Синдром срыгивания и рвоты у детей реферат

Обновлено: 02.07.2024

Синдром срыгивания - это пассивный (непроизвольный) заброс содержимого желудка в ротовую полость, который, в отличие от рвоты, не сопровождается вегетативными реакциями, вовлечением мышц брюшного пресса и диафрагмы.

Младенческие срыгивания (регургитация) относятся к числу наиболее распространенных функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей грудного возраста. Известно, что регургитация возникает более 1 раза в день у 67% здоровых 4-месячных детей. С возрастом частота срыгиваний уменьшается и составляет 24% в возрасте 6 месяцев и 5% в возрасте 10-12 месяцев. Таким образом, срыгивания - это обычное явление у здоровых малышей. Однако они обычно вызывают беспокойство у родителей, что заставляет их обращаться за помощью к педиатрам [8].

Физиологический рефлюкс, лежащий в основе функционального срыгивания, не имеет клинических последствий и проходит спонтанно в тех случаях, когда с введением твердой пищи постепенно устанавливается антирефлюксный барьер.

Предрасполагающими факторами являются: особенности строения верхних отделов пищеварительного тракта; незрелость нервно-гуморального звена регуляции сфинктерного аппарата; незрелость моторики ЖКТ, активное быстрое сосание, аэрофагия, перекорм, нарушение режима кормления; неадекватный подбор смесей; пилороспазм; перинатальное поражение ЦНС.

Критериями диагностики функционального срыгивания у новорожденных (согласно Римским критериям III) являются [8]:

срыгивания (вытекание пищи изо рта или из носа) 2 или более раз в день в течение 3 и более недель;
отсутствие рвоты, примеси крови в рвотных массах, аспирации, апноэ, нарушений общего состояния, затруднений при кормлении и глотании или неправильного положения во время и/или после кормления.

Интенсивность срыгиваний оценивается по пятибалльной шкале (табл. 1).

В зависимости от интенсивности выделяют простые (1-3 балла) и упорные (3-5 баллов) срыгивания. Простые срыгивания не приводят к изменениям в состоянии здоровья детей и проходят к 12 месяцам жизни. В основе простых срыгиваний чаще всего лежит физиологический ГЭР.

Что касается упорных срыгиваний, они не всегда являются функциональными и в связи с уменьшением поступления пищевых веществ могут сопровождаться задержкой массо-ростовых показателей, развитием анемии. Кроме того, возможно развитие рефлюкс-эзофагита, аспирационной пневмонии и даже синдрома внезапной смерти. Развитию упорных срыгиваний, как правило, способствуют патологические ГЭР. В связи с этим необходимо исключить ГЭРБ, особенно при развитии вышеперечисленных состояний.

При наличии упорных срыгиваний, кроме ГЭРБ, необходимо исключить пороки развития ЖКТ, ротоглотки, грудной клетки, сердца, органическую патологию ЦНС.

Таблица 1. Шкала оценки интенсивности срыгиваний [9]

менее 5 срыгиваний в сутки объемом не более 3 мл

более 5 срыгиваний в сутки объемом более 3 мл

более 5 срыгиваний в сутки объемом до 1/2 количества смеси, введенного за одно кормление не чаще чем в половине кормлений

срыгивания небольшого объема в течение 30 минут и более после каждого кормления

срыгивания от 1/2 до полного объема смеси, введенного во время кормления, не менее чем в половине кормлений

Аллергия к белкам коровьего молока также может проявляться срыгиваниями, однако часто сопровождается проявлениями атопического дерматита.

Срыгивания, сохраняющиеся у детей старше 1 года, требуют назначения дополнительных обследований.

Младенческие срыгивания оказывают в первую очередь отрицательное психологическое воздействие на родителей. Положительный психологический контакт врача с родителями может снять необходимость в каких-либо дальнейших мероприятиях [1, 12].

Особое значение в коррекции срыгиваний отводится так называемой постуральной терапии. Кормление ребенка должно происходить в положении сидя, при положении тела под углом 45-60°, что способствует более быстрому прохождению пищи в желудок. Удерживание ребенка вертикально после кормления должно быть достаточно продолжительным, не менее 20-30 минут. Постуральное лечение должно осуществляться не только на протяжении всего дня, но и ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от содержимого [4].

Важная роль в лечении срыгиваний принадлежит диетотерапии, которая зависит от вида вскармливания ребенка. При естественном вскармливании в первую очередь необходимо создать спокойную обстановку для кормящей матери, нормализовать режим кормления ребенка, исключающий перекорм и аэрофагию (ребенок должен захватывать сосок вместе с ореолом). Надо отметить, что даже упорные срыгивания не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание. В случае упорных срыгиваний при ГЭРБ проводится медикаментозная терапия.

При смешанном или искусственном вскармливании обращается внимание на режим кормления ребенка, адекватность выбора молочных смесей, их объем с учетом возраста и массы тела ребенка. Определяя выбор смеси в качестве основного вида вскармливания, необходимо руководствоваться преимуществами состава специализированной антирефлюксной смеси.

Антирефлюксные молочные смеси различаются в зависимости от вида, количества загустителя и отношения сывороточных и казеиновых белков.

Надо отметить, что казеинсодержащие смеси и смеси с преобладанием сывороточных белков несколько отличаются по своим свойствам (табл. 2). Это следует учитывать при выборе смеси.

Загустители, повышающие вязкость антирефлюксных смесей, - это полисахариды, неперевариваемые (камедь бобов рожкового дерева) и перевариваемые (крахмал).

Надо отметить, что крахмал оказывает свое действие благодаря набуханию в желудке, тем самым препятствует возникновению срыгиваний. Кроме того, крахмал замедляет эвакуацию из желудка, способствует хорошей насыщаемости, крепкому продолжительному сну после приема пищи, тем самым улучшая общее состояние ребенка (меньше плачет), что, в свою очередь, способствует повышению психоэмоционального тонуса матери и положительно влияет на качество жизни всей семьи. При назначении антирефлюксных смесей, содержащих крахмал, следует учитывать их закрепляющий эффект.

Таблица 2. Характеристика белкового компонента антирефлюксных смесей

Сывороточные белки

Характер сгустка при створаживании

Что касается камеди бобов рожкового дерева, она не переваривается в тонкой кишке, достигает толстой кишки в неизменном виде и ферментируется кишечными микроорганизмами с образованием короткоцепочечных жирных кислот, которые являются основным источником энергии для энтероцитов. Кроме того, камедь ускоряет эвакуацию из желудка и обладает послабляющим действием благодаря умеренному повышению осмотического давления и удержанию воды в просвете кишки.

Камедьсодержащие смеси рекомендуют при упорных срыгиваниях любой интенсивности, особенно при склонности ребенка к запорам. Эффект от проводимой терапии наступает на 2-3-й день. Такие смеси могут быть рекомендованы как в полном объеме, так и в виде замены части кормления. При этом количество смеси и длительность ее назначения определяются наступлением терапевтического эффекта.

При упорных срыгиваниях любой интенсивности можно рекомендовать антирефлюксную смесь Nutrilon Антирефлюкс, содержащую камедь рожкового дерева. Концентрация камеди в Nutrilon Антирефлюкс составляет 4 г/л, что укладывается в интервал эффективной концентрации камеди в антирефлюксной смеси, разрешенной европейским и российским законодательством. Объем лечебной смеси подбирается индивидуально до прекращения срыгиваний. Возможно ее добавление в бутылочку со стандартной молочной смесью, которую получает ребенок, но более эффективным является самостоятельное применение в начале кормления. Начинать лучше с 30 мл перед кормлением основным продуктом. Надо отметить, что Nutrilon Антирефлюкс является казеинсодержащей смесью (соотношение казеин/альбумин составляет 80/20), что повышает эффективность смеси.

Эффективность смеси Nutrilon Антирефлюкс была показана во многих клинических исследованиях [7, 10, 11]. Одной из интересных работ является двойное слепое проспективное исследование 20 младенцев в возрасте от 1 недели до 4 месяцев, выполненное Y. Vandenplas с соавторами. В исследование были включены дети с частой регургитацией (более 5 эпизодов в день) и индексом рефлюкса (ИР) от 10 до 30%. Надо отметить, что ИР определяется при суточной рН-метрии и представляет собой процент времени, в течение которого рН 5 минут

Е.А. Корниенко
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, Санкт-Петербург

Срыгивания – один из наиболее частых симптомов у детей первых месяцев жизни. Они могут иметь функциональное происхождение или быть проявлением органической патологии, прежде всего гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни (ГЭРБ). Функциональные срыгивания являются отражением процесса адаптации желудочно-кишечного тракта ребенка и не сопровождаются другими патологическими симптомами. Для ГЭРБ характерны большее упорство срыгиваний, недостаточные весовые прибавки, нередко респираторные симптомы. Диагноз ГЭРБ подтверждается по данным суточной рН-метрии и обнаружению эзофагита. Основой лечения ФС являются коррекция питания, применение смесей с загустителями, позиционная терапия. Медикаментозная терапия –прокинетики и антисекреторные препараты – показана при ГЭРБ.

Рвоты и срыгивания – одна из наиболее частых проблем первых месяцев жизни ребенка. В основе этого синдрома могут быть разные состояния – как функциональные, так и органические. Они различаются по механизму и требуют разных лечебных подходов.

Определение и механизмы развития

Рвота – непроизвольное и стремительное выбрасывание содержимого желудка в результате активного сокращения брюшных мышц и диафрагмы. Рвота представляет собой сложный рефлекторный акт, который осуществляется с участием рвотного центра. Этот центр локализуется в продолговатом мозге в области ретикулярной формации. Вблизи него расположены дыхательный, сосудодвигательный, кашлевой и другие вегетативные центры, тесно связанные не только анатомически, но и функционально. Вследствие этого рвота может сопровождаться реакциями, обусловленными раздражением указанных центров: изменением дыхания, циркуляторными расстройствами, саливацией. Рядом с рвотным центром снаружи от гематоэнцефалического барьера находится пусковая хеморецептивная зона. Возбуждение рвотного центра происходит при повышении внутричерепного давления, под воздействием импульсов со стороны лабиринта, при раздражении рефлексогенных зон (глотка, коронарные сосуды, брюшина, мезентериальные сосуды, желчные протоки). Повышение давления в желудке, различных отделах тонкой и толстой кишки также может вызывать рвоту. Пусковая хеморецептивная зона реагирует непосредственно на воздействие химических веществ (лекарств, токсинов), импульсы оттуда передаются рвотному центру. Иногда рвотные импульсы сочетаются с болевыми, очень сильная боль любого генеза может вызывать рвоту.

Афферентные импульсы достигают рвотного центра через блуждающий и симпатический нервы, эфферентные идут по V, IX, X парам черепно-мозговых нервов к небу, глотке, гортани, пищеводу, желудку, диафрагме, а через спинной мозг – к поперечно-полосатой мускулатуре грудной клетки и брюшной стенки. Нейромедиаторами рвотных реакций являются дофамин и энкефалины.

Рвоте может предшествовать тошнота, сопровождающаяся вегетососудистыми реакциями. У детей первых месяцев жизни она может проявляться беспокойством, отказом от еды, высовыванием кончика языка, выталкиванием соски, бледностью, тахикардией.

Склонность к срыгиваниям – одна из характерных черт новорожденных и детей первых месяцев жизни. Это обусловлено определенными особенностями строения верхних отделов пищеварительного тракта в этом возрасте. Нижний пищеводный сфинктер (НПС) представляет собой скорее физиологическое, чем анатомическое, образование и характеризуется зоной повышенного давления, распространяющейся от желудка на 1–2 см выше диафрагмы. В формировании запирательного механизма НПС участвует ряд компонентов: мышечный, диафрагмальный, сосудистый, клапан Губарева, угол Гиса. Относительно давления НПС у новорожденных в литературе имеются противоречивые данные: при манометрии оказалось, что давление НПС уже после рождения составляет 20–21 мм рт. ст., что лишь немногим ниже, чем у взрослых, однако пищеводно-желудочный переход у новорожденных расположен на уровне ножек диафрагмы, замыкание кардии обеспечивается клапанным аппаратом Губарева, основную роль играет угол Гиса. У здоровых детей грудного возраста угол Гиса меньше или равен 90°. Увеличение его более 90° приводит к нарушению замыкания кардии и обусловливает недостаточность желудочно-пищеводного перехода. На величину угла Гиса влияют уровень газового пузыря в желудке, форма и положение желудка, расположение внутренних органов.

Моторика пищевода определяется балансом между ингибирующей NO-ергической и стимулирующей холинергической иннервацией. Недостаточность НПС у новорожденных может быть следствием незрелости интрамуральных ганглиев (особенно у недоношенных) и нарушениями иннервации в результате травматически-гипоксического поражения головного и спинного мозга. Имеет значение дисбаланс гастроинтестинальных гормонов (гастрина, секретина, холецистокинина, мотилина, вазоактивного интестинального пептида), а также повышение внутрибрюшного и внутрижелудочного давления при ряде заболеваний. При несмыкании НПС нарушается желудочно-пищеводный барьер, что приводит к гастроэзофагеальному рефлюксу (ГЭР).

В основе функциональных срыгиваний у детей первых месяцев жизни могут лежать [1]:

нарушение координации глотания и перистальтики пещевода;
недостаточная перистальтика желудка и кишечника;
замедленная эвакуация из желудка;
повышение постпрандиального растяжения желудка;
пилороспазм.

В большинстве случаев эти механизмы сочетаются и являются результатом незрелости как нейровегетативной, так и интрамуральной и гормональной систем регуляции моторной функции. По мере созревания этих систем функциональные рвоты и срыгивания самопроизвольно проходят, обычно в течение первого полугодия жизни.

С другой стороны, срыгивания могут быть проявлением органических заболеваний, таких как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

В физиологических условиях рН в пищеводе нейтральный или слабощелочной (6,5–7,5), при попадании в пищевод кислого содержимого желудка рН снижается, критическим считается снижение рН в пищеводе ниже 4, т.к. при этом из пепсиногена-1 образуется пепсин, наиболее агрессивный фермент желудочного сока. Однако у новорожденных рН в желудке обычно составляет 5,5–6,0, поэтому даже при наличии ГЭР рН в пищеводе может оставаться на субнормальных значениях. Тем не менее с учетом преимущественной выработки в этом возрасте пепсиногена-2 агрессивное воздействие на слизистую оболочку пищевода может осуществляться даже при слабокислых значениях рН рефлюктата.

Различают физиологический и патологический ГЭР. Физиологический ГЭР возникает вследствие наблюдаемых и в норме спонтанных расслаблений (СР), повышения давления в желудке после еды, имеет небольшую продолжительность и не сопровождается клиническими симптомами. Спонтанные расслабления НПС в норме возникают с частотой 5–6 эпизодов в час, в это время НПС расслабляется полностью, давление в нем сравнивается с таковым в желудке, продолжительность расслаблений составляет 5–35 секунд. После еды частота и продолжительность спонтанных расслаблений могут возрастать, но при этом из желудка в пищевод забрасывается молоко, имеющее нейтральную рН, что не вызывает раздражения пищевода и может рассматриваться как допустимый физиологический ГЭР [3].Патологический ГЭР служит причиной ГЭРБ и сопровождается клиническими симптомами.

Причиной его являются снижение базального давления в зоне НПС, более частые и длительные эпизоды спонтанных расслаблений, повышение давления в желудке вследствие нарушения постпрандиальной аккомодации и замедления эвакуации. При воспалительных изменениях слизистой оболочки пищевода снижаются амплитуда его сокращений и клиренс. Тем самым создаются условия для более длительного контакта желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Степень поражения последней тем сильнее, чем больше продолжительность и частота ГЭР, выше агрессивные свойства рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчь) и меньше защитные механизмы (саливация, слизистый барьер, регенерация эпителия, кровоснабжение).

В целом срыгивания и рвоты могут быть одним из важных симптомов многих органических заболеваний (табл. 1).

По этому принципу рвоты и срыгивания можно разделить на две группы:

Первичные – когда патология как причина находится в желудочно-кишечном тракте (ГЭРБ, пороки ЖКТ).
Вторичные – когда причина находится вне пищеварительного тракта. Эти причины можно условно подразделить на три группы: 1) инфекционные, 2) нейрогенные, 3) дисметаболические.

Клиника и диагностика

С клинической точки зрения важно подразделение желудочно-кишечных форм срыгивний и рвот на: 1) функциональные и 2) органические. Последние в раннем возрасте сводятся к порокам развития ЖКТ.

К функциональным срыгиваниям следует относить состояния, при которых нарушения моторной функции, лежащие в основе регургитации, не связаны с органическим препятствием для прохождения пищи.

Срыгивания чаще одного раза в день наблюдаются у 67 % здоровых детей до 4-месячного возраста. Многие родители считают срыгивания проявлением патологии, 24 % обращаются по этому поводу к врачу в первые 6 месяцев жизни ребенка. Однако у большинства здоровых детей они самопроизвольно проходят в течение первого года жизни, сохраняясь лишь у 5 % детей 10–12 месяцев. Поэтому в случаях нормального развития ребенка в целом, отсутствия каких-либо других патологических симптомов срыгивания могут расцениваться как функциональные.

В соответствии с Римскими критериями III [2] диагноз функциональных срыгиваний может быть установлен ребенку от 3 недель до 12 месяцев, здорового в других отношениях, при наличии следующих признаков:

Срыгивания отмечаются ≥ 2 раз в день на протяжении ≥ 3 недель.

Отсутствие отрыжки, рвоты с кровью, аспирации, апноэ, задержки развития, трудностей при проглатывании пищи и вскармливании, необычных поз.

В случаях соответствия этим критериям диагноз функциональных срыгиваний устанавливают без дополнительного обследования.

ГЭРБ проявляется тремя группами клинических симптомов и признаков [4]: 1) срыгивания и расстройства питания, 2) признаки воспаления со стороны пищевода (эзофагит), 3) респираторные нарушения (табл. 2).

Срыгивания при ГЭРБ возникают обычно вскоре после кормления в горизонтальном положении ребенка, частые и необильные. Однако их упорный характер не укладывается в рамки физиологической нормы, систематическая потеря нутриентов обычно приводит к снижению весовых прибавок и формированию гипотрофии I–II степеней.

Респираторные проявления ГЭРБ могут включать апноэ, кашель, обструктивные заболевания дыхательных путей, аспирационную пневмонию.

Воздействуя на рецепторы средней и верхней третей пищевода, ГЭР кислого содержимого может приводить к рефлекторному ларингоспазму, проявляющемуся апноэ. Ларингоспазм, возникающий в конце фазы выдоха, может стать причиной тяжелой гипоксии и синдрома внезапной смерти. Как правило, у детей, которые дают апноэ во время пробуждения, выявляется ГЭРБ.

ГЭР может быть причиной не только апноэ, но и рефлекторного бронхоспазма, при этом приступы бронхообструкции чаще наблюдаются в ночное время.

Аспирация кислоты или желудочного содержимого может осложниться пневмонией, при этом у детей часто отмечают предшествующий упорный кашель по ночам или пробуждение с явлениями ларингоспазма. Пневмония обычно имеет затяжное или рецидивирующее течение. Более редкими внепищеводными проявлениями ГЭРБ могут быть нарушения сердечного ритма.

Таким образом, при однотипных проявлениях в виде упорных срыгиваний ГЭРБ отличается от функциональных срыгиваний наличием дополнительных клинических симптомов и признаков. Нарушение весовых прибавок, сочетание срыгиваний с респираторными симптомами, появление таких симптомов тревоги, как кровь в рвотных массах, скрытая кровь в стуле, анемия или затруднения глотания, должны склонять врача к оценке в пользу ГЭРБ. Диагноз ГЭРБ подтверждается эндоскопически по обнаружению признаков эзофагита с преимущественным поражением нижней трети пищевода. Суточная рН-метрия позволяет устанавливать частоту и продолжительность кислых рефлюксов, снижение внутрипищеводного рН ниже 4,0 на протяжении 7 % времени суток и более, также подтверждает диагноз ГЭРБ. У детей раннего возраста ГЭРБ нередко сочетается со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, в этих случаях болезнь протекает особенно упорно и тяжело, может осложняться кровотечением, анемией, стенозом пищевода. Диагноз такой грыжи устанавливают эндоскопически и рентгенологически.

Недоношенность, задержка развития, врожденные аномалии орофарингеальной зоны, грудной клетки, легких, ЦНС, сердца, другие пороки ЖКТ – факторы риска ГЭРБ. Срыгивания, сочетающиеся с рвотой, нарастающие и упорные, требуют исключения врожденных аномалий: диафрагмальной грыжи, мальротации и антропилорической обструкции. Для установления диагноза необходимо рентгенологическое обследование.

Аллергия к белку коровьего молока также может быть причиной частых срыгиваний у детей. Обычно это сочетается с симптомами атопического дерматита, но может быть и изолированным проявлением.

Лечение

Для правильной оценки клинической ситуации очень важны тщательно собранный анамнез и оценка характера естественного течения синдрома срыгиваний. В частности, спонтанное улучшение с возрастом характерно для функциональных срыгиваний. Поэтому лечение начинают с рекомендаций по уходу и вскармливанию и усиливают терапию в соответствии с фазой патологического процесса (табл. 3).

Первая задача при установленном диагнозе функциональных срыгиваний – успокоить родителей и объяснить суть симптомов. Эффективное успокоение включает чуткое, внимательное отношение к высказанным и невысказанным опасениям и страхам родителей. Врачу нужно дать точные ответы на их вопросы, такие как: что случилось с моим ребенком, опасно ли это, пройдет ли это, что мы можем сделать? Он должен обещать продолжить динамическое наблюдение и оценку состояния ребенка.

Симптомы ФР можно уменьшить некоторыми изменениями в уходе. Следует рекомендовать более частое кормление, обязательно в положении сидя с ребенком на руках, когда его головка приподнята на 45–60°. После кормления следует подержать ребенка в вертикальном положении. При недостаточной эффективности этих мер для детей на естественном вскармливании можно рекомендовать загустители грудного молока. Загуститель разводят в небольшом количестве сцеженного молока и дают в начале кормления грудью.

При искусственном вскармливании ребенку назначают смеси с загустителями. В качестве загустителей в молочных смесях используют рисовый или картофельный крахмал (Энфамил АР, NAN АР, Нутрилак АР) или камедь бобов средиземноморской акации (Фрисовом 1 и 2 с пребиотиками, Нутрилон АР). Смеси с крахмалом назначают в полном объеме, поскольку крахмал обладает пищевой ценностью, эти смеси предпочтительны для детей с субоптимальными весовыми прибавками. Камедь представляет собой растворимый полисахарид, который не переваривается ферментами ЖКТ. Он имеет естественную, более густую гелеобразную консистенцию, которая дополнительно сгущается в желудке и остается такой же в верхних отделах тонкой кишки. Смеси с камедью дают в отдельном рожке с большим отверстием в соске в конце кормления – после приема стандартной смеси начиная с 30,0 мл. При необходимости дозу повышают и подбирают индивидуально. Смесь Фрисовом 1 и 2 с пребиотиками можно давать как отдельно, так и в одной бутылочке со стандартной смесью.

Доходя в неизменном виде до толстой кишки, камедь гидролизуется только микрофлорой кишечника, тем самым оказывая пребиотическое действие. В результате гидролиза образуются короткоцепочечные жирные кислоты, обладающие дополнительным осмотическим эффектом, смягчая стул и способствуя более свободному опорожнению кишечника. Фрисовом 1 и 2 с пребиотиками содержит, кроме того, галактоолигосахариды, которым свойственно преимущественно бифидогенное действие. Сочетание камеди и галактоолигосахаридов обеспечивает в совокупности более эффективное пребиотическое и осмотическое действие.

Смеси с загустителями отличаются также по качеству белка. Некоторые из них – преимущественно казеиновые с соотношением казеина к сывороточным белкам 80 : 20. Это позволяет достигать более плотной консистенции пищевого комка в желудке после створаживания казеина. Однако с физиологической точки зрения более оптимально соотношение 40 : 60, как в женском молоке. Это позволяет создавать после створаживания в желудке мелкодисперсную взвесь, которая быстрее эвакуируется.

Мета-анализ 14 проведенных в Европе рандомизированных исследований смесей с загустителями при функциональных срыгиваниях подтвердил их умеренную эффективность независимо от типа загустителя [5].

При недостаточной эффективности смесей с загустителями может быть рекомендована позиционная терапия. Оказалось, что положение ребенка на левом боку, а также на спине с возвышенным головным концом на 30° уменьшает срыгивания. Из-за повышенного риска синдрома внезапной смерти в настоящее время не используют положение на животе. Медикаментозные препараты, в т.ч. прокинетики, обычно не редуцируют симптомы при функциональных срыгиваниях, поэтому их назначают только в случае установленного диагноза ГЭРБ.

Лекарственная терапия ГЭРБ включает воздействие на моторику верхних отделов ЖКТ (прокинетики) и уменьшение кислотной агрессии (антисекреторы). Прокинетическая терапия направлена на усиление тонуса кардиального сфинктера, пропульсивных движений пищевода и ускорение опорожнения желудка. С этой целью назначают блокаторы допаминовых рецепторов: домперидон (Мотилиум) 1–2 мг/кг/сут или метоклопрамид (Церукал) 1 мг/кг/сут в 3 приема за 20–30 минут до кормления.

При установленном эзофагите легкой степени (катаральном) для защиты слизистой оболочки пищевода назначают гелеобразные антациды (Гевискон, Фосфалюгель) по ½ чайной ложки 5–6 раз в день после кормлений. При эрозивно-язвенных формах эзофагита показано назначение антисекреторных препаратов: Н2-гистаминоблокаторов (ранитидин 5–8, фамотидин 1–2 мг/кг/сут) или ингибиторов протонного насоса (эзомепразол 1 мг/кг/сут).

Апноэ, приступы ларингоспазма, рецидивирующие пневмонии, а также стриктура и укорочение пищевода могут быть показаниями к оперативному лечению (фундопликации), которое применяется при упорном ГЭР в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии. Показаниями к хирургическому лечению служат и хиатальная грыжа, и неврологическая патология на фоне персистирующих симптомов ГЭРБ.

Срыгивает и рвота у ребенка являются частым поводом для обращения к врачу.

Срыгивание и рвота — это рефлекторное действие, которое возникает при раздражении рецепторов, находящихся в различных анатомических зонах в т.ч. в желудке, пищеводе, глотке, ротовой полости. Сигнал передаётся в рвотный центр, который находится в продолговатом мозге и возникает рвотный рефлекс.

Чем же отличаются срыгивания от рвоты?

Срыгивание наблюдается только у детей первого года жизни и, в основном, до 6 месяцев. Способствуют этому анатомо-физиологические особенности пищевода и желудка младенца. Пищевод у них короткий и широкий, угол соединения пищевода с желудком менее выражен, и запирательная функция его слабая. Эти срыгивания физиологические. Они могут быть после каждого кормления, объемом до 15 мл, не сказываются на самочувствии и прибавке веса малыша. Причиной их также могут быть излишний объем кормления, аэрофагия (заглатывание воздуха при сосании), натуживание при кишечных коликах. Частота и объем таких срыгиваний с ростом ребенка уменьшаются. С ведением прикормов, а это более густая пища, срыгивания прекращаются или становятся значительно реже.

Если срыгивание сохраняются у ребенка старше 1 года, то это признак патологического процесса.

Рвота, в отличии от срыгивания, сопровождается вегетативными симптомами — повышенным слюноотделением, бледностью кожных покровов, сердцебиением. Это обусловлено тем, что рядом с рвотным центром находятся дополнительные центры вегетативной регуляции, которые рефлекторно возбуждаются, а в кровь выбрасываются активные биологические вещества, такие как серотонин, дофамин, гистамин и прочие.

Срыгивание и рвота, от момента приема пищи, могут произойти во время кормления, после кормления в течении первых 20–30 минут или отсрочено, порой через несколько часов.

Срыгивания и рвота, которые возникают сразу же кормления неизмененным грудным молоком или молочной смесью могут быть следствием сужения пищевода. Если они сохраняются до следующего кормления, а молоко/смесь створоженные, имеют кислый или затхлый запах, то это результат длительного стояния пищи в желудке. Причиной этого может быть низкий тонуса мышечного слоя желудка и, как следствие этого, его перистальтики или сужения выходного отдела за счет аномалии развития или высокого тонуса сфинктера нижнего отдела желудка. При сужении двенадцатиперстной кишки в срыгиваемых массах присутствует желчь.

Гастроэзофагеальный рефлюкс является частой причиной срыгивания у детей первого года жизни. Вероятно, здесь имеет место комплексная проблема, начиная с незрелости желудочно-кишечного тракта и нарушениями со стороны центральной нервной системы. Перинатальные повреждения центральной нервной системы сопровождают каждого второго ребенка. Проявления их разнообразны. Срыгиванию и рвоте могут способствовать повышение внутричерепного давления, нарушения в сегменте шейного отдела позвоночника и прочее. Поэтому довольно часто при проведении реабилитационных мероприятий по неврологическим дисфункциям проявляется положительный эффект в виде уменьшения или прекращения срыгиваний. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы тоже проявит себя подобным образом.

Нельзя забывать и об аллергических гастроинтестинальных реакция в виде срыгивания и рвоты. Наиболее распространённой причиной этого становится белок коровьего молока. При непереносимости белка коровьего молока возникает воспаление слизистой оболочки пищевода, желудка и кишечника. И, как результат этого, срыгивания и рвота, боли и повышенное газообразование, поносы или запоры.

Редкие эндокринные нарушения (адреногенитальный синдром) проявляется рвотой у детей с первых недель жизни. В таких случаях рвота частая, может быть примесь желчи, ребенок теряет в весе из-за потери жидкости и питательных веществ, развиваются тяжелые обменно-метаболические нарушения.

Причиной рвоты может быть и кишечная инфекция. В настоящее время распространены вирусные гастроэнтериты. Необходимо помнить, чем младше ребенок, тем тяжелее протекает заболевания. В течении нескольких часов состояние ребенка может из удовлетворительного перейти в крайне тяжелое.

Как видим, причины срыгивания и рвоты у детей первого года жизни достаточно разнообразны, но чаще всего это транзиторные состояния, которые проходят с ростом ребенка.

Профилактика срыгивания у детей первых месяцев жизни достаточно простая. Не перекармливайте ребенка. Если он плачет, это не всегда значит, что он голоден. Избыточное кормление приводит к повышенному газообразованию и коликам, во время которых ребенок беспокоится, натуживается, тем самым усиливая вероятность срыгивания. После кормления подержите малыша более вертикально, чтобы он смог отрыгнуть проглоченный воздух. Для этого потребуется 15–20 минут. Если ребенок находится на искусственном вскармливании не меняйте ему молочную смесь без рекомендации педиатра.

Если же у ребенка частые срыгивания и рвота, то для диагностики причины необходимо обратиться к врачу педиатру или гастроэнтерологу. Для постановки диагноза порой достаточно проведения несложных и доступных методов диагностики в условиях поликлиники. К ним относятся УЗИ желудка и, при необходимости, анализы кала. Однако, подход в каждом случае индивидуальный. Обследование и лечение будет назначено Вашему малышу в зависти от установленного диагноза. Возможно это будут профилактические мероприятия или определённая молочная смесь, возможно лекарственная терапия. Редко, но случается, что необходимо обследование ребенка в условиях стационара и хирургическое лечение.

СИНДРОМ СРЫГИВАНИЯ И РВОТЫ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА.

Перекорм возможен у активно сосущих детей при достаточном количестве молока. Срыгивания возникают при этом непосредственно или вскоре после кормления нествороженным или частично створоженным молоком, в небольшом объеме. Общее состояние, поведение ребенка никак не страдает, он хорошо прибавляет в массе. При взвешивании ребенка до и после кормления выясняют, что он высосал из груди гораздо большее количество молока, чем ему положено пол норме.

При перекорме рекомендуется несколько уменьшить время кормления ребенка грудью и сначала сцедить часть молока, которое легче отсасывается, но менее богато пищевыми ингредиентами, чем последующее.

Аэрофагия, то есть заглатывание большого количества воздуха в момент кормления, бывает у гипервозбудимых, жадно сосущих детей со 2-3 недели жизни при отсутствии или малом количестве молока в молочной железе или бутылочке, когда ребенок не захватывает околососковую ареолу, при большом отверстии в соске, горизонтальном положении бутылочки при искусственном вскармливании, когда соска не полностью заполнена молоком, при общей мышечной гипотонии, обусловленной незрелостью организма. Дети с аэрофагией нередко бывают беспокойны после кормления, у них отмечается выбухание в эпигастральной области. Спустя 5-10 минут после кормления наблюдается срыгивание неизмененным молоком с громким звуком отходящего воздуха. При аэрофагии важной задачей является нормализация техники вскармливания. После кормления необходимо подержать ребенка вертикально в течение 15-20 минут, что способствует отхождению заглоченного во время кормления воздуха. Укладывать таких детей рекомендуется с возвышенным головным концом.

Срыгивания, не связанные с приемом пищи, нередко являются симптомами заболевания и у больных детей срыгивания переходят в рвоту или наблюдается их сочетание.

РВОТА – непроизвольное и стремительное выбрасывание содержимого пищеварительного тракта, в основном желудка, через рот (иногда и через нос), заканчивающиеся чаще своеобразным низким звуком, издаваемым ребенком на вдохе (он как бы давится), после которого наступает плач. Рвота часто является защитной реакцией пищеварительной системы на попадание или образование токсических или других вредных веществ, она может проявляться беспокойством, отказом от еды, бледностью, тахикардией.

Рвоты могут быть:

- первичные : когда патология, как причина находится в желудочно- кишечном тракте:

органические – пороки развития желудочно- кишечного тракта.

- вторичные – когда причина находится вне пищеварительного тракта или

симптоматические, выделяют 3 основные группы причин:

инфекционные заболевания,
церебральная патология,
нарушения обмена веществ.

Рвота у детей первых месяцев жизни является грозным признаком нарушенного состояния, если она становится частой, обильной, сопровождается потерей массы тела и повышением температуры, симптомами обезвоживания, нарастанием сонливости и отказа от еды, вздутием живота, большую тревогу должна вызывать рвота с примесью крови, желчи и каловых масс. Рвота, если она не случайна, почти всегда свидетельствует о серьезном ухудшении состояния ребенка и указывает на необходимость срочного уточнения ее причины и проведения дифференциальной диагностики. Рвота и срыгивания могут быть одним из важных симптомов при многих заболеваний, поэтому требует госпитализации ребенка.

Читайте также: