Сеттинг в психотерапии реферат
Обновлено: 18.05.2024
Сеттинг – это рамки психотерапии. К сеттингу я отношу время и место, оплату, роли психотерапевта и клиента, правила из этического кодекса психолога и общечеловеческие правила общения.
К сеттингу разные направления психотерапии относятся по-разному. От идеально выстроенных границ в психоанализе до несколько размытых в гуманистических методах. Но важность сеттинга признают все направления.
Для чего нужен сеттинг?
Чтобы пространство психотерапии было безопасным и лечащим
Большинство людей, приходящих в психотерапию, росли в состоянии неопределенности. Когда мама рассердится, а когда будет доброй? Как папа отреагирует на оценку? Что скажет учительница? Все это рождает много тревоги. Четко выдержанный сеттинг снимает лишнюю тревогу, позволяя сосредоточиться на целях терапии.
Чтобы создавать пространство для переноса и контрпереноса
В диаде клиент – терапевт в норме есть неравенство. Психотерапевт сочетает в себе роли учителя, наставника, врача. Мы оказываем услугу, клиент ее принимает. Кроме того, у нас есть знания и навыки для оказания помощи клиенту, что уже ставит нас в неравное с ним положении.
Это неравенство важно, потому что на его основе формируется перенос, с которым мы работаем. Размывание сеттинга вредит формированию переноса и осложняет работу с клиентом. Если клиент не только клиент, но еще и муж сестры, то как понять: то, что мы чувствуем друг к другу, перенос и контрперенос или часть общей семейной истории?
Чтобы беречь клиента и терапевта
Сеттинг бережет психотерапевта от выгорания. Поэтому мы работаем от 45 до 60 минут, а не до победного.
Сеттинг бережет обоих. Например, оплата пропущенной сессии оберегает клиента от сопротивления психотерапии, а психотерапевта – от лишней эмоциональной нагрузки по поводу потерянного часа (и часто оплаченной заранее аренды кабинета).
Чтобы беречь терапевтический альянс
Люди могут работать вместе, только если есть правила. У всех нас есть неписанное правило не толкать под поезд метро соседей по перрону. Мы рассчитываем на это, поэтому можем ездить в метро. Также правила психотерапии берегут альянс от недопонимания, непродуктивной работы и травматизации клиента и психотерапевта.
Для чего клиенту атаковать сеттинг?
Бессознательное проигрывание травматических отношений со значимым объектом.
Мы стремимся повторять паттерны ранних отношений со значимыми объектами привязанности. Отчасти, потому что другого способа выстраивания отношений не знаем. Отчасти, потому что бессознательно ищем разрешения, исцеления этого конфликта. Посмотрев на то, как клиент атакует сеттинг, вы можете понять, что происходило в его отношениях с родителями.
Два типа нарушения сеттинга
Формальный сеттинг
Клиент опаздывает, без предупреждения задерживает оплату, пытается продлить сессию еще на 20 минуточек на регулярной основе и т. д.
Ролевой сеттинг
Не всегда опоздания или задержка оплаты – это атака на сеттинг. Есть клиенты, жизнь которых так устроена. Они опаздывают не только на сеансы, не только вам задерживают оплату, часто забывают о назначенных встречах и т. д. В таких случаях поведение клиента стоит рассматривать не как атаку на сеттинг, а как симптом, с которым можно работать.
Роль терапевтического сеттинга в истории психоанализа и психотерапии на протяжении долгого времени считалась сама собой разумеющейся. Не трудно увидеть, почему это было так. С тех пор, как сеттинг описывает базовую договоренность, необходимую для проведения лечения, он рассматривался, как всего лишь структурная или физическая предпосылка, плюс контракт о лечении и кодекс поведения для пациента и терапевта, без дальнейшего его уточнения. То есть он, казалось, не нуждается в дальнейшем обсуждении – сеттинг присутствует везде, в разных сферах и ситуациях. Фрейд был первым, кто описал роль психоаналитического сеттинга, как базовую платформу для лечения; в серии статей по технике психоанализа он сосредоточился на этом в некоторых моментах. Но функция сеттинга и его психодинамическое значение не исследовались до гораздо более позднего времени, когда другие мыслители смогли обратить на него свое внимание. Им помогали годы накопленного клинического опыта, которые указывали на невозможность игнорирования того, что сеттинг имеет свое собственное динамическое значение – опыт работы с пациентами, которые бросали вызов договоренностям сеттинга или нарушали его, требовал, чтобы сеттинг стал объектом повышенного клинического внимания и интереса. Более глубокий смысл его динамической функции стал понятным, когда развитие психоаналитической теории (особенно теории объектных отношений) помогло пролить свет на различные аспекты психологического развития в детстве, и когда увеличился наш диапазон клинической работы с разными категорями пациентами.
Причина, по которой Фрейд мог освободить сеттинг от дальнейшего теоретизирования, состояла в том, что он думал только о тех пациентах (теперь называемых "классическими" пациентами) для кого, по его мнению, сеттинг сам по себе не должен быть фокусом лечения. В общем, невротические пациенты принимают условия лечения без особого конфликта, как спокойный фон, дающий возможность проявиться другим, более ярко выраженным, конфликтным в своей основе, аспектам лечения. Вы вспомните, что в таких случаях, как Человек-Крыса, он не видел никакого нарушения или даже противоречия в отступлении от обычного сеттинга, когда он давал своему пациенту еду. Для него сеттинг не распространялся за пределы офиса в той ситуации. Другими словами, он видел сеттинг, как своего рода молчаливое присутствие, ограниченное пределами офиса, и не привлекающее к себе особого внимания (5). Так, что измененилось не только наше понимание сеттинга, но и сам сеттинг развился в более обширную концепцию, чем он был для Фрейда.
Почему теперь мы говорим, что сеттинг - не только пассивная опора для лечения, но и нечто, что имеет свое собственное динамическое значение? Возможно потому, что сеттинг неизбежно приобретает значение, становится частью межличностных отношений между врачом и пациентом. Приведу краткий пример. На сессию, спустя пять месяцев после начала лечения, пришла 25-летняя женщина с тревогой, фобическим расстройством и единичными паническими эпизодами. Она пришла на сессеию на 5-10 минут позже, запыхавшись. Прежде она никогда не опаздывала. Она была "хорошей" пациенткой в смысле ее вежливости, соблюдения правил, надежности, и ее попытках понять причины своей социальной тревоги. Однако, несмотря на то, что у нее возрастало ощущение комфорта при данном сеттинге и увеличивалась способность свободно говорить о смущающих моментах и запретах большая часть этого казалась мне поверхностным и вынужденным; я чувствовал себя так, как будто бы я был в большей степени педагогом, чем терапевтом, с внутренним импульсом слишком усердно стараться, чтобы заставить ее признать значение ее прошлого опыта. На сессии часто присутствовали факты, но не аффект. Ее мать - контролирующая женщина, склонная срываться на пациентке, если та переставляла принадлежащие матери вещи или оставляла что-либо на тарелках, и т.д. В тот конкретный день пациентка объяснила свое опоздание и поспешное появление в кабинете тем фактом, что она поняла, что забыла взять деньги для оплаты сессии, а значит, она вынуждена была либо не оплатить мне тот день, либо задержаться дома, чтобы взять деньги и, возможно, опоздать. Она была бледна и явно расстроена тем, что попала в такую ловушку - независимо от того, какой бы выбор она сделала, она оказывалась перед необходимостью делать что-то не так. Я спросил ее об этом “что-то не так” и она сказала, что конечно это плохо - опаздывать или приходить без оплаты. (Фактически сооплаты - она плачивала 10%, а страховая компания платила приблизительно 90 %). Она ожидала, что в наказание я буду на нее сердиться, и эта мысль была для нее невыносимой. Я спросил ее, на основании чего она чувствовала, что я буду сердиться, и она сказала, что это очевидно - она нарушала соглашение. Она не могла указать ни на что в опыте наших предыдущих взаимоотношениях, что могло бы свидетельствовать, что я буду реагировать таким образом. Фактически, у нее был противоположный опыт, который мне казался уместно гибким (например, изменение времени встречи, когда она должна была работать). Даже в этом случае, она не просила об изменении времени, скорее она просила разрешения просить о разрешении. Тем не менее, она чувствовала себя, в некотором смысле, пойманной в ловушку правилами сеттинга, ощущение подобное тому, которое она испытывала во время своих панических эпизодов (“пойманной в трамвае”). В ситуации с ней я принял наблюдательную позицию, и признавал, насколько сложно было ей находиться в таком затруднительном положении. Я пытался исследовать с нею возможные источники ее, теперь более выраженных, чувств переноса, которые безмолвствовали ранее в лечении. Я не разубеждал ее, что не буду мстить или злиться. Ее тревога до некоторой степени уменьшилась, но все еще оставалось на протяжении большинства оставшегося на сессии времени, как будто бы пациентка сомневалась, что может расслабиться и не волноваться о том, что я буду злиться. Однако, ее сильный аффект указал путь к воспоминаниям о страхе, который она испытывала при вспышках раздражения матери, когда пациентка плохо себя вела даже в таких незначительных проступках, когда, к примеру, она проливала стакан воды: “ Я не могу Вам передать, как это было плохо, доктор Голдсмит! Я жила со страхом, что она всегда будет считать, что я все делаю не так, и была вынуждена ходить вокруг нее на цыпочках. А потом она и в этом находила недостатки”.
Следовательно, при продвижении терапии отмечаются периодические нарушения сеттинга. Такие события неизбежно указывают на области сопротивления и конфликта, поэтому они становятся вопросами исследования и, в конечном счете, интерпретации. В эго-анализе мы стараемся анализировать сопротивление в оптимальной точке, и сеттинг обеспечивает сцену для этой аналитической драмы, чтобы развернуть курс лечения. Как только появляются периоды относительной тишины в переносе, которые прерываются кризисами, разыгрыванием или моментами нехватки эмпатии, так стрессы по поводу сеттинга будут обеспечивать очевидные сигналы этого движения.
Способность перемещаться между двумя различными реальностями является диагностически важной и играет роль в принятии решения о лечебных альтернативах и техники (анализ или психотерапия), а также о степени, до которой пациент может выдержать абстиненцию аналитика. Человек-Крыса был инстинктивно способен распознать это различие; многие пограничные или тяжелые нарциссические пациенты на это не способны.
Я надеюсь, что показал, как заботливое отношение к сеттингу необходимо для успешной психотерапии и психоанализа. Время от времени появляется потребность в тонкой и внимательной работе внутри рамки, что является частью терапевтического ремесла. Итак, только представьте влияние на наши задачи эффекта вовлечения терапевта в разрушение терапевтического сеттинга, другими словами, вовлечение его в нарушение границ (физических, контрактных, поведенческих), установленных требованиями терапевтического сеттинга. В любом случае, действия вне рамки вредит не только индивидуальному лечению, но и профессии самой по себе, так как мы все заинтересованы в сохранении репутации и целостности нашего (профессионального) поля. Действия, которые отклоняются от терапевтических задач выразить действия и чувства словами, которые ставят потребности и желания терапевта выше потребностей и желаний пациента, которые рационализируют телесный контакт между терапевтом и пациентом, или которые нарушают разумные попытки установить атмосферу доверия, и являются способами нарушения границ. Глядя на ключевые функции сеттинга и его поддержание помощи, помещаем этот вопрос в перспективу.
Заканчивая, я должен отметить, что с моей стороны было бы упущением не признать те вызовы в установлении терапевтического сеттинга, с которыми сталкиваются многие практикующие психотерапвты в странах Восточной Европы и бывшего Советского Союза. Есть пациенты, которых трудно лечить во всех культурах и обществах, но отсутствие психологической культуры и недостаточное знакомство населения с психодинамической терапией стали дополнительным бременем для практиков Восточной Европы. Также необходимо добавить, что вы являетесь начинающими терапевтами, которые еще учатся как работать, интернализирующие правила терапевтического ведения пациентов, старающиеся укрепить новую идентичность, и до сих пор вынуждены работать с тяжелыми пациентами, обычно не направляемых на этот вид лечения, - все это является вызовом вашим умениям. Исторический и культурный фон, экономические трудности, недостаток пространства, недостаток терапевтических традиций, накладывает дополнительное бремя на установление сеттинга в терапии. На протяжении долгого времени я находился под впечатлением от способности практиков на Востоке импровизировать в попытке привнести хорошие терапевтические ценности в профессию.
Что такое сеттинг в психотерапии, зачем он нужен? Почему это понятие очень важное?
Сеттинг – это время, место, частота встреч, оплата и некоторые контрактные условия и ограничения, которые накладываются на процесс проведения психотерапевтического сеанса. Сеттинг выполняет очень важную функцию – обеспечивает безопасность клиента, что является фундаментом всей нашей жизни. Можно провести параллель с пирамидой человеческих потребностей Маслоу. Безопасность – базовая потребность любого человека. Согласитесь, трудно реализовать свои планы и мечты, достичь определенных успехов в развитии и карьере, не чувствуя себя в безопасности.
Психотерапия – очень глубокий, искренний и ранимый момент. Здесь важно ощущать границы безопасности, условно – стены воображаемого дома, в котором человек никем не будет потревожен.
Еще один вариант подобного отношения психотерапевта к материальной составляющей – удовлетворение своей нарциссическо-невротической потребности в том, чтобы быть нужным. Полезно ли это для клиента? Сложно ответить. Нужно наблюдать и анализировать все ситуации, которые происходят на сеансах терапии.
Что касается самого денежного эквивалента за услуги психотерапевта – оплата должна ясной и более-менее постоянной для клиента. Бывают моменты, когда требуется пересмотреть стоимость предоставляемых услуг, но сообщать обо всех изменениях необходимо заранее, как минимум за сутки, идеальный вариант – за 2-4 сеанса (ситуации у клиента могут быть разными, поэтому необходимо учитывать этот нюанс). В психоанализе к пересмотру оплаты относятся намного строже – зачастую стоимость услуг пересматривается по условиям договора, а человека уведомляют за полгода или год.
Итак, для клиента очень важно знать базовые установки психотерапии – куда и когда он придет, сколько заплатит. Если говорить конкретно о получении эффективных и глубинных результатов – в сеттинге должна быть оговорена частота визитов (минимум – один раз в неделю). Важный нюанс – каждый раз это должно быть одно и то же время и день недели! Почему? Подобный ритм создает определенный фон безопасности для людей с повышенной тревожностью и пограничных клиентов. При таком подходе, когда у человека сильно нарушена зона безопасности, сами по себе установки сеттинга могут быть исцеляющими – благодаря ритмичности и чувству спокойствия на бессознательном уровне у людей выравнивается психологический фон.
Место проведения сеансов чаще всего терапевт не меняет, в отношении онлайн общения – скайп также не меняется. Полезная рекомендация в последнем случае – желательно работать на одном и том же месте, в своем укромном уголке, в котором никто не слышит и не видит.
Ситуации с отменой и переносом сеансов также относятся к контрактным условиям и обсуждаются заранее. Психотерапевт и клиент определяют самостоятельно, стоит ли заключать контракт или им удобнее строить взаимоотношения на доверии, оговорив все возможные нюансы в устной форме. Рекомендуемый минимальный срок отмены или переноса сеанса – сутки. Нередки случаи, когда клиенты отменяют или переносят встречу менее чем за сутки, поэтому многие терапевты страхуют свое время – в этой ситуации сеанс обязательно оплачивается. Подобное поведение означает сопротивление со стороны человека. Все люди на подсознательном уровне сопротивляются изменениям, происходящим в их жизни, даже если они и к лучшему. Никто не хочет выходить из своей зоны комфорта. Всегда легче сделать что-то бесполезное и уничтожающее, чем действительно стоящее.
Что лечится сеттингом? Расстройство привязанности, нарушенная безопасность в детстве, повышенная тревожность, панические атаки, пограничная организация личности, пограничные кратковременные состояния (например, аффективная вспышка), психологическое состояние зависимости, нарциссический и депрессивный характер – это те состояния, при которых строгий сеттинг имеет большое значение.
Задача психотерапевта – следить за соблюдением сеттинга со стороны клиента (вовремя ли приходит и оплачивает, есть ли переносы сеансов и по каким причинам, есть ли связь с клиентом между сеансами и почему). Регулярность и постоянство сеттинга – огромный шаг клиента на пути к эффективной психотерапии, желаемому результату, росту и развитию.
Потребность клиента в связи с психотерапевтом ассоциируется с привязанностью к матери. Это своеобразная проверка:
- Мама, ты есть? Где ты?
- А, ну хорошо, тогда мне спокойно!
Подобную потребность в контакте испытывают люди с повышенным уровнем тревожности или нарушением привязанности, проверяя, точно ли еще есть контакт, не бросил ли терапевт, точно ли он рядом, любит и понимает ли еще?
Почему мама? Дело в том, что первая привязанность формируется у любого из нас с мамой, а потом уже со всеми остальными. Соответственно, самый распространенный перенос в таких случаях – мама-ребенок.
В качестве примера можно рассмотреть личную ситуацию – опоздание на свою сессию на 59 минут (длительность сеанса у психотерапевта была 60 минут). Именно в этот момент и возникло осознание чувства страха, что терапевт может бросить, отвернется, отвергнет. Благодаря таким ощущениям и непреднамеренным событиям, повлиявшим на опоздание, сессия приобретает совершенно другое значение, оттенок нового опыта, становится на порядок значимее, формирует полноценное доверие между клиентом и терапевтом. Человек начинает по-другому воспринимать себя и окружающих и перестает бояться новых отношений, тем более, если спутник ему очень дорог.
Метафорические ассоциативные карты как инструмент проективной психотерапии и психокоррекции
ВЕБИНАР: Психологический анализ рисунков детей и взрослых: психоаналитический и юнгианский подходы
ВЕБИНАР: Основы перинатальной психологии и психокоррекции
Скоро
Особенности сеттинга в аналитической психотерапии
Автор
Психоаналитический сеттинг используется в разных видах психотерапии, но, чаще всего, в виде внешних правил и границ. Оговаривается место встреч, время и частота сессий, гонорар и некоторые другие условия, уникальные в каждом конкретном случае. Такой договор служит каркасом психотерапии. Но в широком смысле идея сеттинга не сводится к внешним условиям, но является еще и способом взаимодействия, призванным обеспечить пространство для определенных процессов, в которых психоаналитик находится в особой по отношению к анализанту и самому анализу позиции.
В общем, нейтральность сегодня можно понимать как навык не со-чувственного, но эмпатического понимания и не полного присутствия, но достаточного отсутствия. Если представить ситуацию, когда диалог вначале становится монологом, но если не останавливаться на этом уровне, затем переходит в диалог с Другим, — это был бы идеальный анализ. Однако, по мысли Лакана, человек обречен желать Другого, но вечно получать лишь суррогат. Поэтому, хотя это может выглядеть слишком абстрактно, как раз в этом месте принцип нейтральности и абстиненции становится одним.
Важно понимать, применение психоаналитического сеттинга дает возможность исследования интроектов, фантазий и снов, бессознательных отношений с Другим. Сеттинг обозначает границу между психической реальностью и общим принципом реальности. Так как каждый из нас реагирует на условия внешней реальности по-разному, а сеттинг — часть реальности, он становится лакмусовой бумажкой анализа. В начале было сказано об использовании сеттинга в разных видах психотерапии. Но и в психоанализе сеттинг также разнообразно понимают в различных школах. Х. Томэ и Х. Кэхеле, О. Кернберг и многие другие аналитики описывали сеттинг как целый букет правил. Лакановский психоанализ, в свою очередь, ломает эти правила в причудливые фигуры. Наверное, в общем можно говорить, что сеттинг — не условность, но условие, не сам закон, но способ его понимания. И что он не должен быть ригиден. Хотя сеттинг нужен для достижения изменений пациентом, он не должен становиться инструментом принуждения. Психоаналитическая этика подразумевает свободу пациента как в его выборе, так и в способах предъявления желания. Впрочем, этика психоанализа — вопрос, достойный отдельного обсуждения, здесь не вполне уместного. Сеттинг без этики, однако, в психоанализе немыслим, поскольку этика — это то, что призвано быть в отношениях, а психоанализ –— это всегда отношения.
Читайте также: