Стеноз легочной артерии реферат
Обновлено: 06.07.2024
Фетальная ЭхоКГ. В связи с незначительными изменениями гемодинамики и размеров сердца пренатальная выявляемость порока низкая (~9%). Диагноз может быть поставлен при обнаружении аномального движения створок легочного клапана, турбулентного кровотока в легочной артерии и аномальной гипертрофии правого желудочка. Критический легочный стеноз сопровождается гипоплазией клапанного кольца и легочной артерии с резким снижением кровотока в легочной артерии. Картина может дополняться регургитацией на трикуспидальном клапане и дилатацией правого предсердия.
Естественное течение стеноза легочной артерии. Во внутриутробном периоде порок не приводит к существенным нарушениям гемодинамики.
За счет большего перетока крови из правого предсердия в левое увеличивается выброс левого желудочка и кровоток через перешеек аорты. Это компенсирует сниженное кровоснабжение нисходящей аорты через ОАП. Недостаточности кровообращения и гипоксии плода не возникает. Правый желудочек может быть гипертрофирован несколько больше, чем обычно. В случаях выраженного стеноза (с резким снижением кровотока в легочном стволе и гипоплазией клапанного кольца) рекомендуется проводить родоразрешение в специализированном учреждении, так как может потребоваться инфузия простагландинов и экстренная процедура дилатации легочного клапана. В этом случае порок относится ко 2-й категории тяжести. Однако чаще его можно отнести к 3-й категории.
В постнатальном периоде изолированный стеноз легочной артерии имеет один из самых благоприятных прогнозов среди ВПС. В первые шесть месяцев умирают лишь 4% больных, имеющих критическую обструкцию клапана. До 15 лет доживают не менее 95% детей. Последующее течение порока зависит от возникающих осложнений: сердечной недостаточности, нарушений ритма, бактериального эндокардита и др.
Клиническая симптоматика и время ее появления зависят от степени стеноза. При небольшой обструкции у ребенка отсутствуют жалобы, развитие его не страдает, цианоза не возникает. Нередко патология сердца проявляется лишь шумом, который обнаруживают случайно. В то же время критический легочный стеноз характеризуется ранней правожелудочковой недостаточностью (увеличенная плотная печень, отечность), одышкой, центральным цианозом, синдромом низкого сердечного выброса (угнетение ЦНС, холодные цианотичные конечности, метаболический ацидоз). Симптомы рефрактерны к медикаментозной терапии.
В аускультативной картине преобладает систолический шум изгнания вдоль левого края грудины с максимумом во втором-третьем межреберье, второй тон ослаблен. Возможен дополнительный шум трикуспидальной недостаточности в четвертом межреберье.
Электрокардиография при стенозе легочной артерии. Электрокардиограмма характеризуется резким отклонением электрической оси сердца вправо, гипертрофией миокарда правого желудочка. У большинства пациентов имеются также признаки гипертрофии правого предсердия. Возможны признаки нарушения коронарного кровообращения в правом желудочке.
Лечение при стенозе легочной артерии.
Медикаментозное лечение малоэффективно. Для поддержания достаточного легочного кровотока через ОАП возможно использование простагландинов. Хирургическое лечение клапанного легочного стеноза приобрело новый характер с развитием транслюминальной баллонной вальвулопластики. Данное вмешательство выполняют с высокой эффективностью в любом возрасте. Относительная простота и безопасность процедуры позволяют проводить ее повторно и неоднократно.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Стеноз устья легочной артерии – сужение выводного тракта правого желудочка, препятствующее нормальному току крови в легочный ствол. Стеноз устья легочной артерии сопровождается выраженной слабостью, быстрой утомляемостью, головокружением, склонностью к обморокам, одышкой, сердцебиением, цианозом. Диагностика стеноза устья легочной артерии включает электрокардиографическое, рентгенологическое, эхокардиографическое исследование, катетеризацию сердца. Лечение стеноза устья легочной артерии заключается в проведении открытой вальвулотомии или эндоваскулярной баллонной вальвулопластики.
Общие сведения
Стеноз устья легочной артерии (стеноз пульмональный) – врожденный или приобретенный порок сердца, характеризующийся наличием препятствия на пути оттока крови из правого желудочка в легочный ствол. В изолированной форме стеноз устья легочной артерии диагностируется в 2-9% случаев всех врожденных пороков сердца. Кроме этого, стеноз устья легочной артерии может входить в структуру сложных пороков сердца (триада и тетрада Фалло) или сочетаться с транспозицией магистральных сосудов, дефектом межжелудочковой перегородки, открытым атриовентрикулярным каналом, атрезией трехстворчатого клапана и др. В кардиологии изолированный стеноз устья легочной артерии относится к порокам бледного типа. Распространенность порока среди мужчин в 2 раза выше, чем среди женщин.
Причины
Этиология стеноза устья легочной артерии может быть как врожденной, так и приобретенной. Причины врожденных изменений – общие с другими пороками сердца (фетальный синдром краснухи, лекарственные и химические интоксикации, наследственность и др.). Наиболее часто при врожденном стенозе устья легочной артерии имеет место врожденная деформация клапана.
Формирование приобретенного сужения устья легочной артерии может быть обусловлено вегетациями клапана при инфекционном эндокардите, гипертрофической кардиомиопатией, сифилитическим или ревматическим поражением, миксомой сердца, карциноидными опухолями. В некоторых случаях надклапанный стеноз вызывается сдавлением устья легочной артерии увеличенными лимфоузлами или аневризмой аорты. Развитию относительного стеноза устья способствует значительное расширение легочной артерии и ее склероз.
Классификация
По уровню обструкции кровотока выделяют клапанный (80%), подклапанный (инфундибулярный) и надклапанный стеноз устья легочной артерии. Крайне редко встречается комбинированный стеноз (клапанный в сочетании с над- или подклапанным). При клапанном стенозе часто отсутствует разделение клапана на створки; сам клапан легочной артерии имеет вид куполообразной диафрагмы с отверстием шириной 2-10 мм; комиссуры сглажены; формируется постстенотическое расширение легочного ствола. В случае инфундибулярного (подклапанного) стеноза имеется воронкообразное сужение выносящего отдела правого желудочка вследствие аномального разрастания мышечной и фиброзной ткани. Надклапанный стеноз может быть представлен локализованным сужением, неполной или полной мембраной, диффузной гипоплазией, множественными периферическими стенозами легочной артерии.
В практических целях используется классификация, основанная на определении уровня систолического АД в правом желудочке и градиента давления между правым желудочком и легочной артерией:
- I стадия (умеренный стеноз устья легочной артерии) — систолическое давление в правом желудочке менее 60 мм рт. ст.; градиент давления 20-30 мм рт. ст.
- II стадия (выраженный стеноз устья легочной артерии) — систолическое давление в правом желудочке от 60 до 100 мм рт. ст.; градиент давления 30-80 мм рт. ст.
- III стадия (резко выраженный стеноз устья легочной артерии) — систолическое давление в правом желудочке более 100 мм рт. ст.; градиент давления выше 80 мм рт. ст.
- IV стадия (декомпенсация) – развивается дистрофия миокарда, тяжелое нарушение кровообращения. Систолическое АД в правом желудочке снижается в связи с развитием его сократительной недостаточности.
Особенности гемодинамики при стенозе устья легочной артерии
Нарушение гемодинамики при стенозе устья легочной артерии связано с наличием препятствия на пути выброса крови из правого желудочка в легочный ствол. Повышенная нагрузка сопротивлением на правый желудочек сопровождается усилением его работы и формированием концентрической гипертрофии миокарда. При этом систолическое давление, развиваемое правым желудочком, значительно превышает таковое в легочной артерии: по величине систолического градиента давления на клапане можно судить о степени стеноза устья легочной артерии. Повышение давления в правом желудочке происходит при уменьшении площади его выходного отверстия на 40-70% от нормы.
С течением времени, по мере нарастания дистрофических процессов в миокарде, развивается дилатация правого желудочка, трикуспидальная регургитация, а в дальнейшем - гипертрофия и дилатация правого предсердия. Вследствие этого может произойти открытие овального окна, через которое формируется вено-артериальный сброс крови и развивается цианоз.
Симптомы стеноза устья легочной артерии
Клиника стеноза устья легочной артерии зависит от степени выраженности сужения и состояния компенсации. При систолическом давлении в полости правого желудочка
Стеноз легочной артерии: анатомия, морфология, эхокардиографическая диагностика
Резюме Стеноз легочной артерии представляет собой достаточно редкое состояние, которое может приводить к постановке ошибочных диагнозов, особенно у взрослых. Стеноз легочной артерии в детском возрасте часто ассоциируется с другими синдромами, однако этиология данной патологии у подростков и взрослых остается до конца не изученной. В данной статье обсуждаются потенциальные проблемы эхокардиографической диагностики стеноза легочной артерии. Ретроспективный анализ протоколов 2030 эхокардиографических исследований, выполненных в детском и подростковом возрасте, выявил слабую отрицательную связь максимальной скорости кровотока (Vmax) на клапане легочной артерии (КЛА) (в PW-режиме) с возрастом (r=–0,15; р
Морфология
Чтобы понять причину возникновения СЛА, а также особенности локализации таких поражений, следует обратиться к основам эмбриологии. Образование легочного ствола и легочных артерий в норме происходит из четырех основных компонентов: 1) клапан и проксимальная часть легочного ствола формируются из луковицы сердца (артериальный бульбус); 2) дистальная часть ствола — результат деления артериального ствола; 3) главные ветви легочной артерии — из шестых парных аортальных (жаберных) дуг; 4) внутрилегочные сегменты легочных артерий — из зачатка легочного сосудистого сплетения.
На протяжении пренатального онтогенеза на морфологическую структуру легочного ствола оказывают влияние те гемодинамические условия, в которых находится этот магистральный сосуд малого круга кровообращения. Строение легочного ствола, с одной стороны, напоминает строение других крупных сосудов, с другой — проявляется специфическими особенностями, которые возникают на разных стадиях внутриутробного развития по мере роста плода, причем его изменения имеют неравномерный характер. Проведенные электронно-микроскопические исследования легочного ствола показали, что процесс формирования в его стенке волокнистых структур и внеклеточного основного вещества тесно связан с дифференцировкой эндотелия, фиброцитов и гладкомышечных клеток [7]. Ситуация, отчасти схожая с вышеизложенной, наблюдается и при развитии коарктации аорты [8] — сужение аорты формируется в месте соединения 4-й и 6-й дуг аорты с ее нисходящим отделом (место соединения разных эмбриональных зачатков).
Приобретенное сужение ЛА наблюдается после паллиативных и восстановительных хирургических вмешательств: системно-легочных анастомозов, суживания ЛА, унифокализации при атрезии ЛА с ДМЖП, операций артериального переключения при транспозиции магистральных артерий и отхождении обоих крупных сосудов от правого желудочка с подлегочным ДМЖП, при этапной одножелудочковой коррекции. Сужение артерий изредка возникает при фиброзирующих медиастинитах или при опухолях средостения вследствие наружного сдавления.
Стеноз периферических легочных артерий часто сочетается с синдромом Noonan, Alagille, cutis laxa, Ehlers-Danlos [10], Уильямса—Беурена [11]. Тяжелая легочная гипертензия с множественными периферическими стенозами легочной артерии может наблюдаться у пациентов с интра- и экстракраниальной артериопатией [12]. Данный вариант ангиопатии, ассоциированной с геном RNF213 (p.Arg4810Lys), выявляется при болезни мойя-мойя. Также описывается связь периферического СЛА с делецией хромосомы 16 [13]. Отмечается также связь периферического СЛА с синдромом Алагилла и другими ВПС [14].
Анатомия
В норме легочная артерия всегда больше аорты. Однако это превалирование должно быть не более чем в 1,3 раза. Обнаружение диспропорции диаметров главных артерий (диаметр легочной артерии существенно больше аорты или диаметр аорты больше легочной артерии) является важным диагностическим критерием их аномалий. Расширение легочной артерии при нормальных размерах восходящей аорты чаще всего отмечается при объемной перегрузке правого желудочка и стенозе клапана легочной артерии. О нормальных размерах аорты в этих случаях судят по отношению ее размеров к диаметру верхней полой вены. Расширение восходящей аорты и сужение легочной артерии позволяют диагностировать как тетраду Фалло, так и изолированную гипоплазию легочной артерии.
Стеноз ствола ЛА относится к I типу (IA) стенозов Л.А. Стеноз может быть в виде диафрагмы внутри сосуда или протяженного уменьшения диаметра артерии. Тип II представляется гипоплазией бифуркации ЛА с вовлечением в процесс дистальной части легочного ствола и устьев обеих ветвей. Протяженность сужения варьирует от короткого локального стеноза до длинного сегмента обструкции.
В норме диаметр устья легочной артерии составляет более 80% диаметра устья аорты. В связи с этим степени стеноза легочной артерии [15] подразделяются на:
1) легкий, умеренный стеноз — диаметр устья легочной артерии составляет от 50 до 80% диаметра устья аорты;
2) тяжелый стеноз — диаметр устья легочной артерии составляет менее 50% диаметра устья аорты.
Принято считать, что стеноз является легким, если давление в правом желудочке не достигает 70 мм рт.ст., тяжелым при давлении свыше 100 мм рт.ст. Гипоплазия ствола легочной артерии и его ветвей почти всегда сочетается с клапанным или инфундибулярным стенозом легочной артерии.
Взаимоотношения между стволом легочной артерии и ее клапаном следующие: имеется сильно выраженная тенденция к уменьшению просвета сосуда с уменьшением числа створок и увеличением степени стеноза клапана легочной артерии [15].
Степени гипоплазии ствола легочной артерии подразделяются на:
1) умеренную гипоплазию — диаметр ствола легочной артерии составляет от 50 до 80% диаметра аорты;
2) выраженную гипоплазию — диаметр ствола легочной артерии составляет менее 50% диаметра аорты.
Существует также заметная тенденция к тому, чтобы просвет ветвей правой и левой легочной артерии был прямо пропорционален просвету ее ствола, хотя наблюдаются отдельные случаи выраженной гипоплазии ствола при гораздо меньшей степени гипоплазии его ветвей [15]. В некоторых случаях стеноза клапана легочной артерии наблюдается постстенотическое расширение, т. е. относительный размер ствола легочной артерии непропорционально увеличен относительно ее устья.
Дети с легким и умеренным стенозом легочной артерии могут вести нормальный образ жизни, поэтому во время беременности лишь следят за развитием порока, и только в послеродовом периоде решается вопрос о кардиохирургической операции.
Не стоит забывать и о том, что у новорожденных часто наблюдается физиологическое сужение легочной артерии, обусловленное относительной гипоплазией ее ветвей. В большинстве случаев оно уменьшается с ростом ребенка и к 6-месячному возрасту должно полностью исчезнуть [16, 17]. Клинически сужение проявляется преходящим систолическим шумом. Эхокардиографические исследования показали, что при наличии шума размеры легочного ствола и ветвей меньше, чем у детей без шума, и в среднем составляют 60% от ожидаемой нормы. ЭхоКГ с допплерографией обнаруживает турбулентный характер кровотока и значительно большую скорость кровотока в ветвях ЛА. К 3-месячному возрасту у 70% детей шум исчезает, увеличивается размер ветвей и снижается скорость кровотока.
При закрытии артериального протока у здорового ребенка может развиться сужение левой легочной артерии, но особенно часто (до 36%) — у больных с клапанным стенозом или атрезией легочной артерии. Механизмы развития сужения левой ЛА и коарктации аорты идентичны и связаны с артериальным протоком. При посмертных гистологических исследованиях стеноза ЛА обнаруживалась ткань протока в стенке ЛА со стороны протока. Описан случай локального сужения обеих ветвей ЛА в месте впадения билатерального боталлова протока. Его роль в механизме сужения левой ветви показана при допплерографических исследованиях недоношенных детей до и после закрытия протока [18]. У каждого третьего ребенка возникал значимый преходящий стеноз левой ЛА. В правой ЛА градиент давления не выявлялся.
Эхокардиографическая диагностика
Двухмерная ЭхоКГ позволяет увидеть легочной ствол, бифуркацию и проксимальные участки ветвей, а также полость правого желудочка и клапан ЛА. В PW-режиме допплеровского исследования есть возможность измерить градиент давления на указанных уровнях и в местах сужения (с использованием CW-допплера), локализованных в легочном стволе и его ветвях.
Один из вариантов стеноза ЛА, зафиксированный у ребенка 1-го года жизни, находившегося в дальнейшем под наблюдением на протяжении 4 лет, приведен на рис. 3.
Нормативные данные, приводимые в руководствах по эхокардиографии, оказались крайне скудными. Так, У. Вилкенсхоф и соавт. [2] приводят нормативные значения только для диаметра ЛА на уровне створок КЛА только для взрослых лиц (в В-режиме — 1,5—2,5 см). Что касается данных Х. Фейгенбаума [4], то и там нормативные значения, приводимые только для правой ветви и ствола ЛА, даются на примере небольшой группы лиц (n=25) в возрасте 19—30 лет (1,2±0,2 и 2,0±0,4 см соответственно). Нормативные значения диаметра ствола ЛА у детей от рождения до 15-летнего возраста, по данным R. Meyer [19], оказались следующими: до 3-месячного возраста — 1,2±0,2; 4—12 мес — 1,25±0,09; 1—2 года — 1,41±0,33; 3—5 лет — 1,73±0,21; 6—10 лет — 1,96±0,4; 11—15 лет — 2,18±0,14 и старше 15 лет — 2,25±0,55 см.
Наиболее полные данные, касающиеся анатомии ЛА, приводятся M. Pettersen и соавт. [20] (см. таблицу). Нормативные значения диаметра ствола ЛА, левой и правой легочных артерий для детей/подростков в зависимости от площади поверхности тела Примечание. ППТ — площадь поверхности тела.
Что касается скорости потоков, регистрируемых на КЛА у детей и подростков, то здесь следует отметить следующее. Наш многолетний опыт работы показывает, что нормативные данные, приводимые в большинстве руководств, оказываются заниженными относительно фактически получаемых значений. Нами была проведена оценка максимальной скорости кровотока (Vmax) на КЛА в PW-режиме у детей (n=2030) в возрасте от 2 нед до 16 лет. Корреляционный анализ позволил выявить лишь слабую отрицательную связь линейной скорости кровотока (ЛСК) на КЛА с возрастом (r= –0,15; р
Легочный стеноз (ЛС) – сужение выносящего тракта правого желудочка, вызывающее препятствие току крови из правого желудочка в легочную артерию во время систолы. Легочный стеноз чаще всего бывает врожденным и протекает бессимптомно до взрослого возраста. Признаки легочного стеноза – нарастающе-убывающий шум изгнания. Диагноз устанавливают с помощью эхокардиографии. Больным с клиническими проявлениями и с большим градиентом требуется баллонная вальвулотомия.
Этиология стеноза легочной артерии
Легочный стеноз чаще всего врожденный и встречается преимущественно у детей, может быть клапанным или подклапанным, локализованным в выносящем тракте (инфундибулярный). Заболевание является частью тетрады Фалло Тетрада Фалло Тетрада Фалло имеет 4 признака: большой дефект межжелудочковой перегородки, обструкцию выходящих из правого желудочка сосудов и стеноз клапана легочной артерии, гипертрофия правого желудочка. Прочитайте дополнительные сведения .
Более редкие причины включают синдром Нунана Первичный гипогонадизм Мужской гипогонадизм – сниженная выработка тестостерона, спермы или того и другого, или редко сниженная реакция на тестостерон, что приводит к задержке полового созревания, репродуктивной недостаточности. Прочитайте дополнительные сведения (семейный синдром, подобный синдрому Тернера, но без хромосомного дефекта) и карциноидный синдром Карциноидный синдром Карциноидный синдром, наблюдающийся у некоторых людей с карциноидными опухолями, характеризуется покраснением кожи (горячие приливы), спазмами в животе и поносом. Через несколько лет может развиться. Прочитайте дополнительные сведения у взрослых.
Симптомы и признаки стеноза легочной артерии
У многих детей со стенозом легочного ствола клинические признаки не проявляются до взрослого возраста. Симптомы отсутствуют также у многих взрослых. Когда появляются симптомы стеноза легочного ствола, они напоминают аортальный стеноз Аортальный стеноз Аортальный стеноз (AС) – это сужение устья аорты на уровне аортального клапана, препятствующее нормальному току крови из левого желудочка в восходящую аорту во время систолы. Причины: врожденный. Прочитайте дополнительные сведения (обмороки, стенокардия, одышка).
Видимые и пальпируемые признаки отражают гипертрофию правого желудочка (ПЖ) и включают выраженную на яремных венах a волну (из-за усиленного сокращения предсердий в ответ на гипертрофию ПЖ), прекардиальное выпячивание ПЖ (сердечный горб) и систолическое дрожание слева от грудины во втором межреберье.
Аускультация
Расширение II тона сердца (S2) и задержка пульмонального компонента S2 (P2)
При аускультации I сердечный тон (S1) нормальный, а физиологическое расщепление S2 удлинено из-за продолжительного выброса из клапана легочной артерии (P2 отсрочен). При недостаточности и гипертрофии правого желудочка III и IV сердечные тоны (S3 и S4) иногда слышны в четвертом межреберье слева от грудины. Считается, что щелчок при врожденном легочном стенозе бывает следствием патологического напряжения стенки желудочка. Щелчок появляется в ранней систоле (очень близко к S2) и не подвержен гемодинамическим изменениям. Грубый нарастающе-убывающий шум изгнания лучше всего слышен слева от грудины во втором (клапанный стеноз) или четвертом (подклапанный стеноз легочного ствола) межреберном промежутке через стетоскоп с диафрагмой, когда больной наклоняется вперед.
В отличие от шума аортального стеноза шум легочного стеноза не иррадиирует, а нарастающий компонент шума удлиняется по мере прогрессирования стеноза. Шум становится громче при проведении пробы Вальсальвы и при вдохе; пациент должен встать, для того чтобы этот феномен стал более очевидным.
Диагностика стеноза легочной артерии
Диагноз стеноз легочного ствола подтверждается проведением допплерэхокардиографии Эхокардиография На данном фото изображен пациент, которому выполняется эхокардиография. На этом изображении показаны все 4 камеры сердца, а также трикупсидальный и митральный клапаны. Эхокардиография использует. Прочитайте дополнительные сведения , с помощью которой можно оценить тяжесть заболевания следующим образом:
Легкая: пик градиента
Умеренная: пик градиента от 36 до 64 мм ртст
Тяжелая: пик градиента > 64 мм.рт.ст.
Катетеризацию правых отделов сердца Катетеризация сердца Катетеризация сердца представляет собой проведение катетера через периферические артерии или вены в камеры сердца, легочную артерию, коронарные артерии и вены. Катетеризацию сердца используют. Прочитайте дополнительные сведения назначают только при подозрении на 2 уровня обструкции (клапанный и подклапанный), когда клинические и эхокардиографические результаты исследования отличаются, а также перед выполнением оперативного вмешательства.
Лечение стеноза легочной артерии
Иногда требуется баллонная вальвулопластика
Прогноз при стенозе легочного ствола без лечения в целом хороший и улучшается при адекватном врачебном вмешательстве.
Лечение стеноза клапана легочной артерии заключается в баллонной вальвулопластике, показанной пациентам с клиническими проявлениями и пациентам без симптомов с нормальной систолической функцией и максимальным градиентом > 40–50 мм.рт.ст.
Проведение чрескожной замены клапана может проводиться в тщательно подобранных центрах лечения врожденных заболеваний сердца, особенно у молодых пациентов или пациентов с множественными предыдущими процедурами с целью уменьшения количества операций на открытом сердце. Если необходимо хирургическое вмешательство, предпочтительным является применение биопротеза по причине высоких показателей тромбообразования у правосторонних механических клапанов сердца; временно необходима антикоагуляция(см. Антикоагуляция для пациентов с протезом сердечного клапана Антикоагулянтная терапия для пациентов с протезом клапана сердца Патология любого клапана сердца может характеризоваться развитием стеноза или недостаточности (также называемой регургитацией или несостоятельностью), которые вызывают гемодинамические изменения. Прочитайте дополнительные сведения )
Ключевые моменты относительно стеноза легочной артерии
Легочный стеноз обычно бывает врожденным, но симптомы (например, обмороки, стенокардия, одышка) обычно не проявляются до достижения взрослого возраста.
Аускультация – широкое расщепление S2 и грубый нарастающе-убывающий шум изгнания, лучше всего выслушиваемый слева от грудины во втором или четвертом межреберном промежутке, когда больной наклоняется вперед; шум становится громче при проведении пробы Вальсальвы и при вдохе.
Баллонная вальвулопластика назначается больным с клиническими проявлениями и пациентам без клинических симптомов, с нормальной систолической функцией и максимальным градиентом > 40–50 мм.рт.ст.
Читайте также: