Синдром опица каведжиа реферат

Обновлено: 04.07.2024

Крипторхизм — самая часто встречающаяся мочеполовая аномалия у мальчиков, связанная с отсутствием опущения яичек или одного яичка в мошонку. Заболеваемость среди доношенных новорожденных мужского пола колеблется от 1,6 до 9,0%, в среднем — 3.5%, еще чаще заболевание встречается у недоношенных (до 30%).

И хотя в течение первых месяцев жизни у большинства родившихся с крипторхизмом происходит спонтанное опускание яичек, причем у недоношенных – чаще (до 95%), чем у доношенных (74%), тем не менее к первому году заболеваемость крипторхизмом все равно составляет около 1% .

Беда этого заболевания в том, что около 40% пациентов с двусторонним и 10% с односторонним крипторхизмом остаются бесплодными.

Вероятность развития рака яичка ( РЯ) при крипторхизме в 5–10 раз выше, чем в при опущенных в мошонку яичках, причем в неопущенном яичке – риск до 50%, а в соседнем, опущенном – до 20%!

Почему же происходит неопущение яичек в мошонку? Если в двух словах, то это связано с особенностями эмбриологического развития человека.

• Далее (на втором этапе опущения яичек) происходит дальнейшая миграция яичек при участии губернакулюма через формирующийся паховый канал в мошонку под воздействием андрогенов.

Ведущей причиной крипторхизма является нарушение секреции андрогенов в период внутриутробного развития, отсюда и соотношение форм крипторхизма: внутрибрюшная локализация задержанных яичек выявляется значительно реже, чем расположение гонад в паховом канале.

Крипторхизм входит в состав 250 (!) наследственных синдромов, из них наибольший интерес вызывают 5 наиболее часто встречающихся заболеваний:

• синдром Клайнфельтера (частота развития в популяции 1:500),

• синдром Опица-Каведжиа (синдром FG) (1:1000),

• синдром Нунана (1: 1000–1: 25 000),

• синдром Дауна (1:700–1:20 000)

• синдром Якобса (синдром 47, XYY (1:1000 – 1:2000)

Доказательством участия генетических факторов в развитии крипторхизма служит повышенный риск рождения ребенка с неопущенными яичками в семьях, где отмечены случаи крипторхизма. Исследования показали, что 6% братьев и до 4,0% отцов пациентов с крипторхизмом также страдают этим заболеванием, а почти четверть пациентов с крипторхизмом имеют родственников, страдающих таким же заболеванием.

Риск рождения мальчика с крипторхизмом в семье, где ретенцией яичек страдает брат, повышен в 6,9 раза, а в случае болезни отца — в 4,6 раза!

Почему же неопущенные яички представляют такой высокий риск бесплодия и рака яичек?

Оказывается, все дело в температуре: при крипторхизме носит неопущенные гонады подвергаются воздействию температуры на 4–5 °С выше температуры, поддерживаемой в мошонке. Именно этот фактор нарушает трансформацию гоноцитов в сперматогонии взрослого типа, а длительно персистирующие гоноциты сами становятся источником клеток для формирования рака яичка.

Что провоцирует крипторхизм?
К нему приводят использование во время беременности эстрогенов (диэтилстильбэстрола). Курение и контакт на производстве с выхлопами дизельных двигателей у отца являются фактором риска рождения ребенка с крипторхизмом.

Курение матери во время беременности также повышает риск развития крипторхизма. А все потому, что дым сигарет и дизелей содержит бензпирен и имеет антиандрогенный эффект.

Все более накапливающиеся изменения экологической обстановки (опять же – увеличение токсического влияния бензпиренов — продуктов горения и дыма) вызывают рост заболеваемости крипторхизмом, гипоспадией и раком яичек.

У матерей, страдающих сахарным диабетом, повышен риск рождения ребенка с крипторхизмом. В данной ситуации гиперинсулинизм приводит к снижению содержания глобулина, связывающего половые стероиды, и, следовательно, к изменению отношения тестостерон/эстрадиол.

И, внимание(!), у вегетарианцев, употребляющих в пищу большое количество фитоэстрогенов, тоже повышен риск рождения ребенка с крипторхизмом.

Проследить за правильным формированием наружных половых органов у плода мужского пола с успехом поможет ультразвуковое исследование.

В отличие от других УЗИ-исследователей, мы всегда применяем допплерографию (цветовое допплеровское картирование, энергетическое и PWD-исследование кровотока) при выполнении УЗИ мошонки, а стоимость всех этих методов расширенного ультразвукового допплерографического исследования мошонки уже заложена в цену самого УЗИ мошонки (а соответственно, не нужно переплачивать за дополнительно проводимые услуги, как это принято у других исследователей!)

А ведь именно допплерография позволяет определить жизнеспособность яичка при его перекруте или травме, определить активность воспалительного процесса, степень варикоцеле – венозной недостаточности яичка, тяжесть дистрофических изменений яичка при крипторхизме и т.д. А выполняемые также нами методики 3D и 4D УЗИ-исследования расширяют диагностические возможности выполняемых нами исследований.

Хотя некоторые пациенты все же предпочитают идти к звездам через тернии, но это уже вопросы не только урологии, а и психиатрии.

Главное из этой статьи: своевременная, т.е. ранняя УЗИ — диагностика крипторхизма позволяет своевременно провести дифференцированное гормональное или хирургическое лечение пациента, что позволяет ему:

• во-первых, сохранить само яичко и его нормальное функциональное состояние,

• во-вторых, сохранить фертильность, т.е. способность яичка к спермогенезу, и предупредить бесплодие,

• в-третьих, предупредить развитие грозных осложнений, в первую очередь – рака яичка.

На представленных фото из собственной практики д-ра Р. Шухнина:

УЗИ, режим 2D. Неизмененное яичко в полости мошонки. Отчетливо визуализируется однородная средней эхогенности структура яичка, более эхогенная структура головки придатка яичка у его верхнего полюса.

УЗИ, режим 2D. Крипторхизм. Ретенция яичка в паховом канале.
Отмечаются атрофические изменения яичка в виде его уплощения, снижения эхогенности, гомогенизации структуры.

УЗИ, режим 2D + энергетическое допплеровское картирование кровотока.
Крипторхизм. Ретенция яичка в паховом канале. Отмечаются на фоне атрофических изменений яичка отсутствие в нем цветовых сосудистых сигналов, соответствующих выраженному нарушению кровотока в яичке.

УЗИ. Беременность 15 недель. Плод мужского пола. Яички плода еще не опущены в мошонку.

УЗИ. Беременность 26 недель. Плод мужского пола. Оба яичка плода опущены в мошонку.

УЗИ. Беременность 26 недель. Плод мужского пола. Правое яичко плода не опущено в мошонку.

УЗИ 4D. Беременность 30 нед. Плод мужского пола. Оба яичка находятся в мошонке (стрелки).

УЗИ 4D. Беременность 36 нед. Плод мужского пола. Крипторхизм. Только одно яичко находятся в мошонке (стрелка)

Всем желаем, чтобы в их организме все было в порядке, а все органы находились по местам, изначально для них и предназначенных.

Проблема умственной отсталости, включающая стойкие нарушения интеллекта, т.е. разные клинические формы интеллектуального недоразвития. Внутриутробное недоразвитие головного мозга или стойкие нарушения его формирования в раннем постнатальном онтогенезе.

Рубрика	Психология
Вид	лекция
Язык	русский
Дата добавления	22.07.2015
Размер файла	27,8 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Генетика умственной отсталости у детей

Интеллектуальные нарушения у детей

Проблема умственной отсталости в настоящее время приобретает все большую актуальность. Понятие об умственной отсталости является достаточно обобщенным, включающим стойкие нарушения интеллекта, т.е. разные клинические формы интеллектуального недоразвития. Выделяют олигофрению и деменцию.

Олигофрения включает несколько групп стойких интеллектуальных нарушений, обусловленных, прежде всего внутриутробным недоразвитием головного мозга или стойкими нарушениями его формирования в раннем постнатальном онтогенезе (на первом году жизни). Прежде всего, недоразвитие лобной коры головного мозга. Основными клиническими признаками являются: стойкая недостаточность абстрактных форм мышления, интеллектуальный дефект сочетается с нарушением моторики, речи, восприятия, памяти, внимания, эмоциональная сфера, произвольная форма поведения. умственный интеллект отсталость

Недоразвитие познавательной деятельности проявляется, прежде всего, в недостаточности логического мышления, инертности обобщения, сравнения предметов и явлений, в невозможности понимания переносного смысла пословиц и метафор. Выделяют три степени умственного недоразвития:

Деменция представляет собой распад более или менее сформированных интеллектуальных функций, т.е. имеет место более поздно возникающий интеллектуальный дефект.

В раннем возрасте разграничение олигофрении и деменции сложно. При возникновении деменции у детей старше 3 лет отграничение от олигофрении становится более четким.

При деменции в отличие от олигофрении имеет место период нормального интеллектуального развития.

Характерные признаки деменции - выраженные нарушения умственной работоспособности, ослабление памяти, внимания, регуляции поведения, мотивации, личностные и эмоциональные расстройства, дети не критичны, расторможены.

В раннем возрасте в виде утраты поздно приобретенных навыков. Если деменция возникает у 3-х летнего ребенка, то он теряет речь, у него пропадает начальные навыки самообслуживания и опрятности, далее приобретенные навыки - ходьба, чувство привязанности к близким и т.п.

В зависимости от этиологического фактора выделяют эндогенные и экзогенные формы олигофрении. В настоящее время считают, что около 75% всех умственных отсталостей имеют генетическое происхождение, а около 25% - экзогенные.

В настоящее время установлено, что одной из частых причин глубокой умственной отсталости являются хромосомные аномалии, которые составляют около 15% от всех случаев слабоумия. Хромосомные отклонения могут возникать при изменении числа или структуры как аутосом, так и половых хромосом. При аномалиях в системе аутосом умственная отсталость сильно выражена и часто сочетается с различными и множественными пороками развития, включающими аномалии в строении лица, черепа, общую диспластичность телосложения, нарушения со стороны внутренних органов, костной системы, органов слуха, зрения.

Среди всех хромосомных аномалий, связанных с изменением числа аутосом, чаще других встречается синдром Дауна. Его частота составляет 1:700. Другие хромосомные аномалии встречаются реже.

Важное значение имеет ранняя диагностика умственной отсталости при наследственных нарушениях обмена. В настоящее время описано более 600 видов наследственных нарушений обмена. При большинстве из них поражается ЦНС, что приводит к возникновению так называемого сложного дефекта, т.е. сочетание интеллектуальной недостаточности с поражениями двигательной системы, недоразвитием речи, нарушением зрения, слуха, эмоционально-поведенческими расстройствами и судорожными припадками. Для диагностики важное значение имеют биохимические исследования.

Особенностью наследственных нарушений обмена является их прогрессирующее течение, особенно при отсутствии ранней диагностики и своевременного лечебно-коррекционного мероприятия. В зависимости от характера обменных нарушений выделяют несколько групп этих значений. Среди них особое место занимают болезни, связанные с нарушением обмена аминокислот. Наиболее распространенным являются фенилкетонурия (ФКУ) (снижение интеллекта, у нелеченных прогрессирует, нарушение эмоциональной сферы и поведения).

Прогрессирующие формы интеллектуальной недостаточности наблюдаются при многих других обменных заболеваниях, связанных с врожденной недостаточностью ферментов.

Фермент - отсутствие или понижение гистидазы приводит к повышению содержания в крови гистидина, что вызывает токсическое действие на ЦНС.

Галактоземия - врожденное нарушение обмена, сочетается со слепотой и умственной отсталостью. Особенно большое значение в изучение моногенных форм умственной отсталости в настоящее время уделяется Х-сцепленной умственной отсталостью, а особенно синдрому ломкой Х-хромосомы. Для нее характерна высокая частота этого заболевания сопоставляемая лишь с частотой синдрома Дауна. Характерным признаком этого заболевания или превышающие средние показатели массы и роста при рождении, несколько увеличенная окружность головы. Обычно это блондины со светло-голубыми глазами, удлиненным лицом, высоким лбом, уплощенной средней частью лица, у некоторых - увеличена нижняя челюсть. Повышенная частота подслизистых расщелин неба или язычка. Большие оттопыренные уши, деформация зубов, крупные кисти рук, повышенная подвижность суставов и растяжимость кожи. У некоторых мальчиков увеличение размеров яичек при развитом половом члене.

Ранняя диагностика такой формы умственной отсталости очень важна для своевременных лечебно-коррекционных мероприятий и для медико-генетического консультирования семьи - для предупреждения дальнейшего рождения детей с данными заболеваниями.

Речевые нарушения полиморфны - резко выражены различные формы дизартрии (темп ускорен, неврозо-подобное заикание). Умственная отсталость сочетается с эмоционально-поведенческими расстройствами в виде двигательной расторможенности. Они с большим трудом овладевают навыками счета и письма. В некоторых случаях поведение детей имеет характер парааутистического: ребенок избегает глазного контакта, производит различные стереотипные движения руками в виде потряхиваний, похлопываний и испытывает страхи.

В литературе обсуждается взаимосвязь между синдромом ломкой Х-хромосомы и аутизмом.

Важное значение имеет изучение различных форм умственной отсталости эндогенного генеза с неуточненным типом наследования. Среди большого числа таких заболеваний особое внимание в последнее время уделяется синдрому Ретта описанному около около 30 лет назад. Генетическая природа подтверждается наличием семейных случаев, избирательностью поражения женского пола.

Предполагают, что заболевание обусловлено доминантным геном, локализованным в Х-хромосоме, приводящим к гибели в раннем внутриутробном периоде мужских эмбрионов, в связи, с чем заболевание наблюдается у лиц женского пола. При этом матери больных девочек - всегда здоровы. Хромосомных маркеров синдрома Ретта пока не найдено.

Именно только клинические особенности позволили выделить данный синдром в самостоятельное психоневрологическое заболевание. Характерным признаком являются стереотипные движения по типу "мытья рук". Сочетание с проявлением олигофреноподобного состояния.

Эпидемиология: частота умственной отсталости составляет 1-3%. Преобладание мальчиков в 1,5-2 раза. В соответствии с международной классификацией выделяют и степени умственной отсталости:

легкую (1Q - 50-69) 4-6 случ. на 1.000 насел.

умеренную (1Q - 35-49) остальные 3-4 случая на 1.000 чел. насел.

тяжёлую (1Q - 20-34)

глубокую (1Q ‹ 20)

На 100 случаев умственной отсталости у 85 - легкая (дебильность), у 10 - умеренная (легкая имбецильность), 4 - тяжелая (выраженная имбецильность), 1 - глубокая степень (идиотия).

Таким образом, примерно 7-10 детей школьного возраста из 1.000 страдают умственной отсталостью.

Этиология - роль генетических факторов в происхождение умственной отсталости колеблется в широких пределах, примерно 75%, особенно при легких формах умственной отсталости.

Легкие (мягкие) формы умственной отсталости

Этиологические факторы не известны. Чаще дети происходят из социальных слоев общества с низким культурным и социально-экономическим уровнем. Часто обнаруживают в семьях с умственно-отсталыми родителями. Такой вариант иногда обозначается как "семейный".

Синдром Смита-Лемли-Опитца недавно стал объектом пристального внимания неврологов и психиатров из-за отчетливой взаимосвязи с аутистическими проявлениями. Возможно, данное заболевание имеет генетическую природу и тесно связано с аутистическими симптомами (см. ниже).

Синдром Смита-Лемли-Опитца (ССЛО) регистрируется с частотой около 1 на 70000 новорожденных. Характерна высокая перинатальная смертность и высокая частота мертворождений. Среди выживших детей не менее чем у 80% отмечаются тяжелые отклонения, а у оставшихся 20% изменения фенотипа выражены умеренно.

Синдром Смита-Лемли-Опитца (ССЛО) до сих пор диагностируется на основании типичных клинических признаков. Заболевание вызвано врожденным нарушением постскваленового синтеза холестерина. Нарушение синтеза холестерина при ССЛО вызвано наследственной мутацией гена 3-b-гидроксистерол-d-7 редуктазы (DHCR7). Повреждение гена DHCR7 приводит к нарушению синтеза холестерина и десмостерола, приводящее к повышению уровня 7DHC/8DHC, характерному снижению уровня холестерина и, что особенно важно, дисморфическому развитию.

Открытие синдрома Смита-Лемли-Опитца вызвало новые вопросы о роли путей биосинтеза холестерина в развитии человека. В настоящее время у 250 пациентов с синдромом Смита-Лемли-Опитца идентифицирована 121 мутация; разнообразие мутаций обеспечивает различную клиническую выраженность. Для воспроизведения некоторых аномалий развития, характерных для ССЛО, и выяснения патогенеза заболевания, было создано две генетических модели синдрома на мышах.

Наиболее характерными проявлениями синдрома наряду с задержкой умственного развития, аутизмом, другими поведенческими нарушениями и гипотонией является необычное строение лица с высоким плоским лбом, вывернутыми вперед ноздрями и микрогнатией, а также аномалии гениталий у мальчиков, включая крипторхизм и (или) гипоспадию, а в крайних случаях—неразвитые мужские гениталии, несмотря на нормальный кариотип XY (Scarbrough et al., 1986). Другие проявления включают аномальное строение ушных раковин, птоз век, эпикант, поперечное возвышение ладони и различные аномалии конечностей и внутренних органов (Opitz et al., 1994).

У некоторых пациентов отмечаются припадки, достаточно часто встречается отсутствие аппетита. В течение первого года жизни смертность высокая. Аномалии головного мозга могут включать микроцефалию, гипоплазию лобных долей, аномальное строение извилин и гипоплазию мозжечка. Случаи наиболее выраженного поражения иногда выделяются как ССЛО 2 типа (Curry et al., 1987).

Синдром наследуется аутосомно-рецессивным путем. Явное повышение частоты заболевания у мужчин, вероятно, связано с более легкой диагностикой на основании очевидных аномалий половых органов.

Концентрация холестерина в плазме очень низкая, в то время как содержание 7-гидрохолестерола повышено, что предполагает дефект фермента, приводящего к разрыву двойной связи гидрохолестерола (Tint et al., 1994). Выживаемость строго коррелирует с более высоким уровнем холестерина плазмы (Tint et al., 1995). Возможна пренатальная диагностика путем определения содержания 7-дегидрохолестерола в амниотической жидкости (Dallaire et al., 1995). Потребление большого количества холестерина может нормализовать его уровень в крови, но необязательно будет клинически эффективно (Ullrich et al., 1996).

Однако он - необычный подросток, у 14-летнего мальчика диагностировали редкую генетическую болезнь.

С рождения он страдает синдромом Опица-Каведжиа, при котором у пациентов искривлен позвоночник, нарушена работа внутренних органов, есть задержки в развитии.

По словам мамы мальчика, в немецкой клинике, где только год назад смогли установить диагноз, сообщили, что в медицинской литературе описано всего 20-25 подобных случаев.

BBC News Украина побеседовала с мамой мальчика Натальей Комаренко, чтобы узнать больше о том, как живется семье уникального ребенка.

"В воде он как айсберг"

Автор фото, Ярослав Голубчик

Вова часто смотрит на людей через маленькое зеркальце, врачи считают, что так ему проще сфокусироваться

Для общения Вова не использует слова, как другие дети, однако родные его понимают.

Порой, когда он не может донести свое мнение, парень начинает сердиться и может себе навредить, кусая руки.

Успокоить его удается с помощью маленького зеркальца, которое Вова всегда держит при себе. Именно через него он часто смотрит на окружающий мир.

Несмотря на сложное состояние, жизнь у Вовы довольно активная.

Автор фото, Ярослав Голубчик

Мальчик учится в шестом классе, но по индивидуальной облегченной программе, учителя приходят к нему домой.

Вова очень любит плавать и регулярно ходит в бассейн.

"В воде он релаксирует . может и песни петь", - говорит мать.

Более того, он настолько уверенно плавает, что тренер называет его "айсбергом" и хотел брать на соревнования, но из-за болезни мальчик не понимает условий соревнований.

"Он не выполняет команд . плывет туда, куда он хочет, а не куда нужно", - отмечает Наталья.

Вовин типичный день состоит из физических упражнений, плаванья, занятий с логопедом, психологом, физиотерапии в специализированном центре и музыки.

"О болезни сына я узнала уже в роддоме"

Мать рассказывает, что ее, уже вторая на тот момент, беременность проходила хорошо и родители ждали абсолютно здорового ребенка.

Уже при рождении у Вовы произошла остановка сердца, а также было значительно затруднено дыхание.

"Врачи тогда не понимали, что это за болезнь. Еще в родильном доме к нам приходили группы врачей, в том числе и из других клиник, и никто не мог объяснить, что же с ним", - рассказывает Наталья.

Единственное, что тогда точно сказали родителям мальчика - заболевание генетическое, а следовательно неизлечимо.

На восьмой день после родов мать с сыном выписали и порекомендовали уже из дома вызвать скорую, поскольку свободных мест в детской больнице не было.

"Врачи говорили отдать его в детдом"

По словам Натальи, дети с похожими проблемами "погибают еще до того, как им исполняется год" от внезапной остановки сердца, о чем их и предупреждали врачи.

"Пока Вове не сполнилось 2 года, все врачи говорили: отказывайтесь, ничего из этого не выйдет, - говорит мать. - Мы не смогли на это пойти".

Муж Натальи поддерживал ее и даже говорил: "А что с парнем не так ли? С ним все хорошо, не обращай внимания на врачей".

Автор фото, Наталья Комаренко

Вова очень любит смотреть на свое изображение на фото и видео. На снимке - Вова со своим старшим братом

Такая позиция врачей наводила на мать страх, и она некоторое время самостоятельно водила сына на физиотерапию.

Преданность и упорство родных принесли плоды.

Вова постепенно развивался: в полуторагодовалом возрасте он не мог самостоятельно держать голову, а в пять лет начал уже сам ходить.

Один из известных в Украине врачей сказал тогда Наталье, что "это настоящее чудо".

"Если бы Вова был в детдоме, его бы уже не было в живых", - говорит мать парня.

"Болезнь ребенка - это проблема семьи"

Ежемесячное пособие по уходу за Вовой составляет 2 960 грн в месяц.

Также государство обеспечивает семью лекарствами от эпилепсии, которая недавно стала проявляться чаще.

Однако для облегчения симптомов болезни и развития нужен целый комплекс препаратов и витаминов - их семья покупает самостоятельно.

По словам матери, только на лекарства уходит не меньше 1500 гривен в месяц, а иногда Вова нуждается в дорогостоящих курсах лечения.

Даже анализ, установивший диагноз Вовы, обошелся в 44 тысячи гривен, эти деньги собрали с помощью пользователей Facebook.

Головна історія тижня, яку пояснюють наші журналісти

Физиотерапию в специализированном центре также оплачивают благотворители, государство обеспечивает Вове место в реабилитационном центре.

Наталья не считает, что государство делает достаточно: "У нас (в Украине. - Ред.) подобная болезнь ребенка - это проблема семьи".

По ее мнению, внесение синдрома Опица-Каведжиа в перечень редких (орфанных) заболеваний могло бы помочь, ведь тогда полную стоимость лечения покрыло бы государство.

Министерство здравоохранения на запрос BBC News Украина сообщило, что вопрос внесения заболевания в перечень орфанных заболеваний рассматривали и передали на изучение эксперту.

"Согласно заключению эксперта, синдром Опица-Каведжиа не может быть включен в перечень орфанных заболеваний. Частота синдрома на сегодня не известна. Лечение - симптоматическое", - говорится в ответе Минздрава.

"Распространенность синдрома и вопросы его диагностики требуют дополнительных исследований", - говорят в ведомстве.

Немного самостоятельности

Через 13 лет после рождения Вовы, Наталья с мужем решились на третьего ребенка.

Старший брат Дмитрий, который в следующем году закончит школу и теперь уже полуторагодовалая София любят своего брата и заботятся о нем, рассказывает Наталья.

Автор фото, Наталія Комаренко

Мать понимает, что болезнь сына неизлечима, но хочет, чтобы он развивался и становился самостоятельным

Наталья находит время и на воспитание троих детей, и на общественную работу.

Она вместе с родителями других больных детей создала организацию "С теплом в сердце".

"Общество наше, можно сказать, жестокое. Многие родители сидели в четырех стенах и даже не выводили детей на улицу", - говорит женщина.

По ее словам, организация дает возможность родителям спокойно общаться и организовывать для детей досуг: походы в аквапарк, театр, на концерты.

Сейчас организация объединяет уже 602 ребенка.

Наталья понимает, что болезнь Вовы неизлечима, и что он никогда не станет таким, как другие дети, но хочет, чтобы он стал хоть "немного самостоятельным".

"Что его ждет - никому неизвестно, но мы надеемся, что постепенно мы вытащим его на максимальный уровень, при котором он сможет жить в обществе".

Следите за нашими новостями в Facebook, Twitter и Telegram

Читайте также: