Реферат на тему таз

Обновлено: 17.06.2024

У мужчин и женщин таз образует костное кольцо, через которое масса тела распределяется на нижние конечности, но у женщин таз имеет некоторые особенности, которые приспособлены для деторождения. Таз состоит из четырех костей: крестца, копчика и двух тазовых или безымянных костей. Тазовые кости присоединяются к крестцу с помощью крестцово-подвздошных синхондрозов и друг к другу с помощью лобкового симфиза.

Тазовая кость

Каждая тазовая кость образуется в результате слияния подвздошной, седалищной и лобковой костей. Соединяясь между собой, эти кости образуют вертлужную впадину.

Подвздошная кость имеет верхний отдел — крыло и нижний — тело. Место их соединения имеет дугообразную форму — дугообразная линия. На крыле подвздошной кости есть несколько выступлений: спереди — передняя верхняя подвздошная ость, несколько ниже нее — передняя нижняя подвздошная ость; сзади — задняя верхняя подвздошная ость и задняя нижняя подвздошная ость.

Седалищная кость составляет нижнюю и заднюю треть тазовой кости. Она имеет тело, которое участвует в формировании вертлужной впадины, и ветви. Тело и ветвь образуют между собой угол, на вершине которого является утолщение — седалищный бугор. Ветка седалищной кости присоединяется к нижней ветви лобковой кости. На задней поверхности ветвь седалищной кости имеет выступ — седалищную ость. Седалищная кость участвует в формировании малой седалищной вырезки.

Лобковая кость образует переднюю стенку таза и состоит из тела и двух ветвей: верхней, горизонтальной и нижней, нисходящей. Нижние ветви лобковых костей образуют угол — лобковую дугу. Тело лобковой кости участвует в формировании вертлужной впадины. В месте сопряжения подвздошной и лобковой костей является подвздошно-лобковые повышения. Вдоль верхнего края верхней ветви лобковой кости проходит костный гребень, заканчивающийся лобковым бугорком. Обе лобковые кости присоединяются друг к другу с помощью лобкового симфиза. Лобковый симфиз внутри имеет полость, которая заполнена жидкостью и увеличивается во время беременности. Релаксация симфиза начинается в первой половине беременности и особенно выраженной в течение последних 3 мес. Регрессия такой релаксации начинается сразу после родов и полностью завершается через 3-5 мес.

Крестец состоит из 5-6 неподвижно соединенных между собой позвонков и имеет равномерно вогнутую переднюю поверхность. Первый позвонок крестцовой кости с помощью хряща соединяется с пятым поясничным позвонком, образуя выступ - мыс. Крестец соединяется с каждой из тазовых костей с помощью плоских хрящевых крестцово-подвздошных суставов, которые имеют некоторую подвижность, и двух связок: крестцово-остевых и крестцово-горбовой.

Крестцово-остевая связка проходит от задней поверхности крестца к седалищной ости, крестцово-горбова связка — от задней поверхности крестца к седалищному бугру. Эти связки огибают малую и большую крестцово-седалищные вырезки и образуют большое и малое седалищные отверстия.
Копчиковая кость обычно образована 4-5 сросшимися позвонками, присоединяется к дистальному концу крестцовой кости с помощью подвижного крижово-копчикового сустава. Во время родов благодаря этому суставу копчик может отклоняться на 1-1,5 см.

Тазовое дно (промежность) — это группа фасций и мышц, которая поддерживает тазовые органы и локализуется в области между бедрами от копчика до лобковой кости. Промежность спереди ограничена лобковым симфизом, по бокам — седалищными буграми, сзади — копчиком. Нижняя поверхность мышцы-подъемника ануса образует верхнюю границу промежности. Дно промежности состоит из кожи и двух слоев поверхностной фасции — поверхностного подкожного жирового слоя (фасция Кампера) и глубокого перепончастого слоя (фасция Коллиса). Поперечная линия, проведенная через центр промежности, разделяет ее на переднюю и заднюю части, или треугольники — урогенитальный (мочеполовая диафрагма) и анальный треугольники (тазовая диафрагма).

Тазовая диафрагма (анальный треугольник) — это широкий, но тонкий мышечный слой, который образует нижнюю границу брюшной (и тазовой) полости и состоит из широкого воронкообразного ремня фасций и мышц, распространяется от симфиза до копчика между стенками таза. Тазовая диафрагма состоит из 3 групп мышц и фасций, которые покрывают:

Мышцы-подъемники ануса;
Копчиковую мышцу;
Наружный сфинктер ануса.

Эти структуры являются эволюционированными остатками хвостовой мускулатуры низших животных. Мышца-подъемник ануса является самой длинной и самой сильной из всех мышц и образует широкий мышечный ремень, простирающийся от задней поверхности верхней ветви лобковой кости, внутренней поверхности седалищной кости и между этих двух образований от запирательной фасции. Мышечные волокна распределяются в нескольких направлениях: в мочеиспускательном канале, влагалище и прямой кишке, образуя вокруг них функциональные сфинктеры. Мышца-подъемник ануса разделяется на три парные компонента, которые получили название в соответствии с их анатомическим расположением: лобково-копчиковая, седалищно-прямокишковая и подвздошно-копчиковая мышца.

Мочеполовая диафрагма

Мочеполовая диафрагма (мочеполовой треугольник) — это прочная мышечная оболочка, занимающая участок между симфизом и седалищными буграми и проходящая через треугольную переднюю часть выхода таза. Мочеполовая диафрагма размещается снаружи и вниз от тазовой диафрагмы и образована двумя пространствами, или слоями: поверхностным и глубоким.

Поверхностное пространство промежности ограничено глубокой фасцией промежности и включает 3 пары мышц:

Седалищно-пещеристую мышцу;
Луковице-пещеристую, или луковице-губчатую мышцу;
Поверхностную поперечную мышцу промежности.

В этом пространстве находятся луковицы преддверия влагалища и большие преддверия железы (бартолиновы железы). Седалищно-пещеристая мышца идет от медиальной поверхности седалищных бугров под лобковой дуге к ножкам клитора.

Луковице-пещеристая, или луковице-губчатая мышца, которая еще называют сфинктером влагалища, начинается позади сухожильного центра промежности, проходит с обеих сторон преддверия влагалища к дорсальной поверхности клитора в нижнюю фасцию мочеполовой диафрагмы и образует медиальную границу поверхностного пространства промежности. Поверхностная поперечная мышца промежности идет поперечно от передней части седалищных бугров до сухожильного центра промежности.

Глубокое пространство промежности (треугольная связка) — замкнутое пространство между верхней и нижней фасцией мочеполовой диафрагмы, по бокам — местами входа этой фасции в седалищно-лобковые ветви, который включает следующие группы мышц:

Сфинктер мочеиспускательного канала;
Глубокая поперечная мышца промежности.

Сфинктер мочеиспускательного канала начинается от лобково-седалищных ветвей, идет медиально к мочеиспускательному каналу, охватывает его дистальный отдел, а также переднюю и заднюю стенки влагалища. У женщин он слабо развит в связи с тем, что перфорируется двумя отверстиями: мочеиспускательного канала и влагалища.

Глубокая поперечная мышца промежности состоит из поперечных мышечных волокон, которые проходят по задней грани сфинктера мочеиспускательного канала и входят в центральный сухожильный центр промежности. В отличие от мужчин, у женщин эта мышца играет очень незначительную роль в механизме удержания мочи.

Кровоснабжение промежности осуществляется внутренней срамной артерией и ее ветвями: нижними ректальными и задними губными артериями.
Иннервация промежности происходит за счет полового нерва (со второго, третьего и четвертого крестцовых сегментов) и его ветвей.

Клинические корреляции

Седалищные ости имеют большое акушерское значение, так как расстояние между ними обычно равно наименьшему диаметру полости таза. Они также являются ориентиром продвижения предлежащей части плода вдоль оси родового канала. При положении женщины в дорсальной литотомической позиции при родах за счет подвижности крестцово-подвздошных суставов диаметр выхода таза может увеличиваться на 1,5-2 см. Это обстоятельство является основным аргументом о заключении женщины в такое положение во время родов.

Все слои мышц промежности при родах образуют широкий мышечный канал, который является продолжением костного родового канала. Парная мышца-подъемник ануса имеет важное значение для поддержания брюшных и тазовых органов, распределения внутрибрюшного давления вместе с диафрагмой и мускулатурой брюшной стенки (например, при кашле), контроля содержания мочи и кала, а также для процесса родов (значительное растяжение черепицеподибно-составленных мышечных волокон при продвижении плода с последующим их сокращением). При сокращении этой мышцы происходит сжатие половой щели, прямой кишки и влагалища.

Наличие жировой ткани в ишиоректальной ямке облегчает растяжение анального канала при дефекации и влагалищного канала в течение второго периода родов. Она может стать местом накопления крови при послеродовых кровотечениях (гематома) или гноя при абсцессах и способна вместить до 1 л жидкости. Такие абсцессы могут переходить на противоположную сторону таза.

Женский таз в акушерском отношении

Костный таз создает прочную основу для мягких тканей родового канала и определяет его направление и размеры. Кости женского таза более тонкие, плоскость входа в малый таз обычно имеет форму поперечно суженного овала, тогда как плоскость входа мужского таза имеет воронкообразную форму. Женский таз ниже, шире и вместительнее по сравнению с мужским; лобковый симфиз короче. Полость женского таза по направлению к выходу становится шире за счет пологости подвздошных костей, большего расстояния между седалищными буграми и большим подлобковым углом (90-100 ° по сравнению с 70-75 ° у мужчин).

С акушерской точки зрения женский таз разделяют на две части. Границей между ними является пограничная линия. Она проходит по внутренней поверхности каждой подвздошной кости от крестцово-подвздошного сустава в подвздошно-лобковом возвышении и разделяет таз на две части: верхнюю (большой таз) и нижнюю (малый, или настоящий таз).

Большой таз не может служить ориентиром емкости малого таза, но он является легко доступным для измерения, и поэтому некоторые его размеры используются для ориентировочной оценки размеров малого таза:

Малый (настоящий) таз

Он имеет наибольшее значение для деторождения. Он ограничен сверху мысом крестца, пограничной линией и верхним краем лобковых костей, снизу — выходом таза. Передняя стенка малого таза в области симфиза имеет длину около 5 см, задняя (в области крестца) — около 10-12 см. Боковые стенки малого таза представлены внутренними поверхностями седалищных костей. При вертикальном положении женщины верхняя часть тазового канала направлена вниз и назад, а нижняя образует дугу и уходит вниз и вперед. Латеральные стенки малого таза у взрослой женщины имеют несколько конвергирующее направление. Нисходящие ветви лобковых костей в нормальном женском тазу образуют кругообразную дугу (подлобковый угол 90-100 °), что дает возможность прохождения головки плода.

В малом тазу различают 4 условные плоскости, помогают ориентироваться в определении локализации предлежащей части плода при родах:

- Плоскость входа в малый таз;

- Плоскость широкой части полости малого таза (проходит через наибольший диаметр таза);

- Плоскость узкой части полости малого таза (проходит через маленький диаметр таза);

- Плоскость выхода малого таза.

Плоскость входа в малый таз ограничена сзади мысом и крыльями крестца; по бокам — пограничной линией, спереди — симфизом и верхними (горизонтальными) ветвями лобковых костей. Конфигурация входа в женский таз у 50% женщин является скорее округлой, чем овальной (гинекоидний тип таза). В плоскости входа в малый таз акушерское значение имеют 4 диаметра: прямой (переднезадний, настоящая конъюгата), поперечный и два косых.

Прямой диаметр — настоящая конъюгата (внутренняя акушерская конъюгата) — важнейший переднезадней диаметр, который является наименьшим расстоянием между мысом и внутренневерхним краем симфиза (10-11 см). Расстояние между мысом крестца и верхним краем симфиза (переднезадний диаметр переднего отверстия таза) называется анатомической конъюгатой и равно 11,5 см.

Поперечный диаметр — расстояние между самыми отдаленными точками промежуточной линии (13-13,5 см).

Косой диаметр — расстояние между крестцово-подвздошными суставом с одной стороны и подвздошно-лобковым возвышением с противоположной (12-12,5 см). Правый диаметр измеряется от правого крестцово-подвздошного сустава, левый — от левого.

Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем лобкового симфизом, по бокам — остями седалищных костей, сзади — крестцово-копчиковым суставом. В этой плоскости также выделяют прямой (11,5 см) и поперечный (10,5 см) диаметры.

Плоскость выхода малого таза спереди ограничена нижним краем лобковой дуги, по бокам — седалищными буграми, сзади — верхушкой копчика. Она имеет прямой диаметр, равный 9,5 см, но при отклонении копчика он может увеличиваться на 1,5-2 см и равняется 11-11,5 см; и поперечный диаметр (между седалищными буграми), который составляет 11 см (не менее 8 см). В плоскости выхода таза выделяют также анусовый сагиттальный диаметр (отрезок прямого диаметра от верхушки копчика до точки пересечения с поперечным диаметром), который в нормальном тазу не должен быть меньше 7,5 см. При сужении узкой части полости таза или выхода таза прогноз влагалищных родов зависит от величины анусового сагиттального диаметра.

Итак, в плоскости входа в таз наибольшим является поперечный диаметр; в широкой части полости таза прямой и поперечный диаметры одинаковы (эта плоскость не имеет особого акушерского значения); в узкой части полости малого таза и в плоскости выхода крупнейшими являются прямые диаметры. Эти положения являются важными для понимания биомеханизма родов при нормальном тазе.

Тазовая ось, или ведущая линия таза, соединяющая середины прямых диаметров всех плоскостей малого таза и направлена при входе в таз вниз и назад, при выходе — вниз и вперед.

Угол наклона таза образуется между плоскостью входа в таз и горизонтальной линией при вертикальном положении женщины и составляет 45-60 ° (у небеременных женщин - 45-46 °).

Классификация типов таза

Линия, проведенная через поперечный диаметр плоскости входа в таз, делит ее на передний и задний сегменты. Форма этих сегментов учитывается при классификации типов таза. Так, характер заднего сегмента определяет тип таза, переднего — тенденцию, помогающую выявить смешанные типы таза.

Гинекоидний таз. Задний сагиттальный диаметр несколько меньше переднего сагиттального диаметра, стороны заднего сегмента являются округлыми и широкими. Учитывая, что поперечный диаметр входа в таз почти такой, как и переднезадний, вход в таз имеет почти округлую форму или овальную. Тазовые стенки являются прямыми, седалищные ости не выпячиваются и расстояние между ними превышает 10 см. Лобковая дуга широкая.

Крестцово-седалищная вырезка является округлой. Крестец не отклонен ни кпереди, ни кзади. Встречается у 50% женщин и имеет лучший прогноз по влагалищным родам.

Антропоидных таз отличается тем, что прямой диаметр входа в таз превышает поперечный, поэтому форма входа в таз имеет вид овала, суженного в переднезаднем направлении. Передний сегмент является узким. Крестцово-седалищная вырезка широкая, стенки таза несколько конвергируют. Крестец обычно прямой и имеет 6 позвонков, делает антропоидный таз наиболее глубоким из всех тазовых типов. Седалищные ости несколько выпирают. Подлобковая дуга хорошо очерчена, но может быть несколько суженной. Такой тип таза встречается у 25% женщин белой расы и около 50% — у представительниц других рас.

Андроидный таз. Задний сагиттальный диаметр входа значительно короче, чем передний сагиттальный диаметр, ограничивающий пространство для головки плода. Стенки заднего сегмента не являются круглыми и приближаются клиновидно. Передний сегмент является узким и треугольным. Боковые стенки таза имеют тенденцию к сближению, седалищные ости выпячиваются, подлобковая дуга сужена. Крестцово-седалищная вырезка узкая. Крестец несколько выпирают в таз и конечно прямые, с невыраженной впадиной. Задний сагиттальный диаметр уменьшается от входа к выходу таза в связи с выпячиванием крестца. Может встречаться у 30% женщин. Суженный андроидный таз имеет плохой прогноз по влагалищному родоразрешению.

Платипелоидний таз — таз, который имеет уплощенную гинекоидную форму, с коротким переднезадним (прямым и широким поперечным) диаметром. Угол переднего сегмента очень широк, дуги переднего и заднего сегментов правильной формы. Крестец является короткими, крестцово-седалищные вырезки широкие. Этот тип таза встречается реже (у 3% женщин).

Клиническое определение емкости малого таза

Диагональная конъюгата

Во многих суженных тазах прямой (переднезадний) диаметр входа в таз является уменьшенным. Для прогноза родов важно определение этого размера, но это возможно лишь при специальном инструментальном исследовании (рентгенопельвиметрия, ядерная магнитно-резонансная и компьютерная пельвиметрия, ультразвуковая пельвиметрия). Но расстояние между нижним краем лобкового симфиза и мысом крестца (диагональная конъюгата) может быть определена при гинекологическом исследовании.

При определении диагнональной конъюгаты врач вводит два пальца во влагалище, определяет мобильность копчика и характер передней поверхности крестца (вертикальная и латеральная дуги). В нормальном тазу можно пальпировать только три последних крестцовых позвонка, тогда как в суженном тазе вся поверхность крестца доступна пальпации. Если размер диагональной конъюгаты превышает 11,5 см, емкость таза считается достаточной для влагалищных родов при условии нормальных размеров плода.

Поперечное сужение таза (такой тип сужения таза может наблюдаться при нормальном переднезаднем диаметре) может быть выявлено только при специальном исследовании (рентгенопельвиметрия, ядерная магнитно-резонансная и компьютерная пельвиметрия, ультразвуковая пельвиметрия). При ультразвуковой пельвиметрии возможно определение настоящей конъюгаты, размеров плоскостей малого таза, бипариетального размера головки плода, ее расположения и вставки, ожидаемой массы плода.

нижней конечности. Последняя группа делится на мышцы бедра, голени и стопы.

Мышцы таза берут начало от костей таза, крестца и поясничных позвонков, а

также прикрепляются к бедренной кости. Их функцией является удержание

туловища в вертикальном положении, сгибание, разгибание в тазобедренном

суставе и движение бедра. Мышцы бедра подразделятся на три группы:

переднюю, заднюю и медиальную (приводящую). Эти мышцы также участвуют в

удержании тела вертикально, но основная их роль — передвижение. Мышцы

голени также делятся на три группы: передняя, задняя и боковая (латеральная).

Они отвечают за тыльное сгибание и подошвенное разгибание стопы, опорные

функции стопы и ее ориентацию. Мышцы стопы подобны мышцам кисти,

подразделяются на 3 группы. В связи с прямохождением человека, они имеют

особое предназначение. Основная функция мышц стопы — обеспечение

устойчивости при различных по ложениях стопы, сгибание, разгибание и

Целью данной работы является изучение особенностей строения скелета,

мышц нижней конечности, их кровоснабжения и иннервации.

1.Строение костей тазового пояса и сво бодной нижней конечности

Тазовая кость, os сохае, ( см. рис) как целая кость имеется у взрослых

людей. До 14—16 лет эта кость состоит из соединенных хрящом трех отдельных

костей: подвздошной, лобковой и седалищной. Тела этих костей на наружной их

поверхности образуют вертлужную впадину, acetabulum, являющуюся суставной

ямкой для головки бедренной кости. Вертлужная впадина глубокая, ограничена

по окружности высоким краем, который на ее медиальной стороне прерывается

вырезкой вертлужной впадины, incisura acetabuli. Для сочленения с головкой

бедренной кости в вертлужной впадине им еется полулунная поверхность, facies

lunata, которая занимает периферическую часть вертлужной впадины. Центр

вертлужной впадины — ямка вертлужной впадины, fossa acetabuli, —

шероховатый и несколько углубленный. Подвздошная кость, os ilium (ilii),

состоит из двух отделов: нижний утолщенный отдел — тело подвздошной кости,

corpus ossis ilii, участвует в образовании вертлужной впадины; верхний,

расширенный отдел — крыло подвздошной кости, al a ossis ilii. Крыло

подвздошной кости представляет собой широкую изогнутую пластинку,

истонченную в центре. К периферии костная пластинка утолщается, веерообразно

расширяясь кверху, и заканчивается выпуклым краем — подвздошным гребнем,

crista iliaca. На подвздошном гребне хорошо вырисовываются три шероховатые

линии для прикрепления широких мышц живота: наружная губа, labium externum,

внутренняя губа, labium internum, и промежуточная линия, linea intermedia.

Подвздошный гребень спереди и сзади имеет костные выступы — верхние и

Спереди находится верхняя передняя подвздошная ость, spina iliaca anterior

superior. Ниже ее, отделенная вырезкой, располагается нижняя передня я

подвздошная ость, spina iliaca anterior inferior. На заднем конце гребня виден

выступ — верхняя задняя подвздошная ость, spina iliaca posterior superior, а

несколько ниже ее — ниж няя задняя подвздошная ость, spina iliaca posterior

interior. На наружной поверхности крыла подвздошной кости заметны слабо

выраженные три шероховатые линии. Из них лучше видна передняя ягодичная

линия, li nea gluteali s anterior. Она самая длинная, начинается от верхней передней

подвздошной ости, идет дугообразно по направлению к большой седалищной

вырезке седалищной кости. Задняя ягодичная линия, linea glut ealis posterior,

значительно короче, расположена ниже предыдущей и ориентирована почти

вертикально. Нижняя ягодичная линия, linea gluteali s inferior, короче других

линий, начинается между верхней и передней нижней подвздошными остями и

идет пологой дугой над вертлужной впадиной до большой седалищной вырезки.

На внутренней вогнутой гладкой поверхности крыла подвздошной кости имеется

пологое углубление — подвздошная ямка, fossa iliaca. Нижней границей

подвздошной ямки является дугообразная линия, linea arcuata. Началом этой

линии является ушковидная поверхность, facies auricularis, ее передний край. Эта

поверхность служит для сочленения с такой же поверхностью крестца.

Дугообразная линия продолжается кпереди в подвздошно-лобковое возвышение.

Над ушковидной поверхностью находится подвздошная бугристость, tuberositas

iliaca, для прикрепления межкостных связок. Лобковая кость, os pubis, имеет

расширенную часть — тело и две ветви. Тело лобковой кости, corpus ossis pubis,

образует передний отдел вертлужной впадины. От него вперед направляется

верхняя ветвь лобковой кости, ramus superior ossis pubis, несущая на себе

подвздошно-лобковое возвышение, eminentia iliopubica, расположенное по линии

сращения лобковой кости с подвздошной. Передняя часть верхней ветви резко

изгибается книзу и рассматривается как нижняя ветвь лобковой кости, ramus

inferior ossis pubis. В том месте, где верхняя ветвь переходит в нижнюю, в области

медиального края находится овальная симфизиальная поверхность, facies

symphysialis, служащая для соединения с лобковой костью противоположной

стороны. На верхней ветви лобковой кости, отступя от медиального конца

примерно на 2 см, имеется лобковый бугорок, tuberculum pubicum, от которого

латерально по заднему краю верхней ветви направляется лобковый гребень, cri sta

pubica, продолжающийся далее кзади в подвздошно-лобковое возвышение на

нижней поверхности верхней ветви лобковой кости. В направлении сзади наперед

и медиально проходит запирательная борозда, sulcus obturatorius, для

Седалищная кость, os ischii (ischium), имеет утолщенное тело, corpus ossis

ischii, кот орое д ополняет снизу вертлужную впадину и переходит в ветвь

седалищной кости, ramus ossis ischii. Тело седалищной кости составляет с ветвью

угол, открытый кпереди. В области угла кость образует утолщение —

седалищный бугор, tuber ischiadicum. Выше этого бугра от заднего края тела

отходит седалищная ость, spina ischiadica, которой разделяются две вырезки:

нижняя — малая седалищная вырезка, incisura i schiadica minor, и большая

седалищная вырезка, inci sura ischiadica major, находящаяся на уровне верхнего

края вертлужной впадины. Ветвь седалищной кости соединяется с нижней ветвью

лобковой кости, зам ыкая, таким образом, снизу овальное запирательное

Бедренная кость, femur (os femoris), — самая большая и длинная трубчатая

кость в организме человека. (рис. 066) Как все длинные трубчатые кости, она

имеет тело и два конца; на верхнем проксимальном конце располагается головка

бедренной кости, caput ossis femoris, для соединения с тазовой костью. Суставная

поверхность головки направлена медиально и вверх. На середине ее находится

ямка головки бедренной кости, fovea capitis femoris, — место прикрепления

связки головки бедренной кости. Шейка бедренной кости, соllum femoris,

соединяет головку с телом и образует с ним угол около 130°. На границе шейки и

тела имеется два мощных костных бугра, называемых вертелами. Большой

вертел, tr ochanter major, расположен вверху и латерально, на его медиальной

поверхности, обращенной к шейке, находится вертельная ям ка, fossa trochanterica.

Малый вертел, trochanter minor, находится у нижнего края шейки, медиально и

сзади. Спереди оба вертела соединяет между собой межвертельная линия, linea

intertrochanterica, сзади — межвертельный гребень, crista intertrochanterica.

Тело бедренной кости, corpus femor is, примерно цилиндрической формы,

изогнуто выпуклостью кпереди и как бы скручено вокруг продольной оси. Тело

кости гладкое, на задней поверхности имеется шероховатая линия, linea aspera,

которая делится на медиальную и латеральную губы, labium mediale et labium

laterale. На середине бедренной кости губы вплотную прилежат друг к другу, а по

направлению кверху и книзу они расходятся. Кверху губы направляются к

большому и малому вертелам бедренной кости. Латеральная губа значительно

расширяется и утолщается, переходя ягодичную бугристость, tuber ositas glutea, -

место прикрепления большой ягодичной мышцы. Иногда ягодичная бугристость

выступает как третий вертел, trochanter tertius. Медиальная губа продолжается в

шероховатую гребенчатую линию, linea pectinea. У нижнего конца бедренной

кости обе губы постепенно отдаляются одна от другой, ограничивая треугольной

Дистальный конец бедренной кости расширен и образует два крупных

округлых м ыщелка, которые отличаются по величине и степени кривизны

суставных поверхностей. Медиальный мыщелок, condylus medialis, больше, чем

латеральный, condylus lateralis. Располагаются они на одном уровне, так как

бедренная кость в естественном положении наклонена так, что ее нижний конец

находится ближе к срединной линии, чем верхний. Оба мыщелка с задней

стороны отделяет друг от друга глубокая межмыщелковая ямка, fossa

intercondylaris. Над суставной поверхностью медиального мыщелка находится

медиальный надмыщелок, epicondylus medialis. На латеральной стороне

одноименного мыщелка им еется меньших размеров латеральный надмыщелок,

epicondylus lateralis. Спереди суставные поверхности мыщелков переходят друг в

друга, образуя вогнутую надколенниковую поверхность, facies patellaris, к

которой прилежит своей задней стороной надколенник.

Надколенник, patella, представляет собой большую сесамовидную кость,

заключенную в сухожилии четырехглавой мышцы бедра. Надколенник уплощен в

переднезаднем направлении. Выделяют основание надколенника, basis patellae,

направленное кверху, и обращенную вниз верхушку надколенника, apex patellae.

Суставная поверхность, facies articularis, надколенника сочленя ется с

надколенниковой поверхностью бедренной кости, передняя поверхность, facies

anterior, шероховатая и легко прощупывается через кожу.

Голень, crus, состоит из двух костей: медиально расположенной

большеберцовой кости и находящейся латерально малоберцовой кости. Обе

относятся к длинным трубчатым костям; в каждой из них различают тело и два

конца. Концы костей утолщены и несут на себе поверхности для соединения с

бедренной костью вверху ( большеберцовая кость) и с костями стопы внизу.

Между костями находится межкостное пространство голени, spatium interosseum

Большеберцовая кость, tibia. По длине эта кость занимает второе место в

скелете человека и является наиболее толстой костью голени. Проксимальный

конец кости значительно утолщен и имеет медиальный и латеральный мыщелки,

condylus mediali s et condylus lateralis. Верхняя суставная поверхность, facies

articularis superior, обращена вверх и сочленяется с м ыщелками бедренной кости.

Суставные поверхности мыщелков большеберцовой кости отделены

межмыщелковым возвышением, eminentia intercondylaris, которое состоит из двух

бугорков: медиального м ежмыщелкового бугорка, tuberculum intercondylare

mediale, и латерального межмыщелкового бугорка, t uberculum intercondylare

межмыщелковое поле, ar ea intercondylaris anter ior, сзади — заднее

межмыщелковое поле, area intercondylaris posterior. Ниже латерального мыщелка с

латеральной его стороны и несколько кзади находится малоберцовая суставная

поверхность, facies articularis fibularis, для сочленения с малоберцовой костью.

Тело большеберцовой кости, cor pus tibiae, трехгранное. Передний край,

margo anterior, наиболее острый, хорошо прощупывается через кожу, вверху

утолщается и образует бугристость большеберцовой кости, tuberositas tibiae, к

которой прикрепляется четырехглавая мышца бедра. Латеральный край также

острый и обращен в сторону малоберцовой кости, поэтому он известен как

межкостный край, margo interosseus. Медиальный край, margo medialis, несколько

закруглен. Кроме краев, в теле большеберцовой кости выделяют три поверхности.

Медиальная поверхность, facies medialis, гладкая, лежит непосредственно под

кожей. Латеральная поверхность, facies lateralis, и задняя поверхность, facies

posterior, покрыты мышцами. На задней поверхности кости видна шероховатая

линия камбаловидной мышцы, linea musculi solei, которая идет от заднего края

латерального мыщелка косо вниз и медиально; здесь начинается одноименная

мышца. Ниже этой линии находится большое питательное отверстие, ведущее в

Дистальный конец большеберцовой кости расширен и имеет

приблизительно четырехугольную форму. На латеральном крае дистального

конца большеберцовой кости находится малоберцовая вырезка, incisura fibularis,

для соединения с малоберцовой костью. С медиальной стороны от

большеберцовой кости книзу отходит медиальная лодыжка, malleolus medialis.

Позади нее находится неглубокая лодыжковая борозда, sulcus malleolaris, для

проходящего здесь сухожилия задней большеберцовой м ышцы. На латеральной

стороне медиальной лодыжки находится суставная поверхность лодыжки, facies

articularis malleoli, которая под углом переходит в нижнюю суставную

поверхность, facies articularis infer ior, большеберцовой кости. Эти поверхности

вместе с суставной поверхностью малоберцовой кости сочленяются с таранной

Малоберцовая кость, f ibula. Эта кость значительно тоньше большеберцовой

и почти одинаковой с ней длины. На проксимальном утолщенном конце

находится головка малоберцовой кости, caput fibulae. На ней выделяется

направленная вверх верхушка головки малоберцовой кости, apex capitis fibulae, а с

медиальной стороны расположена суставная поверхность головки малоберцовой

кости, facies articularis capitis fibulae, для сочленения с большеберцовой костью.

Книзу головка суживается и при помощи шейки малоберцовой кости, collum

Тело малоберцовой кости, corpus fibulae, трехгранное, несколько скручено

по своей продольной оси, в верхней части слегка искривлено в м едиальном

направлении. В теле различают передний край, margo ant erior, задний край, margo

posterior, и медиальный острый м ежкостный край, margo interosseus. Этими

краями ограничиваются три поверхности: латеральная поверхность, facies lateralis,

задняя поверхность, facies posterior, и медиальная поверхность, facies medialis.

Нижний дистальный конец малоберцовой кости утолщен и образует

латеральную лодыжку, malleolus lateralis, которая д линнее, чем медиальная

лодыжка большеберцовой кости. На медиальной поверхности латеральной

лодыжки выделяется гладкая суставная поверхность лодыжки, facies articularis

malleoli, для соединения с таранной костью. Позади суставной поверхности

лодыжки находится ямка латеральной лодыжки, fossa m alleoli lateralis, к которой

Кости стопы, ossa pedis, так же как и кости кисти, подразделяются на три

отдела: кости предплюсны, ossa tarsi, плюсневые кости, ossa met atarsi, и кости

Кости предплюсны, ossa tarsi, включают семь губчатых костей,

расположенных в два ряда. Проксимальный (задний) ряд составляют две крупные

кости: таранная и пяточная; остальные пять костей предплюсны образ уют

Таранная кость, talus, имеет тело, corpus tali, головку, caput tal i, и узкую

соединяющую их часть — шейку, coll um tali. Тело таранной кости представляет

собой наиболее крупную часть кости. Верхняя ее часть является блоком таранной

кости, trochlea tal i, с тремя суставными поверхностями. Верхняя поверхность,

facies superior, предназначена для сочленения с нижней суставной поверхностью

Две другие суставные поверхности, лежащие по бокам блока: медиальная

лодыжковая поверхность, facies malleolaris medialis, и латеральная лодыжковая

поверхность, facies mall eolaris lateralis, сочленяются с соответствующими

суставными поверхностями лодыжек большеберцовой и малоберцовой костей.

Латеральная лодыжковая поверхность значительно больше медиальной и

достигает латерального отростка таранной кости, processus lateralis tali.

Позади блока от тела таранной кости отходит задний отросток таранной

кости, processus posterior tali. Борозда сухожилия длинного сгибателя большого

пальца стопы, sulcus tendinis musculi flexoris hallucis longi, делит этот отросток на

медиальный бугорок, tuberculum mediale, и латеральный 6угорок, tuberculum

laterale. На нижней стороне таранной кости находятся три суставные поверхности

для сочленения с пяточной костью: передняя пяточная суставная поверхность,

facies ar ticularis calcanea anter ior; средняя пяточная суставная поверхность, facies

articularis calcanea media, и задняя пяточная суставная поверхность, facies

articularis calcanea posterior. Между средней и задней суставными поверхностями

находится 6орозда таранной кости, sulcus tali. Головка таранной кости направлена

Определение размеров таза чрезвычайно важно, так как их уменьшение или увеличение может приводить к существенному нарушениям. Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения и исхода родов для матери и плода. В случаях анатомически суженного таза и клинически узкого (размеры головы плода больше размеров малого таза) роды через естественные пути невозможны. В этих случаях необходимо родоразрешение при помощи кесарева сечения или плодоразрушающих операций.

Исследование таза производится путём осмотра, ощупывания и измерения. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса), форма которого в совокупности с другими данными позволяет судить о строении таза.

Крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые узлы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, нижний – верхушке крестца. При исследовании большого таза производят пальпацию остей и гребней подвздошных костей, симфиза и вертелов бедренных костей.

Таз с акушерской точки зрения

Большой таз для рождения ребенка существенного значения не имеет. Костную основу родового канала, представляющего препятствие рождающемуся плоду, составляет малый таз. Однако по размерам большого таза можно косвенно судить о форме и величине малого таза. Внутреннюю поверхность большого и малого таза выстилают мышцы.

Полостью малого таза называют пространство, заключенное между стенками таза, сверху и снизу ограниченное плоскостями входа и выхода таза. Она имеет вид цилиндра, усеченного спереди назад, причем передняя часть, обращенная к лону, почти в 3 раза ниже задней, обращенной к крестцу. В связи с такой формой полости малого таза различные её отделы имеют неодинаковую форму и размеры. Этими отелами являются воображаемые полости, проходящие через опознавательные пункты внутренней поверхности малого таза. В малом тазе различают следующие плоскости: плоскость входа, плоскость широкой части, плоскость узкой части и плоскость выхода.

Плоскость входа в малый таз проходит через верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии и вершину мыса. В плоскости входа различают следующие размеры.

Прямой размер – кратчайшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной дуги и самой выдающейся точкой мыса. Это расстояние называют истинной конъюгатой (conjugate vera); она равняется 11 см. Принято также различать и анатомическую конъюгату – расстояние от середины верхнего края лонной дуги до той же точки мыса; она на 0,2 – 0,3 см длиннее истинной конъюгаты.

Поперечный размер – расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий противоположных сторон. Он равен 13,5 см. Этот размер пересекает под прямым углом истинную конъюгату эксцентрично, ближе к мысу.

Косые размеры – правый и левый. Правый косой размер идёт от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, а левый косой размер – соответственно от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугорка. Каждый их этих размеров равен 12 см.

Как видно из приведенных размеров, плоскость входа имеет поперечно-овальную форму

Рис.1 Женский таз (сагиттальный срез).

1 — анатомическая конъюгата; 2 — истинная конъюгата; 3 — прямой размер плоскости широкой части полости малого таза; 4 — прямой размер плоскости узкой части полости малого таза; 5 — прямой размер выхода малого таза при обычном положени копчика; 6 — прямой размер выхода малого таза при отогнутом кзади копчике; 7 — проводная ось таза.

Плоскость широкой части полости малого таза проходит спереди через середину внутренней поверхности лонной дуги, с боков – через середину гладких пластинок, расположенных под ямками вертлужных впадин (lamina acetabuli), и сзади – через сочленение между II и III крестцовыми позвонками.

В плоскости широкой части различают следующие размеры.

Прямой размер – от средины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между II и III крестцовыми позвонками; он равен 12,5 см.

Поперечный размер, соединяющий наиболее отдаленные точки пластинок вертлужных впадин той и другой стороны равен 12,5 см.

Плоскость узкой части полости малого таза проходит спереди через нижний край лонного сочленения, с боков – через седалищные ости, сзади – через крестцово-копчиковое сочленение.

В плоскости узкой части различают следующие размеры. Прямой размер – от нижнего края лонного сочленения к крестцово-копчиковому сочленению. Он равен 11 см. Поперечный размер – между внутренней поверхностью седалищных остей. Он равен 10, 5 см.

Плоскость выхода малого таза в отличие от других плоскостей малого таза состоит из двух плоскостей, сходящихся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры. Она проходит спереди через нижний край лонной дуги, по бокам – через внутренние поверхности седалищных бугров и сзади – через верхушку копчика. В плоскости выхода различают следующие размеры. Прямой размер – от средины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика. Он равен 9,5 см. Прямой размер выхода благодаря некоторой подвижности копчика может удлиняться в родах при прохождении головки плода на 1-2 см и достигать 11, 5 см. Поперечный размер – между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров. Он равен 11 см.

Рис.2 Прямой размер выхода таза (измерение)

Рис.3 Измерение поперечного размера выхода таза

Эта классическая система плоскостей, в разработке которой приняли участие основоположники русского акушерства, особенно А. Я. Крассовский, позволяет правильно ориентироваться в продвижении предлежащей части плода по родовому каналу и совершаемых ею при этом поворотах.

Все прямые размеры плоскостей малого таза сходятся в области лонного сочленения, в области же крестца расходятся. Линия, соединяющая середины всех прямых размеров плоскостей малого таза, представляет собой дугу, вогнутую спереди и выгнутую сзади. Эта линия называется проводной осью малого таза. Прохождение плода по родовому каналу совершается по этой линии.

Угол наклонения таза

Угол наклонения таза – пересечение плоскостей его входа с плоскостью горизонта – при положении женщины стоя может быть различным в зависимости от телосложения и колеблется от 45 до 55º. Он может быть уменьшен, если попросить женщину, лежащую на спине, сильно притянуть к животу бедра, что приводит к приподниманию лона, или, наоборот, увеличен, если подложить под поясницу валикообразную жёсткую подушку, что приведет к отклонению лона вниз. Уменьшение угла отклонения таза достигается также в том случае, если женщина принимает положение полусидя или положение на корточках.

$c:\users\n\appdata\local\microsoft\windows\inetcache\content.word\image010.jpg$

Рис.4 Угол наклонения таза

2.Измерение таза

Измерение таза имеет наиболее важное значение из всех методов исследования таза. Зная размеры таза, можно судить о течении родов, о возможных осложнениях при них, о допустимости самопроизвольных родов при данной форме и размерах таза. Большинство внутренних размеров таза недоступны для измерения, поэтому обычно измеряют наружные размеры таза и по ним приблизительно судят о величине и форме малого таза.

Измерение таза производят специальным инструментом – тазомером. Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки; их прикладывают к местам, расстояния между которыми подлежит измерению. Для измерения поперечного размера выхода таза сконструирован тазомер с перекрещивающимися ветвями.

$c:\users\n\appdata\local\microsoft\windows\inetcache\content.word\image014.jpg$

Рис.5 Измерение поперечных размеров таза. а — distantia spinarum; б — distantia cris-tarum; в —distantia trochanterica

Измерение наружной конъюгаты ( conjugata externa)

При измерении таза женщина лежит на спине с обнаженным животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таком образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами прощупывают пункты, расстояния между которыми измеряют, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера, и отмечаю по шкале величину искомого размера.

Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой.

1. Distantia spinarum – расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерних остей. Размер этот обычно равняется 25-26 см.

3. Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 31-32 см.

Имеет значение также соотношение между поперечными размерами. Например, в норме разница между ними равна 3 см; разница менее 3 см указывает на отклонении от нормы в строении таза.

4. Conjugata externa – наружная конъюгата, т. е. прямой размер таза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом крестцового ромба).

Верхненаружный край симфиза определяется легко; для уточнения расположения надкрестцовой ямки скользят пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков по направлению к крестцу; ямка легко определяется осязанием под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка. Наружная конхюгата в норме равна 20-21 см.

Наружная коъюгата имеет важное значение – по её величине можно судить о размере истинной конъюгаты. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, если наружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см и т. д.

Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза. После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза.

Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что при нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом. Если концом вытянутого пальца мыса нельзя достигнуть, объём данного таза можно считать нормальным или близким к норме. Поперечные размеры таза и наружную конъюгату измеряют у всех без исключения беременных и рожениц.

Если при обследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, то определяют размеры данной полости.

Размеры выхода таза определяют следующим образом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в сторону и подняты к животу.

Прямой размер выхода таза измеряют обычным тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую – к верхушке копчика. Полученный размер (11 см) больше истинного. Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вычесть 1,5 см (учитывая толщину тканей). В нормальном тазу прямой размер равен 9,5 см.

Поперечный размер выхода таза измеряют сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними. К полученной величине нужно прибавить 1-1,5 см, учитывая толщину мягких тканей, находящихся между пуговками тазомера и седалищными буграми. Поперечный размер выхода нормального таза составляет 11 см.

Известное клиническое значение имеет определение формы лобкового угла. При нормальных размерах таза он равен 90-100º. Форму лобкового угла определяют следующим приемом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты и подняты к животу. Ладонной стороной большие пальцы прикладывают вплотную к нижнему краю симфиза. Расположение пальцев позволяет судить о величине угла лобковой дуги.

Косые размеры таза приходиться измерять при кососуженном тазе. Для выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры:

1)расстояние от передневерхней ости подвздошной кости одной стороны до зодневерхней ости другой стороны и наоборот;

2)расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей;

3)расстояние от надкрестцовой ямки до правой или левой предневерхних остей.

Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.

При необходимости получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформациях костей и их соединений проводят рентгенологическое исследование таза (по строгим показаниям). Рентгенопельвиометрию осуществляют в положении женщины лежа на спине и на боку, что позволяет установить форму крестца, лобковых и других костей; специальной линейкой определяют поперечные и прямые размеры таза. Измеряют также головку плода и на этом основании судят о соответствии её величины размерам таза. О размерах таза и соответствии его величине головки можно судить по результатам ультразвукового исследования. При наружном тазоизмерении трудно учесть толщину костей таза. Известное значение имеет измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьёва). Средняя величина этой окружности 14 см. Ели индекс больше, можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полостей меньше, чем можно было бы ожидать по данным измерения большого таза.

Масса плода и размеры таза беременной женщины — это два неразлучных понятия. Строение и размеры таза имеют решающее значение для течения и исхода родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют для них непреодолимые препятствия. В план обследования беременной обязательно входит измерение таза. Эту процедуру часто проводят на первом же приеме каждой женщине, обратившейся к акушеру-гинекологу в связи с наступлением беременности. При наличие возможностей и по показаниям (невозможность оценить размеры полости таза) применяются дополнительные методы исследования: УЗИ, рентгенопельвиметрия, компьютерная томографическая пельвиметрия, магнитно-резонансная томография.

Анатомически узкий таз — таз, у которого хотя бы один размер укорочен по сравнению с нормальным на 1,5–2 см. Функционально узкий таз (клинически узкий таз) — таз, препятствующий течению родов вследствие несоразмерности головки плода и таза роженицы.
Этиология: инфантилизм, задержка развития организма, рахит, туберкулёз костей и суставов, переломы костей таза, деформации таза, позвоночника, нижних конечностей, акселерация и т.д.
Классификация
По особенностям строения • Гинекоидный таз — нормальный таз женского типа •• Андроидный таз — женский таз мужского или воронкообразного типа •• Антропоидный таз — таз с удлинённым переднезадним размером и укороченным поперечным диаметром •• Платипелоидный таз — плоский узкий таз.
По форме сужения • Общеравномерносуженный таз — все размеры уменьшены на одинаковую величину, чаще на 1,5–2 см • Поперечносуженный таз — уменьшение поперечных размеров при нормальном (или увеличенном) размере истинной конъюгаты • Плоский таз — укорочение прямых размеров при обычной величине поперечных и косых размеров •• Простой плоский таз — укорочены все прямые размеры •• Плоскорахитический таз — укорочение только прямого размера входа (истинной конъюгаты). Признаки: изменение формы крестца и других костей таза, уменьшение истинной конъюгаты, почкообразная форма входа в таз, размеры входа в таз меньше размеров выхода • Общесуженный плоский таз — уменьшение всех размеров, но прямые укорочены больше всех остальных • Кососуженный (асимметричный) таз возникает после перенесённого рахита, вывиха тазобедренного сустава, сколиоза. Причина — вдавление вертлужной впадины на одной стороне • Лордозный таз наблюдают при лордозе в пояснично-крестцовом отделе; прямой размер входа в таз уменьшен, таз анатомически узкий • Воронкообразный таз — таз, у которого входные размеры нормальные, а выходные размеры сужены в поперечном или поперечном и переднезаднем направлениях. Крестец удлинён, лобковая дуга узкая • Кифотический таз — кифоз позвоночника вызывает деформацию таза: увеличение истинной конъюгаты, уменьшение поперечного размера выхода таза, лобковый угол острый, полость таза воронкообразная • Спондилолистический таз — анатомически узкий таз с уменьшенным прямым размером входа из-за соскальзывания пятого поясничного позвонка с основания крестца • Остеомалятический таз — таз, деформированный в результате остеомаляции; давление внутренних органов на таз и боковое давление головок бедренных костей приводят к деформации тазовой апертуры; апертура либо треугольная, либо имеет форму стилизованного сердца, в то время как лобковая кость принимает клювовидную форму • Таз, суженный экзостозами и костными опухолями.
По степени сужения •• I степень. Истинная конъюгата составляет 9–11 см. В большинстве случаев роды проходят без осложнений •• II степень. Истинная конъюгата составляет 7,5–9 см. Возможны роды через естественные пути, но часто возникают осложнения •• III степень. Истинная конъюгата составляет 6,5–7,5 см. Роды доношенным плодом через естественные пути невозможны. При влагалищном родоразрешении показана плодоразрушающая операция •• IV степень. Истинная конъюгата меньше 6,5 см. Влагалищное родоразрешение невозможно даже с применением плодоразрушающей операции.
Диагностика • Анамнез: инфантилизм, перенесённые заболевания и травмы, акушерский анамнез • Объективное исследование: общий осмотр, рост 150 см и ниже, оценка ромба Михаэлиса, искривления позвоночника, подвижности суставов; отвислый живот у повторнородящих и остроконечный — у первородящих. Кроме общепринятой наружной пельвиометрии, необходимо измерение расстояния между передневерхней и задневерхней остями одной стороны (14–15 см), высоты лонного сочленения (4–5 см). Для уточнения толщины костей измеряют окружность лучезапястного сустава — индекс Соловьёва (14–15 см). Влагалищное исследование: рельеф внутренней поверхности таза, истинная конъюгата.
Течение беременности • Из-за высокого стояния дна матки беременные жалуются на одышку, сердцебиение, утомляемость • Во второй половине беременности нередко бывают гестозы • Часто происходит преждевременное отхождение околоплодных вод, т.к. головка плода подвижна, следовательно, околоплодные воды не разделены на передние и задние. Часто наблюдают неправильное положение плода, тазовое предлежание.
Течение родов. При I и II степенях сужения таза течение родов зависит от многих факторов, например от размеров головки плода, интенсивности родовой деятельности, предлежания плода и др. При III и IV степенях сужения таза показано кесарево сечение.
Осложнения в родах • Раннее излитие околоплодных вод с выпадением петли пуповины или ручки плода • Аномалии родовой деятельности • Асинклитическое вставление, разгибательное предлежание головки • Перерастяжение нижнего сегмента матки и разрыв матки • Сдавливание мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода с образованием некроза и свищей • Нарушение маточно-плацентарного кровообращения • Кровотечение в последовом и послеродовом периодах • Осложнения со стороны плода: гипоксия плода кровоизлияния в мозг, кефалогематома, вдавления и трещины костей черепа, переломы ключицы и конечностей • Гибель роженицы и плода.

Механизм родов
• Общеравномерносуженный таз •• Максимальное сгибание головки, малый родничок располагается на осевой линии таза •• Сагиттальный шов головки плода соответствует косому размеру входа в таз, соответственно большим поперечным размером головка также проходит через косой размер •• Область подзатылочной ямки не может подойти к симфизу, поэтому головка при рождении сдвигается к промежности, часто возникают глубокие разрывы.
• Поперечносуженный таз. Когда сагиттальный шов соответствует прямому размеру таза, затылок плода обращён к симфизу, а головка имеет небольшие размеры, происходит сильное сгибание головки, и роды проходят как при переднем виде затылочного предлежания. Когда затылок плода обращён кзади, возможен поворот головки на 180°, таким образом роды проходят в переднем или заднем виде. При поперечносуженном тазе нередко бывает высокое прямое стояние головки, приводящее к осложнениям и требующее кесарева сечения.
• Плоскорахитический таз •• Продолжительное высокое стояние головки, сагиттальный шов соответствует поперечному размеру таза •• Небольшое разгибание головки, в результате которого через истинную конъюгату (наименьший размер) головка проходит малым поперечным размером •• Асинклитическое вставление головки. Обычно наблюдают передний асинклитизм: задняя теменная кость упирается в мыс и задерживается на этом месте, а передняя постепенно опускается в полость таза. После сильной конфигурации задняя теменная кость соскальзывает с мыса, и асинклитизм исчезает.
• Простой плоский таз. Нередко не происходит внутреннего поворота головки, т.к. прямые размеры таза уменьшены; сагиттальный шов соответствует поперечному размеру таза (низкое поперечное стояние головки). Если не произойдёт самостоятельного поворота головки, необходимо оперативное родоразрешение.

Ведение родов • При III и IV степенях сужения показано кесарево сечение • Роды ведут выжидательно, при появлении признаков несоответствия между размерами таза и головки или при развитии осложнений показано хирургическое вмешательство • Признаки соответствия головки и таза •• Признак Цангемайстера — измеряют степень возвышения передней поверхности головки над симфизом. Тазомером измеряют наружную конъюгату, затем заднюю пуговку тазомера не сдвигают, а переднюю (находившуюся на симфизе) помещают на выдающуюся точку передней поверхности головки. Расстояние от головки до надкрестцовой ямки должно быть на 3–4 см меньше наружной конъюгаты. При одинаковой величине несоответствие небольшое, прогноз родов сомнительный •• Признак Вастена. После отхождения вод и вставления головки одну ладонь кладут на поверхность симфиза, другую — на область предлежащей головки. При соответствии размеров таза роженицы и головки плода передняя поверхность головки расположена ниже плоскости симфиза (признак Вастена отрицательный). Если передняя поверхность головки находится на одном уровне с симфизом (признак Вастена вровень), существует небольшое несоответствие размеров. При несоответствии размеров таза роженицы и головки плода передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза (признак Вастена положительный) •• УЗИ • Тщательный контроль за состоянием плода • Профилактика осложнений, их выявление и своевременное лечение.

МКБ-10 • O33 Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода

Код вставки на сайт

Читайте также: