Реферат по анестезиологии в акушерстве

Обновлено: 28.06.2024

2. Вишневская Е.Е. Применение суггестивных методов, в том числе гипнотерапии, в акушерской практике // Журнал акушерства и женских болезней. – 2017. – Т. 66. – № 5. – С. 7–10.

3. Шифман Е.М. Эволюция теории и практики обезболивания родов // Регионарная анестезия и лечение острой боли. – 2008. – Т.2. №4. – с.43-52.

4. Chestnut D. H. Obstetric anesthesia: principles and practice/ Chestnut D.H. // St Louis: Mosby, 1999; 360–408p.

Несмотря на то, что роды являются естественным, физиологическим процессом, они сопровождаются выраженными болевыми ощущениями. Степень их проявления зависит от множества факторов, таких как состояние плода и матери во время гестации и родоразрешения, а также уровня болевого порога самой роженицы.

Сильная, нестерпимая боль во время родов может привести к аномалиям родовой деятельности, что, в свою очередь, может губительным образом сказаться на состоянии матери и плода. Поэтому одной из задач современного акушерства является адекватное обезболивание родов.

Но, к сожалению, первое серьезное достижение в акушерской анестезиологии было сделано только в XIX в. До этого момента история обезболивания родов имела очень длительный и драматический путь развития.

Первые попытки обезболивания родов были осуществлены еще в древние времена. В Древнем Египте комнаты, в которых рожали богатые горожанки, окуривали опиатами. В Древнем Риме женщинам во время схваток предлагали выпить спиртовые растворы или маковые отвары. Другие развитые древние культуры использовали гипноз, заклинания и заговоры, талисманы [2].

Признание использования анестетиков в акушерстве пришло спустя 10 лет. За это время было накоплено много эмпирических данных, которые подтверждали безопасность использования эфирного наркоза. К тому же расположение общественности было получено благодаря тому факту, что анестезиолог Джон Сноу провел обезболивание родов хлороформом самой королеве Англии Виктории.

Во второй половине XIX в. движение суфражисток добилось изменения подхода к акушерской практике. Приветствовались роды в госпитале под присмотром врача-акушера, обезболивание родов, возможность оперативного разрешения влагалищных родов. К началу XX анестезия родов проводилась, но в довольно нечасто. Причиной были необходимость ведения таких родов высококвалифицированного персонала и частота летальных исходов, которые связывали с применением хлороформа. В сложившихся условиях логичным развитием анестезиологической практики в акушерстве была разработка менее опасных методов регионарной анестезии [3].

В 1880 г наш соотечественник, военный хирург Станислав Сигизмунд Кликович впервые использовал для обезболивания родов закись азота, но широкого применения метод не получил, так как газ был весьма дорогостоящим и должного технического оснащения для проведения ингаляционного наркоза Россия не имела.

Следующим этапом развития спинномозговой анестезии было первое в истории успешное применение Оскаром Крайсом 8 июня 1900 г кокаина, введенного интратекальным способом, с целью обезболивания родов. В своем исследований Крайс утверждал, что кокаин не оказывает отрицательного действия на сократительную способность матки, хотя признавал, что он приводит к снижению силы потуг во 2 периоде родов у некоторых пациенток. Медицинская общественность не могла согласиться с ним, так как ведущим механизмом регулирования родовой деятельности в ту эпоху считался неврогенный механизм. Врачи опасались, что подавляя ЦНС кокаин может привести к значительному ослаблению родовой деятельности, вплоть до полной атонии матки, в связи с этим метод не получил должного признания. После значительных достижений в области эндокринологии и физиологии была установлена главенствующая роль гормонов в регуляции родовой деятельности и сократительной способности матки во время родов, также было выявлено прямое супрессирующее действие опиоидов на миометрий.

Параллельно исследованием возможностей применения кокаина с целью обезболивания родов занимался Уильям Риджи Стоун, в его практике к 1902 году было 35 случаев успешного применения метода интратекального введения кокаина роженицам. Возможности применения опиоидов в акушерстве не исчерпывались лишь обезболиванием естественных родов. В 1901 году в Англии и в 1902 г в США кокаин был применен при операциях кесарева сечения.

В связи с несовершенством пункционных игл интратекальная анестезия нередко приводила к таким осложнениям как: постпункционные головные боли, тошнота и рвота.

Еуджен Абурель является основоположником метода длительной эпидуральной блокады. Он впервые осуществил ее путём введения шелкового мочеточникового катетера в эпидуральное пространство.

Актуальность темы обезболивания родов в 20 веке была обусловлена широкой распространенностью в акушерской практике активного ведения родов и связанного с этим наложения акушерских щипцов. В 30–40 гг. двадцатого столетия акушерство пришло к выводу, что излишняя моторная блокада мышц тазового дна действительно значительно снижала силу потуг, было принято решение вернуться к методикам естественного родоразрешения.

Такое решение было обусловлено тем, что главенствующее в XIX в. мнение о том, что родовая боль это физиологическое явление, имеющее регулирующую функцию, физиологическое, психологическое и социальное значение стало широко освещаться в современной научной литературе. Считалось, что боль является одной из основ формирования связи мать-ребенок. Периодически аргументы в пользу данного мнения публикуются в научно-популярной литературе и в наши дни.

Новый этап в развитии акушерской анестезиологии начался лишь в 1952 году, когда Вирджиния Апгар презентовала на XXVII ежегодном конгрессе анестезиологов собственную систему оценки физикального статуса новорожденного в первые минуты жизни. Её система оценки позволила анестезиологам подробно изучить влияние анестезия в родах на состояние плода.

С начала 60-х гг. XX метод эпидуральной анестезии в акушерстве стал ведущим и находится в постоянном развитии. Выделяют три ведущих направления исследований в этой области: 1) поиск местного анестетика, оказывающего минимальное влияние на состояние плода и родовую деятельность 2) поиск оптимальной методики применения местных анестетиков 3) разработка более совершенных и безопасных принадлежностей, необходимых для осуществления пункции и катетеризации эпидурального пространства.

Особое внимание следует уделить модификации эпидурального обезболивания родов в XX-XXI веках. Одним из родоначальников этого направления анестезиологии является Роберт Эндрю Хингсон, его вклад в развитие метода был весомым, но он слишком высокие дозы анестетиков, в связи с чем частым явлением были такие осложнеия, как артериальная гипотония и избыточная моторная блокада. Хингсон первым в США применил лидокаин (1949 г.) и является изобретателем безиголь-ного инъектора. В последствии Джон Джозеф Боника, автор первого учебника по акушерской анестезиологии уменьшил дозу лидокаина, предлагаемую Хигсоном и добился значительного снижения доли осложнений. С. М. Шнайдера спустя 20 лет после разработки Хигса, также рекомендовал снижение уже не только дозы, но и концентрации лидокаина. В дальнейшим постоянно велся поиск наиболее адекватных способов обезболивания родов, который привел к дальнейшей эволюции метода эпидуральной анальгезии от болюсного введения местных анестетиков до разработки новых модификаций эпидуральной анальгезии – постоянная эпидуральная инфузионная анальгезия и эпидуральная анальгезия, контролируемая пациенткой.

Постепенное снижение дозы анестетика привело к тому, что показателем критерием качественно проведенного обезболивания родов стало умение проводить эпидуральную анальгезию так, чтобы роженица могла вставать с кровати и активно передвигаться. Так родилась идея нового подхода к эпидуральной анестезии родов – «подвижность в родах. Наибольший интерес в наши дни проявляется и к спинальной анальгезии родов и к комбинированной спинально-эпидуральной анальгезии [4,5].

Пациентка с беременностью может стать объектом внимания анестезиолога в любой из треместров беременности. Несмотря на то, что беременность сама по себе патологий не является, во время нее в организме беременной происходят существенные изменения, способные влиять на анестезиологическую тактику. Изменения во время беременности затрагивают весь организм пациентки, но особенно они касаются сердечно-сосудистой системы, пищеварительного тракта, системы свертывания крови, а также чувствительности к анестетикам. Для каждого триместра характерны свои особенности физиологии беременной.

В первом триместре беременности наиболее распространенным вмешательством является прерывание беременности, либо устранение последствий самопроизвольного аборта. Также могут производиться оперативные вмешательства и манипуляции по поводу сопутствующей патологии. Учитывая высокий риск прерывания беременности в этот период, целесообразно проведение общей анестезии только по экстренным показаниям (за исключением абортов по желанию женщины). Кроме того, после 16 недель беременности начинает задерживать опорожнение желудка, увеличивается кислотность желудочного сока, поэтому после этого срока все беременные относятся к группе риска по регургитации, аспирации и развитию синдрома Медельсона. Это должно учитываться при выборе анестезиологического пособия: после 16 недель отдают предпочтение регионарным методикам анестезии, проводят профилактику аспирационного синдрома и обеспечивают защиту дыхательных путей во время общей анестезии.

Во втором триместре причиной проведения беременной анестезиологического пособия чаще всего служит экстренные оперативные вмешательства по различным поводам. Учитывая возможность влияния общей анестезии на развитие плода, а также опасность аспирационных осложнений, в этот период также целесообразно отдавать предпочтение регионарным методикам обезболивания, а среди регионарным методик тем методикам, которые сопряжены с использованием меньшего количества местного анестетика. При необходимости проведения общей анестезии проводится профилактика аспирационных осложнений и защита дыхательных путей. Целесообразно участие акушера-гинеколога на этапе предоперационной подготовки и в процессе послеоперационного ведения пациентки с целью контроля состояния матки и плода.

Третий триместр — наиболее частый период, когда происходит обращение беременных за анестезиологической помощью, так как в этом периоде анестезиолог принимает активное участие при обезболивании родов, выполнении кесарева сечения и других акушерских операций, а также в послеоперационном ведении.

Обезболивание родов проводится как медикаментозными общими способами, так и при помощи проведения регионарной анестезии. Наибольшее распространение в мире получила продленная эпидуральная анальгезия, также в последнее время завоевывает популярность интратекальная анальгезия. Катетеризация эпидурального пространства позволяет хорошо контролировать болевой синдром во время периода раскрытия, а также провести регионарное обезболивание операции кесарева сечения, если в ней возникнет необходимость. Важно тщательное планирование обезболивания, информирование женщины и согласованность работы анестезиологической и акушерско-гинекологической службы, так как ведение родов в условиях эпидуральной анестезии требует от акушеров определенных знаний и навыков. Интратекальная анальгезия технически проще, но она выполняется одномоментно.

При анестезиологическом пособии во время операции кесарева сечения возможно проведение как регионарной (спинальной или эпидуральной), так и общей анестезии. Регионарная (как правило, спинальная) анестезия имеет неоспоримые предпочтения перед общей: снижается риск аспирационных осложнений, снижается риск неудач при интубации трахеи (которая у беременных пациенток технически более трудна), исключается негативное воздействие средств для общей анестезии на плод. Однако спинальная анестезия противопоказана при кесаревых сечениях высокой степени экстренности, когда имеется непосредственная угроза жизни матери и/или плода, при нарушениях свертывания крови, отказе пациентки и некоторых других противопоказаниях к спинальной анестезии. Как общая, так и спинальная анестезия при кесаревом сечении требует обязательного проведения предоперационной профилактики аспирационного синдрома. Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении в настоящее время используется редко, в основном только в тех случаях, когда к моменту выставления показания для кесарева сечения у пациентки имеется уже установленный и корректно работающий эпидуральный катетер.

Все поступающие в родильные отделения пациентки в большинстве своем являются потенциальными кандидатками на плановую или экстренную анестезию. Хотя беременные - это молодые, здоровые женщины в процессе анестезии они могут подвергнуться определенному риску и осложнениям. Из этого следует, что анестезиолог должен знать о каждой пациентке следующий минимум информации: возраст, число беременностей и родов, срок беременности, сопутствующие заболевания и осложняющие факторы. Если заранее известно, что планируется анестезия, то необходимо проведение детального предоперационного обследования согласно протокола МЗ РБ.

Содержание

1. Введение.
2. Анестезия и анальгезия при родоразрешении через естественные родовые пути.
2.1 Психологические и нефармокологические методы.
2.2 Седативные средства и наркологические анальгетики.
2.3 Ингаляционная анальгезия.
2.4 Регионарная анестезия.
3. Влияние регионарной анестезии на материнскую гемодинамику
4. Влияние регионарной анестезии на плод.
5. Парацервикальная анестезия.
6. Анестезия при кесаревом сечении.

Работа содержит 1 файл

Обезболивание в акушерстве реферат.doc

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Витебский государственный медицинский университет

Кафедра акушерства и гинекологии

Зав.кафедрой профессор Занько С.Н.

Витебск 2010

2. Анестезия и анальгезия при родоразрешении через естественные родовые пути.

2.1 Психологические и нефармокологические методы.

2.2 Седативные средства и наркологические анальгетики.

2.3 Ингаляционная анальгезия.

2.4 Регионарная анестезия.

3. Влияние регионарной анестезии на материнскую гемодинамику

4. Влияние регионарной анестезии на плод.

5. Парацервикальная анестезия.

6. Анестезия при кесаревом сечении.

Если женщина находится в родах, то рекомендуется ничего не принимать внутрь. Для предотвращения дегидротации, роды ведутся на фоне инфузии глюкозы в растворе Рингера с лактатом. Если возникает необходимость быстро перелить инфузионные растворы (препараты крови) устанавливается периферический катетер в диаметре не менее 18G. Все беременные, независимо от времени приема пищи, подвержены высокому риску аспирации желудочного содержимого. Для снижения риска тяжелого аспирационного пневмонита (Синдром Мендельсона), профилактически назаначают внутрь прозрачные антациды (15-30 мл 0,3М раствора цитрата натрия) каждые 3 часа. Если предполагается общая или регионарная анестезия, назначают Н₂ – блокаторы (ранитидин 100-150 мг), последние уменьшают объем желудочного содержимого и его рН, но не влияют на уже выделившийся желудочный сок. Или метоклопромид (10 мг) – ускоряет эвакуацию из желудка и снижает объем его содержимого, а так же повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера.

2. Анестезия и аналгезия при родоразрешениии через естественные родовые пути.

Источник болевых ощущений в первом периоде родов обусловлен схватками и раскрытием шейки матки. В латентной фазе родов боль ограничивается дерматомами на уровне Т ₁₁-Т₁₂ , затем по мере вступления в активную фазу родов распространяются на дерматомы Т₁₀ – L_1. Висцеральные афферентные волокна обуславливают болевые ощушения в родах, в составе симпатических нервов достигают сплетений матки и шейки матки (plexus fundamentalis uteri – экстрамедулярное и юкстамедулярное развитые с обеих сторон матки и вплетающиеся в ее шейку, описанные Писемским, Франкенгейзером, Найдич), после чего через подчревное и аортальное сплетение поднимаются в спинной мозг в составе корешков Т₁₀ – L₁ . Появление боли в промежности свидетельствует о наступлении второго периода родов – периода изгнания, растяжение и здавление анатомических структур таза и промежности при продвижении головки плода усиливают боль. Чувствительная иннервация промежности осуществляется половым нервом (S₁ - S₄), поэтому боль во втором периоде родов охватывает дерматомы Т₁₀ - S₄ .

2.1 Психологические и нефармакологические методы.

Психологические и нефармакологические методы обезболивания родов основаны на предпосылке, что боль в родах можно уменьшить с помощью специальной подготовки роженицы. Ключевую роль играет обучение рожениц и создание у них положительной установки на роды. Нефармакологические методы включают гипноз, чрескожную электростимуляцию нервных окончаний (электроды длинной 150мм и шириной 35 мм, накладываются в проекции Т₁₀ – L₁ и S₁ - S₄ , синусоидальный модулированный ток длительностью от 30 до 250 m сек, амплитудой 0 – 75 mA и частотой 40 –150 Hz) и акупунктуру. Эффективность этих методов значительно колеблется и часто возникает необходимость в применении других методов обезболивания.

2.2 Седативные средства и наркотические аналгетики.

Практически все опиоиды и седативные препараты проникают через плаценту и могут оказывать влияние на плод. В связи с риском асфиксии плода за счет медикаментозной депрессии ЦНС, эти препараты применяются в латентной фазе родов и начале активной фазы а также с целью премедикации за 30 минут до планируемой родостимуляции. Наркотические аналгетики применяются только в фазе быстрого раскрытия шейки матки (у превородящих после раскрытия шейки матки на 3-4 см, у повторнородящих на 5 см).

2.3 Ингаляционная анальгезия.

До широкого применения регионарной анестезии, ингаляционная анестезия была весьма популярна в акушерстве. Ингаляционная аналгезия состоит в применении закиси азота и/или субнаркотических концентраций ингаляционных анестетиков (изофлюрана, энфлюрана, метоксифлюрана или галотана) в первом и втором периоде родов. Аналгезия может проводится в режиме аутоаналгезии (роженица дышит анастетиком сама через специальный аппарат) или анестезиологом ( используя обычную маску через наркозный аппарат). При правильном проведении ингаляционной анальгезии роженица находится в сознании, доступна контакту, защитные гортанные рефлексы не угнетены. Главным осложнением методики является передозировка анестетика, что приводит к исчезновению защитных рефлексов с дыхательных путей и сопряжено с риском рвоты и аспирации желудочного содержимого. Спутанность сознания, возбуждение или сонливость являются признаками передозировки и требуют снижение концентрации анестетика. Фракционная концентрация анестетика во вдыхаемой смеси не должна превышать 50% для закиси азота, 1% для энфлюрана и 0,7% для изофлюрана при моноанальгезии. Во втором периоде родов целесообразно сочетание ингаляционных анестетиков с пудендальной блокадой или инфильтрационной анестезией промежности.

2.4 Регионарная анестезия в настоящее время считается наилучшим методом обезболивания родов. Используют следующие методы анестезии: эпидуральная (люмбальная и сакральная), спиномозговая, парацервикальная и пудендальная анестезия.

Регионарная аналгезия в родах является наиболее эффективной и гибкой методикой, так как позволяет варьировать степень обезболивания, может применяться на протяжении всех родов и быть проведена с минимальным воздействием на состояние плода и роженицы.

Регионарная аналгезия применяется в виде двух основных методик: эпидуральной (ЭА) и комбинированной спинально-эпидуральной аналгезии (КСЭ). Использование последней ограничено из-за отсутствия наркотических аналгетиков, пригодных для спинального введения.

Основными показаниями для применения регионарной аналгезии в родах являются:

боль во время родов;
дискоординация родовой деятельности;
активация родовой деятельности окситоцином при болезненных
схватках;
нефропатия (преэклампсия);
экстрагенитальная патология, например артериальная гипертен-
зия, кардиальная патология, сахарный диабет.

Целесообразно устанавливать эпидуральный катетер в родах у пациенток с предполагаемой трудной интубацией, выявляемой при осмотре анестезиолога. При этом в случае необходимости экстренного кесарева сечения можно быстро поднять уровень блока до Т4 и безопасно провести операцию.

Противопоказания к применению регионарной аналгезии относительно редкие:

• кожная инфекция в месте пункции;

• активное неврологическое заболевание;

• нарушение свертывания крови.

Регионарная аналгезия может быть выполнена:

• тромбоциты больше 100 000 в 1 мм 3 , протромбин и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) в норме.

• тромбоциты менее 100 000 в 1 мм 3 , протромбин, АЧТВ и время свертывания крови (ВСК) в норме.

Выполнение регионарной аналгезии противопоказано при уровне тромбоцитов менее 70 000 - 80 000 в 1 мм 3 . В экстренной ситуации для оценки состояния свертывающей системы крови применим тест по Ли-Уайту.

Выбор местного анестетика.

Лидокаин способен обеспечить быструю анестезию с хорошей мио-релаксацией, удобную для наложения щипцов или акушерских манипуляций после родов. Но основное место при проведении эпидуральной аналгезии в родах занимают бупивакаин и ропивакаин. Это обусловлено высокой степенью дифференциации блока, то есть при снижении концентрации анестетика моторная блокада уменьшается больше, чем аналгезия. Сравнительно новый и менее токсичный ропивакаин создает даже менее выраженный моторный блок, чем бупивакаин.

Для уменьшения дозировки местных анестетиков и потенцирования их эффекта в литературе встречается употребление наркотических аналгетиков и клонидина.

Применение агониста клофелина (клонидина) в акушерстве менее желательно из-за возможности седации, гипотензии и брадикардии. При эпидуральном введении, как и в случае с фентанилом общая доза должна быть ограничена 100 мкг .

Адреналин при регионарной анестезии действует как сосудосуживающий компонент, уменьшающий поступление местного анестетика в кровоток и возможно влияет на а-рецепторы спинного мозга. Его использование в родах не рекомендуется из-за нежелательности адренэргического воздействия на миометрий и ослабления родовой деятельности.

Местные анестетики и однократные дозы для болюсного эпидурального введения в родах

Местный анестетик	Доза (мл)	Начало действия (мин)	Продолжительность действия (мин)	Эффект
Бупивакаин

Для дальнейшего обезболивания родов используется дробное введение препаратов, непрерывная инфузия в эпидуральное пространство и контролируемая пациенткой эпидуральная инфузия.

Дробное (болюсное) введение обычно применяется при быстро протекающих родах (повторных, с хорошей родовой деятельностью).

Метод эпидуральной инфузии, особенно низких доз местного анестетика, больше показан для первых родов, при родовозбуждении окситоцином. Имеет следующие преимущества перед дробным (болюсным) введением:

Основой выбора анестезиологического пособия при акушерских операциях является принцип дифференцированного подхода, при котором учитывают характер акушерской и экстрагенитальной патологии, показания, степень срочности и объём оперативного вмешательства, особенности применяемых для анестезии медикаментозных средств и их влияние на сократительную функцию матки, состояние беременной, роженицы и плода

Оценка этих особенностей позволяет подобрать наиболее адекватный и безопасный метод анестезиологической защиты организма беременной женщины и плода от операционного стресса.

Виды анестезии

При акушерских операциях используют различные виды анестезии— местную, общую, комбинированную и сочетанную.

В зависимости от способа и уровня воздействия местными анестетиками на те или иные структуры периферической нервной системы выделяют ряд методов местной анестезии. Наиболее часто в акушерстве применяют инфильтрационную и регионарную (эпидуральную, спинальную, каудальную, проводниковую) анестезию.

Под общей анестезией понимают состояние, характеризующееся отсутствием болевых ощущений с одновременной потерей или сохранением других видов чувствительности. Общая анестезия достигается путём влияния фармакологических средств системного действия на ЦНС. Различают следующие методы общей анестезии: ингаляционную или не ингаляционную (обеспечивается ингаляционными или не ингаляционными средствами соответственно), с ИВЛ или с сохранением спонтанного дыхания.

В акушерстве ни один из имеющихся в арсенале анестезиологареаниматолога методов анестезии неидеален. С целью повышения безопасности анестезии и минимизации её влияния на плод и новорождённого всё чаще операции выполняют в условиях комбинированной или сочетанной анестезии. Под комбинированной анестезией понимают одновременное или последовательное применение разных её методов, относящихся к одному виду. Например, для местной— эпидуральноспинальная анестезия, для общей— ингаляционная и не ингаляционная. Под сочетанной анестезией понимают одновременное использование методов анестезии, принадлежащих к разным её видам— местной и общей.

Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка необходима для уменьшения риска предстоящей операции и более благоприятного течения послеоперационного периода. Она направлена на улучшение или нормализацию функций сердечнососудистой и дыхательной систем, коррекцию анемии, гипопротеинемии, водноэлектролитного обмена, других функциональных и метаболических нарушений (гемостаза, КОС, функций печени, почек, эндокринной и нервной систем). Объём предоперационной подготовки во многом зависит от степени срочности предстоящей операции.

Заключительный этап предоперационной подготовки— премедикация. При плановых операциях она чаще всего состоит из двух этапов: вечернего (накануне операции) и утреннего (в день операции).

Выбор медикаментозных препаратов для премедикации, их доза и способ введения зависят от исходного психосоматического статуса беременной, избранного метода анестезии, влияния используемых фармакологических средств на состояние плода и новорождённого. В тоже время включение этих средств в схему премедикации не является обязательным и должно соотноситься с состоянием пациентки.

Антихолинергические средства (атропин 10мкг/кг) применяют в целях достижения ваголитического и противорвотного эффектов, уменьшения слюноотделения, снижения реактивности дыхательных путей при интубации. Для снятия психического напряжения, обеспечения нормального сна перед операцией, предупреждения нежелательных нейровегетативных реакций назначают бензодиазепины— феназепам© (5мг), диазепам 10мг, мидазолам(2,5–5 мг). Однако в течение I триместра беременности от их использования следует отказаться из-за возможного тератогенного действия.

Наркотические анальгетики в составе премедикации не применяют, так как они оказывают угнетающее действие на дыхательный центр. Вовремя или после ларингоскопии и интубации у беременных с гестозом, сопутствующей кардиальной патологией возможно значительное повышение АД.

Для подавления реактивности симпатической нервной системы в схему премедикации добавляют клонидин, bадреноблокаторы.

При беременности замедлена эвакуация желудочного содержимого в кишечник. Это происходит, вопервых, вследствие увеличения вкрови концентрации прогестерона, тормозящего перистальтику желудка, а во вторых, в результате механического сдавления желудка увеличивающейся в размерах маткой, что способствует изменению угла гастроинтестинального соединения. Увеличенная продукция гастрина приводит к повышению кислотности желудочного содержимого.

Данные функциональные изменения способствуют возрастанию опасности рефлюкса желудочного содержимого, его аспирации или регургитации в трахеобронхиальное дерево с последующим развитием аспирационного пневмонита. Поэтому уже начиная со II триместра следует предпринять особые меры, направленные на снижение риска аспирации. С этой целью накануне оперативного вмешательства пациенткам обязательно назначаются блокаторы H2рецепторов гистамина(100–150 мг ранитидина), препараты, улучшающие моторику желудка (метоклопрамид 0,5%— 2мл).

Непосредственно перед проведением анестезии назначают антациды (30мл 0,3М раствора цитрата натрия). Риск аспирации и регургитации снижается при предварительном опорожнении желудка с помощью зонда, создании возвышенного положения туловища и головы, проведении преоксигенации, быстрой индукции анестезии с обязательным использованием приёма Селлика.

Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.

Обезболивание в родах направлено на обеспечение комфортных условий для рожающей женщины, позволяет избежать боли и стресса, а также способствует предотвращению нарушений родовой деятельности.

Восприятие болевых ощущений роженицей зависит от таких обстоятельств, как физическое состояние, тревожное ожидание, подавленность, особенности воспитания. Во многом, боль в родах усиливается страхом перед неизвестностью и возможной опасностью, а также предшествующим негативным опытом. Однако боль будет ослабляться или лучше переноситься, если у пациентки есть уверенность в успешном завершении родов, правильное понимание процесса родов. К сожалению, пока, ни одна из существующих в настоящее время методик обезболивания в родах не является абсолютно идеальной. Для достижения максимального эффекта выбор метода обезболивания должен осуществляться индивидуально. При этом необходимо принимать во внимание физиологическое и психологическое состояние роженицы, состояние плода и акушерскую ситуацию. Для повышения эффективности обезболивания важное значение имеет предродовая подготовка, целью которой является снятие страха перед неизвестностью предстоящих родов. В процессе такой подготовки беременную необходимо информировать о сути процессов, сопровождающих беременность и роды. Пациентку обучают правильному расслаблению, упражнениям, укрепляющим мышцы живота и спины, повышающим общий тонус, разным способам дыхания во время схваток и в момент рождения головки плода.

В качестве одного из методов немедикаментозного обезболивания родов может быть использовано иглоукалывание. Чаще всего при использовании этого метода наступает только частичное обезболивание, и большинство пациенток нуждаются в применении дополнительных методов обезболивания. Другим методом немедикаментозного обезболивания родов является чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС), которая применяется уже много лет. В процессе родов две пары электродов накладывают на спину роженице. Степень электростимуляции варьирует в соответствии с потребностью каждой конкретной женщины и может регулироваться самой пациенткой. Эта форма аналгезии безопасна, неинвазивна, легко доступна к выполнению медсестрой или акушеркой. Основным недостатком метода является затруднение при его применении электронного мониторирования состояния плода, несмотря на то, что сама чрескожная электронейростимуляция не влияет на сердечный ритм плода.

Однако наиболее важное значение для обезболивания родов имеет применение соответствующих медикаментозных средств. Способы обезболивания родов, могут быть разделены на три типа: внутривенное или внутримышечное введение лекарственных средств для снятия боли и тревоги; ингаляционное обезболивание родов; местное инфильтрационное применение обезболивающих средств и региональные блокады.

Наркотические анальгетики являются наиболее эффективными препаратами, применяемыми для обезболивания родов. Однако эти препараты используют в большей степени для уменьшения, чем для полного прекращения боли. При установившейся родовой деятельности в активную фазу первого периода родов эти препараты способствуют коррекции некоординированных маточных сокращений. Выбор препарата обычно основывается на степени выраженности потенциальных побочных эффектов и желаемой длительности действия. Предпочтительным является внутривенное введение препаратов по сравнению с внутримышечным, так как эффективная доза снижается на 1/3 - 1/2, и действие начинается значительно быстрее. Транквилизаторы и седативные препараты применяют в родах в качестве компонентов медикаментозного обезболивания для снятия возбуждения, а также для уменьшения тошноты и рвоты. В активную фазу родов, при открытии шейки матки более 3-4 см и появлении болезненных схваток назначают седативные средства с наркотическими анальгетиками в сочетании со спазмолитическими средствами (Но-шпа внутримышечно). Использование наркотических анальгетиков следует прекращать за 2-3 часа до предполагаемого момента изгнания плода, для предотвращения его возможной наркотической депрессии.

Ингаляционное обезболивание родов

Ингаляционное обезболивание родов путем вдыхания обезболивающих средств также широко применяются в акушерской практике. Ингаляционные анестетики используются в активную фазу родов при открытии шейки матки не менее чем на 3-4 см и при наличии выраженной болезненности схваток. Наиболее распространенным является применение закиси азота (N₂O) с кислородом, трихлорэтилена (трилен) и метоксифлурана (пентран). Закись азота представляет собой бесцветный газ с легким сладковатым запахом, который является наиболее безвредным ингаляционным анестетиком для матери и плода. Наиболее общепринятыми соотношениями закиси азота с кислородом являются: 1:1, 2:1 и 3:1, позволяющие добиться наиболее оптимальной и устойчивой анальгезии. В процессе ингаляционного обезболивания необходим контроль со стороны медицинского персонала за состоянием роженицы. Эффективность обезболивания во многом зависит от правильной техники ингаляции и рационально подобраных соотношений компонентов газонаркотической смеси. Могут быть использованы три варианта достижения обезболивающего эффекта.

Варианты техники обезболивания родов с помощью ингаляционных анестетиков

Ингаляция газонаркотической смеси происходит постоянно с периодическими перерывами через 30-40 мин.
Ингаляция осуществляется с началом схватки и завершается с ее окончанием.
Ингаляция происходит только в паузах между схватками, так чтобы к моменту их начала была достигнута необходимая степень обезболивания.

Аутоанальгезия в родах с помощью закиси азота может выполняться на протяжении всей активной фазы первого периода родов до полного открытия шейки матки. В связи с тем, что закись азота выводится из организма через дыхательные пути, это обеспечивает большую управляемость процесса обезболивания. При обезболивании в родах после прекращения вдыхания закиси азота в течение 1-2 мин восстанавливается сознание и ориентация в окружающей обстановке. Подобная анальгезия в родах оказывает также и спазмолитическое действие, обеспечивая координированную родовую деятельность, предотвращая аномалии сократительной деятельности матки и гипоксию плода Применение газонаркотической смеси закиси азота с кислородом является наиболее приемлемой в акушерской практике для обезболивания родов. Кроме закиси азота, для ингаляционной анестезии могут быть использованы также такие препараты, как трихлорэтилен (обладает более выраженным анальгетическим эффектом в сравнении закисью азота); метоксифлуран (применение носит менее управляемый характер в сравнении с применением закиси азота и трихлорэтилена).

Эпидуральная анальгезия

Для обезболивания родов успешно может применяться и регионарная анальгезия. Причиной боли в первом периоде родов являются сокращения мышц матки, растяжение шейки матки и натяжение связочного аппарата матки. Во втором периоде родов вследствие растяжения и вытягивания тазовых структур при продвижении плода возникают дополнительные болевые ощущения, которые передаются по крестцовым и копчиковым нервам. Следовательно, для достижения обезболивания во время родов следует блокировать передачу болевых импульсов по соответствующим нервным пучкам. Это может быть достигнуто блокадой срамного нерва, каудальным блоком, спинномозговым блоком либо расширенным эпидуральным.

Эпидуральная анальгезия, является одним из популярных методов обезболивания родов. Выполнение эпидуральной анальгезии заключается в блокаде болевых импульсов от матки по нервным путям, входящим в спинной мозг на определенном уровне путем введения местного анестетика в эпидуральное пространство. Показаниями для эпидуральной анальгезии являются: выраженная болезненность схваток при отсутствии эффекта от других методов обезболивания, дискоординация родовой деятельности, артериальная гипертензия в родах, роды при гестозе и фетоплацентарной недостаточности.

Противопоказания к обезболеванию родов с помощью эпидуральной анальгезии

Кровотечение во время беременности и незадолго до родов.
Применение антикоагулянтов или пониженная активность свертывающей системы крови. 3. Наличие очага инфекции в зоне предполагаемой пункции.
Опухоль в месте предполагаемой пункции также является противопоказанием к эпидуральной анальгезии.
Объемные внутричерепные процессы, сопровождающиеся повышенным внутричерепным давлением.

Относительные противопоказания к выполнению эпидуральной анальгезии

Обширные хирургические вмешательства на спине, которые выполняли ранее.
Крайняя степень ожирения и анатомические особенности, делающие невозможной идентификацию топографических ориентиров.
Перенесенные или имеющиеся заболевания центральной нервной системы (рассеянный склероз, эпилепсия, мышечная дистрофия и миастения).

Эпидуральную анальгезию проводят при установившейся регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки не менее чем на 3-4 см. Выполнять эпидуральную анестезию имеет право только анестезиолог владеющий данной методикой.

К преимуществам эпидуральной анестезии относятся: высокая эффективность обезболивания; во время проведения анальгезии пациентка находится в сознании; возможность длительного поддержания обезболивающего воздействия на протяжении родов; отсутствие угнетающего воздействия на родовую деятельность, состояние матери и плода; оптимизация кровоснабжения матки и почек на фоне симпатической блокады. При необходимости выполнения экстренного кесарева сечения эпидуральный блок может быть усилен, что позволяет обеспечить должный уровень обезболивания во время операции.

В качестве обезболивания в активную фазу первого периода родов при раскрытии шейки от 4 до 6 см может быть использован и парацервикальный блок, при котором болевые импульсы от тела матки и ее шейки могут быть блокированы путем введения местного анестетика с двух сторон шейки матки.

Если во втором периоде родов следует сохранить чувствительность промежности, что позволяет роженице тужиться, то дополнительной анальгезии, к той, которая проведена в первом периоде родов, не требуется. Если необходимо продолжить обезболивание или возникла необходимость в оперативном вмешательстве (наложение акушерских щипцов), то методами выбора являются эпидуральный блок срамного нерва или ингаляционная анальгезия.

Блок срамного нерва выполняют за 10-20 мин до момента, когда потребуется обезболивание промежности. Обезболивание достигается путем введением местного анестетика в срамной канал с обеих сторон таза. Комбинация блока срамного нерва с ингаляционной аналгезией целесообразна при ведении родов через естественные родовые пути у пациенток высокого риска, так как блок не оказывает отрицательного влияния на характер гемодинамики и систему дыхания роженицы, или на состояние плода.

Следует учитывать определенные преимущества различных видов обезболивания при тех или иных акушерских осложнениях в родах. Так, в частности, при гестозе целесообразно использование эпидуральной анальгезии. Преимуществами использования этого метода обезболивания в данном случае являются: возможность контроля уровня артериального давления; оптимизация маточно-плацентарного кровотока; улучшение функции почек; снижение необходимости дополнительного использования депрессантов, оказывающих негативное влияние на состояние плода. Если возникает необходимость в экстренном родоразрешении путем кесарева сечения, то уже установленный блок позволяет выполнить это оперативное вмешательство немедленно, даже если необходимо повысить уровень блока.

Если роды при гестозе развиваются очень быстро, либо эпидуральная анальгезия противопоказана по каким-то причинам, то для обезболивания родов с успехом может быть использована ингаляционная анальгезия с применением закиси азота. Такая анальгезия может быть усилена небольшими дозами наркотических анальгетиков, и во втором периоде родов дополнена блоком срамного нерва.

Обезболевание при нарушениях родовой деятельности

Заслуживают внимания и нарушения родовой деятельности. Адекватное своевременное лечение дискоординации родовой деятельности, как правило, способствует ее нормализации. Выбор соответствующей терапии проводится с учетом возраста женщин, акушерского и соматического анамнеза, течения беременности, объективной оценки состояния плода. При этом виде аномальной родовой деятельности наиболее обоснованным методом терапии является проведение длительной эпидуральной анальгезии. Частой аномалией родовой деятельности является слабость, которую корригируют путем внутривенного введения средств, усиливающих сократительную деятельность матки. Перед назначением родостимулирующих препаратов при утомлении пациентки необходимо предоставить женщине отдых в виде фармакологического сна. Правильное и своевременное предоставление отдыха приводит к восстановлению нарушенных функций центральной нервной системы. В этих ситуациях отдых способствует восстановлению нормального метаболизма в матке. С этой целью используется широкий арсенал медикаментозных препаратов, которые назначаются врачом в индивидуальном порядке в зависимости от сложившейся акушерской ситуации и состояния роженицы. В акушерской практике используется также метод электроаналгезии, применение которой позволяет достигнуть стойкого вегетативного равновесия, избежать аллергических реакций, которые могут возникнуть при использовании фармакологических препаратов (нейролептиков, атарактиков, анальгетиков). В отличие от фармакологических препаратов использование импульсного тока позволяет получить так называемую "фиксированную" стадию лечебной анальгезии, что дает возможность в течение родового акта сохранить сознание, словесный контакт с роженицей без признаков ее возбуждения и перехода в хирургическую стадию наркоза.

Обезболевание родов при сахарном диабете

При сахарном диабете в начале активной фазы первого периода родов целесообразно избегать использования наркотических анальгетиков и более предпочтительным является применение эпидуральной анальгезии. Это обусловлено тем, что снижается негативное влияние системных анальгетиков и седативных препаратов, менее выражена стрессовая реакция роженицы на боль, обеспечивается более лучший контроль за состоянием роженицы на фоне сохранного сознания. Кроме того, эпидуральная анальгезия позволяет предупредить развитие быстрых и стремительных родов, позволяет обеспечить безболезненное контролируемое завершение родов. При необходимости на фоне эпидуральной анальгезии возможно оперативное родоразрешение как через естественные родовые пути (акушерские щипцы, вакуум-экстракция), так и путем экстренного кесарева (после быстрого усиления блока). Если нет возможности и условий для выполнения регионарного блока возможно использование ингаляционной анальгезии усилив ее блоком срамного нерва.

Обезболевание родов при заболеваниях сердца

При ревматических заболеваниях сердца обезболивание должно осуществляться вплоть до родоразрешения и продолжаться в раннем послеродовом периоде. Этим требованиям наилучшим образом отвечает продленный поясничный эпидуральный блок. Эта методика позволяет исключить потуги во втором периоде родов, и обеспечивает необходимые условия для наложения акушерских щипцов и использования вакуум-экстракции. В случае возникновения необходимости в кесаревом сечении продленный поясничный эпидуральный блок может быть распространен до необходимого уровня. Такой способ обезболивания позволяет предотвратить развитие острой сердечной недостаточности с отеком легких и снижением венозного возврата. У пациентки с протезом клапана, и использующих гепарин, для обезболивания родов целесообразно использовать транквилизаторы и наркотические анальгетики или ингаляционную анальгезию без гипервентиляции. Во втором периоде родов следует дополнить блоком срамного нерва.

Анестезия и преждевременные роды

В процессе ведения преждевременных родов следует избегать применения наркотических анальгетиков и седативных препаратов на протяжении родов. Тщательно выполненная регионарная анестезия является лучшим видом обезболивания при родоразрешении недоношенным плодом. Продленный поясничный эпидуральный блок, поддерживаемый на протяжении всех родов, является при этом идеальной формой анальгезии, так как позволяет строго контролировать течение родов и выполнить рассечение промежности. В случае необходимости выполнения кесарева сечения эпидуральный блок может быть быстро усилен.

УЗИ сканер RS80

Читайте также: