Сестринский процесс при столбняке реферат

Обновлено: 02.07.2024

Сестринский процесс при столбняке: определение, причины, клиническая картина, принципы лечения, уход, профилактика.

Столбняк – острая инфекционная болезнь, вызываемая попаданием столбнячной палочки из объектов внешней среды через повреждения кожных покровов и слизистых оболочек, характеризующаяся поражением ЦНС, развитием тонического напряжения скелетной мускулатуры и генерализованными периодическими судорогами.

Возбудитель - Clostridiumtetani – строгий анаэроб, грамположительный, вегетативная форма малоустойчива.

Встречается в почве и даже в обстановке современных операционных. Нередко на поверхности повязок, тальке, кетгуте.

Характерная черта – спорообразование, которое имеет место во внешней среде при доступе кислорода и при температуре не ниже 12-14 ºС. В организме человека и травоядных животных спора прорастает в вегетативную форму. В этой форме возбудитель малоустойчив: при кипячении гибнет через 5 минут.

Важным свойством возбудителя является токсинообразование. Столбнячный токсин один из природных ядов, уступающий по силе только токсину ботулизма.

- контактный, через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки.

- почва и уличная пыль, содержащие споры,

- загрязненные ими одежда, обувь, ветки деревьев, корнеплоды и фрукты, хирургический инструментарий, кетгут, гвозди и др.

- открытые раны (проколы, занозы, потертости, размозжения, открытые переломы, ожоги, отморожения, укусы, некрозы, воспалительные процессы)

- пупочная рана у новорожденных в случае несоблюдения асептики при родах

- операционные раны, особенно на толстом кишечнике и на ишемических конечностях.

- аборт в немедицинских учреждениях.

Восприимчивость к столбняку всеобщая, перенесенное заболевание не оставляет антител и могут иметь место повторные случаи. В основном (до 86-90%) заболеваемость регистрируется среди сельских жителей, дети до 14 лет заболевают в 2,5 раза чаще, чем лица от 14 до 50 лет, и в 5 раз чаще, чем лица старше 50 лет. На лето-осень приходится до 70-80% годовой заболеваемости.

- инкубационный период - 6-14 дней, но он может быть более коротким (1-4 дня) или более длительным (до 1 месяца).

- Тризм - спастическое сведение челюстей, обусловленное спазмом жевательной мускулатуры

- судорожное выгибание позвоночника (опистотонус), связано с резким тоническим сокращением поперечно-полосатой мускулатуры тела в той или иной степени выраженности

Продромальные явления:

тянущие боли или мышечные подергивания в области раны, общее недомогание, затруднение при изменении положения тела, ходьбе, бессонница, зевота, расстройства и боли в горле при глотании, боли в спине, чувство стеснения в груди, неловкости при движении головы.

· микроскопия первичного материала и бактериологическое исследование посевов этих материалов на жидкие среды и кровяной агар:

- исследование кусочков тканей, экссудата, инородных тел, тампонов из раны, а также перевязочного материала, лоскутков одежды, проб почвы.

- в случае столбняка после родов или абортов - выделения и ткани из влагалища и матки,

- при столбняке новорожденных – выделения из пупочной раны.

- от трупа - выделения из раны, а также из воспалительных очагов и старых рубцов, кровь, печень, селезенку, легкие.

· реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) со столбнячным диагностикумом на основе бараньих эритроцитов - в жидких эксудатах из ран можно обнаруживать столбнячный токсин за 20-30 минут.

· биологическая реакция нейтрализации токсина антитоксином стандартной противостолбнячной сыворотки на белых мышах.

- предупреждение травматизма в быту и на производстве,

- исключение заражения в операционных,

- пупочных и других ран,

- осуществление ранней и тщательной первичной хирургической обработки ран.

- активная плановая иммунизация детей и взрослых столбнячным анатоксином в виде монопрепарата или в сочетании с другими антигенными препаратами:

в возрасте от 3-х месяцев в плановом порядке АКДС-вакциной или АДС-анатоксином, АДС-М-анатоксином;

ревакцинация взрослых ранее полноценно иммунизированных ассоциированными препаратами, содержащий столбнячный анатоксин, осуществляют каждые 10 лет АС - или АДС-М-анатоксинами, в дозе 0,5 мл в/м.

Взрослым ранее не привитым против столбняка, получившим для профилактики дифтерии АДС-М-анатоксин, для создания полноценного иммунитета к столбняку через один месяц после введения АДС-М-анатоксина вводят АС-анатоксин в дозе 0,5 мл. Ревакцинацию - через 6 месяцев – 2 года однократно той же дозой анатоксина.

- экстренная иммунопрофилактика по поводу травм:

ПХО раны и создание при необходимости специфического иммунитета против столбняка АС-анатоксин, противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ); при отсутствии ПСЧИ – лошадиную сыворотку противостолбнячную, концентрированную, жидкую (ПСС).

АС-анатоксин - подкожно под лопаточную область, ПСЧИ в дозе 250 МЕ внутримышечно в верхне-наружный квадрант ягодицы, ПСС вводят в дозе 3000 МЕ под кожу.

Перед введением ПСС в обязательном порядке ставят внутрикожную пробу с лошадиной сывороткой, (разведенной 1:100), для определения чувствительности к белкам сыворотки лошади (ампула маркирована красным цветом).

  • Для учеников 1-11 классов и дошкольников
  • Бесплатные сертификаты учителям и участникам

Сестринская помощь при столбняке.

Столбняк - острое инфекционное заболевание, вызванное экзотоксином столбнячной палочки. Характеризуется поражением нервной системы, протекает с тоническим напряжением скелетной мускулатуры и периодическими генерализованными судорогами

. Эпидемиология

Столбнячные палочки обитают в кишечнике травоядных животных и людей. В кишечнике они существуют в виде спор или вегетативных форм, вырабатывающих токсин, который, однако, не всасывается. С фекалиями столбнячный микроб попадает в почву, где длительно сохраняется в виде спор. Таким образом, возбудитель столбняка имеет два взаимосвязанных места обитания: кишечник теплокровных животных и почву.

Споры возбудителя распространены повсеместно: не только в сельской местности, но и в городах. Их часто обнаруживают на одежде, в домашней пыли, что обусловливает риск заражения непривитых лиц при относительно незначительных бытовых травмах.

Путь передачи инфекции - контактный. Болезнь развивается после проникновения спор или вегетативных форм столбнячной палочки в организм человека через поврежденные кожные покровы и реже через слизистые оболочки, что преимущественно связано с травматизмом. Наиболее частой причиной заболевания являются травмы нижних конечностей, в том числе и микротравмы (ранения стоп при хождении босиком, уколы острыми предметами и т. п.).

Заражение столбняком может произойти во время операции, при ожогах и отморожениях, открытых переломах, хронических язвенных поражениях кожи, укусах, немедицинских абортах. Особо выделяется столбняк новорожденных (загрязнение пупочной раны).

Восприимчивость к столбняку высока . Нахождение микроба в ране и продукция им даже минимальных доз токсина при отсутствии специфического иммунитета практически во всех случаях вызывает заболевание человека. Столбняком чаще болеют сельские жители.

Иммунитет после перенесенного заболевания не формируется.

Этиология и патогенез

Возбудитель столбняка - Clostridium tetani. Это строго анаэробные, крупные, грамположительные палочки. Они образуют споры, похожие на барабанные палочки. В споровой форме благодаря высокой устойчивости они сохраняются в природе годами и даже десятилетиями при самых неблагоприятных условиях. Вегетативные формы малоустойчивы, погибают при кипячении через 5 минут.

Возбудитель столбняка продуцирует два токсина: тетаноспазмин и тетанолизин. Тетанолизин приводит к разрушению эритроцитов и имеет относительно небольшое клиническое значение. Тетаноспазмин (его называют еще столбнячным токсином) является нейротоксином, он определяет клинические проявления болезни. Летальная доза токсина для человека очень мала. При попадании в желудочно-кишечный тракт токсин не всасывается.

Заболевание развивается после того, как споры возбудителя, попавшие в поврежденные ткани, прорастают в вегетативные формы, размножаются и продуцируют тетаноспазмин. Размножение столбнячных палочек происходит только в анаэробных условиях.

Из входных ворот токсин проникает с током крови и по двигательным волокнам периферических нервов в ЦНС. В нервно-мышечных синапсах токсин приводит к нарушению процессов нервно-мышечной передачи, подобно ботулотоксину.

Столбнячный токсин способствует тому, что нервные импульсы из ЦНС поступают к мышцам некоординированно, непрерывно, вызывая постоянное их тоническое напряжение. Импульсация от чувствительных, слуховых, обонятельных и других рецепторов провоцирует судорожные сокращения мышц.

Поражение ствола головного мозга может приводить к нарушению деятельности дыхательного и сосудодвигательного центров с возможной остановкой дыхания и сердечной деятельности

Действием токсина на симпатическую нервную систему обусловлены тахикардия, нестойкая артериальная гипертензия, аритмия, спазм периферических сосудов, сильная потливость

Клиническая картина

Инкубационный период при столбняке продолжается от 3 до 14 дней после ранения (инфицирования), но может колебаться от 1 дня до нескольких месяцев. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание.

Выделяют общий, или генерализованный, и местный столбняк. Преобладающей клинической формой является генерализованный столбняк.

В течение нескольких часов гипертонус начинает захватывать одну за другой различные группы мышц в определенной последовательности - нисходящий столбняк. Появляется ригидность и болезненность затылочных мышц, затем длинных мышц спины, позже - мышц живота и конечностей. Тоническому напряжению подвергаются только крупные мышцы конечностей. Мышцы кистей и стоп всегда свободны от гипертонуса.

Усиление напряжения мышц приводит к тому, что больной лежит в типичном положении на спине с запрокинутой назад головой и приподнятой над кроватью поясничной областью (опистотонус), так, что между спиной и постелью можно свободно подвести руку.

Живот напряжен как доска, ноги и руки вытянуты, движения в них ограничены. В результате тонического напряжения межреберных мышц и диафрагмы дыхание больного поверхностное, учащенное. Гипертонус мышц промежности ведет к затруднению мочеиспускания и дефекации. Больной испытывает сильные боли в мышцах вследствие постоянного их напряжения.

На фоне постоянного тонического напряжения мышц появляются общие тетанические судороги. Они длятся от нескольких секунд до нескольких минут, частота судорожных приступов зависит от тяжести болезни. При тяжелом течении столбняка они продолжаются почти непрерывно: несколько десятков приступов в течение часа. Возникают они внезапно. Провоцировать судороги могут даже незначительные раздражители, например слуховые или зрительные. Во время судорожного приступа лицо больного синеет, покрывается крупными каплями пота, выражает сильное страдание, опистотонус становится более выраженным, тело пациента опирается на кровать только затылком и пятками. Больные вскрикивают и стонут от усиливающихся болей, часто прикусывают язык.

Сознание больных остается ясным в течение всего заболевания, отмечается выраженное чувство страха, характерна мучительная бессонница.

Судороги сопровождаются резкой тахикардией, повышением температуры тела (до 39-40 °С) и обильным потоотделением.

Чрезмерно сильные судороги нередко приводят к переломам тел позвонков и кровоизлияниям в мышцы. Одновременный спазм мышц гортани, диафрагмы и дыхательной мускулатуры может привести к асфиксии и смерти больного.

Максимальные клинические проявления нарастают примерно к 3-му дню болезни, а затем они остаются стабильными в течение 5-7 дней. Примерно через 10 дней судорожные припадки начинают урежаться, а к концу 2-й недели полностью прекращаются. Однако скованность мышц может оставаться в течение длительного времени. Большинство выживших больных выздоравливают полностью через 4-6 недель.

Местный столбняк протекает в двух клинических формах: локальное поражение в области раны (местный гипертонус и локальные судороги) и бульбарный столбняк с поражением жизненно важных центров продолговатого мозга и мышц лица, шеи, глотки и гортани. Без лечения местный столбняк переходит в генерализованную форму.

Характерные осложнения столбняка - асфиксия, пневмония, разрывы мышц и сухожилий, переломы костей, вывихи. Гинекологический столбняк и столбняк новорожденных нередко осложняется сепсисом.

Реконвалесцентов выписывают после прекращения судорожных приступов, ликвидации всех проявлений столбняка и заживления раны.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования не имеют диагностической значимости. Диагноз основывается исключительно на клинических данных. В гемограмме может отмечаться относительный нейтрофилез.

Лечение и уход за больными

Больные столбняком подлежат госпитализации в ОРИТ общего или инфекционного профиля.

Уход за больным обеспечивает индивидуальный сестринский пост. В связи с необходимостью строго соблюдать лечебно-охранительный режим больного помещают в отдельную палату. Окна и двери должны быть затемнены, устраняют резкие изменения освещения. Двери необходимо открывать и закрывать с большой осторожностью

Больного нельзя резко поворачивать во время кормления, смены белья и лечебных процедур. Исключаются любые, даже малейшие сотрясения кровати и другие раздражители (стук, шум, движение потоков воздуха).

Особое внимание уделяют питанию больного. Пациентов, которые не могут питаться самостоятельно, должен кормить ухаживающий персонал. Надо выждать момент, когда нет судорог, чтобы не допустить аспирации пищи и жидкости при кормлении. При затруднении открывания рта пища должна быть жидкой и высококалорийной. Пищу и воду дают из поильника или через тонкий зонд, введенный в желудок через нос.

При задержке стула делают клизмы, при необходимости мочу выпускают с помощью катетера.

Для предупреждения пролежней используют противопролежневый матрац, подкладные резиновые круги, делают растирание камфорным спиртом.

Рану, в том числе зажившую, подвергают первичной хирургической обработке, удаляя инородные тела и некротизированные ткани и обеспечивая хороший отток раневого содержимого.

Основу лечения больных столбняком составляет специфическая терапия. Для нейтрализации столбнячного токсина вводят антитоксическую противостолбнячную лошадиную сыворотку. Сыворотку необходимо ввести как можно раньше, так как ее нейтрализующий эффект распространяется только на свободно циркулирующий токсин.

Сыворотку вводят однократно, внутримышечно, с предварительной десенсибилизацией. В последние годы используют также противостолбнячный человеческий иммуноглобулин.

Антибактериальные препараты показаны при тяжелых формах заболевания для профилактики пневмонии и сепсиса.

Большое значение имеет противосудорожная терапия. Для купирования судорог применяют нейролептики (хлорпромазин - Аминазин, дроперидол), транквилизаторы (диазепам), хлоралгидрат. Их применяют как изолированно, так и в сочетании с наркотическими анальгетиками, антигистаминными препаратами, барбитуратами, что усиливает их эффект.

При тяжелых формах заболевания назначают миорелаксанты с переводом больных на ИВЛ. При использовании миорелаксантов необходимо часто менять положение больного (каждые 30-60 минут) для предупреждения пролежней и пневмонии.

Коррекцию гомеостаза проводят в соответствии с общими принципами интенсивной терапии

Больные подлежат диспансерному наблюдению в течение 2 лет.

К неспецифическим профилактическим мероприятиям относят первичную хирургическую обработку раны. Однако наибольшее значение имеет специфическая профилактика столбняка

Активная иммунизация проводится всем детям в возрасте от 3 месяцев до 14 лет по плану, предусмотренному Национальным календарем профилактических прививок. Взрослые люди (старше 18 лет) подлежат ревакцинации против столбняка каждые 10 лет от момента последней ревакцинации. Для иммунизации используют препараты, в состав которых входит столбнячный анатоксин (АКДС, АДС, АС и др.).

Экстренная профилактика осуществляется при угрозе развития столбняка: ранения, ожоги II-III степени, отморожения II-III степени, роды на дому, немедицинский аборт и др. Привитым вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина, непривитым проводят активно-пассивную иммунизацию, при которой введение столбнячного анатоксина комбинируют с противостолбнячной сывороткой. Кроме того, может использоваться противостолбнячный человеческий иммуноглобулин.

Столбняк - острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением центральной нервной системы.

Возбудитель болезни - столбнячная палочка, образующая споры, которые очень устойчивы во внешней среде. В анаэробных условиях (при отсутствии кислорода) палочка размножается и выделяет экзотоксин, поражающий центральную нервную систему.

Кто является источником инфекции?

Источником инфекции являются здоровые животные и человек, в кишечнике которых нередко находится возбудитель, попадающий с испражнениями на почву.

Каким образом происходит заражение столбняком?

Заражение человека происходит контактно-бытовым путем: столбнячная палочка проникает через повреждения в коже и слизистых оболочках (раны, отморожения, ожоги).

Каковы основные клинические проявления болезни?

Клинически заболевание характеризуется развитием тонических (длительное сокращение мышц) и клонических (кратковременные сокращения мышц, быстро следующие друг за другом) судорог.

Болезнь может заканчиваться смертью в результате асфиксии (удушья) во время спазма дыхательных мышц.

Каковы основные правила содержания больных?

Больные столбняком не заразны для окружающих. Госпитализация их является обязательной в связи с тяжелым течением болезни и высокой летальностью.

Помещение, где находится больной, должно быть затемнено. Больного необходимо оградить от шума, громкой речи и других раздражителей, которые могут спровоцировать приступ судорог; пол рекомендуется застилать одеялом или войлоком, персоналу следует носить мягкую обувь.

Как осуществляется уход за больными?

Больной столбняком требует круглосуточного постоянного наблюдения со стороны медицинского персонала, в первую очередь медицинской сестры. При смене белья, кормлении и других процедурах поворачивать больного нужно очень осторожно. Кровать больного должна быть мягкой. Большого внимания со стороны медицинского персонала тpeбует предупреждение пролежней и пневмоний. Для профилактики развития пневмоний следует осторожно менять положение больного в постели, в палату необходимо обеспечить постоянный доступ свежего воздуха. Во избежание аспирации (вдыхания) частиц пищи и жидкости кормить больного нужно в моменты наибольшего ослабления тризма (судорожного сокращения жевательных мышц, которое наблюдается при столбняке). Иногда кормление осуществляется через зонд. При приступе судорог дыхательной мускулатуры следует отсасывать с помощью электроотсоса слизь изо рта и носоглотки.

Как проводится лечение больных?

Больные находятся на строгом постельном режиме в течение всего периода клинических проявлений заболевания. Этиотропное лечение заключается в немедленном введении после установления диагноза противостолбнячной сыворотки.

В целях профилактики бактериальных осложнений (пневмония) показано назначение антибиотиков.

Для расслабления тонически напряженных мышц и уменьшения судорог используются аминазин, дроперидол, диплацин, дитилин и некоторые другие средства. В тяжелых случаях больного переводят на управляемое дыхание.

Какие методы лабораторной диагностики могут использоваться для постановки диагноза?

Лабораторная диагностика используется редко, так как диагноз обычно ставится на основании клинико-эпидемиологических данных. Возможно применение биологической пробы - заражение материалом из раны белых мышей, при положительном результате через 1-2 суток у мышей развиваются характерные симптомы болезни.

Столбняк (tetanus) — острая инфекционная болезнь из группы сапрозоонозов, вызываемая Clostridium tetani, с контактным механизмом передачи возбудителя, клинически характеризующаяся поражением нервной системы в виде мышечного гипертонуса и приступами генерализованных (тетанических) судорог.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код Название
А33 Столбняк новорождённого
А 34 Акушерский столбняк
А35 Другие формы столбняка

Дата разработки протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:
АКДС - адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина
АДС-М - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин
АС-М - адсорбированный столбнячный анатоксин
МЕ - - международная единица
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЭКГ - электрокардиограмма

Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, невропатологи, анестезиологи-реаниматологи, хирурги, травматологи, организаторы здравоохранения.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика.


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

По месту внедрения возбудителя:
· раневой;
· послеожоговый;
· послеоперационный;
· после отморожений;
· после электротравм.

По распространенности:
Общий (распространенный или генерализованный):
· первично-общая форма;
· нисходящая форма;
· восходящая форма (от первичного места внедрения до отдаленных областей с развитием тризма мышц).
Местный (ограниченный):
· локализованный;
· лицевой паралитический столбняк Розе;
· головной столбняк Бруннера (цефалический, бульбарный).

По длительности течения:
· молниеносный (длительность течения до 1 сут);
· острый с бурным течением tetanus vehemens;
· подострый;
· хронический tetanus lentus.

По степени тяжести (для общего столбняка):
· лёгкая (I);
· среднетяжёлая (II);
· тяжёлая (III);
· очень тяжелая (IV).

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ 3

Диагностические критерии генерализованного столбняка 2

Жалобы:
· затруднение при открывании рта;
· невозможность размыкания зубов;
· затруднение глотания (дисфагия);
· тянущие боли и мышечные подергивания в области раны;
· выраженные мышечные боли;
· повышение температуры тела до 38 - 40°С;
· упорная бессонница.

Физикальное обследование:
· тризм (тоническое напряжение жевательных мышц);
· затруднение при открывании рта;
· сардоническая улыбка (своеобразное выражение лица одновременно плача и иронической улыбки);
· дисфагия;
· ларингоспазм;
· постоянное (без расслабления) тоническое напряжение мышц шеи, спины, конечностей, преимущественно нижних (кроме мышц стоп и кистей), ригидность затылочных мышц;
· опистотонус (голова запро­кинута назад, позвоночник изогнут в поясничном отделе вперед, но­ги вытянуты);
· напряжение мышц живота (живот как доска);
· эмпростотонус (из-за сильного на­пряжения мышц живота тело наклоняется вперед);
· плевростотонус (тело изгибается в одну сторону);
· скованность туловища и конечностей, кроме кистей и стоп, невозможность движений;
· на фоне мышечного гипертонуса развиваются крайне болезненные тетанические судороги различной интенсивности и продолжительности;
· при длительных судорогах дыхательных мышц и мышц гортани возможна асфиксия;
· повышение температуры тела (37,5-38С, реже 39-40С);
· гиперсаливация, повышенное потоотделение;
· тахикардия, повышение артериального давления;
· затруднение дефекации и мочеиспускания из-за спазма мышц промежности;
· признаки обезвоживания;
· сознание при столбняке сохранено.

Критерии тяжести столбняка [1, 3]:
· длительность инкубационного, начального периодов;
· выраженность и длительность симптомов заболевания.
I степень (легкая): инкубационный период 3 недели, средние сроки обращения за медицинской помощью — 5–7-й день заболевания, симптомы выражены слабо и самостоятельно исчезают через 2–3 недели, приступы судорог отсутствуют или редкие, субфебрильная температура тела;

II степень (средней степени): инкубационный период 2 недели, начальный — более 4 суток, госпитализация на 4–5-й день заболевания, характерные признаки заболевания с тахикардией и повышением температуры тела до высоких цифр, частота судорог не превышает 1-2 раза в час, а их длительность не более 15-30 секунд, продолжительность острого периода болезни – до 3 недель.

III степень (тяжелая): инкубационный период 9–15 суток, начальный — 3–4 суток, госпитализация на 2–3-й день заболевания; симптомы резко выражены, лихорадка постоянная и высокая, приступы судорог частые (через каждые 5-30 мин) и продолжительные (до 1-3 мин) с выраженной гипоксией, поражением сосудодвигательного центра (тахиаритмии, неустойчивое артериальное давление), присоединением пневмонии. Период тяжелого состояния продолжается не менее 3 недель.

IV степень (очень тяжелая): инкубационный период — 5–8 суток, начальный — 1–1,5 суток, госпитализация в 1-й день заболевания с выраженной клинической картиной. Приступы судорог сопровождаются признаками асфиксии, температура тела повышается до 40–42 °С.

Головной (бульбарный) столбняк Бруннера:
· признаки поражения верхних отделов спинного мозга и продолговатого мозга (мышц лица, шеи и глотки, со спазмами глотательной мускулатуры, мышц голосовой щели, диафрагмы и межреберных мышц). Смерть наступает в результате паралича сердца или дыхания.

Местный (локализованный) столбняк:
· боль и тоническое напряжение мышц на месте входных ворот;
· локальные судороги;
· позже вовлекаются другие мышцы, и наступает генерализация процесса.

Местный паралитический столбняк Розе (развивается при ранениях, травмах головы и лица):
· тризм, сардоническая улыбка, ригидность мышц затылка;
· односторонний парез лицевого, реже отводящего и глазодвигательного нервов.

Лабораторные исследования: не проводятся на амбулаторном уровне.

Лабораторные исследования на стационарном уровне[1,2,3,5]:
· Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз (может быть обусловлен сгущением крови), сдвиг формулы влево, анэозинофилия бывают обычно при сочетании столбняка с другой бактериальной инфекцией.
· Общий анализ мочи: в разгар болезни - повышение удельного веса мочи, по­явление белка.
· Биохимические методы исследования: при исследовании крови выявляют метаболический ацидоз, снижение резервной щелочнос­ти. Степень изменения этих показателей коррелирует с тяжестью течения. На фоне судорожного синдрома и дегидратации обычно возникают выраженная азотемия, креатенинемия. При сильной пот­ливости развивается нарушение водно-электролитного баланса.
На фоне лихорадки, судорог часто выявляется гипопротеинемия.
Усиление процессов сгорания жиров сопровождается липемией, а повышенный расход гликогена, снижение его количества в исчер­ченных мышцах — гипогликемией.

Инструментальные исследования
· ЭКГ – синусовая тахикар­дия, при прогрессировании заболевания возможно нарушение сер­дечного ритма, появление отрицательного зубца Т.
· Рентгенография органов грудной клетки – признаки пневмонии.

Показания для консультации специалистов:
· консультация хирурга и травматолога – при переломах, разрывах сухожилий, массивных кровотечениях;
· консультация невропатолога – при диффернциальной диагностики с поражениями ЦНС.

Диагностический алгоритм1: (схема)


Дифференциальный диагноз

Наличие судорожного синдрома.
Консультация невропатолога

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Анатоксин противостолбнячный (Tetanus toxoid)
Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)
Декстроза (Dextrose)
Диазепам (Diazepam)
Диклофенак (Diclofenac)
Дифенгидрамин (Diphenhydramine)
Доксициклин (Doxycycline)
Клиндамицин (Clindamycin)
Левофлоксацин (Levofloxacin)
Магния сульфат (Magnesium sulfate)
Метронидазол (Metronidazole)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Парацетамол (Paracetamol)
Пипекурония бромид (Pipekuroniyu bromide)
Рокурония бромид (Rocuronium)
Сыворотка противостолбнячная (Serum tetanus)
Тримеперидин (Trimeperidine)
Фенобарбитал (Phenobarbital)
Хлорпромазин (Chlorpromazine)
Цефотаксим (Cefotaxime)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Цефуроксим (Cefuroxime)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,2-5]: при подозрении на столбняк больные подлежат экстренной госпитализации в отделение реанимации в связи с возможным нарушением жизненно важных функций, необходимостью интенсивной терапии и ухода.

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение: нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Индикаторы эффективности лечения: лечение на амбулаторном уровне не проводится.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ 3: лечение столбняка осуществляется в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Немедикаментозное лечение:
· Лечебно-охранительный режим: отдельная палата, исключаются любые звуковые, световые и прочие раздражители. При применении миорелаксантов - использование противопролежневых матрацев и проведение регулярного массажа грудной клетки для уменьшения вероятности развития пневмоний.
· Диета: полноценное энтеральное (зондовое) и/или парентеральное питание специальными питательными смесями, концентрированными растворами глюкозы (10–70%), смесями аминокислот и жировыми эмульсиями. Питание осуществляется из расчёта (учитывая большие энерготраты при судорогах и высокой температуре) 2500–3000 ккал/сут.

Медикаментозное лечение:
Специфическая (основная терапия):
· сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая, однократно с предварительной десенсибилизацией по Безредке - в дозе 100 000 - 200 000 ME внутривенно (в соответствии с инструкцией);
· столбнячный анатоксин (в соответствии с инструкцией).

Противосудорожная терапия для устранения судорог, угрожающих расстройствам дыхания:
· диазепам – по 5-10 мг в/м, в/в (нагрузочная доза), затем по 0,03-0,1 мг/кг каждые 5-6 ч (поддерживающая доза) (УД-А [6,7]);
или хлорпромазина гидрохлорид, в/м, 50-150мг/сут каждые 4-8 часов (УД-А[6,7]).
При отсутствии эффекта от противосудорожных препаратов (как правило, при IV степени тяжести), когда заболевание быстро прогрессирует несмотря на введение нейроплегических средств, проводят миорелаксацию с применением миорелаксантов антидеполяризирующего действия и искусственную вентиляцию легких, которую через 4–6 суток проводят через специально наложенную трахеостому. При очень тяжелых формах столбняка искусственная вентиляция легких с применением миорелаксантов продолжается длительное время (до 2-3 недель и более).
Миорелаксанты антидеполяризирующего действия:
· пипекурония бромид в/в в дозах 20-85 мкг/кг, при необходимости увеличения продолжительности действия вводят 1/4 от начальной дозы (10-15 мкг/кг);
· или рокуроний бромид, нагрузочная доза 0.6 мг/кг, поддерживающая доза составляет 5-10 мкг/кг/мин. Их применяют как изолированно, так и в сочетании с наркотическими анальгетиками (нейролептаналгезия), антигистаминными препаратами (дифенгидрамин 30–60 мг/сут), барбитуратами (фенобарбитал или хлорпромазин). Указанные суточные дозы препаратов вводят внутримышечно или внутривенно в 3–4 приёма. Комбинированное введение препаратов потенцирует их эффект.

Антибактериальная терапия:
Этиотропная терапия (УД-А [6,8,9]):
· метронидазол - внутривенно капельно 0,5 г каждые 6 часов в течение 7-10 дней;
· клиндамицин 300 мг х 2-4 раза в сутки в/м, в/в, 7-10 дней,;
· или доксициклин 100-200 мг/сут 7-10 дней.

Для профилактики и лечения осложнения в виде пневмонии и сепсиса:
Цефалоспорины II и III поколений:
· цефтриаксон по 1,0 - 2,0 г х 1-2 раза в сутки, в/м, в/в, 7-10 дней;
· или цефуроксим по 0,75-1,5 г х 2-3 раза в сутки в/м, в/в, 7-10 дней;
· или цефотаксим по 1-2 г х 1-2 раза в сутки, в/в, в/м, 7-10 дней.
Или фторхинолоны:
· ципрофлоксацин по 200 мг х 1-2 раза/сутки в/в капельно, 7-10 дней;
· или левофлоксацин по 500 мг в/в 1-2 раза в сутки в течение 7-14 дней
· или другие антибиотики широкого спектра действия с учетом антибиотикочувствительности возбудителя.

При гипертермии, ацидозе и обезвоживании:
показаны внутривенные вливания полиионных растворов (0,9% раствор хлорида натрия), альбумина, плазмы, 5% раствора декстрозы и коллоидных растворов, а также растворов, уменьшающих метаболический ацидоз (раствор натрия гидрокарбоната в расчётных дозах).
1. При гипертоническом кризе: 25% раствор магния сульфат - по 5-20 мл в/м или в/в струйно, медленно.
2. При лихорадке:
один из нижеперечисленных препаратов:
· диклофенак натрия 75 мг/2 мл, в/м [УД – В].
· или парацетамол (1г/6,7мл)1,5г-3 г в сутки в/в (УД – В).

Перечень основных лекарственных средств:
· сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая, раствор для в/м введения в ампулах по 50000 МЕ;
· столбнячный анатоксин, в ампулах по 0,5 мл (одна прививочная доза) или 1 мл (2прививочные дозы);
· диазепам – раствор для инъекций 0,5% по 2,0 мл;
· хлорпромазин, раствор для инъекций 2,5%, 2,0 мл;
· тримепиридин 1% - 2,0 мл;
· дифенгидрамин 2% - 2,0 мл;
· пипекурония бромид, субстанция-порошок стерильный, банка (баночка) темного стекла 20 г, 50 г, 100 г, 200 г.

Перечень дополнительных лекарственных средств (УД – В):
· Метронидазол - раствор для инфузий по 100 мл во флаконах;
· Доксициклин, капсулы 100 мг;
· Цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения, во флаконе 1 г;
· Ципрофлоксацин, раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл; 1% раствор в ампулах по 10 мл (концентрат, подлежащий разведению);
· Клиндамицин, раствор для внутримышечного и внутривенного введения 150 мг/мл, в ампулах 2 мл;
· Цефуроксим, порошок для приготовления раствора для в/в и в/м введения, во флаконе 750мг, 1,5г;
· Цефотаксим, порошок для приготовления раствора для в/в и в/м введения, во флаконе 1,0 г;
· Левофлоксацин, раствор для инфузий 5 мг/мл; флакон 100 мл;
· Раствор натрия хлорида 0,9% - 100, 200, 400 мл;
· Раствор декстрозы 5% - 400 мл;
· Диклофенак натрия таблетки, 25 мг,100мг;
· Ацетаминофен, таблетки 500 мг, концентрат для приготовления раствора для инфузий 1г/6,7 мл;
· Диклофенак натрия, раствор для в/м инъекций в ампулах по 75 мг/2 мл.

Таблица сравнения препаратов:

Хирургическое вмешательство: хирургическая обработка раны с предварительным обкалыванием ее противостолбнячной сывороткой в дозе 1000–3000 МЕ и выполнением некрэктомии, многократным промыванием раны и ведение раны открытым способом.

Индикаторы эффективности лечения:
· клиническое выздоровление;
· нормализация лабораторных показателей.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,3]

Показаний для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации (в отделения реанимации и интенсивной терапии общего или инфекционного профиля): подозрение на столбняк в связи с возможным нарушением жизненно важных функций, необходимостью интенсивной терапии и ухода.

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Указания на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Читайте также: