Реферат опущение и выпадение матки и влагалища

Обновлено: 02.07.2024

Пролапс тазовых органов — это заболевание, объединяющее группу нарушений связочного аппарата матки и влагалища, приводящие к опущению и выпадению внутренних половых органов, проявляющееся смещением гениталий до влагалищного входа или выпадением за его пределы.

Генитальный пролапс нужно рассматривать как разновидность грыжи тазового дна, развивающейся в области влагалищного входа.

Эпидемиологические исследования последних лет показывают, что 14% женщин в мире имеют пожизненный риск хирургического лечения генитального пролапса. Необходимо отметить, что в связи с рецидивом пролапса повторно оперируются более 35% больных.

С увеличением продолжительности жизни частота встречаемости генитального пролапса возрастает. В настоящее время в структуре гинекологической заболеваемости на долю этого заболевания приходится до 30%.

Этиология и патогенез пролапса тазовых органов (тазового пролапса, генитального пролапса)

Заболевание, как правило, начинается в репродуктивном возрасте и носит всегда прогрессирующий характер. Причем по мере развития процесса углубляются и функциональные нарушения, которые, часто наслаиваясь друг на друга, вызывают не только физические страдания, но и делают этих больных частично или полностью нетрудоспособными.

Производящим фактором при развитии этой патологии являются повышение внутрибрюшного давления экзо- или эндогенного характера, а предрасполагающим — несостоятельность тазового дна, в возникновении которого можно выделить 4 основные причины (возможно их сочетание) (Рис.1):

Рис.1. Мышцы и фасции женской промежности

Под влиянием одного или нескольких из перечисленных факторов наступает функциональная несостоятельность связочного аппарата тазового дна. При повышении внутрибрюшного давления органы малого таза начинают выдавливаться за его пределы. Тесные анатомические связи между мочевым пузырем и стенкой влагалища способствуют тому, что на фоне патологических изменений тазовой диафрагмы, происходит сочетанное опущение передней стенки влагалища и мочевого пузыря, который становится содержимым грыжевого мешка, образуя цистоцеле. Цистоцеле увеличивается и под влиянием собственного внутреннего давления в мочевом пузыре, в результате чего образуется порочный круг. Эти изменения сопровождаются недержанием мочи при напряжении у каждой второй пациентки с тазовым пролапсом.

Аналогичным образом формируется и ректоцеле. Происходит сочетанное опущение задней стенки влагалища и прямой кишки, которая становится содержимым грыжевого мешка, образуя ректоцеле. Проктологические осложнения развиваются у каждой третьей больной с вышеуказанной патологией.

Традиционно дефекты в поддерживающем аппарате малого таза называют соответственно смещенному органу — цистоцеле, ректоцеле и пр, — как если бы нарушение было связано с самим этим смещенным органом. В некоторых руководствах (по гинекологии, проктологии, урологии) поддерживающий аппарат для каждого органа вообще описывают в отдельности, игнорируя его единство. Эти обстоятельства способствуют путанице в вопросе о причинах пролапсов. В то же время анатомические структуры тазового дна формируют единое целое, при всех видах выпадения органов малого таза первичное нарушение касается тазового дна, а не органа.

Выпадение всех тазовых органов, которое мы наблюдаем при полном или неполном выпадении матки, ─ это конечная стадия, результат множественных дефектов тазового дна. Особое место занимают больные с выпадением купола влагалища после перенесенной экстирпации матки, частота данного осложнения составляет от 0,3 до 45%.

Отдельно стоит остановиться на синдроме слабости соединительной ткани, который выявляется у пациенток при обнаружении нескольких из перечисленных ниже особенностей или заболеваний:

астеническое телосложение,
отсутствие стрий при наличии родов в анамнезе,
нарушение рефракции,
мышечная гипотония,
плоскостопие,
нарушение сердечного ритма и проводимости,
вегето-сосудистая дисфункция,
сколиоз и кифосколиоз,
варикозное расширение вен,
чрезмерная подвижность суставов и склонность к вывихам,
грыжи,
спланхноптоз,
долихосигма и дивертикулез.

Определенное значение в диагностике генерализованной дисплазии имеет семейный анамнез — пролапс гениталий, варикозное расширение вен нижних конечностей, грыжи у ближайших родственников. Существует такая точка зрения, что без наличия системной дисплазии соединительной ткани не бывает опущения и выпадения половых органов, и напротив, случаи, когда пролапс развился при непропорционально малой травме в родах, следует считать результатом патологии соединительной ткани.

Выявление синдрома дисплазии соединительной ткани заставляет задуматься о применении при оперативном лечении сетчатых имплантатов, а также шире использовать противорецидивные приемы.

Интервью профессора по теме генитального пролапса

Классификация пролапса гениталий

Выделяется 4 степени пролапса тазовых органов:

1 степень — шейка матки опускается не больше, чем до половины длины влагалища;

2 степень — шейка матки или стенки влагалища опускаются до входа во влагалище;

3 степень — шейка матки или стенки влагалища опускаются за пределы входа во влагалище, а тело матки располагается выше него;

4 степень — вся матка или стенки влагалища находится за пределами входа во влагалище.

На рисунке 2 показано схематическое изображение точек и анатомических ориентиров, использующихся для определения степени генитального пролапса.

Рис 2. Анатомические ориентиры, используемые для определения степени пролапса тазовых органов

Клинические проявления пролапса органов таза

Боль не характерна для данного контингента больных, лишь при большом энтероцеле эпизодически может возникать сильная боль в животе вследствие тракции брыжейки. Боли в нижних отделах живота появляются в случае острой задержки мочи. У значительного числа больных имеются проявления сексуальной дисфункции и (или) диспареуния.

Зияние половой щели повышает вероятность инфицирования половых путей, поэтому для больных с пролапсами характерны рецидивирующие кольпиты и (или) бели не воспалительного характера. Контакт выпавшей шейки матки (стенок влагалища) с бельем вкупе с нарушениями кровообращения, инфицированием и мацерацией приводят (чаще у пожилых больных) к формированию декубитальных язв на слизистых оболочках.

Опущение передней стенки влагалища, уретроцеле и цистоцеле могут стать причиной расстройств мочеиспускания. Для паравагинального, центрального, дистального дефектов лобково-шеечной фасции характерно стрессовое недержание мочи. Поперечный дефект не сопровождается недержанием, для него более типично увеличение количества остаточной мочи.

Клиническая практика показывает, что при небольших степенях опущения стенок влагалища чаще можно наблюдать недержание мочи или поллакиурию. Для неполного и полного выпадения половых органов более характерен обструктивный тип мочеиспускания вплоть до эпизодов острой задержки мочи. При этом чаще всего состояние самих мочевыводящих путей у пациенток с выпадением половых органов соответствует таковому у пациенток с недержанием мочи, но выпадающие ткани сдавливают и иногда перегибают уретру, что приводит к появлению диаметрально противоположной симптоматики странгурии. Если во время операции (например, влагалищной экстирпации) у таких больных не установить пузырно-уретральный сегмент в правильное положение, не ликвидировать гипермобильность уретры и пр., то после операции возможно появление недержания мочи, которого раньше не наблюдалось. Дооперационному выявлению этого так называемого оккультного недержания мочи у пациентки с опущением или выпадением половых органов может способствовать проведение кашлевой пробы с барьером (т.е при удерживании заднего свода влагалища в правильном положении введенным задним зеркалом Симпса).

Нарушения уродинамики, особенно застой мочи и пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводят к инфицированию половых путей, формированию гидроуретеронефроза, гидронефроза, частому развитию мочекаменной болезни с соответствующими клиническими проявлениями.

Пациентки с выраженным ректоцеле обычно страдают дисфункцией прямой кишки по типу колита, недержания стула и газов, задержки стула и газов. Частая задержка стула ведет к напряжению, повышению внутрибрюшного давления и, как следствие, к дальнейшему прогрессированию пролапса и ректоцеле.

Опущение и выпадение половых органов относится к заболеваниям, нарушающим социальную активность женщин, ухудшающим качество жизни.

Диагностика генитального пролапса

Диагностика степени опущения и выпадения матки и влагалища проводится в положении пациентки лежа на спине при максимальной его выраженности (обычно это достигается при проведении пробы Вальсальва). Измерения параметров проводится сантиметровой линейкой, маточным зондом или корнцангом с сантиметровой шкалой (рис. 2). Дополнительно необходимо выполнить УЗИ органов малого таза, уродинамическое исследование (по показаниям) и проктографию (по показаниям).

Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) - это моделирование процесса накопления и выведения мочи, что позволяет оценить функцию мочеиспускания.

В процессе исследования пациент располагается в гинекологическом кресле, устанавливаются два датчика давления и электроды - первый датчик измеряет давление в мочевом пузыре и через него происходит наполнение мочевого пузыря физиологическим раствором - он устанавливается в мочевой пузырь (это катетер размером 6 Ch). Второй датчик измеряет внутрибрюшное давление, устанавливается ректально или вагинально. Затем датчики подключаются к уродинамической установке. Электроды поверхностные наклеиваются на внутренние поверхности бедер и переднюю брюшную стенку. Затем пациент пересаживается на урофлоуметр и начинается исследование, которое длится 20-30 минут.

Процедура стерильная, не требует специальной подготовки, выполняется на опустошенный мочевой пузырь. Непосредственно до или сразу после исследования всегда назначается одна доза антибиотика с целью профилактики мочевой инфекции - обычно это Монурал 3 гр однократно.

Для больных с пролапсом гениталий это исследование позволяет выявить скрытое недержание мочи, гиперактивность мочевого пузыря, а так же степень обструкции нижних мочевых путей, что полезно для прогнозирования результатов операции, определения целесообразности коррекции стрессовой формы недержания мочи симультанно или же назначения холинолитических препаратов. То есть мы можем в результате исследования четко сформировать ожидания пациентки - объяснить, как будет происходить процесс мочеиспускания после восстановления анатомии органов малого таза

Лечение пролапса тазовых органов

В качестве самостоятельного средства, но чаще для подготовки к операции, у женщин с дефицитом эстрогенов применяется заместительная гормональная терапия (местное применение овестина не повышает риска тромбоэмболических осложнений, поэтому лечение можно проводить вплоть до дня операции).

Целью хирургического лечения тазового пролапса является не только устранение нарушения анатомического положения матки и стенок влагалища, но и коррекция функциональных расстройств смежных органов (мочевого пузыря и прямой кишки).

Видео из операционной. Лапароскопическая промонтофиксация по авторской методике профессора

При выполнении операции необходимо придерживаться основных принципов:

Воссоздание структуры тазового дна: закрытие всех дефектов тазовой фасции.
Формирование леваторного отверстия нормального размера и пр.
Расположение матки (культей органов) в правильном положении по отношению к стенкам таза (то есть достаточно высоко и без латерального смещения, без нефизиологического чрезмерного отклонения кпереди или кзади), сохранение необходимой подвижности половых органов.
Создание влагалища достаточной длины и эластичности, воссоздание правильного соотношения леваторов и стенок влагалища.
Применение противорецидивных приемов, если в них есть необходимость.

Формирование хирургической программы в каждом конкретном случае предусматривает выполнение базовой операции по созданию надежной фиксации стенок влагалища (вагинопексии), а также хирургической коррекции имеющихся функциональных нарушений. При наличии недержания мочи при напряжении вагинопексия дополняется уретропексией трансобтураторным или позадилонным доступами. При наличии несостоятельности мышц тазового дна выполняется кольпоперинеолеваторопластика, сфинктеропластика по показаниям. Согласно многочисленным исследованиям о состоянии соединительной ткани у больных с генитальным пролапсом, дисплазия последней является причиной развития опущения и выпадения внутренних половых органов в более чем 40% случаев, поэтому все большее распространение получают методы хирургической коррекции с использованием современных сетчатых протезов. Это связано с высокой частотой развития рецидива пролапса после выполнения пластик собственными тканями.

Остановимся на хирургических доступах коррекции пролапса тазовых органов.

Лапароскопический доступ (классическая промонтофиксация) предусматривает выполнение лапароскопической гистерэктомии, сакровагинопексии с использованием синтетических сетчатых (MESH) протезов. Во время лапароскопической операции при пролапсе тазовых органов выполняется сакровагинопексия, вагинопексия собственными связками, ушивание паравагинальных дефектов. Недостатком этого способа является отсутствие воссоздание влагалища достаточной длины и эластичности. Эта методика не формирует правильного соотношения леваторов и стенок влагалища, не корректирует леваторное отверстие до нормального размера (широкого входа во влагалище). Во время этой методики происходит массивная отсепаровка тканей между мочевым пузырем и влагалищем и между прямой кишкой и влагалищем с установкой в этих местах сетчатого импланта, который фиксируется к стенкам влагалища. Это впоследствии может приводить к эрозии и нагноению в месте фиксации сетчатого импланта. Очень часто при этой методике хирурги удаляют матку, хотя генитальный пролапс это не проблема матки, это проблема связочного аппарата. Поэтому в таком классическом виде я не использую методику промонтофиксации и без показаний не удаляю матку.

Вагинальный доступ предусматривает выполнение вагинальной гистерэктомии, передней и/или задней кольпорафии. Эта методика формирует правильное соотношения леваторов и стенок влагалища, корректирует леваторное отверстие до нормального размера (уменьшая вход во влагалище). Отсутствие сетчатого импланта в зоне операции с одной стороны является позитивным с точки зрения отсутствия MESH осложнений (эрозии и нагноения), с другой стороны отсутствие надежной фиксации шейки матки сопровождается частым развитием рецидивов. Также очень часто при этой методике хирурги удаляют матку, что не является оптимальным. Поэтому я не использую эту методику в изолированном виде для коррекции генитального пролапса. Допускаю подобную методику у пожилых и ослабленных пациенток, не живущих половой жизнью, при наличии противопоказаний к общей анестезии (невозможно выполнить комбинированный доступ).

При лапаротомном доступе широко распространены операции вагинопексии собственными связками, апоневротическая фиксация, реже сакровагинопексия. Этот метод из-за высокой инвазивности практически не используется хирургами, как самостоятельный доступ в лечении генитального пролапса. Допускается использование подобной методики, как симультанного этапа при других операциях на органах брюшной полости и малого таза, сопровождающихся лапаротомией.

Больше информации по теме генитальный пролапс:

Посмотреть видео операций в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте "Видео операций лучших хирургов мира".

Выпадение матки и влагалища – смещение внутренних половых органов с их частичным или полным выходом кнаружи от половой щели. При выпадении матки ощущаются давление на крестец, инородное тело в половой щели, нарушения мочеиспускания и дефекации, боль при половом акте, неудобство при ходьбе. Выпадение влагалища и матки распознается при гинекологическом осмотре. Лечение выпадения матки оперативное с учетом степени пролапса и возраста пациентки. При невозможности хирургического лечения женщинам показано использование пессария (маточного кольца).

Общие сведения

Выпадение матки и влагалища рассматривают как грыжевое выпячивание, которое образуется при несостоятельности функций замыкающего аппарата – тазового дна. По результатам различных исследований, которые проводит гинекология, на долю пролапса гениталий приходится около 30% гинекологической патологии. Выпадение матки и влагалища редко развивается изолированно: анатомическая близость и общность поддерживающего аппарата тазовых органов обусловливает смещение вслед за гениталиями мочевого пузыря (цистоцеле) и прямой кишки (ректоцеле).

Различают частичное (неполное) выпадение матки, характеризующееся смещением наружу только шейки матки, и полный пролапс, при котором матка целиком оказывается за пределами половой щели. При выпадении матки развивается элонгация шейки (удлинение). Обычно выпадению предшествует состояние опущения матки – некоторого смещения ниже нормального анатомического уровня в пределах полости таза. Под выпадением влагалища понимают такое смещение, при котором из половой щели показываются его передняя, задняя и верхняя стенки.

Причины выпадения матки и влагалища

Ведущая роль в развитии выпадения матки и влагалища принадлежит ослаблению связок и мышц диафрагмы, тазового дна, передней брюшной стенки, которые становятся не в состоянии удерживать тазовые органы в их анатомическом положении. В ситуациях увеличения внутрибрюшного давления мышцы не могут оказывать адекватного сопротивления, что приводит к постепенному смещению половых органов вниз под напором действующих сил.

Ослабление связочного и мышечного аппарата развивается вследствие родовых травм, разрывов промежности, многоплодной беременности, многократных родов, рождения крупных детей, радикальных вмешательств на тазовых органах, приводящих к утрате взаимной поддержки органов. Выпадению матки способствует возрастное снижение уровня эстрогенов после менопаузы, ослабление собственного тонуса матки, истощение.

Дополнительная нагрузка на мышцы таза развивается при избыточном весе, состояниях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления (кашле, хроническом бронхите, бронхиальной астме, асците, запорах, опухолях таза и т. д.). Фактором риска выпадения матки является тяжелая физическая работа, особенно в пубертатном периоде, после родов, в климактерии. Чаще выпадение матки и влагалища встречается в старческом возрасте, но иногда развивается даже у нерожавших молодых женщин при врожденных нарушениях иннервации тазового дна или гипоплазии мышц.

Свою роль в развитии пролапса гениталий играет положение матки. При нормальном положении (антеверсии-антефлексии) опорой для матки служат мышцы тазового дна, лобковые кости, стенки мочевого пузыря. При ретроверсии и ретрофлексии матки создаются предпосылки к возникновению грыжевых ворот, опущению стенок влагалища, затем матки с придатками. Вследствие растяжения связочного аппарата нарушается васкуляризация, трофика и отток лимфы. Выпадением матки и влагалища чаще страдают представительницы европеоидной расы; у афроамериканок и женщин азиатского происхождения патология встречается реже.

Классификация

По степени смещения матки выделяют 4 степени пролапса.

При I степени (опущении матки) отмечается некоторое смещение тела матки книзу, но шейка находится во влагалище.
II степень (начинающееся или частичное выпадение матки) характеризуется расположением наружного зева шейки в преддверии влагалища, а тела матки - во влагалище. При натуживании шейка матки показывается из половой щели.
При III степени (неполном выпадении матки) шейка и часть тела матки выдаются из влагалища в покое.
При IV степени (полном выпадении матки - prolapsus uteri) все отделы матки и стенки влагалища находятся за пределами половой щели.

Симптомы выпадения матки

Клиника выпадения матки и влагалища проявляется дискомфортом при ходьбе, чувством тяжести, давления и болей в крестце, ощущением инородного тела в промежности, болезненностью при половом сношении. При выпадении матки нарушаются топография и функции смежных органов – мочевого пузыря и прямой кишки.

Развитие цистоцеле характеризуется непроизвольным мочеиспусканием при напряжении (кашле, смехе, поднятии тяжести). В более тяжелых случаях мочеиспускание затрудняется и становится возможным только после предварительного вправления матки. Иногда развивается острая задержка мочи, вызванная перегибом уретры. Постоянное наличие в мочевом пузыре остаточной мочи создает благоприятные предпосылки для развития цистита, пиелонефрита, мочекаменной болезни. Длительно некорригируемое выпадение матки может привести к гидронефрозу.

При ректоцеле возникают нарушается дефекация, что выражается в неполном или затрудненном опорожнении прямой кишки. Со временем у пациенток могут развиваться колит, геморрой, недостаточность анального сфинктера, недержание газов и кала.

Выпадение матки и влагалища приводит к зиянию половой щели, создающему условия для проникновения инфекции и развития эндоцервицита. Стенки влагалища становятся сухими, их слизистая истончается или, наоборот, резко гипертрофируется. Постоянная травматизация выпавших гениталий приводит к пролежням, трофическим язвам, псевдоэрозиям, отеку шейки матки и стенок влагалища, контактным кровотечениям. При выраженном отеке и воспалительной инфильтрации матки может случиться ее ущемление.

При выпадении матки у женщин репродуктивного возраста изменяется характер менструаций по типу альгодисменореи и меноррагии, возможно развитие бесплодия. Половая жизнь при выпадении матки становится возможной только после вправления гениталий. У пациенток с выпадением матки часто развивается варикоз вен нижних конечностей и малого таза, что связано с нарушением венозного оттока.

Диагностика выпадения матки

Распознавание выпадения матки не составляет сложностей. При осмотре на кресле обнаруживается выбухающее из половой щели (при натуживании или в покое) образование. После вправления выпавших органов гинеколог проводит влагалищно-абдоминальное исследование, в ходе которого пальпаторно оценивает состояние тазового дна, придатков матки, тонус и положение мышц-леваторов.

Наличие цистоцеле уточняется путем катетеризации мочевого пузыря, ректоцеле – с помощью пальцевого ректального исследования. При псевдоэрозиях и изъязвлениях шейки матки требуется исключение злокачественного поражения. С этой целью выполняется расширенная кольпоскопия, проводится цитологическое исследование соскобов и биопсия шейки матки. Для уточнения характера влагалищной флоры при выпадении матки исследуются мазки на степень чистоты и бактериологический посев. При подготовке к органосохраняющей пластической операции, а также при сопутствующей патологии матки показано проведение УЗИ малого таза, ультразвуковой гистеросальпингоскопии, гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием.

Диагностика выпадения матки и влагалища требует подключения смежных специалистов – уролога и проктолога. Урологическое обследование пациенток с выпадением матки может включать исследование общего анализа мочи, бактериологического посева мочи, проведение экскреторной урографии, УЗИ почек, хромоцистоскопии, уродинамических исследований. В ходе проктологического исследования уточняется наличие и степень выраженности ректоцеле, недостаточности сфинктера, геморроя. Выпадение матки дифференцируют от кист влагалища, фибромиомы матки, а изменения шейки - от цервикального рака.

Лечение при выпадении матки

Единственным радикальным методом устранения выпадения матки и влагалища в гинекологии служит хирургическое вмешательство. В ходе подготовки к операции производится лечение изъязвлений слизистой, тщательная санация влагалища. Методика операции при выпадении матки зависит от степени пролапса, соматического статуса и возраста женщины.

У пожилых пациенток с полным выпадением матки целесообразно проведение гистерэктомии (полного удаления матки) и пластики тазового дна с помощью кольпоперинеопластики и связок матки. При отягощенном соматическом анамнезе (сахарном диабете, зобе, атеросклерозе, склонности к тромбофлебиту, тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях, патологии легких, почек) и пожилом возрасте, когда объемные операции затруднительны, методом хирургического выбора является срединная кольпорафия. После оперативного устранения выпадения матки назначается ЛФК, направленная на укрепление мышц, проводится профилактика запоров, исключаются тяжелый физический труд и нагрузки.

Консервативная терапия при выпадении матки и влагалища носит симптоматический характер и включает использование маточного кольца (пессария), гистерофора (поддерживающего бандажа, укрепляемого на поясе), влагалищных тампонов большого размера. Такие методы влекут за собой дополнительное перерастяжение вправленных влагалищных стенок, что со временем увеличивает риски выпадения матки. Кроме того, длительное использование пессария может привести к образованию пролежней. Применение различных поддерживающих приспособлений при выпадении матки требует ежедневных спринцеваний влагалища и регулярного, дважды в месяц, осмотра пациентки гинекологом.

Прогноз при выпадении матки

Своевременно проведенное хирургическое вмешательство по поводу выпадения матки прогностически благоприятно. У большинства женщин восстанавливается социальная активность и сексуальная жизнь. После органосохраняющих вмешательств возможна беременность. Ведение беременности у пациенток, перенесших операцию по поводу выпадения матки, сопряжено с дополнительными рисками, и требует принятия повышенных мер предосторожности. Иногда даже после устранения выпадения матки развивается повторный пролапс гениталий. При паллиативном лечении выпадения матки (использовании пессария) нередко развивается раздражение и отек слизистой влагалища, изъязвления, пролежни, инфекции, ущемление шейки матки в просвете кольца, образование прямокишечно- и пузырно-влагалищных свищей.

Профилактика

Профилактика выпадения матки и влагалища включает правильное акушерское пособие в родах, тщательное ушивание разрывов промежности и родовых путей, бережное выполнение влагалищных операций, своевременное оперативное лечение опущения гениталий небольшой степени. В послеродовом периоде для профилактики выпадения матки необходимо полноценное восстановление состояния мышц тазового дна – назначение специальной гимнастики, лазеротерапии, электростимуляция мышц тазового дна. Профилактическую значимость имеют занятия фитнесом, ЛФК, рациональное питание, поддержание оптимального веса, устранение запоров, исключение тяжелого труда.

ПРОЛАПС ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ У ЖЕНЩИН. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОПУЩЕНИЯ МАТКИ И СТЕНОК ВЛАГАЛИЩА.

В статье рассмотрена анатомия и физиология тазового дна в норме и при опущении, выпадении (пролапсе) тазовых органов. Описаны симптомы и степени тяжести выпадения матки и стенок влагалища с наглядными иллюстрациями. Подробно разобраны методы хирургического и консервативного лечения пролапса тазовых органов (ПТО).

Содержание статьи

Строение и функционирование органов малого таза у женщин в норме

К органам малого таза относятся мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, матка, влагалище, прямая кишка и тазовое дно, на котором они расположены (рис. 1).

Рис. 1. Органы малого таза у женщины (нормальное расположение): 1 – лобковый симфиз (место соединения лобковых костей), 2 – мочевой пузырь, 3 – мочеиспускательный канал (уретра), 4 – матка, 5 – влагалище, 6 – прямая кишка.

Около 50% массы тела человека составляет соединительная ткань. Основной ее функцией является сохранение постоянной структуры тела и интеграция всех остальных тканей воедино, обеспечивая постоянное и упорядоченное их расположение. Связки и фасции – типичные представители соединительной ткани.

Влагалище имеет переднюю и заднюю стенки, которые граничат с мочевым пузырём и прямой кишкой (см. рис. 1). Мочевой пузырь, влагалище, пряма кишка - полые органы и не способны поддерживать форму в пространстве. Каркасную (поддерживающую) функцию выполняют соединительнотканные пленки – фасции и связки, которые фиксируют их к костям малого таза, мышцам и сухожилиям. В таком стабильном состоянии мочевой пузырь, влагалище и прямая кишка могут полноценно выполнять свои функции. Напротив, несостоятельность соединительной ткани приводит к структурным изменениям в поддерживающем аппарате, которые вызывают нарушение работы тазовых органов.

Рис. 2. Схематичное изображение структур тазового дна женщины (в норме). Красным цветом обозначены мышцы тазового дна (леваторы и сфинктеры), голубым – фасции и связки. 1 – мочевой пузырь, 2 – матка.

Множество связок, фасций и мышц, окружающих со всех сторон органы малого таза составляют тазовое дно – комплексное анатомическое образование, обеспечивающее функционирование мочевого пузыря, уретры, матки, влагалища и прямой кишки (рис. 2). Тазовое дно находится в постоянном тонусе, поддерживая форму и положение органов малого таза, а в определенные моменты (мочеиспускание, дефекация, кашель, повышение внутрибрюшного давления и др.) изменяет свою конфигурацию в соответствии с ситуацией (рис. 3).

Рис. 3. Взаимодействие связок, фасций и мышц позволяет поддерживать постоянный тонус тазового дна. Красными стрелками обозначены основные векторы мышечных усилий. В покое они находятся в равновесии, а при необходимости снижаются или повышаются. Так, например, при мочеиспускании задний вектор резко преобладает над передним. 1 – мочевой пузырь, 2 – матка.

Недержание мочи при напряжении и пролапс тазовых органов являются следствием повреждения различных связок и фасций тазового дна. Далее мы рассмотрим анатомические дефекты, приводящие к непроизвольной потере мочи и выпадению органов малого таза через влагалище.

Патогенез пролапса тазовых органов

Влагалище можно сравнить с шатром, который держится благодаря фиксации центральной части. В связочном аппарате тазового дна центральной частью является фиброзное кольцо, окружающее шейку матки. В кольцо вплетаются крестцово-маточные и кардинальные связки, а также лобково-шеечная и ректовагинальная фасции - опорные структуры для стенок и сводов влагалища. (рис. 4).

Рис. 4. Связочный аппарат, фиксирующий шейку матки – вершину тазового дна. ШМ – шейка матки, ОФК – околошеечное фиброзное кольцо, СДТ - сухожильная дуга таза. КМС – крестцово-маточные связки, КС – кардинальные связки, РВФ – ректовагинальная фасция.

На рисунке 6 изображена крайняя форма ПТО – полное выпадение матки. При такой ситуации влагалище полностью выворачивается наружу подобно мешку, содержимым которого могут быть мочевой пузырь, матка, прямая кишка, петли тонкой кишки. Причина ситуации в тотальном разрушении связочно-фасциального аппарата тазового дна.

Рис. 6. Полное выпадение тазовых органов (схема и фото).

Лобково-шеечная фасция располагается между мочевым пузырем и передней стенкой влагалища, прямокишечно-влагалищная – между прямой кишкой и задней стенкой влагалища. Повреждение первой приводит к опущению (выпадению) мочевого пузыря во влагалище, второй – к опущению (выпадению) прямой кишки. Так развивается опущение передней и задней стенок влагалища, а точнее цистоцеле - опущение мочевого пузыря и ректоцеле - опущение прямой кишки (рис. 7).

Рис. 7. Поддерживающий аппарат мочевого пузыря и прямой кишки. а – фасции удерживают органы в физиологичном положении; б – разрыв лобково-шеечной фасции приводит к опущению мочевого пузыря (цистоцеле).

При повреждении связок, удерживающих в правильном положении женский мочеиспускательный канал (уретру), развивается недержание мочи при напряжении (кашель, чиханье, смех, бег и т.п.).

Факторы способствующие развитию опущения тазовых органов

Травматичные и длительные роды (быстрые и затяжные роды, роды крупным плодом, хирургические акушерские пособия) - вызывают травмы связок и фасций тазового дна;
Системная дисплазия соединительной ткани - врождённая недостаточность соединительной ткани;
Эстрогенная недостаточность (снижение общего и местного уровня женских половых гормонов) - приводит к дистрофии соединительной ткани и мышц тазового дна, кожи и слизистых тазовых органов;
Хронические заболевания (бронхит, астма, запоры и др.), физическая работа сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления - постоянные нагрузки на тазовое дно;
Хронические воспалительные заболевания органов малого таза - приводят к нарушению процессов микроциркуляции крови и лимфы в малом тазу, как следствие к дистрофии тканей;
Ожирение - повышение брюшного давления;
Малоподвижный образ жизни (сидячая работа) - постоянная нагрузка на тазовое дно.

Виды и степени пролапса тазовых органов

Чаще всего встречаются следующие типы ПТО:

Цистоцеле – опущение мочевого пузыря и передней стенки влагалища (рис. 8);
Ректоцеле – опущение прямой кишки и задней стенки влагалища (рис. 9);
Утероцеле – опущение матки или апикальный пролапс (рис. 10);
Выпадение купола влагалища (рис. 11).

Цистоцеле – наиболее часто встречающийся тип ПТО у женщин. Наиболее характерные жалобы при данной патологии: учащённое мочеиспускание, затруднения при мочеиспускании, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, тяжесть внизу живота.

Рис. 8. Опущение мочевого пузыря – цистоцеле (стрелка).

Рис. 9. Опущение прямой кишки – ректоцеле (стрелка).

Утероцеле - опущение, выпадение матки часто сочетается с опущением мочевого пузыря (цистоцеле) и/или прямой кишки (ректоцеле), поэтому жалобы будут характерны для обоих заболеваний.

Рис. 10. Опущение матки – утероцеле.

Выпадение купола влагалища развивается только после экстирпации матки (полного удаления, вместе с шейкой).

Если матка была удалена по поводу ее выпадения, то вероятность развития картины, представленной на рисунке 11, увеличивается в 5 раз.

Это ясно указывает на нецелесообразность удаления матки в качестве лечебной меры при ее выпадении!

Рис. 11. Опущение (рисунок) и выпадение (фото) купола влагалища после удаления матки.

Классификация опущения матки по степени тяжести

В международной литературе наиболее часто применяется классификация опущения тазовых органов по Баден–Уокеру (рис. 12). Она предполагает четыре стадии:

1-я стадия – наиболее пролабирующая точка доходит до половины длины влагалища;
2-я стадия – наиболее пролабирующая точка влагалища доходит до гименального кольца (вход во влагалище);
3-я стадия – наиболее пролабирующая точка выходит за пределы гименального кольца до половины длины влагалища;
4-я стадия – влагалище выпадает полностью.

Рис. 12. Схема классификации ПТО по Баден–Уокеру и стадии опущения матки.

Симптомы опущения, выпадения матки и стенок влагалища

Аномальное положение тазовых органов приводит к выраженным нарушениям в работе мочевого пузыря, прямой кишки, создает трудности при половой жизни вплоть до полного отказа от последней, является причиной хронического болевого синдрома.

Жалобы пациенток, страдающих опущением органов малого таза:

Заметный анатомический дефект в области входа во влагалище, ноющие боли и чувство тяжести внизу живота, ощущение инородного тела во влагалище;
Нарушение мочеиспускания (не полное опорожнение мочевого пузыря, затруднённое мочеиспускание, частые позывы вплоть до недержания мочи, рецидивирующие циститы);
Нарушение дефекации (запоры, трудности при дефекации, недержание газов и стула);
Нарушение сексуальной функции, вплоть до отказа от интимной близости;
Хронические воспаление и выделения из влагалища.

Опущение матки обычно сочетается с другими видами опущения и имеет смешанную симптоматику.

Хирургические методы лечения опущения матки и стенок влагалища

Соединительная ткань (плотная волокнистая) устроена так, что не способна адекватно восстанавливаться после повреждений (разрывов). Это означает, что если связки и фасции были серьёзно повреждены, то единственным надёжным способом восстановить их структуру является хирургическое вмешательство. Учитывая все вышесказанное, опущение (выпадение) тазовых органов можно вылечить только оперативным путем.

Есть только два способа восстановить любой каркас, это починить его части или заменить на новые. По аналогии есть два способа реконструкции тазового дна, первый - восстановить фасции и связки пластикой собственными тканями, второй - укрепить поддерживающий аппарат с помощью сетчатых протезов (имплантов). Как правило эти способы комбинируют.

Кольпорафия

Кольпорафия - пластика влагалища собственными тканями, используется только для лечения средней степени срединного цистоцеле и ректоцеле, часто в сочетании с леваторопластикой. Методика заключается в ушивании дефекта и укреплении стенки влагалища сохранными тканями фасции. При правильно поставленном диагнозе и отборе пациента эффективность методики до 80%. Кольпорафия не эффективна при дисплазии соединительной ткани и тяжёлых формах пролапса. Пластика влагалища является этапом операции реконструкции тазового дна сетчатыми имплантами.

Рис. 13. Передняя кольпорафия. Схема пластики передней стенки влагалища при цистоцеле.

Рис. 14. Задняя кольпорафия. Схема пластики задней стенки влагалища при ректоцеле.

Реконструкция тазового дна сетчатыми имплантами

Как метод лечения пролапса тазовых органов у женщин, сетчатые импланты используются с 80х годов прошлого тысячелетия, и на сегодняшний день альтернативы им пока нет. Протезирование, применяется когда что то нужно заменить. Сетчатые импланты используются для лечения выраженных форм опущения тазовых органов (3, 4 степень), когда поддерживающий аппарат практически разрушен.

Суть метода в создании искусственных связок, фиксирующих органы женского таза в нормальном анатомическом положении. Восстановление нормальной анатомии тазового дна автоматически приводит к нормаизации функции тазовых органов.

Рис. 15. Реконструкция связок тазового дна сетчатым протезом. Зелёным цветом обозначен сетчатый имплант.

Я хочу обрадовать всех женщин нашей необъятной страны, страдающих опущением матки и стенок влагалища тяжелой степени. Сегодня у Вас есть возможность прооперироваться КВАЛИФИЦИРОВАННО И БЕСПЛАТНО ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОМС , правда для этого придется прокатиться в город Санкт-Петербург в Северо-Западный Центр Пельвиоперинеологии. Это учреждение специализируюется на лечении пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи.

Во многих регионах есть сотрудники центра, я являюсь представителем в Красноярске и Красноярском крае, провожу диагностику и отбор пациентов с пролапсом органов малого таза для бесплатного хирургического лечения по программе ОМС. Задать мне вопросы можно по телефону - 8 391 282-82-78.

Обследование к оперативному лечению и сроки годности анализов

Действительны 6 месяцев:

Флюорография;
Мазок с шейки матки на онкоцитологию.

Действительны 3 месяца:

Анализ крови на ВИЧ (СПИД);
Анализ крови на RW (сифилис);
Анализ крови на вирусы гепатита В и С;
УЗИ органов малого таза;

Действительны 1 месяц:

Группа и Резус-фактор крови.
Клинический анализы крови;
Общий анализ мочи;
Биохимический анализы крови (сахар);
ЭКГ;
Справка от терапевта с развёрнутым диагнозом и заключением об отсутствии противопоказаний к оперативному лечению.

Действительны 10 дней:

Мазок на степень чистоты влагалища (при выявлении инфекций и воспаления, показано лечение).

По результатам предоперационного обследования проводится повторная консультация, назначается дата операции и предоперационная подготовка.

Подготовка к оперативному лечению

За двое суток до операции прекратить половые контакты.
За сутки до коротко остричь или сбрить волосы на лобке, половых губах и промежности.
Накануне вмешательства лечь спать не позднее 22:00. Можно принять успокоительное: настойки пустырника, пиона, валерианы и т.п., по инструкции прилагаемой к препаратам.
Утром, в день операции, опорожнить кишечник, принять душ с тщательным туалетом наружных половых органов, надеть чистое трикотажное нижнее белье.
Голод – последний прием пищи за три часа до операции.
Непосредственно перед самой манипуляцией опорожнить мочевой пузырь.
ПРИ СЕБЕ ИМЕТЬ:
- Направление на операцию, результаты обследования (УЗИ и анализы).
- Чистую сорочку (халат) и носки, гигиенические прокладки, тапочки. Украшения (серьги, кольца и т.п.) оставить дома.

Консервативное лечение опущения матки и стенок влагалища

Консервативные методы лечения применяются на ранних стадиях пролапса тазовых органов с целью профилактики прогрессирования заболевания, либо в случаях когда оперативное лечение противопоказано, с целью облегчить симптомы заболевания.

К сожалению, ни тренировка мышц тазового дна, ни воздействие лазера, ни лекарства, ни рефлексотерапия не способны обеспечить приемлемую эффективность. Важно отметить, что мышцы тазового дна вообще не имеют прямого отношения к развитию опущения тазовых органов, они даже расположены не в тех зонах, где образуются дефекты.

Тренировка мышц тазового дна

Влагалищные пессарии

Рис. 16. Влагалищное кольцо.

Рис. 17. Различные виды пессариев.

Подобный подход не приводит к излечению, но позволяет улучшить состояние пациентки. Ношение пессариев сопряжено с риском развитиея воспалительной реакции слизистой оболочки влагалища на инородное тело и требует соблюдения определенных правил и навыков использования данного устройства, что подразумевает определённое обучение.

Пессарии подбираются гинекологом индивидуально по размеру и форме в зависимости от вида и степени пролапса. Записаться на подбор пессария в Красноярске можно по телефону 8 391 201-11-92.

Подбор и правила использования влагалищных пессариев

Физиотерапия

Применение физических факторов эффективно на ранних стадиях заболевания, когда, жалобы еще отсутствуют и диагноз ставится только при осмотре на гинекоогическом кресле.

Существуют различные методики воздействия физическими факторами на стенки влагалища и подлежащие ткани (лазер, магнитное поле и др.). Данный метод способен привести к уменьшению степени опущения за счет улучшения питания тканей . Доказательной базы для этих методик пока нет.

Физиотерапия широко используется, как восстановительный этап после хирургического лечения и в качестве профилактики развития пролапса в послеродовом периоде.

Объёмообразующие методы

Метод используется в основном для лечения недержания мочи на ранних стадиях заболевания. Заключается в создании дополнительной поддержки уретры при стрессовом недержании мочи посредством натяжения тканей за счет создания дополнительного объема ткани под уретрой.

Применяются филлеры гиалуроновой кислоты и собственный жир (липофилинг). С филлерами гиалуроновой кислоты эффект временный - от 6 до 12 мес. , для липофилинга длительный, практически постоянный.

Профилактика пролапса органов малого таза

Бережное родоразрешение;
Своевременное лечение несостоятельности мышц тазового дна - перинеопластика, сфинктеро-леваторопластика;
Лечение хронических заболеваний (бронхит, астма, запоры и др.) сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления;
Гормонозаместительная терапия при гормональной недостаточности (в перименопаузе и менопаузе);
Изменение условий труда и образа жизни, борьба с ожирением;
Использование консервативных методов лечения на ранних стадиях заболевания.

Опущение и выпадение матки и влагалища происходят при ослаблении тазовой диафрагмы и связочного аппарата. Часто при этом наблюдают цистоцеле (смещение вниз мочепузырного треугольника и шейки мочевого пузыря в результате опущения передней стенки влагалища) и ректоцеле (выбухание передней стенки прямой кишки в результате опущения задней стенки влагалища).
Статистические данные. Частота возникновения — 10% женщин. Преобладающий возраст — пери- и постменопаузный период.
Классификация • Различают опущение матки (влагалища), неполное и полное выпадения • Степени опущения и выпадения влагалища и матки •• I — половая щель зияет, стенки влагалища опущены незначительно •• II — опущение стенок влагалища, мочевого пузыря и передней стенки прямой кишки •• III — шейка матки опущена до входа во влагалище •• IV — неполное выпадение матки (шейка ниже входа во влагалище) •• V — полное выпадение матки с выворотом стенок влагалища.

Этиология • Повреждение мышц тазового дна •• Травма в родах (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец, вакуум-экстракция плода) •• Глубокие разрывы промежности • Нарушение иннервации мышц мочеполовой диафрагмы •• Spina bifida с параличом III и IV крестцовых нервов — опущение влагалища и матки в детском возрасте •• Рассеянный склероз • Врождённые пороки тазовой области • Заболевания соединительной ткани • Состояние после хирургических операций, например радикальной вульвэктомии.

Факторы риска • Большое количество родов в анамнезе • Пожилой возраст • Увеличение внутрибрюшного давления (ожирение, опухоли брюшной полости, хронические запоры, болезни лёгких с постоянным кашлем) • Работа, связанная с подъёмом тяжестей.
Патоморфология. Несостоятельность мышц тазового дна, дистрофия тканей, ишемия, склероз фиброзно-мышечного слоя влагалища, в дальнейшем — изъязвления слизистой оболочки и кровотечения.

Клиническая картина медленно прогрессирует • Тянущие боли в низу живота, пояснице и крестце • Чувство инородного тела во влагалище • Диспареуния • Нарушения мочеиспускания и дефекации.

Диагностика • Специальные приёмы направлены на определение состояния мочеполовой диафрагмы •• Замыкающую способность луковично-пещеристой мышцы исследуют двумя указательными пальцами, введёнными во влагалище •• Цистоцеле определяют по степени выбухания в переднюю стенку влагалища введённого в мочеиспускательный канал металлического катетера •• Ректоцеле определяют пальцевым исследованием прямой кишки • Дополнительные методы обследования •• Анализ мочи для исключения инфекции мочевого тракта •• Экскреторная урография при подозрении на обструкцию мочевыводящих путей •• УЗИ, КТ — при подозрении на сопутствующую патологию органов таза.

Дифференциальная диагностика • Киста влагалища • Выворот матки • Родившийся миоматозный узел.

ЛЕЧЕНИЕ
Общие мероприятия • Амбулаторное ведение, госпитализация при проведении хирургического лечения • Необходимо избегать чрезмерной физической нагрузки и поднятия тяжестей • Диета, направленная на профилактику запоров, лечебная гимнастика.
Консервативное лечение • Физические упражнения для укрепления тазового дна и брюшного пресса, например упражнения Кегеля • Ношение бандажа, применение пессариев, маточных колец • Заместительная терапия эстрогенами улучшает кровоснабжение влагалища и может укрепить связочный аппарат внутренних половых органов.

Хирургическое лечение • Показания: II–V степень опущения, неэффективность консервативного лечения I степени • Виды оперативного вмешательства •• Доступом через переднюю брюшную стенку для коррекции неправильного положения матки и укрепления связочного аппарата в настоящее время применяют различные виды оперативных вмешательств •• Влагалищные операции направлены на укрепление тазового дна ••• Передняя и задняя пластика влагалища и леваторопластика показаны при опущении матки и влагалища II–III степени у женщин любого возраста ••• Срединная кольпорафия (операция Лефора–Нойгебауера).

Показания: полное выпадение матки у пожилых женщин, не живущих половой жизнью и не имеющих патологических изменений шейки матки, а также нарушений мочеиспускания и дефекации ••• Влагалищная экстирпация матки. Показания: полное или неполное выпадение матки с выворотом влагалища у пожилых пациенток •• Одновременно проводят оперативное лечение цистоцеле и/или ректоцеле.

Осложнения • Ущемление и отёк выпавшей матки • Пролежень слизистых оболочек влагалища и шейки матки • Инфицирование • Ущемление петель кишечника

МКБ-10 • N81 Выпадение женских половых органов

Код вставки на сайт

Дифференциальная диагностика • Киста влагалища • Выворот матки • Родившийся миоматозный узел.

Читайте также: