Реваскуляризация при инфаркте миокарда реферат

Обновлено: 06.07.2024

В обзоре представлены основные методы хирургической реваскуляризации миокарда у больных с многососудистым поражением коронарного русла. Рассматриваются методы аортокоронарного шунтирования, баллонной ангиопластики, стентирования с использованием голометаллических каркасов и конструкций с лекарственным покрытием; приведены результаты основных исследований, сравнивающих вышеназванные методики между собой, а также с оптимальной медикаментозной терапией; раскрыты понятия полной и неполной реваскуляризации коронарного русла.

Ключевые слова

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

ХИРУРГИЧЕСКИЕ СТРАТЕГИИ ПРИ МНОГОСОСУДИСТОМ ПОРАЖЕНИИ

До настоящего времени остается нерешенным вопрос определения достаточности реваскуляризации миокарда. С одной стороны, многие кардиохирурги убеждены в абсолютном преимуществе полной реваскуляризации перед другими ее видами. С другой — наличие множества факторов, таких как дистальный тип поражения коронарного русла, малые диаметры венечных артерий, морфология атеросклеротических бляшек, низкая сократительная способность миокарда, тяжелое состояние пациента, ограничивают возможность выполнения полной реваскуляризации.

1) анатомического — отсутствие кровоснабжения в артерии диаметром менее 2,5 мм; допускается отсутствие кровоснабжения одной эпикардиальной венечной артерии, а также ветвей второго порядка при малосимптомном течении заболевания;

2) функционального — не подлежат реваскуляризации артерии, питающие нежизнеспособный миокард или жизнеспособный миокард с малым объемом;

3) физиологического — фракционный резерв кровотока более 0,8 [13].

По данным рандомизированных исследований со сроками наблюдения от 1 года до 8 лет, ангиопластика превосходила метод АКШ в частоте повторных реваскуляризаций из-за развития рестеноза, при этом различий по смертности не было [14–16]. Несмотря на то, что стентирование коронарных артерий на сегодняшний день практически вытеснило транслюминальную баллонную ангиопластику, она сохраняет свои позиции при реваскуляризации венечных артерий малого диаметра (менее 2 мм), у больных с противопоказаниями к приему антиагрегантных препаратов, а также при лечении рестенозов, где хорошо зарекомендовали себя баллонные катетеры с лекарственным покрытием.

Для решения проблемы развития рестенозов после баллонной ангиопластики были созданы коронарные стентирующие каркасы, основой которых в большинстве случаев были сталь марки 316L или кобальт-хромовый сплав [17].

Результаты применения голометаллических (без лекарственного покрытия) стентов (bare-metal stents, BMS) были достаточно хорошими: продемонстрированы высокая доставляемость в место стеноза и низкий риск развития, в том числе в отдаленном периоде, таких интраоперационных осложнений, как диссекции и разрыв артерии [18–20]. Тем не менее представляют интерес отдаленные результаты крупных исследований по изучению эффективности стентирования с применением BMS и АКШ у больных с многососудистым поражением коронарного русла.

Первой такой работой стало аргентинское рандомизированное исследование чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики в сравнении с аортокоронарным шунтированием при многососудистой болезни (Argentine randomized trial of percutaneous transluminal coronary angioplasty versus coronary artery bypass surgery in multivessel disease, ERACI II): пятилетние результаты наблюдения показали отсутствие достоверных различий по выживаемости и частоте развития острого инфаркта миокарда между группами, при этом в группе стентирования BMS в 3,75 раз чаще требовалась повторная реваскуляризация, однако показатель свободы от стенокардии между группами не различался [21].

В рандомизированном исследовании, проведенном в Бразилии, с участием пациентов с многососудистым поражением (Medicine, angioplasty, or surgery study, MASS II) сравнивалась эффективность АКШ, ЧКВ BMS и медикаментозной терапии. Данные 10-летнего наблюдения не обнаружили разницы по критерию выживаемости между группами, но достоверно чаще острый инфаркт миокарда развивался в группе медикаментозной терапии, а частота повторных реваскуляризаций была значительно ниже в группе АКШ по сравнению с остальными группами [22].

В самом крупном рандомизированном исследовании, выполненном в Англии (Analysis of the arterial revascularization therapies study, ARTS), не только сравнивались показатели эффективности и безопасности ЧКВ BMS и АКШ, но и был проведен анализ экономических затрат. Пятилетние результаты так же, как и предыдущие исследования, не выявили статистически значимой разницы по смертности и суммарному показателю больших сердечно-сосудистых событий (MACCE); повторные реваскуляризации в 3,5 раза чаще встречались в группе ЧКВ BMS. Относительно экономических затрат была показана следующая тенденция: несмотря на существенно меньшие затраты при использовании метода ЧКВ BMS в первый год наблюдения (разница составила 4212 долларов США), в последующие годы эта разница нивелировалась за счет затрат на повторные реваскуляризации в группе ЧКВ [23].

Согласно результатам трехлетнего наблюдения в похожем исследовании AWESOME (Angina with extremely serious operative mortality evaluation), проведенном среди пациентов с высоким риском возникновения осложнений при выполнении АКШ и нестабильной стенокардией, рефрактерной к лекарственной терапии, не было различий между группами по показателям выживаемости и частоте возникновения инфаркта миокарда, однако свобода от стенокардии и частота повторных реваскуляризаций были достоверно ниже в группе АКШ. Анализ экономических затрат показал меньшие (на 20%) расходы в группе ЧКВ BMS [24].

Обобщая все вышесказанное, можно сделать вывод, что ЧКВ BMS и АКШ обладают сравнимыми показателями по летальности и частоте больших сердечно-сосудистых событий. АКШ имеет достоверно худшие показатели по частоте рецидивов стенокардии и повторных реваскуляризаций, а также сопоставимо по экономическим затратам в отдаленном периоде с ЧКВ. Высокая частота повторных реваскуляризаций вследствие рестеноза являлась основным фактором, ограничивающим применение голометаллических стентов.

В конце XX в. на смену голометаллическим стентам пришли конструкции с лекарственным (чаще всего препараты группы цитостатиков) покрытием. Цитостатики уменьшают интенсивность деления клеток, а несущие лекарственное средство полимеры обеспечивают длительное дозированное локальное выделение лекарственного препарата в участок артериальной стенки, покрытый стентом. Такой подход позволил достаточно успешно решить проблему рестеноза, что подтверждается результатами ряда исследований.

Исследование ERACI III сравнило отдаленные результаты ЧКВ с использованием стентов с лекарственным покрытием (drug eluting stents, DES) c результатами ЧКВ BMS и АКШ, полученными в исследовании ERACI II. Согласно данным трехлетнего наблюдения, между группами отсутствовали различия по смертности и частоте возникновения инфаркта миокарда; частота возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий была достоверно выше в группе ЧКВ BMS, в основном из-за повторных реваскуляризаций. Следует отметить отсутствие достоверной разницы между группами ЧКВ DES и АКШ по всем показателям, в том числе и по повторным реваскуляризациям [25].

Самым значимым и крупным исследованием, сравнивающим эффективность и безопасность АКШ и ЧКВ DES, явилось рандомизированное исследование SYNTAX (The synergy between percutaneous coronary intervention with taxus and cardiac surgery) [13, 26]. Глубина наблюдения групп в данном исследовании составила 10 лет. Основными выводами SYNTAX были следующие: отсутствие достоверных различий в выживаемости, развитии инфаркта миокарда и частоте тромбоза стентов или шунтов в группах АКШ и ЧКВ DES; достоверно более высокая летальность пациентов с трехсосудистым поражением и Syntax Score >33 баллов в группе ЧКВ DES; отсутствие достоверных различий между АКШ и ЧКВ DES в группе больных сахарным диабетом и среди пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии и Syntax Score ×

Об авторах

Александр Владимирович Бочаров

Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.; Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова

кандидат медицинских наук, заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения

Россия, Кострома; Москва

Леонид Валентинович Попов

Читайте также: