Стоматологическая помощь беременным реферат

Обновлено: 04.07.2024

Поддержание стоматологического здоровья беременной женщины играет важную роль в физиологическом течении беременности и нормальном развитии плода. Согласно данным российского здравоохранения, потребность в стоматологической терапевтической помощи возникает у 94,7% беременных [1, 2]. Причинами такой ситуации являются: 1) отсутствие предварительной санации полости рта до начала беременности из-за низкой санитарной культуры молодых девушек в плане профилактики заболеваний зубов, соблюдения гигиены полости рта, отсутствие денег на лечение хронических очагов инфекции и т.д.; 2) изменения стоматологического статуса с развитием беременности: возникновение патологических процессов в полости рта, характерных для периода беременности, а также обострение существующих ранее хронических одонтогенных очагов инфекции, что обусловлено деятельностью нейроэндокринной системы и формированием вторичного иммунодефицитного состояния.

По данным ряда авторов [1, 2] при физиологическом течении беременности распространенность кариеса составляет 91,4%, заболевания периодонта встречаются в 90% случаев, поражение ранее интактных зубов с преобладанием острого течения кариозного процесса возникает у 38% пациенток. Вторичный кариес, прогрессирование кариозного процесса, гиперестезия эмали регистрируются у 79% беременных, при этом интенсивность прироста кариеса составляет 0,83%. При токсикозах второй половины беременности распространенность кариеса увеличивается до 94,0%, причем интенсивность поражения зависит от тяжести течения токсикоза [2]. Потребность в терапевтической помощи возникает у 94,7%, в ортопедической – у 56,1% беременных женщин. Неотложные хирургические вмешательства на стоматологическом приеме выполняются у 2,2% от общего количества беременных [2].

Вследствие особенностей течения стоматологических заболеваний у беременных женщин, их склонности к прогрессированию и обострению резко возрастает роль и значимость профилактических стоматологических мероприятий. Для достижения максимального эффекта необходимы не только осмотр беременных женщин в течение всего срока беременности и координация работы гинеколога и стоматолога, но и разработка индивидуального плана санаций и лечения в послеродовом периоде, о которых женщина должна быть предупреждена при первом посещении врача стоматолога в женской консультации.

С начала беременности по направлению женской консультации на плановую санацию полости рта подошли 54 пациентки (56,4% из наблюдаемых), 27 человек (28,1%) обратились за стоматологической помощью при обострении ранее хронических очагов инфекции полости рта, 15 человек (15,5%) – обращались в различные сроки беременности при появлении стоматологических заболеваний в полости рта. Из 96 наблюдаемых беременны до начала беременности полное стоматологическое лечение прошли только 16 женщин (16,6%).

Среди причин позднего обращения к врачу-стоматологу, или среди причин не обращения, в 32 случаях указана боязнь боли при вмешательстве, в 27 – отсутствие острой боли, в 32 – отсутствие времени на лечение заболеваний зубов, в 9 – состояние здоровья беременной, не позволившее обратиться к врачу- стоматологу. Опрос 96 беременных женщин показал низкий уровень информированности и недостаточный уровень мотивации беременных женщин по вопросам профилактики стоматологических заболеваний в период беременности.

В наиболее благоприятный период для проведения планового стоматологического лечения, а именно второй триместр беременности (с 15 по 22 неделю) врачами нашего отделения наблюдаемым беременным женщинам проводился весь спектр необходимых стоматологических терапевтических и хирургических вмешательств обратившимся беременным с адекватным обезболиванием и применением психоэмоциональной коррекции. При первичном обследовании регистрировался индекс интенсивности кариеса КПУ, упрощённый индекс гигиены полости рта OHIS, индекс воспаления тканей пародонта PMA. При повторном осмотре через 3 месяца, кроме выше перечисленных показателей стоматологического здоровья, определялся также прирост кариеса зубов.

Составлялся индивидуальный план лечебно-профилактических мероприятий для беременных женщин. При этом учитывались следующие факторы: степень выраженности общих и местных факторов риска развития стоматологических заболеваний, существующая активность кариеса зубов, выраженность кариесогеной ситуации в полости рта, полноценность питания и характер течения беременности. У пациенток, выполнявших все рекомендации врача-стоматолога, и, которым был полностью реализован индивидуальный план лечебно-профилактических мероприятий (таких оказалось 74 пациентки, 77%), отмечалась положительная динамикой показателей стоматологического здоровья: прирост кариеса зубов не наблюдался, значение упрощенного индекса гигиены OHIS снизилось с 1,73±0,32 (неудовлетворительная гигиена) до 0,49±0,09 (хорошая гигиена), значение индекса РМА составило 16±0,15% против 24,3±0,2% (до лечения).

Беременные женщины на стоматологическом приеме представляют собой особую группу пациентов и ввиду психологических изменений, обусловленных гормональными перестройками [1]. Проведение стоматологического лечения у беременных с высоким уровнем тревожности не только затруднительно, но и опасно: это может негативно сказаться на развитии будущего ребенка, а в некоторых случаях привести к невынашиванию беременности. При лечении беременных пациенток применение фармакологических методов коррекции стресса не всегда возможно, да и у большинства современных фармакологических препаратов, используемых для снижения тревожности и напряжения, противопоказанием является беременность и период грудного вскармливания. Поэтому при работе с беременными оправдано и необходимо применение психологических методов коррекции тревожности.

Выводы. Раннее выявление и лечение поражений зубочелюстной системы, полости рта и болезней пародонта у беременных преследуют несколько целей: улучшить стоматологический статус женщины, снизить долю хронических очагов одонтогенной инфекции, уменьшить пренатальные риски и риски материнской патологии, осуществить антенатальную профилактику кариеса зубов у детей. Мероприятия по профилактике кариеса зубов должны начинаться до планирования беременности или с ранних сроков беременности и организовываться с учётом всех присутствующих факторов риска возникновения стоматологических заболеваний и обязательным принятием во внимание характера течения беременности.

1. Анисимова Е.Н. Алгоритм оказания стоматологической помощи беременным / Е.Н. Анисимова, Л.А. Аксамит, А.А. Цветкова, А.М. Голикова // Эндодонтия today. – 2015. – № 1. – С. 65–68.

2. Косенко И.Б. Социально-экономические аспекты стоматологических заболеваний среди беременных женщин / И.Б. Косенко, Н.Х. Шарафутдинова // Вестник РУДН. – 2009. – № 4. – С. 444– 447.

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия

Особенности оказания неотложной стоматологической помощи беременным женщинам

Цель работы — разработка алгоритма безопасного лечения неотложных стоматологических заболеваний у беременных. Неотложная стоматологическая помощь была оказана 85 беременным в возрасте 20—35 лет. На основании анализа разработана схема оказания безопасной неотложной стоматологической помощи беременным женщинам на различных сроках. Для местной анестезии при лечении неотложных стоматологических состояний у беременных без акушерской патологии рекомендованы анестетики на основе 4% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации 1:200 000.

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия

Сохранение стоматологического здоровья женщины во время беременности важно как для здоровья самой матери, так и для нормального развития плода. Многие авторы отмечают высокую распространенность и активный прирост стоматологических заболеваний среди беременных [1—4], а также обострение ранее имевшихся хронических инфекций — как общесоматических, так и в полости рта [5—7]. Отмечено, что при физиологическом течении беременности распространенность кариеса зубов составляет 91,4%, а заболевания пародонта встречаются в 90% случаев, при этом острое течение процесса с поражением ранее интактных зубов отмечено в 38% случаев [8, 9]. Патология пародонта чаще встречается в тех случаях, когда уже до беременности были отмечены признаки воспаления или имела место неудовлетворительная гигиена рта [10—12].

Значение санации полости рта в период беременности бесспорно и крайне важно, а устранение очагов хронической одонтогенной инфекции не только улучшает стоматологический статус беременной женщины, но и уменьшает риск инфицирования плода, развития дородовых и послеродовых осложнений [13—15].

Было отмечено, что наиболее благоприятным периодом для проведения планового стоматологического лечения являются II и начало III триместра беременности, т. е. с 13 по 30 нед гестации, когда уже завершен органогенез плода, сформирована плацента, функционирует фетоплацентарное кровообращение, улучшены показатели иммунологического статуса матери [16—18].

Необходимость в неотложной стоматологической помощи может возникнуть у женщины на любом сроке беременности, в том числе и в самый ранний период, когда проходят наиболее значимые этапы закладки жизненно важных органов и систем у плода [19, 20].

Само стоматологическое вмешательство представляет собой сильный стрессовый фактор, что в большинстве случаев связано с негативным опытом проведенных ранее лечебных манипуляций [21].

Проведение стоматологического лечения у беременных с высоким уровнем тревожности не только затруднительно, но и опасно: это может негативно сказаться на развитии будущего ребенка, а в некоторых случаях привести к невынашиванию беременности [22], поэтому коррекция психоэмоционального состояния беременной перед планируемым стоматологическим вмешательством является обязательной [23].

Но при показаниях к экстренным стоматологическим вмешательствам у беременной нередко встает вопрос о рентгенологическом исследовании зубочелюстной системы и назначении противовоспалительных, обезболивающих и антибактериальных препаратов.

Врачи-стоматологи ставят под сомнение безопасность рентгенологического исследования и затрудняются в выборе лекарственных средств для беременных пациенток. Поэтому многие специалисты расценивают их лечение как потенциально опасное [24], часто оказывают им стоматологическую помощь с консервацией выявленной проблемы для решения ее в более благоприятный период — после родов. Такой подход не всегда обоснован и, конечно же, не способствует оздоровлению женщины.

Цель работы — разработка алгоритма безопасного лечения неотложных стоматологических заболеваний у беременных.

Материал и методы

У 15 обратившихся в I триместре беременных пациенток был диагностирован пульпит, у 10 — обострение хронического периодонтита.

У беременных пациенток, обратившихся во II триместре, были диагностированы: у 27 — пульпит, у 15 — обострение хронического периодонтита, в 5 случаях на фоне хронического периодонтита возник периостит челюсти.

У 13 пациенток в III триместре беременности был диагностирован пульпит в 7 случаях, в 4 — обострение хронического периодонтита и в 2 случаях — периостит.

У всех женщин перед проведением стоматологического лечения собирали анамнез, проводили оценку показателей артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Тревожность пациенток определяли тестированием по шкале Спилбергера—Ханина, коррекцию дистресса проводили разработанным способом поведенческой психотерапии (патент № 2571323 от 23 ноября 2015 г.).

При вмешательствах на зубах во фронтальном отделе на нижней челюсти использовали инфильтрационный способ введения препарата. При лечении пульпита и периодонтита моляров, периостита на нижней челюсти применяли проводниковый способ обезболивания у нижнечелюстного отверстия [26]. Повышение эффективности обезболивания достигали использованием пародонтальных методов обезболивания: интрасептальной анестезии во фронтальных отделах верхней и нижней челюсти и модифицированной пародонтальной анестезии (МПА) при лечении моляров верхней и нижней челюстей [27].

С целью повышения эффективности обезболивания и снижения риска возникновения послеоперационного болевого синдрома при лечении пульпита и периодонтита в стадии обострения всем пациенткам назначали препарат из группы нестероидных противовоспалительных средств — парацетамол в разовой дозировке 0,5—1,5 г за 30 мин до вмешательства.

При оказании неотложной помощи пациенткам на всех сроках беременности в случае диагностирования периостита, а также гранулирующего и гранулематозного периодонтита в 7 случаях проводили антибиотикотерапию препаратом амоксиклав 500 мг + 125 мг 2 раза в день в течение 5 дней.

Статистическую обработку полученных данных проводили методами вариационной статистики с использованием пакета программ Microsoft Office Excell 2007 и Statistica Statsoft 8.0. Различия между группами считались статистически значимыми при значениях р≤0,05.

Результаты

У всех женщин с физиологически протекающей беременностью, получавших стоматологическое лечение, показатели АД и ЧСС были в пределах нормы и составили в среднем 130/80±5,1 мм рт.ст. и 70±4,8 уд/мин соответственно.

Для оказания стоматологической помощи беременным по поводу заболеваний зубов, сопровождающихся выраженной болевой симптоматикой, был разработан следующий алгоритм лечебных мероприятий.

Коррекцию дистресса проводили разработанным ранее способом поведенческой психотерапии. Перед первым посещением уровень ситуативной тревожности по Спилбергеру—Ханину составлял 38±2,8 балла, перед вторым — 30±2,1 (p≤0,05) и к третьему посещению снизился до 20±1,6 (p≤0,05). Графическое изображение изменений уровня ситуативной тревожности представлено на рис. 1.

Рис. 1. Динамика уровня ситуативной тревожности у беременных пациенток, получавших неотложную стоматологическую помощь. * — p≤0,05.

Назначение фармакологических препаратов беременным пациенткам осуществляли после анализа данных литературы [28—39], где приведены исследования по их назначению беременным при оказании акушерско-гинекологической помощи.

Результаты проведенного анализа использования нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и антибиотиков (АБ) у женщин в различные сроки беременности представлены в табл. 1.

Таблица 1. Применение НПВС и АБ у женщин в различные сроки беременности

Результаты оказания стоматологической помощи представлены по нозологиям, согласно МКБ-С 10.

Лечение пульпита. Обезболивание при лечении пульпита зубов верхней челюсти и фронтального отдела нижней челюсти осуществляли инфильтрационным способом введения 4% раствора артикаина с эпинефрином 1:200 000. Эффективность инфильтрационной анестезии при лечении резцов на верхней челюсти составила 99,2%±4,2 и была достоверно выше, чем при лечении резцов на нижней челюсти — 89,5%±3,8 (р 0,05), соответственно; при лечении премоляров эффективность анестезии на верхней и нижней челюстях также не достигла статистически достоверной разницы и составила 94,2±3,7 и 91,1±3,5%, соответственно (р>0,05); при лечении моляров на верхней челюсти в условиях инфильтрационной местной анестезии эффективность анестезии оказалась равной 93,3±4,1%.

При сохраняющейся болезненности вмешательства, преимущественно на зубах нижней челюсти, на зубах фронтальных групп нижней и верхней челюстей дополнительно использовали интрасептальный способ анестезии (эффективность 99,1±4,2%), а при лечении моляров верхней челюсти — МПА (98,6±3,9%), что позволило статистически достоверно повысить эффективность обезболивания резцов, клыков, премоляров на нижней челюсти (p≤0,05).

Графическое изображение эффективности обезболивания при лечении пульпита зубов на верхней челюсти и во фронтальном отделе нижней челюсти представлено на рис. 2.

Рис. 2. Эффективность инфильтрационной анестезии 4% раствором артикаина с эпинефрином 1:200 000 при лечении пульпита зубов на верхней челюсти и во фронтальном отделе нижней челюсти у беременных женщин. * — p≤0,05.

При лечении пульпита моляров на нижней челюсти мы в первую очередь использовали проводниковый способ обезболивания у нижнечелюстного отверстия с эффективностью 73,8±3,4%. В случаях сохранения болезненности вмешательства дополнительно проводили МПА, при этом эффективность обезболивания достоверно повысилась до 98,5±5,1% (рис. 3).

Рис. 3. Эффективность проводниковой анестезии у нижнечелюстного отверстия 4% раствором артикаина с эпинефрином 1:200 000 при лечении пульпита моляров нижней челюсти у беременных. * — p≤0,05.

Завершение лечения зубов проводили во II триместре. Однокорневые и многокорневые зубы постоянно пломбировали методом латеральной конденсации гуттаперчевыми штифтами с силером АН-26 под контролем апекслокатора с последующей реставрацией коронковой части.

При обращении беременных пациенток за неотложной стоматологической помощью по поводу пульпита во II триместре каналы однокорневых зубов после механической и медикаментозной обработки сразу пломбировали методом латеральной конденсации гуттаперчей с силером АН-26 под контролем апекслокатора. При лечении многокорневых зубов по поводу пульпита в первое посещение после механической и медикаментозной обработки накладывали девитализирующие препараты под временную повязку, затем корневые каналы пломбировали методом латеральной конденсации гуттаперчей и силером АН-26 под контролем апекслокатора с последующей реставрацией коронковой части.

В III триместре каналы всех групп зубов после механической и медикаментозной обработки временно пломбировали препаратами на основе гидроксида кальция с последующей установкой пломбы из стеклоиономерного цемента до послеродового периода. Полученные результаты разработанного алгоритма выбора обезболивания при лечении пульпита представлены в табл. 2.

Таблица 2. Выбор обезболивания при лечении пульпита зубов верхней и нижней челюстей

Лечение периодонтита

Для обезболивания зубов верхней челюсти и фронтального отдела нижней челюсти использовали инфильтрационный способ введения 4% раствора артикаина с эпинефрином 1:200 000. Эффективность обезболивания резцов и клыков составляла 90,1±3,7%, премоляров — 89,5±3,9%, моляров — 94,7±3,4% (дополнительно пародонтальные способы обезболивания не применяли). Для моляров нижней челюсти применяли проводниковое обезболивание у нижнечелюстного отверстия с эффективностью 91,0±4,1%.

Во всех триместрах беременности в случае первичного лечения гнойного периодонтита создавали отток экссудата, выполняли медикаментозную и механическую обработку корневых каналов, временное их пломбирование пастой Metapex на основе гидроксида кальция и йодоформа с наложением временной пломбы из стеклоиономерного цемента (СИЦ). Во второе посещение проводили ревизию корневых каналов с повторным заполнением их временной пастой на основе гидроксида кальция и установкой пломбы из СИЦ. Завершение лечения осуществляли после родов.

Особенности обезболивания при лечении периодонтита у беременных представлены в табл. 3.

Таблица 3. Особенности обезболивания при лечении периодонтита у беременных

Лечение периостита

Для безопасного обезболивания зубов верхней и нижней челюсти использовали проводниковые способы обезболивания. Для фронтальных зубов верхней челюсти применяли инфраорбитальную анестезию, при этом эффективность обезболивания составила 91,2±4,2%; для верхнечелюстных моляров — туберальную анестезию с эффективностью 90,9±4,1%, для зубов нижней челюсти — проводниковую анестезию у нижнечелюстного отверстия с эффективностью 89,3±3,3% (рис. 4).

Рис. 4. Эффективность различных методик обезболивания беременных пациенток с периоститом 4% раствором артикаина с эпинефрином 1:200 000.

Во второе посещение проводили повторную эндодонтическую обработку корневых каналов и их пломбирование пастой на основе гидроксида кальция с установкой пломб из СИЦ. Завершение лечения осуществляли после родов. Особенности обезболивания при вмешательствах по поводу периостита представлены в табл. 4.

Таблица 4. Особенности обезболивания беременных при периостите

На основании результатов исследований при оказании неотложной стоматологической помощи женщинам с физиологически протекающей беременностью разработан следующий алгоритм лечения:

— перед проведением стоматологических вмешательств следует собрать анамнез и определить функциональное состояние (АД и ЧСС);

— стоматологическое лечение беременных рекомендуем начинать с мероприятий, направленных на снятие тревоги и страха;

— для дифференциальной диагностики неотложных состояний у беременных женщин с физиологическим течением беременности показано рентгенологическое исследование при условии соблюдения всех мер защиты женщины и плода;

— на основании анализа литературы по применению НПВС и АБ у беременных в различные сроки гестации при лечении акушерско-гинекологической патологии сформулированы рекомендации к использованию этих препаратов при оказании неотложной стоматологической помощи;

— на основе оценки эффективности обезболивания для выполнения различных методик местной анестезии при лечении неотложных стоматологических состояний у беременных без акушерской патологии рекомендованы анестетики на основе 4% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации 1:200 000.

Беременные и кормящие пациентки на стоматологическом приеме представляют особую группу риска в связи с необычной психофизиологической сущностью этих периодов жизни женщин.

необходимостью плановой санации ротовой полости с целью сохранности общего здоровья матери и, тем самым, создания наиболее благоприятных условий для развития плода;

обращаемостью в связи со значительными изменениями в полости рта женщины, характерными для периода беременности и кормления;

Так, по данным ряда авторов (14, 4, 3, 10 и др.), при физиологическом течении беременности распространенность кариеса зубов составляет 91,4±0,7 %, заболевания тканей пародонта встречаются в 90 % случаев, поражение ранее интактных зубов (с преимущественным острым течением кариозного процесса) у 38 % беременных пациенток. У половины беременных и рожениц так называемые гингивиты беременных наблюдаются при нормальном течении уже на 2−3 месяце беременности (1). Со второй половины беременности патологический процесс становится более выраженным и чаще протекает по типу диффузного катарального или гипертрофического гингивита, нередко появляются полипозные разрастания десны, эпулиды. По мере развития беременности пародонтопатии непрерывно прогрессируют, и только в послеродовом периоде клиническая картина улучшается. В отдаленные сроки (до 8 лет) гингивиты, возникшие во время беременности, приобретают хроническое течение (14).

Значительно более тяжело протекают поражения ротовой полости при токсикозах беременности. Так, например, при позднем токсикозе распространенность кариеса увеличивается до 94,0+1,2 % (причем интенсивность поражения зависит от тяжести течения токсикоза). Вторичный кариес, прогрессирование кариозного процесса, гиперестезия эмали встречается у 79 % беременных. При этом интенсивность прироста кариеса составляет 0,83. Клинической особенностью течения кариозного процесса, особенно при поздних токсикозах беременных, является острое течение, быстрое распространение не только по периферии, но и в глубину к пульпе зуба, что приводит в короткие сроки к развитию осложненного кариеса (8).

При токсикозах второй половины беременности поражение тканей пародонта достигает 100 % случаев, значительно чаще выявляются тяжелые формы гингивита. Причем, хирургическое удаление разрастаний десны во время беременности не дает желаемого эффекта, так как вскоре наступает рецидив. Нередко у беременных женщин, особенно при ранних и поздних токсикозах, определяется повышенная чувствительность интактных зубов к химическим, термическим и механическим раздражителям, а также некариозные поражения в виде клиновидных дефектов и вертикальной патологической стираемости зубов. Слизистая оболочка полости рта легко ранима, кровоточит при малейшем прикосновении, что затрудняет некоторые этапы протезирования.

У беременной женщины на фоне измененной реактивности и пониженной сопротивляемости организма скрытые одонтогенные очаги инфекции могут привести к серьезным осложнениям в результате обострения воспалительного процесса. Состояние ротовой полости в период беременности в некоторой степени может определять качество послеродового периода. Так, например, при изучении причин послеродовых заболеваний было установлено, что у 10 % оно связано, главным образом, с заболеваниями зубов и слизистой оболочки полости рта, в то время как у родильниц с интактной и санированной полостью рта не установлено осложненного течения послеродового периода (7).

Как правило, отмечается зависимость показателей стоматологической заболеваемости от возраста женщины, срока и характера течения беременности, количества предшествовавших беременностей, закончившихся родами. Как видно из краткого обзора исследований последних десятилетий, необходимость в обращении беременных женщин за стоматологической помощью достаточно велика. Так, потребность в терапевтической помощи возникает у 94,7%, в ортопедической у 56,1% беременных женщин, экстренные хирургические вмешательства выполняются у 2,2 % от общего числа беременных (2).

Закономерные для беременности изменения состояния женщины представляют колоссальную нагрузку на её организм, и любое вмешательство, особенно связанное с эмоциональным воздействием, болью, травмой тканей, использованием медикаментозных средств, может послужить поводом для нарушений в состоянии здоровья матери, развитии плода и новорожденного, а также прерывания беременности. В чем же заключаются основные причины возможного негативного влияния стоматологического лечения у беременных женщин?

- психоэмоциональный стресс, обусловленный самим визитом к стоматологу, ожиданием боли, наличием боли при стоматологическом заболевании и (или) лечении;

- горизонтальное положение в стоматологическом кресле, особенно на более поздних стадиях беременности;

- использование медикаментозных средств в процессе стоматологического лечения (местные анестетики, транквилизаторы, нестероидные противовоспалительные препараты, системное использование антибактериальных средств и др.).

представляющие угрозу развития неотложного состояния у беременной и (или) кормящей на стоматологическом приеме

представляющие угрозу для здоровья плода или новорожденного снижающие гарантии лечебного успеха стоматологического лечения, проведенного пациентке во время беременности или периода лактации.

Физиологическое течение беременности предъявляет к женскому организму повышенные требования. Наличие же сопутствующей патологии еще больше усугубляет течение беременности и предрасполагает женский организм к неадекватному ответу на стоматологическое вмешательство. Беременность сопровождается физиологическими системными и органными изменениями, большая часть из которых исчезает после родов. Несмотря на то, что этим изменениям подвержены все системы и органы беременной и (или) кормящей пациентки, для на приеме клинически значимы изменения со стороны нескольких систем: почек, тракта, эндокринной системы, а также психики.

после 6−й недели беременности изменен тип кровообращения на гипердинамический, что клинически может проявиться увеличением частоты пульса и его наполнения;
- нередко снижено артериальное давление (АД) триместре беременности с увеличенным пульсовым давлением, при нормальном течении беременности;
- могут быть нарушения сердечного ритма в виде экстрарасистолий;
- возможно повылиение триместрах, как проявление артериальной гипертензии 2−ой половины беременности.

появлению недостаточности в связи с неадекватным увеличением сердечного выброса, частоты сердечных сокращений, потреблением кислорода и минутного объема дыхания в ответ на психоэмоциональную и физическую нагрузки (горизонтальное положение пациентки в кресле с изменением условий и увеличением преднагрузки на сердце);

повышенному риску синкопальных состояний (обмороки как проявление симптоматических ортостатических коллапсов);

появлению нарушений сердечного ритма в виде экстрасистолий (как правило, не требующих медикаментозного лечения);

Функция почек в период беременности особенно чувствительна к изменениям положения тела. Она усиливается в положении беременной лежа и в положении на боку (появляются позывы на мочеиспускание). При сроке 30−32 недель у 10% женщин в горизонтальном положении на жестком основании, например, на стоматологическом кресле, развивается синдром сдавления нижней полой вены. Увеличенная матка, сдавливая нижнюю полую вену, уменьшает приток крови к сердцу, что приводит к повышению периферического сопротивления, падению АД и ухудшению кровотока. Особенно выражен этот синдром при осложненных формах беременности и артериальной гипотонии (2).

Повышение внутрибрюшного давления в сочетании с расслаблением гладкой мускулатуры тракта приводит к появлению и усугублению гастроэзофагально рефлюксной болезни, что клинически проявляется изжогой, тошнотой, рвотой, иногда болями за грудиной. Горизонтальное положение провоцирует появление этой симптоматики. Поэтому, учитывая изменения со стороны системы, тракта и почек, в работе с беременной следует предусмотреть только полусидячее положение пациентки в стоматологическом кресле!

Во время беременности изменяется функция большинства желез внутренней секреции. Повышение функции щитовидной железы, проявится в виде следующих симптомов: тахикардии, приступов сердцебиения, повышенного потоотделения, эмоциональной нестабильности. Наблюдаются нарушения в обмене глюкозы и увеличение потребности в инсулине. Беременность служит метаболическим нагрузочным тестом на наличие сахарного диабета (СД): у женщин, не выдержавших нагрузку, развивается диабет беременных; при этом возможно как ожирение, гиперинсулинемия и резистентность к инсулину, так и относительная недостаточность инсулина при малой массе тел а (11).

При развитии беременности на фоне уже имеющегося СД, независимо от типа (инсулинозависимый или инсулинонезависимый) всегда имеется потребность в инсулине. Причем, введение инсулина продолжается и пос- ле родов в период кормления грудью, так как высок риск развития гипогликемии. У женщин с инсулинозависимым СД (I типа) возможно развитие гипогликемической комы без продромальных признаков.

беременность может выявить или усугубить течение имеющегося СД;
- любой тип СД требует коррекции инсулином как в период беременности, так и в период кормления грудью;

у пациенток с СД I типа в период беременности и кормления высок риск развития на стоматологическом приеме гипогликемической комы без продромального периода.

орошо известен тот факт, что беременность ярко выявляет лиц с неустойчивой реактивностью, организм которых не обладает способностью быстро и стойко выравнивать изменения, происшедшие в нем в результате внешних и внутренних раздражителей, а после устранения их быстро возвращаться к исходному состоянию. Среди беременных женщин с неустойчивой реактивностью выделяются две группы лиц: с преобладанием возбудительного процесса над тормозным или превалированием тормозного процесса. В первом случае ярко выражены эмотивные процессы, во втором превалируют влияния второй сигнальной системы, нередки навязчивые идеи и сомнения. В связи с тем, что эти женщины могут быть мрачно настроены в отношении исхода имеющейся беременности и предстоящих родов, в работе стоматолога могут встретиться проблемы с использованием определенных технологий, медикаментозной терапии, способов анестезии. Разъяснительная беседа с хорошей доказательной базой в отношении не только безопасности предлагаемого лечения, но и целесообразности проведения его как в интересах самой матери, так и будущего ребенка, должны быть использованы в работе стоматолога!

Среди пациенток с неустойчивой реактивностью встречаются лица, которые на некоторые обычные раздражители отвечают парадоксальной реакцией (9). Работами С.А. Рабиновича с соавт. (2000) показано достоверное преобладание активно отрицательных эмоций над активно положительными эмоциями у беременных на стоматологическом приеме. Пороги боли у беременных имеют меньший уровень болевой чувствительности, чем у небеременных женщин. Сообразно запросам развивающегося плодного яйца (плода) на протяжении всего срока беременности выявлены определенные закономерности в перестройке функций центральной нервной системы.

Планируя те или иные стоматологические вмешательства у беременной женщины, стоматолог должен знать, что характер репаративных процессов, ремоделирования костных структур челюстей и антибактериальной защиты существенно отличаются от общепризнанной нормы. Это объясняется тем, что, при беременности развивается отрицательный баланс железа, в наибольшей степени обусловленный возрастанием потребности в связи с наличием плода и плаценты, а у кормящих расходованием железа при кормлении. в период беременности развивается дефицит кальция, особенно при первой беременности, не имеющий фатального значения в плане развития остеопении или остеопороза в дальнейшем, но отчетливо сказывающийся на состоянии твердых тканей зубов матери и процессов ремоделирования при нарушении целостности костных структур челюстей. И, наконец, иммунный статус беременных женщин отличается снижением числа и функций Наблюдается увеличение содержания и активности что необходимо для подавления иммунного ответа на аллоантигены плода. Умеренная степень антигенной чужеродности матери и плода необходима для контролируемого конфликта между ними, запускающего процесс образования плаценты. На границе тканей матери и эмбриона протекают анафилактические реакции, приводящие к образованию микротромбов, экранирующих эмбриональные антигены от иммунной системы матери. Чувствительность беременных к лекарственным препаратам отличается от чувствительности к ним небеременных женщин.

У беременных возможно развитие анафилактического шока и лекарственной интоксикации в таких ситуациях, в которых у небеременных женщин они могут и не возникнуть (5). По данным Yoshimura (1971), касающихся случаев смерти беременных, связанных с использованием лекарственных препаратов, следует считать, что беременная женщина находится в предшоковом состоянии, потому что физиологические изменения в гемодинамике и гормональном статусе, а также усиленный метаболизм во время беременности могут вызвать развитие у неё гиперчувствительности к лекарственным препаратам.

Таким образом, изменения статуса, различных видов гомеостаза (иммунного, гормонального, метаболического, обмена кальция и железа и др.) по мере развития беременности, а также в раннем послеродовом периоде действительно делают женщину уязвимой для проявления негативного воздействия любого вмешательства, в том числе и стоматологического.

О важности лечения стоматологических заболеваний до беременности, современных анестетиках, проведении рентгена во время беременности и многом другом, рассказывает стоматолог-терапевт Ольга Николаевна Стародубцева

Расскажите будущим родителям, почему так важно до зачатия малыша посетить стоматолога и вылечить все патологии?

В организме будущих родителей могут протекать хронические заболевания годами, которые клинически себя не проявляют. В период беременности у женщины часто хронические процессы переходят в острую форму, и заболевание прогрессирует, что может ухудшить самочувствие женщины и осложнить течение беременности. Также патология родителей может сказаться и на здоровье их будущего малыша, так как зубы у ребенка начинают закладываться и развиваться во время беременности. На 6 – 10 неделе формируются зачатки всех молочных зубов. С пятого месяца беременности начинается минерализация верхних и нижних зубов (этот процесс продолжается и после рождения ребенка). Особенно интенсивно процесс минерализации протекает с седьмого месяца беременности и до родов, что совпадает с минерализацией скелета плода. Формирование постоянных зубов начинается с пятого месяца беременности и продолжается до пятилетнего возраста ребенка. К моменту прорезывания зубов сформирована и минерализована только коронковая и незначительная часть корня зуба. Следовательно, перенесенные заболевания на различных этапах беременности могут сказаться на процессах развития зубочелюстной системы будущего ребенка. Поэтому необходимо еще до зачатия провести полное обследование будущих родителей, в том числе выявить и пролечить все стоматологические заболевания.

Как подбирается терапевтическое
стоматологическое лечение при беременности с учетом физиологических и
психологических особенностей?

Для терапевтического лечения благоприятнее всего 2-й триместр беременности, когда лечение можно проводить в полном объеме. Но если заболевание тяжело протекает, то лечение необходимо проводить незамедлительно на любом сроке беременности, при этом следует избегать стрессовых ситуаций и проводить адекватное обезболивание.

Какие безопасные для здоровья беременной женщины применяются медикаменты и оборудование в современной стоматологии?

Все современные антисептические препараты для обработки слизистой, кариозных полостей и корневых каналов, а также препараты для пломбирования корневых каналов и кариозных полостей являются безопасными для беременной женщины. Учитывается только индивидуальная непереносимость каких-либо компонентов препаратов у пациентки. Само же стоматологическое оборудование является абсолютно безопасным.

Возможно ли проведение рентгенологического обследования во время беременности?

Ограничение использования рентгенологических исследований во время беременности связано с потенциальным риском негативного воздействия дополнительной радиации на развитие плода. Риск проведения рентгенологического обследования зависит от таких факторов, как срок беременности и тип проводимой процедуры. При рентгенологических исследованиях области головы с использованием специальных защитных фартуков для беременных женщин, как правило, ребенок не подвергается прямому воздействию рентгеновских лучей и, следовательно, процедура обследования для него практически безопасна. Проводить рентгенологическое обследование лучше во 2-й и 3-й триместр беременности и только при крайней необходимости.

Что вы можете сказать по поводу местной анестезии во время стоматологических процедур? Не навредит ли она маме и плоду?

Местные анестетики проникают через плацентарный барьер. Проницаемость плаценты возрастает до 32 – 35 недели и еще более повышается при стрессовых ситуациях и гестозах. Длительность действия лекарственного средства у плода больше, чем у женщины, что связано с низкой скоростью их инактивации и выведения. Экскреция лекарственных средств происходит через плаценту, почки и кожу плода. Применение анестетиков во время беременности вызывает у новорожденных нарушение способности к адаптации. У беременных женщин лучше ограничивать применение анестетиков. При острой необходимости лучше применять анестетики без вазоконстрикторов — Scandonest 2 % или Septanest 4 %. При отсутствии этих препаратов может быть использован артикаин без Ultracain D или с адреналином 1:200000 (Ultracain DS), но только при исключении гипертонуса матки беременной женщины.

С какой периодичностью беременной женщине необходимо посещать врача-стоматолога?

• Первый раз — при диагностике беременности.

• До 20 недель — 1 раз в месяц.

• От 20 до 32 недель — 2 раза в месяц.

• После 32 недель — 3 раза в месяц. Кариес приобретает более активное
течение с середины беременности, так как начинается минерализация
зачатков зубов, и усиливается после 30 недель, когда идет интенсивная
минерализация скелета плода.

С появлением нового оборудования и менее токсичных препаратов лечение беременных не представляет сложности. Но основной упор должен идти на профилактику развития стоматологических заболеваний, раннее выявление болезни и ее своевременное лечение. Для этого необходимо качественное информирование пациентов еще на этапах планирования беременности.

Читайте также: