среди закрытых травм предстательной железы и семенных пузырьковвыделяют ушибы и разрывы, которые чаще возникают при переломах седалищных костей, сильном ударе в промежность, падении на твердый предмет, а также при форсированном или неправильном введении в мочеиспускательный канал металлических катетеров, бужей, цистоскопов. Клинически этот вид травм проявляется болью внизу живота, в области заднего прохода и промежности, частым болезненным мочеиспусканием, микро- или макрогематурией, гемоспермией. При ректальном исследовании обнаруживают увеличение и болезненность предстательной железы, очаги флюктуации. При тяжелой травме наблюдаются уретроррагия, тампонада мочевого пузыря кровяными сгустками. Повышается температура тела, появляются ознобы, сухость во рту, жажда. Диагноз чаще устанавливают ретроспективно. Однако на основании клинической картины, данных анамнеза и ректального исследования диагноз можно установить точно и своевременно.

Лечение. При ушибах предстательной железы назначают обезболивающие средства, гемостатические препараты, холодные компрессы на промежность и покой. В тяжелых случаях показана операция (удаление отломков костей, цистостомия с остановкой кровотечения). При одновременном повреждении мочеиспускательного канала производят дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому.

Среди открытых травм предстательной железы и семенных пузырьков различают ушибы, касательные, слепые и сквозные ранения. Чаще всего встречаются огнестрельные и колото-резаные раны, как правило, сочетанные. Больные жалуются на боль в промежности, уретроррагию и дизурию. Возможны тампонада мочевого пузыря кровяными сгустками, мочевая инфильтрация, выделения мочи через прямую кишку или промежность. Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, клинической картины, результатов ректального исследования, уретрографии. Лечение заключается в первичной хирургической обработке раны, остановке кровотечения, удалении инородных тел и гематом.

К закрытым травмам полового члена относят ушиб, при котором под кожей определяется гематома, иногда больших размеров. При этой травме назначают покой, холод, гемостатики, обезболивающие средства, а с 3 - 4-го дня - согревающие компрессы, ванны.

Перелом полового члена наступает во время эрекции, воздействии на орган силой. Он происходит почти всегда у корня, реже посредине или у головки. Во время перелома слышен характерный хруст. Эрекция сразу не исчезает, половой член увеличивается за счет гематомы, становится цианотичным и искривленным. Если поврежден мочеиспускательный канал, возникают мочевой затек, сепсис. Из лечебных процедур назначают постельный режим, холод, обезболивающие средства (баралгин, трамадол, промедол) и гемостатики (аминокаироновая кислота, фибриноген, амбеп), давящие повязки на половой член (тугое бинтование с фиксацией полового члена к лобку). При больших гематомах делают операцию (удаление гематомы, ушивание разрыва).

Вывих смещение корня полового члена в спавшемся состоянии с обычного места под кожу лобка, мошонки или бедра в результате разрыва связок, фиксирующих его к лону. Ущемление полового члена бывает часто. Первая помощь: удалить ущемляющий предмет.

К открытым повреждениям полового члена относят рваные, ушибленные, скальпированные, колото-резаные и резаные раны, ожоги и отморожения, а также его размозжение. Первая помощь заключается в остановке кровотечения, наложении швов на рану, пластике кожи при скальпированных ранах, обработке кожи 96 % раствором спирта этилового или 5 % спиртовым раствором танина, наложении мазевых повязок.

Для остановки кровотечения целесообразно применять местно тромбин, гемостатическую губку.

Закрытые травмы мошонки. К ним относят поверхностные и глубокие гематомы. Поверхностные локализуются в мясистой оболочке, а глубокие интравагинальные гематомы располагаются в серозной полости мошонки, образуется гематоцеле. Диагностика их несложная. Лечение зависит от степени повреждения. Назначают постельный режим, суспензорий, холод, антибиотики, гемостатики, через 4 - 7 сут - УВЧ и согревающие компрессы (соллюкс). Если же гематома увеличивается, то показана операция удаление гематомы, гемостаз.

Рвано-ушибленные, колотые, резаные, огнестрельные раны относят к повреждениям мошонки. Лечение, как правило, оперативное -останавливают кровотечение, удаляют гематому, размозженные ткани, инородные тела. Если яичко обнажено, его помещают в мошонку.

К закрытым травмам яичка относят ушибы яичка и его придатка, подкожный разрыв яичка, вывих яичка и внутри яичковую гематому. Ушибы яичка и его придатка лечат консервативно (суспензорий, антибиотики, анальгетики). При разрывах яичка его ушивают, при вывихе - фиксируют в мошонке. При образовании внутри яичковой гематомы ее удаляют.

Открытые повреждения яичка всегда сопровождаются ранением мошонки с выпадением белочной оболочки или без него. Возможны слепые ранения яичка, его раздробление, травматическая кастрация. Диагностика этих повреждений несложная. Лечение должно быть направлено на борьбу с шоком, кровотечением. Основная задача - сохранить любое количество неповрежденного яичка. Требуют удаления только отрыв яичка от семенного канатика, его некроз и размозжение.

Размещено на Allbest.ur

Подобные документы

Открытые (ранения) и закрытые повреждения поджелудочной железы, механизм и морфология травмы. Диагностика и лечение изолированного повреждения. Осложнения в послеоперационном периоде. Воспаление, туберкулез поджелудочной железы, клинические проявления.

реферат [21,3 K], добавлен 30.04.2010

Диагностика закрытой травмы живота. Хирургическая тактика при повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства: разрывы печени, селезенки; повреждения кишечника, толстой кишки; забрюшинные повреждения; повреждения поджелудочной железы.

реферат [34,1 K], добавлен 06.05.2011

Воспалительные заболевания почек, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы, яичка и его придатка. Почечнокаменная болезнь, опухоли мочеполовых органов, опущение почки, гидронефроз. Физиотерапия при определенных заболеваниях МВС.

контрольная работа [17,5 K], добавлен 31.05.2013

Закрытые и открытые повреждения органов живота, их основные признаки. Преобладание закрытых повреждений при ДТП. Повреждения брюшной стенки и внутренних органов. Наличие раны в области живота. Особенности оказания первой помощи при травмах живота.

презентация [2,6 M], добавлен 15.04.2012

Повреждение менисков при занятиях спортом, механизм травмы, неотложная помощь. Гемартроз вследствие повреждения мягкотканных образований сустава. Повреждения связочного аппарата коленного сустава. Повреждения голени, голеностопного сустава и стопы.

реферат [15,3 K], добавлен 17.08.2009

Классификация переломов по механизму повреждения. Полные и неполные, открытые и закрытые, осколочный, вдавленный и отрывной переломы. Характеристики при описании переломов. Травмы при прямом и не прямом действии силы. Осложнения при срастании перелома.

реферат [16,3 K], добавлен 30.06.2009

Клиническая картина тупой травмы живота. Методы диагностики, хирургическая тактика и принципы оперативного лечения. Принципы медицинской сортировки при абдоминальной травме. Открытые и закрытые повреждения брюшной стенки, послеоперационные осложнения.

У пациентов с множественными травмами лечение начинается с устранения жизнеугрожающих повреждений, так что диагностическая оценка травм мочеполового тракта обычно откладывается. Однако ранняя диагностика с помощью рентгенологических методов и неотложное хирургическое лечение могут оптимизировать восстановление функции и целостности мочевыделительных путей. Лечению повреждений мочевыделительной системы предшествуют сбор анамнеза, осмотр пациента, анализ мочи, получение соответствующих рентгенограмм и интерпретация данных исследования.

Показанием к срочному рентгенологическому исследованию мочевыделительных путей служат макро - или микрогематурия, переломы поперечных отростков поясничных позвонков или костей таза, повреждения, полученные при торможении автомобиля, на высокой скорости, а также боль, напряжение или наличие пальпируемой массы в боковых отделах живота. Степень гематурии, однако, не может использоваться в качестве показателя тяжести травмы. Если в наружном отверстии мочеиспускательного канала обнаруживается кровь, то перед любыми попытками катетеризации уретры следует выполнить ретроградную уретрографию с контрастным веществом. Это исследование позволяет установить целостность уретры до проведения катетера, при котором частичный разрыв уретры может превратиться в полный.

При выполнении уретрографии водорастворимый контраст набирают в шприц и примерно в течение 10 минут вводят через наружное отверстие уретры, одновременно производя тракцию полового члена. Затем получают рентгенограмму полового члена и таза в косой проекции; при этом оператор (в перчатках) удерживает шприц в наружном отверстии мочеиспускательного канала. На снимке уретра должна просматриваться по всей своей длине.

После катетеризации мочевого пузыря производится цистография с использованием 400 мл раствора контрастного вещества. Флакон с 500 мл контрастного раствора присоединяют к катетеру Фолея с помощью трубки, предназначенной для этой цели. Флакон не следует помещать слишком высоко (не более 58 см) во избежание чрезмерного давления. Создаваемое при этом внутрипузырное давление остается в пределах физиологических значений, отмечаемых при мочеиспускании. Без полного растяжения мочевого пузыря его разрывы не визуализируются. После рентгенографии в переднезадней проекции пузырь опорожняют, освобождая его от контраста, и промывают солевым раствором. Затем получают второй снимок в переднезадней проекции ("промытый снимок").

За цистографией следует внутривенная пиелография (ВПГ) с введением 100 мл 60% йодсодержашего раствора. Это количество вдвое превышает объемы, используемые при обычных обстоятельствах, что связано с применяемым при данном исследовании оборудовании, неподготовленностью толстой кишки и необходимостью быстрого получения окончательного ответа, пока почки еще функционируют. При наличии в анамнезе реакции на внутривенное введение контрастного вещества это исследование не проводится. Абдоминальные рентгенограммы получают через 5, 10 и 20 минут после введения контрастного вещества, если это возможно. В случае обнаружения при ВПГ экстравазации контрастного вещества, неполного заполнения или задержки визуализации показано КТ-исследование живота. КТ-сканирование дает четкое представление о расположении забрюшинных органов, выявляет гематомы и повреждения почек, включая разрывы и участки деваскуляризации. В случае отсутствия функции почки (по данным ВПГ или КТ) артериография почечных артерий может выявить повреждение артериальных сосудов.

При назначении указанных выше исследований пациентам с травмой врач ОНП должен учесть следующие обстоятельства:

внутривенное введение контрастного вещества создает помехи при КТ-сканировании головы, затрудняя визуализацию внутримозгового кровоизлияния;

общее количество контраста, необходимого для проведения всех желаемых исследований, может ограничить их выбор, особенно у пациентов с гипотензией;

пациенты с гипотензией имеют риск развития острой почечной недостаточности вследствие введения контраста;

КТ-сканирование живота более информативно по сравнению с ВПГ, но занимает больше времени (ВПГ позволяет быстро определить наличие обеих функционирующих почек, что необходимо знать хирургу перед выполнением неотложной лапаротомии);

при диагностическом перитонеальном лаваже четкость КТ-сканов снижается, поскольку в брюшной полости остается промывная жидкость.

1. Повреждение почки

Повреждение почки представляет наиболее частый вид травмы мочеполового тракта. При проникающем ранении боковых отделов живота и спины осуществляется хирургическая эксплорация раны ввиду высокой частоты повреждения прилегающих структур и органов, таких как толстая кишка, печень и селезенка.

Тупые повреждения исследуются с помощью ВПГ - или КТ-сканирования. Почки хорошо защищены благодаря их ретроперитонеальному расположению, они окружены массивом мышц и фасций, а также нижними ребрами. Для их тяжелого повреждения при тупой травме обычно необходимо воздействие значительной силы. Переломы ребер, поперечных отростков позвонков, кровоподтеки и гематомы в боковых отделах туловища или примесь крови в моче должны побудить врача ОНП к проведению таких исследований, которые помогут выявить описанные ниже повреждения.

Ушибы включают кровоподтеки или надрывы почечной ткани при интактной почечной капсуле. Ушибы составляют 92% повреждений почек. ВПГ обычно не обнаруживает отклонений от нормы. Распространение подкапсульной гематомы ограничено. Показана консервативная терапия: при постельном режиме, контроль жизненно важных функций и определение гематокрита, а также исследование каждой порции мочи на интенсивность гематурии. Когда после значительной гематурии моча становится светлой, пациенту разрешают вставать. Почки после ушиба почти всегда возвращаются к норме, если отсутствует предшествующее поражение органа, такое как гидронефроз, киста или опухоль.

Надрывы почек, составляющие 5%повреждений этого органа, определяются при ВПГ по экстравазации контраста вблизи почки. Разрыв - это повреждение паренхимы с нарушением целостности почечной капсулы и разрывом (или без него) почечной чашечки. Возникающая в результате гематома может быть обширной, при этом она заполняет околопочечное пространство и смещает фасцию Герота, что тампонирует распространение в боковом направлении. Относительно лечения разрывов почки высказываются противоречивые мнения. Некоторые авторы полагают, что разрывы почек заживают самостоятельно, другие же - ратуют за хирургическое лечение. При консервативном лечении назначается постельный режим, осуществляется контроль жизненно важных функций, определяется величина гематокрита и степень гематурии. В тех случаях, когда состояние пациента становится клинически нестабильным или наблюдается сепсис, стойкая или повторная значительная гематурия, требующая трансфузии, показана хирургическая эксплорация.

Разрыв почки предполагает ее фрагментацию (или разрыв на куски). Разрывы составляют 1% почечных повреждений. Разрыв почки сопровождается обширной и распространяющейся гематомой, при этом состояние пациента клинически нестабильно из-за продолжающегося кровотечения. При ВПГ отмечается экстравазация контраста или резкое ослабление функции. Ревизия почки с предварительным наложением сосудистого зажима на почечную ножку и нефрэктомией является методом выбора.

Повреждение ножки почки.

Повреждение ножки почки включает разрыв или окклюзию почечной вены или артерии в результате ее отрыва при серьезной травме (обычно при резком торможении автомобиля, двигавшегося с большой скоростью). Повреждение этих структур возможно и при прямом проникающем ранении. Этот вид повреждений составляет 2% всех травм почки. В случае непроходимости или полного разрыва почечной артерии ВПГ показывает отсутствие функции почки, а артериография обнаруживает окклюзию артерии или кровотечение. При тупой травме чаше всего наблюдается тромбоз почечной артерии вследствие разрыва ее внутренней оболочки при интактности среднего и наружного слоев. Происходит разрыв окружающих артерию тканей, но не образование околопочечной гематомы, как при надрыве или разрыве артерии (или вены) и ее ветвей.

Для восстановления жизнеспособности почки тромбоз или разрыв почечной артерии и вены следует устранить не позднее чем через 12 часов после травмы. Если тромбоз развился на ограниченном участке поврежденной артерии, то этот сегмент иссекают и накладывают сосудистый анастомоз "конец в конец". В других случаях используют трансплантат из подкожной вены бедра и накладывают шунт от аорты к дистальному концу почечной артерии. Надрыв или разрыв почечной вены устраняется с помощью шва.

Разрыв почечной лоханки.

При разрыве почечной лоханки моча выходит в околопочечное пространство, растекаясь по поясничной мышце. ВПГ показывает нормальную функцию почки и канальцевой системы при экстравазации контраста. Разрыв почечной лоханки наблюдается редко и часто неправильно диагностируется как небольшой надрыв почки. При этом отмечаются высокая температура и усиление боли в животе и пальпаторной болезненности по мере вытекания мочи в ретроперитонеальное пространство. Диагноз подтверждается при ретроградной пиелографии.

2. Повреждение мочеточника

Повреждения мочеточника являются самыми редкими из повреждений мочеполового тракта при внешней травме. При тупой травме может произойти разрыв в месте отхождения мочеточника от лоханки (или чуть ниже) в результате переразгибания или отрыва нижнего конца мочеточника, фиксированного к треугольнику мочевого пузыря. При проникающем ранении возможна контузия мочеточника, а также его частичный или полный разрыв. Контузия может иметь место при огнестрельном ранении, если пуля прошла рядом с мочеточником, что приводит к повреждению сосудов стенки мочеточника, включая кровотечение или тромбоз. Ревизия раны показывает, что пуля прошла мимо мочеточника, при этом его стенка выглядит интактной или слегка поврежденной. В случае возникновения тромбоза сосудов в стенке мочеточника впоследствии наблюдается некроз с образованием мочевого свища.

3. Повреждение мочевого пузыря

У детей мочевой пузырь является интраабдоминальным органом, у взрослых же он располагается значительно ниже и окружен тазовыми костями, что предохраняет его от наиболее тяжелых повреждений при травме живота и таза. Повреждения мочевого пузыря занимают второе место по частоте после травмы почек и обычно сочетаются с переломом костей таза.

Ушиб мочевого пузыря.

Под ушибом мочевого пузыря понимают нарушение целости его стенки с кровоизлиянием. На цистограмме контуры пузыря не изменены. При переломе тазовых костей часто имеет место обширная гематома внутри костного таза, что приводит к смещению пузыря либо кверху, либо в сторону. Лечение в таких случаях консервативное, так как нарушение разрешается без деформации стенки пузыря.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря.

Данное повреждение является результатом травмы живота или таза в тот момент, когда пузырь наполнен мочой; при этом происходит разрыв купола пузыря с вытеканием мочи в брюшную полость. На цистограмме отмечается экстравазация контраста вдоль толстой кишки и между петлями кишечника. Необходима ревизия брюшной полости с устранением разрыва купола мочевого пузыря.

Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря.

На цистограмме определяется затекание контраста по боковой стенке таза и ниже пузыря. Наиболее целесообразно получение рентгенограммы после промывания мочевого пузыря, если экстравазация происходит преимущественно позади пузыря и на цистограмме при наполненном пузыре картина неясна. До недавнего времени в подобных случаях производилась эксплорация с устранением экстраперитонеального разрыва. Однако при единственном внебрюшинном разрыве и небольшой экстравазации успешно применяется дренирование (только) мочевого пузыря через катетер. Катетер оставляют на 14 суток; перед его извлечением проводится повторная цистография.

4. Повреждение уретры

Различают повреждения задней (простатомембранозной) и передней (луковичной и губчатой) части уретры.

Повреждение задней части уретры

Повреждения заднего отдела уретры обычно связаны с переломом таза, тогда как повреждения переднего отдела являются результатом прямого удара (падение на острые предметы при широко расставленных ногах, падение ничком). При пальцевом ректальном исследовании и осмотре промежности обнаруживается промежностная гематома или высоко смешенная предстательная железа, что свидетельствует о полном разрыве уретры. Осмотр промежности обнаруживает классическую "крапчатость бабочки", вызванную гематомой, которая ограничена прикреплением широкой фасции.

В случае полного разрыва в задней части уретры высказываются противоречивые мнения относительно целесообразности первичного восстановления целостности уретры с надлобковой цистостомией; некоторые клиницисты ограничиваются надлобковой цистостомией. При первичном восстановлении целостности уретры мочевой пузырь оставляют открытым, а уретру сшивают, применяя "технику железнодорожной сцепки" (используются два сцепленных зонда для протягивания катетера Фолея в мочевой пузырь). При подтягивании катетера концы разорванной уретры сближаются. Заживление уретры происходит в течение нескольких недель. Если используется только цистостомия. то гематома таза рассасывается, позволяя предстательной железе принять нормальное положение. При обоих методах происходит заживление уретры, но с формированием стриктуры; частота импотенции и недержания мочи в обоих случаях одинакова.

В таких случаях отмечается выделение крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала, при этом уретрограмма остается нормальной. Ушиб уретры лечится консервативно с применением катетера (или без него).

Частичный разрыв уретры

На уретрограмме обнаруживается ограниченная экстравазация контраста в месте повреждения с прохождением контрастного вещества в мочевой пузырь. При лечении частичных разрывов применяется либо только уретральная катетеризация (проводится урологом), либо катетеризация в сочетании с надлобковой цистостомией. Заживление происходит в течение нескольких недель.

Полный разрыв уретры.

На уретрограмме определяется значительная экстравазация контраста в месте повреждения при отсутствии прохождения контрастного вещества в мочевой пузырь. Такое повреждение устраняется хирургическим путем в передней части уретры: производится надлобковое дренирование через катетер, для отведения мочи накладывается эпицистостома, а малый уретральный расширитель используется для иммобилизации области анастомоза.

5. Повреждение половых органов

Подвижность яичек, сокращение мышцы, поднимающей яичко, и наличие прочной капсулы яичка способствуют нечастому повреждению яичек при автокатастрофах. Прямой удар с прижатием яичка к лонному сочленению приводит к повреждению - ушибу или разрыву. В обоих случаях мешок влагалищной оболочки наполняется кровью (гематоцеле), что приводит к появлению обширной и напряженной синюшной припухлости мошонки. Ранняя ревизия с эвакуацией сгустков крови и ушиванием разрыва яичка способствует более быстрой нормализации функции яичка, чем это наблюдается при консервативном лечении; при этом реже отмечаются такие осложнения, как инфицирование гематомы и атрофия яичка.

Лишенное покрова яичко следует укрыть оставшейся кожей, даже если при реконструкции возникает напряжение в зоне наложения швов. Обычно мошонка приобретает свои почти нормальные размеры через несколько месяцев.

Травмы, обусловленные членовредительством, включают повреждения пылесосом и порезы лезвием. С помощью пылесоса наносятся обширные повреждения в области головки полового члена, а также уретры, при которых необходимы иссечение омертвевших тканей и реконструкция. Порезы лезвием варьируют от поверхностных ран препуциального мешка до полной ампутации головки полового члена. При ампутации полового члена производится реплантация или местная реконструкция наружного отверстия уретры. При наличии дистальной части полового члена, хорошем состоянии тканей и продолжительности ишемии менее 18 часов предпочтительна реплантация.

Травматический разрыв кавернозного тела или перелом полового члена возникает при сильном ударе членом в состоянии эрекции о твердый предмет (лонное сочленение или тазовое дно сексуального партнера), а также при нанесении прямого удара по члену или при его чрезмерном сгибании. В этот момент слышен крепитирующий звук, затем появляется боль в члене; быстро нарастает отек, изменяется окраска кожи, происходит искривление полового члена. При таких повреждениях необходима немедленная операция с удалением сгустков крови и восстановлением целости поврежденной белочной оболочки кавернозного тела.

Восстановление кожи, утраченной при отрыве или вследствие ожога, осуществляется путем пересадки расщепленных лоскутов на очищенную и неинфицированную рану полового члена. Оторванную кожу не следует подшивать на прежнее место, поскольку она неизбежно инфицируется и некротизируется; впоследствии ее приходится удалять.

Повреждение полового члена происходит и при попадании кожи препуциального мешка в застежку-молнию брюк. Манипуляции на змейке с целью извлечения кожи обычно бывают продолжительными и болезненными. В таком случае лучше использовать кусачки для разделения среднего звена (или замочка) змейки, что позволит освободить ущемленную кожу. Турникетный синдром полового члена вследствие сжатия или сдавливания, например волосом, кольцом, стальной шайбой или металлической гайкой, проявляется ранним возникновением боли и отека головки. Сдавливающий предмет должен быть снят или рассечен.

Заключение

Травма органов мочеполовой системы значительно усложняет лечение пациентов с множественными повреждениями. Врач ОНП должен хорошо знать радиологические методы, помогающие при определении повреждения, а также возможные варианты лечения. Использование КТ-сканирования при оценке ретроперитонеального повреждения получает все более широкое распространение, вытесняя ВПГ. Однако в тех случаях, когда требуется быстрая оценка функции почек, внутривенная пиелография по-прежнему незаменима.

Литература

1. "Неотложная медицинская помощь", под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред.Д. м. н.В.Т. Ивашкина, Д.М. Н.П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001

2. Военно-полевая терапия. Под редакцией Гембицкого Е.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.

Чаще всего уличная травма, автотравма, падение с высоты Факторы риска: гидронефроз, пионефроз, подковообразная почка, тазовая дистопия, опухоль почки, кисты почек. Патогенез: В момент удара почка травмируется о ребра, позвоночник и их обломки, а также гидродинамический эффект, возникающий за счет жидкости чашечно-лоханочной системы.

Классификация: Степень повреждения

Описание повреждения

I. Контузия почки (множественные паренхиматозные кровоизлияния)

Ограниченная подкапсульная гематома, без паренхиматозных разрывов

II. Ограниченная околопочечная гематома

Разрыв почечной паренхимы глубиной 1 см, не проникающий в полостную систему почки.

IV. Разрыв почечной паренхимы проникающий в полостную систему почки Повреждение крупных артерий и вен почки

V. Полное размозжение почки Отрыв почки от почечной ножки

Клиническая картина: боль в поясничной области, припухлость, гематурия (более 5 эритроцитов в поле зрения). Видимая примесь крови в моче - макрогематурия. (Степень гематурии не коррелирует с тяжестью повреждения).

При развитии шокового состояния: анемимзация больного, снижение давления, коллапс.

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные данные: Основной показатель - гематурия (более 5 эритроцитов в поле зрения).

Специальные исследования: Метод выбора - КТ почек с внутривенным контрастированием. Очаговые изменения в поврежденной почке и забрюшинной клечатке - УЗИ.

Эскреторная урография: проводится при артериальном давлениии не ниже 80 мм рт ст, делается один снимок через 10 минут после введения контрастного вещества из расчета 2 мл на 1 кг веса.

Дифференциальный диагноз: повреждение органов брюшной полости - печень, селезенка, сосуды брыжейки

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения - обязательная госпитализация, строгий постельный режим, болеутоляющие, кровоостанавливающие и антибактериальные препараты.

Хирургическое лечение. Показания: сочетанное повреждение почки и органов брюшной полости, нарастание признаков внутреннего кровотечения, быстрое увеличение околопочечной гематомы, появление признаков осстрого воспалительного процесса в поврежденной почке и паранефрии, ухудшение общего состяния. Проводится ревизия почки и паранефрия, объем вмешательства зависит от результатов ревизии: ушивание раны почки, резекция почки, нефрэктомия.

Прогноз: чаще всего благоприятный

2. Открытые повреждения почек - огнестрельные ранения, колотые и резанные раны. Чаще всего сочетанная травма.

Клиническая картина: Чаще всего шоковое состояние. Гематурия и наличие мочи в ране.

ДИАГНОСТИКА

Специальные исследования: Эскреторная урография, УЗИ.

ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение проводится всегда: начинается с первичной обработке раны, объем определяется после ревизии почки.

Повреждения мочевого пузыря

1. Закрытые 5-12% всех закрытых повреждений внутренних органов

Этиология: транспортная, уличная травмы

Внутрибрюшинные - возникают вследствии сдавления области наполненного, перполненного мочевого пузыря, происходит повышение гидростатического давления внутри пузыря и разрыв. Симптоматика: часто шоковое состояние,боль в животе, нарушение мочеиспускания, гематурия Диагностика: Катетеризация мочевого пузыря, жидкость введенная в мочевой пузырь выделяется не полностью. Ретроградная цистография с тугим наполнением мочевого пузыря (300-350 мл)

Лечение

Всегда оперативное, после соответствующих противошоковых мероприятий. Лапаротомия, ушивание разрыва мочевого пузыря, эпицистостомия.

Внебрюшинные - только при переломе костей таза, мочевой пузырь при этом наполнен незначительно.

Симптоматика: боли внизу живота и над лобком с иррадиацией в промежность и прямую кишку, невозможность самостоятельного мочеиспускания, гематурия.

Диагностика: Катетеризация мочевого пузыря, жидкость введенная в мочевой пузырь выделяется не полностью. Ретроградная цистография с тугим наполнением мочевого пузыря (300-350 мл)

Лечение: Всегда оперативное, после соответствующих противошоковых мероприятий. Ушивание разрывов мочевого пузыря, эпицистостомия и дренирование околопузырной клетчатки.

2. Открытые - в большинстве случаев огнестрельные или колото-резанные

Симптоматика: Как правило шоковое состояние, гематурия, выделение мочи из раны, нарушение мочеиспускания.

Диагностика: Катетеризация мочевогопузыря, ретрогадная цистография.

Лечение: Всегда оперативное, ревизия раны, ушивание раны мочевого пузыря, цистостомия.

Повреждения полового члена

1. Закрытые ушибы

При воздействии травмирующей силы на неэрегированный половой член - разрывы белочной оболочки, перелом, вывих - при воздействии на эрегированный половой член ущемлениеи полового члена - при перетягиваннии полового члена ниткой, проволокой, кольцевидными предметами.

Симптоматика: При ушибе: резкая отечность, гематома кожи и подкожной клетчатки. При переломе: возникает характерный хруст, резкая боль, прекращение эрекции, если одновременно повреждается и уретра - нарушение мочеиспускания, уретроррагия. При вывихе: смещение корня полового члена в ткани промежности, мошонки и кожу лобковой области, отрыв кожи полового члена от головки в области венечной борозды.

Диагностика: В основном основывается на анамнез и симптоматике. Для подтверждения разрыва белочной оболочки - кавернозография.

Лечение: ушибы - покой, местно холод. разрывы белочной оболочки, перелом, вывих - оперативное лечение ущемлениеи полового члена - снятие ущемляющего предмета

2. Открытые: резанные и огестрельные

Лечение: всегда хирургическое: первичная обработка раны, по возможности органосохраняющая. При необходимости в последствии пластические операции.

Повреждения яичка и его придатка

1. Закрытые - спортивная травма, уличная травма, падение с высоты, езда верхом.

Симтоматика: резкая болезненность (вплоть до болевого шока), увеличение мошонки в размерах, гематома, возможен вывих яичка под кожу живота, промежности и бедра.

Диагностика: УЗИ мошонки

Лечение: постельный режим, суспензорий, холод местно, антибактериальная терапия при большом скоплении крови, при подозрении на разрыв яичка - оперативное лечение: вскрытие гематомы, ревизия яичка, ушивание разрывов, частичное или полное удаление яичка

Повреждения мочеполовой системы составляют 1,5-3 % в общей структуре травм всех органов человека. В мирное время их причиной у 75-80 % пострадавших являются повреждения во время дорожно-транспортных происшествий и падения с высоты. В 60-70 % случаев травмы являются сочетанными или множественными, по большей части встречаются повреждения почек и моче-выводящих путей.

Классификация. По локализации различают травмы почек, мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и мужских половых органов.

В зависимости от наличия раневого канала, сообщающего зону повреждения с внешней средой, выделяют закрытые и открытые травмы.

Травмы могут быть изолированными, множественными и сочетанны-ми. Изолированным считается ранение одного органа мочеполовой системы, множественными - когда помимо травмы мочеполовых органов имеются повреждения других органов в пределах одной анатомической области, например травма почки и органов живота. Сочетанными считаются одновременные повреждения органов, находящихся в различных анатомических областях, например повреждение мочевого пузыря и черепно-мозговая травма.

В зависимости от степени тяжести травмы мочеполовых органов могут быть легкими, средними и тяжелыми, по отношению к полостям тела - проникающими и непроникающими, в зависимости от стороны поражения - одно- и двусторонними.

15.7.1. Повреждения почек

Эпидемиология. Травма почки встречается наиболее часто и составляет около 60-65 % в структуре повреждений органов мочевой системы. В мирное время превалируют закрытые, а в военное - открытые повреждения почек.

Этиология и патогенез. Закрытые повреждения почек, как правило, наступают в результате приложения силы в область поясницы или живота в виде

удара или сдавливания. В механизме разрыва играет роль и гидродинамический фактор, обусловленный значительным преобладанием в паренхиме почки жидкостного компонента (кровь, лимфа, моча), окруженного плотной фиброзной капсулой. Непосредственный удар и детонация жидкости внутри органа приводят к разрыву фиброзной капсулы и паренхимы почки. В бытовых условиях травма чаще возникает вследствие падения поясничной областью на выступающий твердый предмет. Разрыв органа происходит в результате непосредственного удара и повреждающего действия расположенных рядом костных структур - ребер и позвоночника.

Повреждения почек могут возникать в результате малоинвазивных и эндоскопических методов диагностики и лечения урологических заболеваний, получивших в настоящее время широкое распространение. Прежде всего, они связаны с неосторожными или ошибочными действиями врача. После дистанционной ударно-волновой нефролитотрипсии нередко диагностируются субкапсулярные гематомы, а всегда возникающая после нее гематурия может быть следствием не только повреждающего действия на уротелий камня и его фрагментов, но и разрывов форниксов. Травма почечной паренхимы может наблюдаться при катетеризации (стентировании) мочеточника, уретероскопии, нефроскопии, нефробиопсии и даже при паранефральной блокаде.

Заболевания почки (опухоль, киста, гидронефроз) делают ее более подверженной различным травмирующим воздействиям. Тяжелые повреждения патологически измененной почки могут наступить даже при минимальной травме.

Открытые повреждения - ножевые или огнестрельные - обычно носят множественный характер.

Классификация. Клинико-анатомическая классификация закрытых повреждений почки строится на степени тяжести травмы органа. Различают ушибы и разрывы почки (рис. 67, см. цв. вклейку). Ушиб характеризуется резким сотрясением (контузией) органа без разрывов паренхимы почки, ее капсулы и полостной системы. Клинически значимое повреждение почки наблюдается только при ее разрывах, от микроскопических надрывов паренхимы и форниксов до размозже-ния органа. С этих позиций появление субкапсулярных и околопочечных гематом, а также гематурии всегда является следствием пусть даже незначительных, но разрывов паренхимы.

Классификация разрывов почки (рис. 15.1):

а - наружный разрыв паренхимы почки с образованием субкапсулярной гематомы;

б - наружный разрыв паренхимы и капсулы почки с образованием паранеф-ральной гематомы;

в - внутренний разрыв паренхимы и форниксов, открывающийся в полостную систему почки (гематурия);

г - проникающий разрыв капсулы, паренхимы и полостной системы почки с образованием паранефральной урогематомы (гематурия);

д - размозжение почки: множественные проникающие разрывы капсулы, паренхимы и полостной системы почки с образование паранефральной уроге-матомы (гематурия);

е - отрыв сосудистой ножки с размозжением паренхимы почки.

Рис. 15.1. Виды разрывов почки

Наиболее тяжелыми формами повреждений почки являются ее размозже-ние, то есть образование множественных, проникающих в чашечно-лоханочную систему разрывов органа с возможным отрывом участков паренхимы (полюса), и разрыв (отрыв) сосудистой ножки. Последний не имеет клинического значения, так как почти всегда сочетается с не менее тяжелыми повреждениями других органов, что делает такого рода повреждения несовместимыми с жизнью.

Симптоматика и клиническое течение. Клиническая картина зависит от степени повреждения почки и наличия травм других органов. Больные жалуются на боли в поясничной области и/или в животе, усиливающиеся при глубоком дыхании, вздутие живота, тошноту, рвоту, общую слабость. Тотальная гематурия наблюдается при тяжелых повреждениях почек (рис. 15.1, в-е). Макрогематурия служит признаком степени выраженности повреждения органа, в свою очередь являясь одним из определяющих факторов тяжести состояния пострадавшего. Вместе с тем в ряде случаев степень гематурии не соответствует степени повреждения почки. При небольших форникальных разрывах может наблюдаться стойкая выраженная гематурия, и, наоборот, при размозжении почки гематурия

может быть незначительной либо отсутствовать в результате тампонады полостной системы сгустками крови и/или повреждения лоханки, мочеточника и ее сосудистой ножки.

Разрыв богатого сосудами паренхиматозного органа, каким является почка, сопровождается признаками внутреннего кровотечения. В сочетании с выраженной гематурией оно может быстро привести к анемизации и тяжелому состоянию больного, что проявляется бледностью кожных покровов, холодным потом, тахикардией, снижением артериального давления, нарастанием забрю-шинной урогематомы. При объективном исследовании на коже живота и поясничной области могут определяться ссадины, кровоизлияния, отечность тканей, а также выбухание в данной области, обусловленное урогематомой больших размеров. Расположение и ход раневого канала с истечением из него мочи позволяют заподозрить открытое повреждение почки. Пальпация грудной клетки и позвоночника может сопровождаться резкой болезненностью вследствие перелома этих костных образований. При пальпации живота определяются болезненность и защитное напряжение мышц на стороне поражения, а при больших урогематомах - округлое образование в подреберье и поясничной области.

Отдаленными осложнениями закрытых повреждений почек являются организовавшаяся, сдавливающая почку гематома, камнеобразование, гидронефроз, артериальная гипертензия и др.

Диагностика. В диагностике обращают внимание на вид и характер травмы, ее объективные местные и общие проявления. В анализах крови определяется снижение количества эритроцитов и гемоглобина, в более поздние сроки с момента травмы присоединяется лейкоцитоз. В анализе мочи эритроциты покрывают все поле зрения. Суммарную функцию почек позволяет оценить определение остаточного азота, мочевины и креатинина сыворотки крови, что особенно важно знать при повреждении единственной почки и планировании оперативного лечения.

Основными в постановке диагноза разрыва почки являются лучевые методы. Они позволяют, во-первых, определить степень повреждения почки, во-вто-

рых, оценить раздельную функцию поврежденной и контрлатеральной почек, в-третьих, отслеживать динамику раневого процесса с целью ранней диагностики осложнений и производить их своевременную коррекцию. Наиболее доступный, мало-инвазивный и быстрый метод диагностики повреждений почек - УЗИ. С его помощью можно выявить суб-капсулярные и паранефральные уро-гематомы (рис. 15.2), определить размеры, деформацию контуров почки, дефекты паренхимы, деформацию чашечно-лоханочной системы, степень ее эктазии, обнаружить сгустки

Рис. 15.2. Сонограмма. Паранефральная урогематома (стрелка)

Рис. 15.3. Экскреторная урограмма. Затек контрастного вещества (стрелка) в результате разрыва правой почки

крови. Сопоставление результатов УЗИ с анамнезом, данными физи-кального обследования и степенью выраженности кровотечения нередко позволяет установить диагноз и при тяжелом состоянии больного приступить к экстренной операции без других методов обследования.

Во всех случаях больным с подозрением на травму почек следует выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости и забрюшинного пространства. С ее помощью можно выявить сколиоз, отсутствие контура почки и большой поясничной мышцы, переломы нижних ребер, поперечных отростков позвонков и костей таза. Экскреторная урография позволяет обнаружить деформацию и сдавливание чашечек и лоханки, затеки контраста на стороне поражения (рис. 15.3), оценить функцию поврежденной и контрлатеральной почек, что важно при определении

объема экстренного оперативного вмешательства. Применение ее ограничено в случаях сочетанных повреждений и у пострадавших с шоком и нестабильной гемодинамикой (систолическое давление ниже 90 мм рт. ст.).

В настоящее время ретроградная уретеропиелография в диагностике повреждений почек применяется крайне редко в связи с появлением новых ме-

тодов исследования. Ее можно использовать для уточнения степени повреждения почки, при неинформативности экскреторной урографии и недоступности КТ, МРТ и ангиографии в связи с экстренностью ситуации или отсутствием их в данном стационаре.

Наиболее информативными методами диагностики повреждений почек являются КТ и МРТ. При введении в вену рентгеноконтрастных веществ, как правило, исключается необходимость использования других лучевых методов. КТ и МРТ обеспечивают наивысшую степень точности в оценке анатомических деталей

Рис. 15.4. КТ с контрастированием, фронтальная проекция. Разрыв левой почки (стрелка)

Рис. 15.5. КТ с контрастированием, аксиальная проекция. Экстравазация контрастного вещества в результате разрыва левой почки

травмированной почки. В практике неотложной помощи их точность достигает 98 %. КТ позволяет визуализировать повреждения паренхимы (рис. 15.4) и сосудов почки, сегментов органа, лишенных кровоснабжения, и обнаружить даже небольшие мочевые затеки, содержащие рент-геноконтрастное вещество (экстравазаты) (рис. 15.5), а также травму других паренхиматозных органов. С помощью КТ иМРТ можно выявить повреждения почки в результате эндоурологических вмешательств (рис. 15.6).

Ангиография почек позволяет помимо диагностики повреждения со-

судов и паренхимы почки выполнить лечебную процедуру - селективную эм-болизацию кровоточащего сосуда (рис. 15.7).

Радиоизотопное сканирование в системе неотложной диагностики ре-нальных травм менее информативно, чем лучевые методы, требует много времени и специальных условий. Данный метод более целесообразен для оценки последствий перенесенной травмы почек и их функционального состояния.

Рис. 15.6. Мультиспиральная КТ с контрастированием:

а - фронтальная проекция; б - аксиальная проекция. Перфорация паренхимы почки мочеточниковым стентом (стрелка)

Рис. 15.7. Ангиограммы почек:

а - разрывы почечной ткани с затеками контрастного вещества; б - селективная эмбо-лизация кровоточащих сосудов (стрелка)

Лечение. Лечебная тактика зависит от степени повреждения почки. Консервативная терапия показана при небольших разрывах органа с субкапсулярной или паранефральной гематомой объемом до 300 мл и умеренной гематурией (см. рис. 15.1, а-в). Назначают строгий постельный режим в течение двух недель, холод на поясничную область, гемостатические, антибактериальные и улучшающие микроциркуляцию в почке препараты. В процессе лечения требуется постоянный динамический контроль, включающий оценку состояния гемодинамики, анализы крови, мочи и УЗИ-мониторинг. Следует помнить о возможности так называемого двухэтапного повреждения органа, под которым подразумевают разрыв фиброзной капсулы над субкапсулярной гематомой с возобновлением кровотечения из поврежденной паренхимы в забрюшинную клетчатку. Такой разрыв может произойти при несоблюдении пациентом постельного режима.

Хирургическое лечение требуется 10-15 % больных с тяжелыми повреждениями почек. Экстренное оперативное вмешательство показано:

■ при нарастающем внутреннем кровотечении и/или профузной гематурии;

■ больших и множественных разрывах паренхимы с образованием гематом (урогематом) объемом более 300 мл;

■ сочетанном повреждении почки и других внутренних органов, требующих неотложной ревизии;

■ инфицировании околопочечной гематомы с образованием паранефраль-ного абсцесса.

Плановые операции выполняют по поводу отдаленных осложнений закрытых повреждений почки.

Хирургические вмешательства при травме почки подразделяют на малоин-вазивные и открытые.

К малоинвазивным относятся чрескожная пункция и дренирование гематомы или посттравматического паранефрального абсцесса; лапароскопическое (люмбоскопическое) ушивание разрыва почки или нефрэктомия, эвакуация и дренирование гематомы; артериография и селективная эмболизация кровоточащего сосуда почки.

Открытые оперативные вмешательства (рис. 67, см. цв. вклейку) включают ушивание разрыва почечной паренхимы с нефростомией или без нее, резекцию почки и нефрэктомию.

Даже в настоящее время при травме почки чаще всего выполняют нефрэк-томию. Ее проводят приблизительно 50 % больных, которым выполняют экстренную люмботомию (лапаротомию) по поводу разрыва органа. Почку удаляют при разрыве сосудистой ножки, множественных и глубоких ранениях паренхимы, невозможности выполнения хорошей ревизии и органосохраня-ющего лечения из-за быстро нарастающего, угрожающего жизни кровотечения, особенно при сочетанных повреждениях. В ряде случаев в районных и небольших городских больницах нефрэктомию выполняют без должной ревизии почки и оценки степени ее повреждения в процессе лапаротомии, предпринятой по поводу внутрибрюшинных повреждений.

Полноценное урологическое обследование может оказаться невозможным из-за необходимости экстренной лапаротомии по поводу сопутствующих внутрибрюшинных повреждений. В ходе операции ревизия почки обязательна, если имеется нарастающая забрюшинная гематома больших размеров. Если после ревизии забрюшинного пространства и почки планируется нефрэктомия, необходимо оценить функцию противоположной почки. Прежде всего следует определить наличие органа пальпаторно через париетальную брюшину, а также обязательно установить ее функциональную состоятельность. В экстренных случаях на операционном столе это можно осуществить одним из двух способов: экскреторной урографией или индигокарминовой пробой (внутривенным введением красящего вещества с пережатием мочеточника травмированной почки и наблюдением за его поступлением по катетеру из мочевого пузыря).

При огнестрельных ранениях почки необходимо учитывать кавитационный эффект пули, осколка, то есть сотрясение, размозжение паренхимы за счет воздействия пульсирующей полости. В подобных случаях необходима хирургическая обработка раневого канала, включающая помимо остановки кровотечения иссечение нежизнеспособных тканей и удаление инородных тел.

Прогноз зависит от степени повреждения почки и правильно проведенного лечения. Консервативная терапия при небольших разрывах и органосохраня-ющее оперативное лечение делают прогноз в отношении анатомо-функцио-нального состояния почки благоприятным. При выраженных разрывах органа и массивном кровотечении прогноз для жизни больного определяется своевременно выполненным хирургическим вмешательством.

Читайте также: