Типичные портальные резекции реферат

Обновлено: 05.07.2024

Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Отделение хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН

ALLPS - двухэтапная резекция печени у больных с метастазами колоректального рака

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(9): 23-29

Скипенко О.Г., Чардаров Н.К., Багмет Н.Н., Беджанян А.Л., Полищук Л.О., Шатверян Г.А. ALLPS - двухэтапная резекция печени у больных с метастазами колоректального рака. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(9):23-29.
Skipenko OG, Chardarov NK, Bagmet NN, Bedzhanyan AL, Polishchuk LO, Shatverian GA. . Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(9):23-29. (In Russ.).

Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Для лечения больных с множественными метастазами рака толстой кишки в печени нередко требуется выполнение обширных резекций органа, но малый объем планируемого остатка печени (ПОП) делает вмешательство рискованным из-за возможного развития послеоперационной печеночной недостаточности (ППН). Для решения этой проблемы ранее были предложены перевязка или эмболизация правой ветви воротной вены и двухэтапные резекции. Разделение печени и перевязка правой ветви воротной вены для этапной резекции печени (ALPPS - Associated Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy) являются новым приемом для наращивания (ПОП). Первым этапом производят лигирование правой ветви воротной вены с последующим разделением печени in situ. Удаление правой доли выполняют вторым этапом, когда гипертрофия ПОП становится достаточной. Три пациента с метастазами рака толстой кишки в печени были отобраны для хирургического лечения. В результате использования технологии ALPPS произошла гипертрофия ПОП на 77, 90 и 70% через 7,7 и 14 дней соответственно после первого этапа. Отношение ПОП к общему объему печени (ООП) увеличилось с 22, 23 и 15 до 33, 35 и 32% соответственно. Второй этап был выполнен успешно у всех больных. Все они живы и остаются без признаков рецидива заболевания через 17, 15 и 15 мес после операции. ALPPS является многообещающей технологией, которая позволяет достигать быстрой гипертрофии ПОП и делает возможным выполнение радикальных резекций печени при наличии первоначально считавшихся нерезектабельными опухолей, однако требуется больше данных относительно безопасности и отдаленных результатов вмешательства.

Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН

Введение

Резекция органа остается единственным радикальным средством в лечении больных с первичным и метастатическим раком печени, которое дает шанс на излечение или значительное продление жизни. На момент выявления опухоли у большинства больных она расценивалась как нерезектабельная или условно резектабельная из-за множественного и/или билобарного ее распространения. В таких ситуациях часто показано выполнение больших резекций, но малый объем планируемого остатка печени (ПОП) может стать препятствием для хирурга из-за высокого риска послеоперационной печеночной недостаточности (ППН). Считается, что необходимым безопасным пороговым значением является объем ПОП более 20-30% (при отсутствии диффузного заболевания печени) и 30-40% (при скомпрометированной печени) исходного общего объема функционирующей паренхимы [10]. Существует несколько способов, широко использующихся для решения проблемы малого объема ПОП: двухэтапная резекция печени, перевязка или эмболизация правой ветви воротной вены (ПВВВ). В 2012 г. группа исследователей из Германии опубликовала статью, в которой описана новая методика: одновременная перевязка ПВВВ и пересечение печени in situ. В течение короткого времени авторы наблюдали значительное увеличение ПОП [18]. Новая методика, получившая название ALPPS (Associated Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy) [8], вызвала огромный интерес у мирового хирургического сообщества. Воодушевленные такими выдающимися результатами, мы решили внедрить данную технологию в нашей клинике.

Материал и методы

Во время первого этапа тщательное исследование органов брюшной полости совместно с интраоперационным УЗИ печени было выполнено с целью обнаружения недиагностированных до операции внутри- и внепеченочных метастазов. После препарирования печеночно-двенадцатиперстной связки ПВВВ перевязывали с пересечением или без пересечения. Затем мобилизовывали правую долю печени с клипированием и пересечением всех мелких печеночных вен. Разделение печени производили с использованием методики раздавливания зажимом по линии, которая зависела от типа планируемой резекции (правосторонняя гемигепатэктомия или правосторонняя трисекционэктомия). Паренхима печени была полностью пересечена с сохранением правой воротной ножки. На правой воротной ножке и правой печеночной вене оставляли незавязанную лигатуру для облегчения идентификации этих структур во время второго этапа.

Оборачивание правой доли печени стерильным полиэтиленом для минимизации образования спаек произвели только в одном наблюдении (№2). Во всех наблюдениях брюшную полость дренировали.

Через 7 дней после вмешательства выполняли МРТ брюшной полости для оценки степени гипертрофии ПОП. При достаточной гипертрофии второй этап выполняли на следующий день, в противном случае МРТ повторяли через 7 дней. Увеличение ПОП рассчитывали по следующей формуле: [(ПОП ALPPS – ПОП ИСХ )/ПОП ИСХ ]'100. Во время второго этапа лапаротомию выполняли с использованием первоначального доступа. После высвобождения правой доли печени из спаек производили пересечение с прошиванием правой воротной ножки и правой печеночной вены. Правую долю печени удаляли из брюшной полости, операцию завершали дренированием поддиафрагмального пространства. Послеоперационные осложнения оценивали согласно классификации Clavien-Dindo [6]. Также использовали определения Международной исследовательской группы по вопросам хирургии печени (ISGLS - International Study Group of Liver Surgery) [12, 17].

Результаты

Технология ALPPS была применена у 3 мужчин 40, 57 и 53 лет с метастазами рака толстой кишки в печени. Первичная опухоль была удалена ранее за 15, 22 и 11 мес до направления в наш Центр. У всех больных, кроме одного, имело место метахронное поражение печени. В наблюдении №3 поражение печени имело синхронный характер и было выявлено во время операции по поводу первичной опухоли. У этого больного одновременно с операцией Гартмана была произведена резекция IV сегмента печени с одиночным метастазом. Все больные прошли курс адъювантной химиотерапии. Печень исследовали с помощью МРТ. Размер и локализация опухолевых очагов показаны в табл. 1. Диаметр всех опухолей был небольшим, однако вследствие центрального и глубокого их расположения атипичные резекции были невыполнимы. От методов локальной деструкции также решено было отказаться из-за размера опухоли в наблюдении №2 и прилегания к главным печеночным венам в наблюдениях №1 и 3 (см. рисунок). Рисунок 1. Томограммы. Локализация метастазов в печени. а - наблюдение №1, очаг расположен на границе сегментов VII и VIII рядом с правой печеночной веной; б - наблюдение №2, очаг расположен на границе сегментов V и VIII; в, г - наблюдение №3, очаги расположены на границе сегментов VII и VIII (в) и на границе сегментов IV и VIII (г).

С учетом распространения опухолевого поражения большую резекцию печени рассматривали как единственно возможный объем вмешательства во всех наблюдениях: правостороннюю гемигепатэктомию - в наблюдениях №1 и 2, правостороннюю трисекционэктомию - в наблюдении №3. Предоперационное определение объемов печени с помощью МРТ показало недостаточные значения ПОП с отношением ПОП к общему объему печени (ООП) - 22, 23 и 15% соответственно.

Первым этапом ALPPS выполнили через верхнесрединную лапаротомию, расширенную правым поперечным разрезом. При тщательном исследовании брюшной полости и интраоперационном УЗИ не выявили дополнительных образований. Мобилизацию и отключение портального кровотока правой доли печени произвели по методике, описанной выше. Паренхиму органа пересекали по линии Рекса-Кантли в наблюдениях №1 и 2 и вдоль серповидной связки в наблюдении №3. Интраоперационные показатели приведены в табл. 2. Правую долю печени обернули пластиковым пакетом в наблюдении №2. Дренаж разместили в правом поддиафрагмальном пространстве в наблюдении №1, между двумя разделенными долями в наблюдении №2 и в обоих положениях в наблюдении №3.

После операции больных помещали в палату интенсивной терапии, в хирургическое отделение их переводили в 1-е или на 2-е сутки после вмешательства. Ни у одного больного не было клинических или лабораторных признаков печеночной недостаточности. В наблюдениях №2 и 3 возникло желчеистечение, что потребовало сохранения дренажей до второго этапа. На 7-е сутки выполнили МРТ брюшной полости. Исследование выявило гипертрофию ПОП на 77, 90 и 44%. В наблюдениях №1 и 2 отношение ПОП/ООП приобрело значения 33 и 35%. В наблюдении №3 оно все еще оставалось недостаточным (25%). Для минимизации риска ППН было принято решение выждать еще 7 дней. На 14-е сутки после первого этапа повторная МРТ продемонстрировала гипертрофию ПОП на 70% исходного, отношение ПОП/ООП составило 32% (см. табл. 2).

Новый способ стимулирования гипертрофии ПОП (перевязка ПВВВ с одновременным разделением паренхимы печени in situ) у больных с недостаточным объемом ПОП впервые выполнен д-ром Hans Schlitt из Регензбурга (Германия) в 2007 г. Аббревиатура ALPPS (Associated Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy - разделение печени и перевязка правой ветви воротной вены для этапной резекции печени) была предложена Eduardo de Santibanes и Pierre-Alain Clavien [8]. Первое большое многоцентровое исследование было опубликовано группой немецких хирургов в 2012 г. и вызвало большой интерес хирургического сообщества к новой методике [18]. Исследование, в которое включили 25 больных с различными заболеваниями, продемонстрировало увеличение ПОП на 74% (от 21 до 192%) в течение 9 дней (от 5 до 28 дней). Предполагается, что пересечение паренхимы печени и разрушение всех портальных коллатералей между долями органа являются основным эффектом ALPPS. В результате достигается более эффективная редукция портального кровотока в правой доле печени. За последнее время опубликовано большое количество работ по этой теме (табл. 4). Медиана гипертрофии ПОП после ALPPS составляет от 74 до 87% с размахом от 21 до 200%. Для достижения эффекта требуется приблизительно 1 нед.

Недавно опубликованные исследования эффективности эмболизации ПВВВ перед большой резекцией печени продемонстрировали сопоставимую степень гипертрофии ПОП. T. de Baere и соавт. [7] добились увеличения левой доли на 68±49% после эмболизации ПВВВ у 70 больных. После эмболизации ПВВВ и воротной ветви к IV сегменту у 37 больных ПОП увеличился на 69±37%. Средняя продолжительность периода между эмболизацией и КТ составила 31±5 дней (от 27 дней до 51 дня). Другое крупное исследование (n=144) продемонстрировало похожие результаты: медиана гипертрофии ПОП после эмболизации ПВВВ и IV сегмента составила 62% (от 0,3 до 379%) в течение 34 дней (от 12 до 385 дней) [19]. Сравнительный анализ эмболизации ПВВВ (n=15) и ALPPS (n=7) не выявил значимых различий в гипертрофии ПОП: 37±29% через 27±20 дней (от 7 до 81 дня) и 63±29% через 3 дня. Отношение ПОП/ООП увеличилось с 18±4 до 25±6% после эмболизации и с 18±3 до 26±7% после ALPPS [11].

Рост ПОП после эмболизации или перевязки ПВВВ занимает значительно больше времени (около 3-6 нед) [14]. Эффективность процедуры является другим явным различием методик. Сообщается об эффективности ALPPS в 100% наблюдений, т.е. всем больным выполняют второй этап хирургического вмешательства. После перевязки или эмболизации ПВВВ этот показатель составляет 60-82%. При этом прогрессия заболевания служит главной причиной отказа от второго этапа [14]. Предполагается, что короткий промежуток времени между двумя этапами является основной предпосылкой высокой эффективности ALPPS, так как у опухоли нет времени для прогрессии, но есть и другое мнение. Некоторые исследователи считают интервал в несколько недель после перевязки или эмболизации ценной возможностью для выявления больных с агрессивной биологией опухоли, а следовательно, с высоким риском ранней прогрессии. Кроме того, риск выбывания больного из-за внутрипеченочной прогрессии заболевания в течение 3-6 нед преувеличен, так как в исследовании J. Shindoh и соавт. [19] ни одному больному не было отказано во втором этапе только из-за прогрессии существующих на момент первого этапа очагов в печени. Причиной отказа послужило появление внепеченочных метастазов (63%) и новых очагов в ПОП (37%).

Ранее мы сообщали о 52 больных с изначально нерезектабельными метастазами рака толстой кишки в печени, у которых после перевязки или эмболизации ПВВВ произошло увеличение отношения ПОП/ООП на 11% (от 0 до 44%). Резекцию печени в дальнейшем производили в 73% наблюдениях [16]. В текущем исследовании отношение ПОП/ООП увеличилось на 11, 12 и 17%. Такой результат согласуется с ранее упомянутым мнением о том, что оба подхода имеют сопоставимый эффект по степени гипертрофии, но различаются по скорости гипертрофии [11]. Несколько успешных ALPPS после неудачных эмболизаций ПВВВ также заслуживают упоминания [5, 11, 20]. Так, например, в одном из исследований на 3 клинических наблюдениях продемонстрировано, как после традиционных окклюзионных вмешательств (перевязка, перевязка + эмболизация IV сегмента, эмболизация) произошло увеличение отношения ПОП/ООП на 9, 15 и 4% в течение 16, 28 и 8 нед. Несмотря на длительность ожидания, достигнутые показатели ПОП/ООП (30, 25 и 19%) все еще оставались недостаточными для успешного выполнения резекции печени, в связи с чем было решено произвести ALPPS. После ALPPS показатель ПОП/ООП дополнительно увеличился на 17, 16 и 18% в течение 7, 9 и 7 дней соответственно, что позволило в итоге всем больным успешно выполнить резекцию печени [20].

Высокая летальность и частота послеоперационных осложнений являются очевидными недостатками ALPPS. В трех работах летальность составила 12-22,2% [11, 13, 18], однако в других публикациях летальных исходов не было. Частота послеоперационных осложнений варьирует от 53 до 71,4% (см. табл. 4). Вероятно, короткий период между двумя этапами существенно влияет на высокую летальность и частоту осложнений [1]. Не исключено, что увеличение количества операций и тщательный отбор больных улучшат безопасность ALPPS.

Проведение резекции (удаление части) органа сделало излечимыми ранее смертельные заболевания: первичные опухоли и метастатическое поражение печени. Резекция печени при злокачественных новообразованиях может выступать как самостоятельный метод лечения, так и комбинироваться с химио- или лучевой терапией.

Показания

Основные показания к удалению части печени — объемное образование любой локализации или обширная травма, не поддающаяся ушиванию. Среди объемных образований лидирующую позицию занимают отдаленные метастазы из других органов. Наиболее часто к метастатическому поражению печени приводят злокачественные новообразования органов малого таза, легких, желудка и колоректальный рак. Несмотря на значительный прогресс в лечении онкологических заболеваний, хирургическое вмешательство наряду с химиотерапией остается одним из основных методов лечения метастазов печени.

Еще одно показание к операции — первичные злокачественные новообразования печени: гепатоцеллюлярная карцинома, гепатобластома, цистаденокарцинома и другие. Эти опухоли характеризуются агрессивным течением, без своевременного лечения быстро растут в толщу органа и дают метастазы в другие органы.

Наиболее частое злокачественное новообразование печени — гепатоцеллюлярная карцинома. Она составляет более 85% всех первичных онкологических заболеваний органа. Оперативное лечение гепатоцеллюлярной карциномы возможно на стадиях I-III. На четвертой стадии возможность проведения резекции рассматривается индивидуально.

Среди других объемных образований печени, которые требуют хирургического лечения, являются:

гемангиомы больших размеров;
другие редко встречающиеся доброкачественные новообразования: цистаденомы, аденомы желчных протоков, миелолипомы, мезотелиомы, нейрофибромы;
эхинококковые кисты;
абсцессы;
кисты.

Показанием к хирургическому вмешательству на печени также может стать ряд заболеваний: описторхоз, аспергиллез, туберкулез, сифилис. При этих инфекционных болезнях в органе также могут возникать очаги деструкции или воспаления.

Все резекции можно разделить на две большие группы: атипичные и типичные. К первым относятся краевая, клиновидная и поперечная резекции — операции, направленные на удаление периферических отделов печени. Атипичные хирургические вмешательства выполняются с учетом топографии кровеносных и венозных сосудов, а также желчных протоков.

Типичные резекции — анатомически обоснованные хирургические вмешательства, которые выполняются с учетом долевого и сегментарного строения органа. Печень условно делится на две большие части — правую и левую доли. Каждая из них имеет автономное кровоснабжение из печеночной артерии и воротной вены. В свою очередь, доли состоят из сегментов (по 4 с каждой стороны). Они также имеют изолированное кровоснабжение и отток желчи.

Относительная автономность отдельных участков — основной фактор, позволяющий проводить удаление одного или нескольких сегментов печени без влияния на здоровую ткань органа. В зависимости от объема операции, типичные резекции бывают нескольких видов:

гемигепатэктомия — удаление одной из двух долей (или 4 сегментов) печени;
право- и левосторонние латеральные лобэктомии — удаление 6 и 7 или 2 и 3 сегментов соответственно;
право-и левосторонние парамедианные лобэктомии — резекция 5 и 8 или 3 и 4 сегментов;
расширенные гепатэктомии — правосторонняя (удаление 4-8 сегментов), левосторонняя — 2-8 сегмента;
сегментэктомии и бисегментэктомии — удаление одного или двух близлежащих сегментов.

Типичные и атипичные операции имеют свои преимущества и недостатки. Например, при типичных резекциях соблюдается принцип анатомичности и меньше риск кровотечения. Однако, даже при небольшом патологическом очаге, приходится удалять минимум один сегмент печени. Атипичные резекции более экономные и щадящие, но имеют более высокий риск как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений.

Предоперационное обследование и подготовка

Хирургическое вмешательство на печени не проводится без полного лабораторно-инструментального обследования. Диагностический минимум включает в себя:

общеклинические анализы крови (общие, биохимический крови, коагулограмма);
определение группы и резус-фактора;
исследование на маркеры вирусных гепатитов, ВИЧ, сифилис;
ФГДС (фиброгастродуоденоскопия);
рентгенография органов грудной клетки;
инструментальные исследования, направленные на визуализацию печени, других органов брюшной полости и отдаленных метастазов при опухолевом процессе (УЗИ органов брюшной полости, компьютерная и/или магнитно-резонансная томография).

Большое значение при подготовке к хирургическому вмешательству имеет правильная оценка функциональных резервов печени. Это позволяет предположить степень поражения органа и операционные риски. Определение функционального состояния печени проводится по международной классификации Чайлд-Пью. Высокий операционный риск имеют пациенты при наличии следующих состояний:

варикозным расширением вен пищевода, особенно с кровотечением из них в анамнезе;
гипоальбуминемия — снижение белка альбумина в крови;
снижение уровня протромбина — вещества, участвующего в процессах свертывания крови.

Перед оперативным вмешательством обязательно проводится коррекция метаболических и других изменений, вызванных заболеваниями печени. Так, если у пациента имеется желтуха, назначается внутривенная инфузионная терапия, направленная на детоксикацию организма. При асците (наличие невоспалительной жидкости в брюшной полости) выполняется дозированная эксфузия выпота. В случае нарушения свертывающей способности крови проводится трансфузия плазмы или отдельных факторов свертывания.

При первичном злокачественном новообразовании печени и метастатическом поражении, не поддающимся хирургическому лечению или требующем обширной резекции, прибегают к сеансам химиоэмболизации. Этот метод представляет собой разновидность местной химиотерапии.

Химиотерапевтические препараты вводятся через катетер, проведенный через бедренную артерию до ветвей печеночной артерии, кровоснабжающих опухолевый узел. Благодаря прямому цитотоксическому действию этих лекарств уменьшаются размеры опухоли или метастаза, что позволяет провести резекцию у ранее неоперабельных пациентов или уменьшить объем операции.

Наркоз

Перед хирургическим вмешательством пациента обязательно осматривает анестезиолог. Он оценивает общее состояние и саму возможность проведения операции, а также прогнозирует течение общей анестезии (наркоза) и возможные риски от нее.

При операциях на печени используется многокомпонентная ингаляционная эндотрахеальная анестезия. Для анестезиологического обеспечения используют несколько групп лекарственных средств, избирательно влияющих на функции организма (угнетение сознания, чувствительности, памяти, устранение боли).

Выбор препаратов для ввода в наркоз и его поддержания — один из ответственных этапов подготовки к хирургическому вмешательству. К этому процессу врач-анестезиолог подходит с большой ответственностью, так как некоторые наркозные средства угнетают функцию печени и могут привести к появлению или усугубят имеющуюся функциональную недостаточность органа.

Общие принципы операций на печени

Технические проблемы при вмешательствах на печени обусловлены несколькими факторами:

сложность создания полноценного оперативного доступа к органу;
богатое кровоснабжение печени, приводящее к повышенному риску массивного кровотечения;
большое количество трубчатых структур (сосуды, желчные пути), требующих перевязки перед пересечением;
мягкая консистенция органа обуславливает сложность его ушивания.

Для нивелирования перечисленных сложностей используется ряд оперативных приемов и техник. Во-первых, при хирургических вмешательствах на печени используется специальный инструментарий: реберные ретракторы, электрокоагуляторы с дополнительными насадками и ножи, ультразвуковые деструкторы-аспираторы, сосудистые зажимы для печеночных вен, клипаторы для сосудов и желчных протоков, аппараты для реинфузии (обратное вливание) крови, гемостатические пленки и губки.

Во-вторых, для обеспечения хорошего поля деятельности прибегают к специальным хирургическим доступам. Они предполагают большие разрезы, проходящие как по правой половине грудной клетки, так и по передней брюшной стенке. Существует более 70 модификаций доступов к печени (по Куино, Петровского-Почечуеву, Боровскому и другие). Большинство из них являются травматичными, а некоторые предполагают и резекцию участков ребер.

Выбор доступа осуществляется индивидуально, исходя из объема планируемой резекции. Однако общепризнанным и самым удобным признается двухподреберный доступ с вертикальным продолжением. Он предполагает разрезы под реберными дугами и по срединной линии живота. Мечевидный отросток грудины при этом удаляется. Основные преимущества этого доступа — удобство работы при любом типе операции и широкое рабочее поле для хирургов.

В-третьих, оперативная техника на печени предполагает использование специальных приемов. Например, для ушивания раны используются специальные гемостатические швы. Их выполняют тупоконечной атравматической иглой и нитью. Для быстрого и прочного ушивания наглухо сосудов или желчных путей также могут применяться клипаторы. В ходе хирургического вмешательства также нередко прибегают к интраоперационному УЗ-исследованию печени и другим инвазивным методам исследования.

Основные этапы резекции печени

Хирургическое вмешательство по резекции печени состоит из нескольких последовательных шагов:

послойное вскрытие передней брюшной стенки и остановка кровотечения из поврежденных сосудов кожи, подкожно-жировой клетчатки и мышц;
мобилизация печени и выделение элементов глиссоновой ножки — пересечение ряда связок, перевязка трубчатых структур (вены, артерии, желчные протоки);
разделение паренхимы (основной ткани) печени и резекция органа;
гемостаз оставшейся части печени и профилактика желчеистечения;
постановка дренажных трубок и контрольная ревизия брюшной полости;
ушивание операционной раны.

Доступ к печени осуществляется одним из перечисленных способов при помощи скальпеля или электроножа. Капиллярное кровотечение из поврежденных сосудов останавливают методом электрокоагуляции, после чего разъединяют мышечные пучки передней брюшной стенки и вскрывают брюшину. После визуализации печени приступают к ее мобилизации. Она начинается с рассечения круглой связки.

Затем пошагово приступают к пересечению связочного аппарата в зависимости от вида операции. Следующий этап — визуализация и перевязка трубчатых структур глиссоновой ножки. Существует несколько методов хирургической обработки сосудов печени:

в воротах органа до его рассечения;
перевязка по мере обнаружения во время резекции с временным пережатием глиссоновой ножки печени, расположенной у ворот печени;
смешанная техника, объединяющая в себе элементы первых двух методик.

Один из самых ответственных и опасных этапов операции — перевязка и рассечение правой или левой печеночной вены. Всегда существует риск соскальзывания нити или наложенного зажима с культи вены. При этом развивается неконтролируемое кровотечение, и появляется риск воздушной эмболии (засасывание воздуха в венозную систему). Для профилактики такого осложнения перед обработкой печеночной вены проводят лигатуру под ее основной ствол — нижнюю полую вену. Это позволяет временно пережать крупный венозный сосуд и прошить печеночную вену заново.

После обработки всех трубчатых структур производят удаление пораженной части печени. После тщательного гемо- и желчестаза проводят контрольный осмотр брюшной полости. Завершающие этапы операции — постановка дренажей для оттока сукровичного отделяемого и ушивание раны.

Восстановительный период

Течение послеоперационного периода во многом зависит от общего здоровья пациента и функционального состояния оставшейся части печени. В раннем послеоперационном периоде пациент находится в отделении реанимации под пристальным присмотром медицинского персонала. Основными задачами на этом этапе являются:

поддержание жизненно-важных функций;
адекватное обезболивание наркотическими и ненаркотическими анальгетиками;
контроль за функцией печени;
профилактика послеоперационных осложнений;
уход за послеоперационной раной и дренажами;
адекватная инфузионно-трансфузионная терапия;
парентеральное введение сбалансированных питательных смесей, а затем постепенный переход на обычное здоровое питание.

В раннем послеоперационном периоде пациенту следует соблюдать постельный режим, уделять больше времени отдыху и придерживаться всех рекомендаций лечащего врача. В поздние реабилитационные сроки (более 1 месяца с операции) пациент может вернуться к привычному образу жизни с ограничениями по физическим нагрузкам и питанию. Кроме того, в этот период обязательно проводится полноценное контрольное обследование основных систем органов, печени и ее функциональной активности.

Возможные осложнения и прогноз

Послеоперационные риски резекции печени во многом зависят от объема операции. Самые грозные осложнения — массивное кровотечение в брюшную полость, печеночная недостаточность и тромбоэмболия (отрыв тромба и его перенос по сосудистому руслу) легочной артерии или ее ветвей. Частота этих осложнений коррелирует с тяжестью операции — чем больше объем хирургического вмешательства, тем выше риск перечисленных осложнений.

Среди менее опасных осложнений — скопление жидкостных образований (крови, невоспалительной серозной жидкости) в брюшной полости, нагноение послеоперационной раны и несостоятельность швов, появление выпота в плевральной полости.

При резекции по поводу первичного рака печени прогноз неоднозначный — он зависит от возраста и состояния пациента, стадии и размера опухоли. Неблагоприятными факторами являются:

возраст старше 40-45 лет;
наличие участка некроза в ткани опухоли;
высокая степень злокачественности новообразования;
поражение опухолью правой доли печени;
наличие цирроза печени и выраженной печеночной недостаточности.

Резекция печени – операция по удалению части измененной печеночной ткани. Основные показания к ней: первичные и вторичные (метастатические) раковые опухоли, гемангиомы, эхинококкоз, кисты, абсцессы, травмы. Объем вмешательства зависит от тяжести поражения органа, поэтому перед ним необходимо пройти тщательное обследование.

По типу операции резекции печени делят на атипичные (клиновидная, боковая, поперечная) и типичные. Типичные различают по объему – гемигепатэктомия (иссечение правой или левой половины органа), лобэктомия (удаление доли) и сегментэктомия. Оба вида вмешательств имеют свои достоинства и недостатки, выбор техники осуществляется специалистом. Например, при типичной резекции в пределах анатомической области проще выделить и перевязать сосуды органа, но зато удаляется одинаковое количество ткани, независимо от размера поражения. При атипичных операциях, когда иссекается только пораженный участок, сохраняется большая часть печени, однако существует опасность кровотечения.

Печень – уникальный орган, который отличается большой способностью к восстановлению и сохраняет свои функции даже при удалении значительной его части.

Операция резекции печени

Операция резекции печени проводится в несколько этапов. При лапаротомическом доступе хирург вскрывает брюшную полость с помощью обширного разреза. В случае лапароскопии подход к органу осуществляется через небольшие проколы в брюшной стенке. Затем при типичных вмешательствах выделяют и перевязывают артерии и желчные протоки, которые кровоснабжают пораженный сегмент или долю. После этого в процессе резекции печени рассекается ее паренхима и прошиваются вены. В итоге участок органа удаляется, а рана зашивается послойно. Атипичные операции начинаются с отделения пораженной части паренхимы, а кровеносные сосуды и желчные образования пересекаются по ходу вмешательства.

После операции резекции печени пациент проходит длительный период реабилитации. Благодаря отработанной операционной тактике, современной аппаратуре, высокому уровню анестезиологического и реанимационного пособия в настоящее время подобные операции в большинстве случаев заканчиваются успешно и позволяют сохранить приемлемое качество жизни для пациентов.

Хирург должен адекватно оценить количество удаляемой ткани, чтобы не нарушить функциональное состояние органа. Кроме этого, на успешность прогноза влияет поставленный диагноз. Например, печень без измененных тканей восстанавливает свои функции практически в полном объеме, а при циррозе восстановление органа происходит только частично или вовсе не происходит.

Наиболее хороших результатов резекция печени позволяет добиться при первичных и метастатических опухолях (метастаз рака толстой кишки, поджелудочной железы, желудка, почки и других внутренних органов). В этих случаях операция значительно продлевает жизнь больного.

обширное билобарное поражение печени;
асцит;
множественные метастазы в лимфатические узлы;
отдалённые метастазы;
билатеральное вовлечение сосудов ворот печени;
инвазия в нижнюю полую вену.

При метастатическом поражении печени необходимое условие для выполнения резекции - возможность удаления первичной опухоли (если первичная опухоль не удалена ранее).

При прорастании первичной или метастатической опухоли печени в окружающие органы и ткани (диафрагму, надпочечник, толстую кишку, желудок) показано выполнение радикальной операции вместе с вовлечённым в опухоль органом. При солитарных метастазах в лёгкие у больных с колоректальными резектабельными метастазами в печень в последние годы принята тактика хирургического лечения опухолей обеих локализаций.

Переносимость больным резекции печени

Решение о переносимости больным резекции печени принимается с учётом 2 позиций: оценки общего состояния пациента и оценки дооперационного функционального резерва печени.

При оценке общего состояния больного в предоперационном периоде особое внимание следует обращать на наличие сахарного диабета, хронических респираторных заболеваний, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, так как помимо повышения общего риска оперативного вмешательства эти заболевания значительно снижают регенераторную активность печени, также как и пожилой и старческий возраст пациентов.

Оценка дооперационного функционального резерва печени - одна из основных задач при определении операбельности опухоли. Цирроз печени, выраженные дистрофические изменения её паренхимы резко ограничивают возможности выполнения резекционных вмешательств вследствие функциональной неполноценности паренхимы и ограниченной её способности к регенерации. Недостаточный объём остающейся после резекции доли печени, также как и низкий дооперационный функциональный резерв органа являются основными факторами высокого риска развития послеоперационной печёночно-почечной недостаточности.

Функциональные резервные возможности печени оценивают на основании комплекса биохимических показателей крови, таких как уровень общего белка, альбумина, билирубина, аминотрансфераз, псевдохолинэстеразы, данных коагулограммы, а также показателей лидокаинового теста и результатов определения в сыворотке крови уровня протеина С (витамин К-зависимого антикоагулянта, синтезируемого печенью).

Удобной в практическом отношении и позволяющей выявить пациентов с выраженным циррозом представляется система оценки степени тяжести цирроза печени по Чайлду-Пью, в которой использованы такие клинические параметры, как энцефалопатия и асцит, а также лабораторные показатели - уровни билирубина, альбумина и протромбинового времени (табл. 59-4).

При циррозе печени в стадии В и С по Чайлду-Пью резекционные вмешательства на печени любого объёма непереносимы для больного.

При циррозе в стадии А по Чайлду-Пью возможно выполнение резекций печени в объёме сегмент- и субсегментэктомий, а у отдельных пациентов (при высоких показателях функционального резерва печени) - выполнение обширных анатомических резекций печени.

Проведённый анализ информативности основных параметров функционального резерва печени показал, что наиболее чувствительными лабораторными показателями, отражающими вероятность развития тяжёлой формы печёночной недостаточности, оказались дооперационные уровни альбумина и протеина С.

при нормальных функциональных показателях и отсутствии тяжёлых сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов дыхания считается возможным выполнение 80% объёма резекции;
при уровне альбумина ниже 35 г/л, протеина С менее 70% или тяжёлых сопутствующих заболеваниях, старческом возрасте объём остающейся после резекции паренхимы печени должен составлять не менее 40% дооперационного объёма непоражённой паренхимы.

Портальная эмболизация

Необходимость выполнения обширных резекций печени больным с низким функциональным резервом или недостаточным объёмом остающейся после резекции паренхимы привела к необходимости поиска методик, позволяющих снизить риск развития пострезекционной печёночной недостаточности. С этой целью был разработан и с 1986 года активно используется метод дооперационной портальной эмболизации (рис. 59-15). Метод рассчитан на стимуляцию компенсаторной гипертрофии остающейся после резекции доли печени путём эмболизации воротной системы доли, поражённой опухолью.

Рис. 59-15. Рентгеноконтрастная портограмма после чрескожной чреспечёночной портальной эмболизации. После вмешательства контрастное вещество не поступает в дистальные отделы портального русла, окклюзированные введением биологической клеевой композиции.

Экспериментальными и клиническими работами было показано, что портальная эмболизация вызывает отчётливую гипертрофию неэмболизированной доли печени и повышает её функциональный резерв. При этом интенсивность компенсаторной гипертрофии неэмболизированной доли, которая продолжается в течение 6 недель после процедуры, выражена в максимальной степени в течение первых 2 недель (рис. 59-16).

Рис. 59-16. Компьютерная томограмма до (а) и после (б) портальной венозной эмболизации.

Для выполнения портальной эмболизации используют 2 доступа: наиболее часто применяемый чрескожный чреспечёночный и через v. ileocolica. Выполнение последнего предусматривает мини-лапаротомию с последующим введением полиэтиленового катетера размером 7F через вышеуказанную вену в воротную.

Портальная эмболизация легче переносится больными по сравнению с артериальной и не несёт в себе риска развития тяжёлых осложнений. Известны лишь единичные случаи гемобилии и образования субкапсулярной гематомы, которые удавалось разрешить с помощью консервативных мер. Возможно попадание эмболизирующего материала в портальную систему противоположной доли печени, не имеющее серьёзных последствий.

недостаточный резидуальный объём паренхимы печени;
низкий функциональный резерв, обусловленный циррозом печени и механической желтухой у больных с опухолями проксимальных печёночных протоков.

Выполнение обширных резекций печени после предварительно выполненной портальной эмболизации позволяет рассчитывать на существенно более лёгкое течение ближайшего послеоперационного периода. При этом отмечается отсутствие признаков тяжёлой пострезекционной печёночной недостаточности, в том числе и у больных с циррозом печени.

Читайте также: